Case Number: 1050949785

03/15/2025

Need Help? Call 2-1-1

or for out of the state callers,
call 1-877-541-7905
Cristina Viridiana Sanchez Fax: 1-877-447-2839
Chavero
702 N Maple ST Mail: Texas Health and Human Services
Alton TX 78573-3863 Commission
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024
If you have a hearing or speech disability,
call 7-1-1 or any relay service.

To find out if you can get or keep getting benefits, we need more facts from you:
You are getting this packet because either: (1) you applied for benefits, (2) you reported a change to your case, or (3)
we must check your income to see if you can still get benefits.
Inside this packet you will find:
• A list of the items we need from you.
• A pre-paid envelope.

You also might find other forms you can fill out and send to us.

Send us the items by 03/25/2025

If you need help, call us at 2-1-1 or 877-541-7905. After you pick a language, press 2. We can take your call
Monday to Friday, 8 a.m. to 6 p.m. Central Time.
For help or questions about your Lone Star Card account, call 1-800-777-7328 (7EBT).
You still need to send us the items by this due date.

If you don't send us your items by this date,

you might not get benefits or your benefits might end.

There are 4 ways to send us the items we need:

Pick one of these ways to send the items back to us:
• [Link]: You can upload your items online.

• Your Texas Benefits Mobile App: You can upload your items using the mobile app.
The app is free to download in the Google Play and Apple iTunes stores.

• Mail: Mail this letter and the items we need in the pre-paid envelope that came in this packet.

•
Fax: Fax this letter and the items we need to 1-877-447-2839.

Don't forget:
• Put your case number on everything you send us.
• If you send us a letter or statement showing proof of facts we need, make sure the person who writes it includes:
(1) their name, (2) their address, (3) their phone number, (4) the date they wrote it, and (5) their signature.

Form 1020 Page 1 of 5

12/2022 T-01020-0849148661
 Benefit programs affected and due date:

Program EDG number Due date

For Food Stamp benefits: 721214870 4/30/25

For TANF benefits: 721214869 4/3/25

If you're afraid that giving us facts about someone could cause harm (physical or emotional) to you or
your child:
If you're applying for or renewing Medicaid or CHIP benefits, you might not need to give us facts about that
person. You might be able to get the "Family Violence Exemption."
Let us know if you're afraid to give facts about someone:

• Phone: Call 2-1-1 or 1-877-541-7905 (after picking a language, press 2).

• Mail: TEXAS HEALTH AND HUMAN SERVICES COMMISSION,P O Box 149024,

Austin, Texas 78714-9024
• In person: At a benefits office. To find one near you, go to [Link] or call 2-1-1 or
1-877-541-7905 (after picking a language, press 1).
• Fax: 1-877-447-2839.

Form 1020 Page 2 of 5

12/2022 T-01020-0849148661
 LIST OF INFORMATION NEEDED AND/OR ACTION REQUIRED:
Name(s) Program(s) Information/Action Requested Acceptable Verification/Proof
Dominic Rivera Food Stamps Provide verification of everyone who lives in Child support order
Erwin Rivera your home. Child welfare records
Court record or other legal document
Form 1155 Request for Domicile Verification
Form H1857 Landlord Verification
Hospital, clinic, health dept., or doctor's records
Landlord - Non-relative
Neighbor - Non-relative
School record with address/School Official contact
Dominic Rivera Food Stamps Provide verification of where you live. Bill/receipt/records
Erwin Rivera TANF Child care provider
Church or baptismal record
City or crisscross directory
DPS ID
Employer
Form 1857 Landlord Verification
Home visit
Mail received with name and address
Mortgage Company Statement
Non-relative
Official records of ownership of property
Post office records
Rent/mortgage receipt
School or Day Care Record
Telephone directory
Texas Motor Vehicle Commission (DMV)
Texas driver's license (valid)
VolAg
Voter registration card
Cristina Sanchez Chavero TANF Return the enclosed Personal Responsibility
Agreement, Form 1073, signed by the
individual listed.
Dominic Rivera TANF Send proof that this person lives with their child Child support order
Erwin Rivera or children in the same home. Proof must come Child welfare records
from someone who isn't related. Claim Management System
Court record or other legal document
Facility
Form 1155 Request for Domicile Verification

Form 1020-A Page 3 of 5

12/2022 T-01020-0849148661
 Name(s) Program(s) Information/Action Requested Acceptable Verification/Proof
Form 3618 Resident Transaction Notice
Form H1857 Landlord Verification
Home visit
Hospital, clinic, health dept., or doctor's records
Landlord - Non-relative
Neighbor - Non-relative
Other - Non-relative
Provider
School record with address/School Official contact
Visual observation

Form 1020-A Page 4 of 5

12/2022 T-01020-0849148661
 Texas Health and Human Services Commission
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024

Case Number:1050949785

The enclosed Missing Information form (Form 1020) includes a list of documents you need to send to us
so we can determine your eligibility for services.

See page 1 to find out how to send us your forms.

El formulario adjunto de información faltante (Formulario 1020) incluye una lista de documentos que
usted necesita enviarnos para que podamos determiner si usted reúne los requisitos para los servicios.

Vea la página 1 para saber cómo enviarnos sus documentos.

Form 1020B Page 5 of 5

12/2022 T-01020-0849148661
This page intentionally left blank
 Case Number: 1050949785

03/15/2025

Call 2-1-1
Need Help? or for out of the state callers,
call 1-877-541-7905
Cristina Viridiana Sanchez Fax: 1-877-447-2839
Chavero
702 N Maple ST Mail: Texas Health and Human Services
Commission
Alton TX 78573-3863
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024

If you have a hearing or speech disability,

call 7-1-1 or any relay service.

Para saber si puede seguir recibiendo beneficios, necesitamos más información:

Le enviamos este paquete porque: (1) solicitó beneficios, (2) avisó sobre cambios en su caso, o (3) tenemos que revisar su
ingreso para saber si puede continuar recibiendo beneficios.
En este paquete encontrará:
.
.
Una lista de documentos que necesitamos nos envíe
Un sobre pre-pagado.
También podría incluir otros formularios para llenar y enviar.

Envíenos los documentos en o antes del 03/25/2025

Si necesita ayuda llame al 2-1-1 o 1-877-541-7905.
Luego de escoger un idioma, oprima el 2. Podemos atender su llamada de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora
del centro.
Para recibir ayuda o si tiene preguntas sobre su cuenta de Lone Star, llame al 800-777-7328 (7EBT).
Aún tiene que enviarnos los documentos en o antes de la fecha límite.

Si no envía los documentos en o antes de la fecha límite,

no podrá recibir beneficios o sus beneficios terminarán.

Hay 4 maneras para enviarnos lo que necesitamos:

Escoja una de estas opciones para enviarnos los documentos:
. [Link]: Puede cargar los documentos por Internet.
. Aplicación de Your Texas Benefits: Puede subir sus documentos usando nuestra aplicación
para celular. La aplicación puede bajarse sin costo en Google Play y en iTunes de Apple.
. Por correo: Envíe esta carta y los documentos que necesitamos en el sobre pre-pagado que
le enviamos en este paquete.
. Por fax: Envíe esta carta y los documentos que necesitamos por fax al 1-877-447-2839.

Recuerde:
. Anotar el número de caso en cualquier documento que nos envíe.
. Si va a enviar una carta o declaración que muestre prueba de los datos que necesitamos, asegúrese que la
persona que la escriba incluya: (1) su nombre, (2) dirección, (3) número de teléfono, (4) la fecha en que
escribió la carta y (5) su firma

Forma 1020 Página 1 de 5

12/2022 T-01020-0849148661
 Programas de beneficios que se afectan y las fechas límites:

Programa Número EDG Fecha límite

Para beneficios de Estampillas de Alimentos: 721214870 4/30/25

Para beneficios de TANF: 721214869 4/3/25

Si tiene miedo de darnos datos de alguien porque piensa que puede causarles daño (físico o emocional)
a usted o a su niño:
Podría obtener una "Exención de Violencia Doméstica" si solicita o renueva beneficios de Medicaid o de CHIP.
Esto quiere decir que podría no tener que darnos los datos sobre esa persona si tiene miedo de darnos datos
porque piensa que puede causarles daño (físico o emocional) a usted o a su niño.

Avísenos si tiene miedo de darnos datos sobre alguien:

·• Número de teléfono: llame al 2-1-1 o 1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 2).
• ·Por correo: TEXAS HEALTH AND HUMAN SERVICES COMMISSION, P O Box 149024,
Austin, Texas 78714-9024
• ·En persona: en una oficina de beneficios. Para encontrar una oficina cerca de usted, llame al 2-1-1 o
1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 1).
• Por fax: 1-877-447-2839.

Forma 1020 Página 2 de 5

12/2022 T-01020-0849148661
 LISTA DE INFORMACIÓN QUE SE NECESITA Y/O ACCIÓN REQUERIDA:
Nombre(s) Programa(s) Información/Acción Solicitada Verificación/Prueba Aceptable

Cristina Sanchez Chavero Asistencia Temporal a Envíe el Acuerdo adjunto de responsabilidad

Familias Necesitadas personal, Formulario 1073, firmado por el
individuo mencionado.
Dominic Rivera Asistencia Temporal a Envíe prueba de que esta persona vive con el Alguien más, que no sea pariente
Erwin Rivera Familias Necesitadas niño o los niños en la misma casa. La prueba Casero ¿ no puede ser pariente
debe provenir de alguien que no esté Declaración de la institución
relacionado con usted. Documentos de asistencia social del niño
Documentos de la corte u otros documentos legales
Expedientes de un hospital, una clínica, el
Departamento de Salud o un médico particular
Formulario 1155 - Formulario de verificación de
domicilio
Formulario 1857 - Verificación del arrendador
Formulario 3618 - Notificación de transacción de
residente
Observación de la apariencia del niño
Orden de manutención infantil
Proveedor
Registros de la escuela con dirección
Sistema de Manejo de Reclamos
Vecino ¿ no puede ser pariente
Visita al hogar
Dominic Rivera Asistencia Temporal a Provea verificación de dónde usted vive. Carta de persona que no sea pariente
Erwin Rivera Familias Necesitadas Correo recibido con nombre y dirección
Estampillas para Comida Declaración de la compañía hipotecaria
Declaración de persona que cuida al niño
Directorio de la ciudad o del área
Directorio telefónico
Documento de la iglesia o fe de bautismo
Documentos de la escuela o guardería
Documentos del Correo
Documentos oficiales de que la persona es dueña
de la propiedad
Empleador
Formulario 1857 - Verificación del arrendador
Formulario de VolAg 1857 - Verificación del
arrendador
Licencia de conducir de Texas (válida)

Forma 1020-A Página 3 de 5

12/2022 T-01020-0849148661
 Nombre(s) Programa(s) Información/Acción Solicitada Verificación/Prueba Aceptable
Recibo de renta/hipoteca
Recibos/documentos/facturas de servicios públicos
Registros del Departamento de Vehículos
Motorizados
Tarjeta de identificación del Departamento de
Seguridad Pública
Tarjeta de inscripción de votante
Visita al hogar
Dominic Rivera Estampillas para Comida Provea verificación para todas las personas Casero ¿ no puede ser pariente
Erwin Rivera que viven en su hogar. Documentos de asistencia social del niño
Documentos de la corte u otros documentos legales
Expedientes de un hospital, una clínica, el
Departamento de Salud o un médico particular
Formulario 1155 - Formulario de verificación de
domicilio
Formulario 1857 - Verificación del arrendador
Orden de manutención infantil
Registros de la escuela con dirección
Vecino ¿ no puede ser pariente

Forma 1020-A Página 4 de 5

12/2022 T-01020-0849148661
 Texas Health and Human Services Commission
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024

Case Number:1050949785

The enclosed Missing Information form (Form 1020) includes a list of documents you need to send to us
so we can determine your eligibility for services.

See page 1 to find out how to send us your forms.

El formulario adjunto de información faltante (Formulario 1020) incluye una lista de documentos que
usted necesita enviarnos para que podamos determinar si usted reúne los requisitos para los servicios.

Vea la página 1 para saber cómo enviarnos sus documentos.

Forma 1020 Página 5 de 5

12/2022 T-01020-0849148661
This page intentionally left blank
 LANDLORD VERIFICATION
(This form must be completed by the client's landlord or a representative.)

Client Name: Case Number:

Cristina Viridiana Sanchez Chavero 1050949785

Please provide the tenant's complete residential address:

Street Address: Apt. No.: City: Zip:
702 N Maple ST Alton 78573

1. Date tenant moved in:

2. How many people live in the house or apartment?

3. List the names of all people who live in the house or apartment. List their employer, if known:

Name of Person Working? Employer

Yes No

4. Questions about the rent payment:

Amount of Rent: Tenant's Portion of Rent: Person making payment:

$ $
How often paid?

Weekly Every Two Weeks Twice a Month Monthly

Method of payment?

Cash Check Money Order Other (explain):

Is the tenant current in paying the rent? Yes No What is the total amount of past due rent?

If "No," when was the last month rent was paid? $

Form H1857 T-01857-0849148661 Page 1

09/2022
 5. Questions about the utilities:

Are all utilities included in rent? Yes No

Utilities the Tenant is responsible for paying (check all that apply): Gas Electric Telephone

Utility bills are paid directly to: Landlord Utility Company

Landlord or Representative Name (printed):

Signature - Landlord or Representative Date

Business Address or Residential Address: Telephone:

Form H1857
T-01857-0849148661 Page 2
09/2022
 VERIFICACIÓN DEL DUEÑO
(El dueño de la vivienda del cliente o un representante suyo debe llenar esta forma).

Nombre del cliente: Número de caso:

Cristina Viridiana Sanchez Chavero 1050949785

Favor de dar la dirección completa del domicilio del rentero:

Dirección: Núm. de Apto.: Ciudad: Zip:
702 N Maple ST Alton 78573

1. Fecha en que el rentero ocupó la vivienda:

2. ¿Cuántas personas viven en la casa o en el apartamento?

3. Dé el nombre de las personas que viven en la casa o en el apartamento. Si sabe el nombre del empleador de cada
persona, escribalo:

Nombre de la Persona ¿Trabaja? Empleador

Sí No

4. Preguntas sobre el pago de la renta:

Cantidad del pago: Porción que paga el rentero: ¿Quién paga?

$ $
¿Con qué frecuencia se paga la renta?

Cada Semana Cada Quincena Dos Veces al Mes Cada Mes

¿Cómo se paga?

En efectivo Cheque Giro Postal Otro (explique):

¿Está al día en el pago de la renta? Si No ¿Cuánto se debe de renta?

Si marca "No", ¿cuál fue el último mes que pagó? $

Forma H1857 T-01857-0849148661 Página 1

09/2022
 5. Preguntas sobre los servicios públicos:

¿Están incluidos los servicios públicos en la renta? Si No

Servicios públicos que el rentero tiene que pagar (marque los que apliquen): Gas Electricidad Teléfono

Compañía de
Las cuentas de los servicios se pagan directamente a: Dueño
servicios públicos

Nombre del Dueño de la vivienda o de su

Representante (en letra de molde)

Firma - Dueño o su Representante Fecha

Dirección del Negocio o Dirección del Domicilio Teléfono

Forma H1857
T-01857-0849148661 Página 2
09/2022
 Health and Human Services Commission
PO Box 149027
Austin TX 78714-9027

REQUEST FOR DOMICILE VERIFICATION

Contact Tel #
Case Number: 1050949785 Date: 03/15/2025
2-1-1 or 1-877-541-7905

Name of Client Case No.

Dominic Antonio Rivera 1050949785
Address
702 N Maple ST Alton TX 78573-3863

The person listed above has told us that you are not related to them but are familiar with their family. To help us correctly
evaluate the household's situation, we need your assistance.

Please complete the information requested on page 2 of this letter and return it to me in the postage paid envelope
provided or fax to HHSC at 1-877-447-2839 . Please return it as soon as possible, but no later than

03/30/2025

(date)

Your help is greatly appreciated.

Form 1155/02-23
Page 1 T-01155-0849148661
Case Number. 1050949785

DOMICILE VERIFICATION
(The form must be completed by a non relative who does not live with the client.)

Please list all of the persons living in the home, including the client named on the front of this form:

NAME RELATIONSHIP TO CLIENT NAME OF EMPLOYER

Name of Client

I can verify the above information because I am:

A Neighbor An Employer A School Official A Clergy Person

A Friend A Landlord A Child Care Provider Other (explain):

How long have you known the family? Years Months Weeks
...............................................

Name
X
Signature Date

Address Telephone

Form 1155/02-23 T-01155-0849148661

Page 2
Health and Human Services Commission
PO Box 149027
Austin TX 78714-9027

PETICIÓN DE DOMICILE VERIFICATION

Núm. de Caso: 1050949785 Fecha: 03/15/2025 Contacta con Tel #

2-1-1 or 1-877-541-7905

Nombre del Cliente Caso Núm.

Dominic Antonio Rivera 1050949785
Dirección
702 N Maple ST Alton TX 78573-3863

La persona cuyo nombre aparece arriba nos dijo que no hay parentesco entre ustedes, pero que usted conoce a la
familia. Necesitamos su ayuda para poder evaluar la situación de la casa.

Por favor complete la información solicitada en la página 2 de esta carta y envíela en el sobre prepagado provisto o por
fax a HHSC al 1-877-447-2839 .Por favor, devuélvala en cuanto pueda, a más tardar para

03/30/2025

(fecha)

Agradecemos mucho su ayuda

Form 1155/02-23 T-01155-0849148661

Página1
Núm de Caso. 1050949785

VERIFICACIÓN DE DOMICILIO
(Una persona que no es pariente del cliente y que no vive con él debe llenar esta forma.)

Por favor, haga una lista de todas las personas que viven en la casa. Incluya el nombre del cliente que hay al otro lado de esta
forma.

NOMBRE RELACIÓN CON EL CLIENTE NOMBRE DEL EMPLEADOR

Nombre del Cliente

Puedo verificar la información anterior porque yo soy:

Vecino Empleador Funcionario de la Escuela Clérigo

Amigo Casero Cuidador de los Niños Otro (explique): ______________

¿Cuánto hace que conoce a esta familia? ............................................... Años Meses Semanas

Nombre
X
Firma Fecha

Dirección Teléfono

Form 1155/02-23
T-01155-0849148661
Página 2
 LANDLORD VERIFICATION
(This form must be completed by the client's landlord or a representative.)

Client Name: Case Number:

Cristina Viridiana Sanchez Chavero 1050949785

Please provide the tenant's complete residential address:

Street Address: Apt. No.: City: Zip:
702 N Maple ST Alton 78573

1. Date tenant moved in:

2. How many people live in the house or apartment?

3. List the names of all people who live in the house or apartment. List their employer, if known:

Name of Person Working? Employer

Yes No

4. Questions about the rent payment:

Amount of Rent: Tenant's Portion of Rent: Person making payment:

$ $
How often paid?

Weekly Every Two Weeks Twice a Month Monthly

Method of payment?

Cash Check Money Order Other (explain):

Is the tenant current in paying the rent? Yes No What is the total amount of past due rent?

If "No," when was the last month rent was paid? $

Form H1857 T-01857-0849148661 Page 1

09/2022
 5. Questions about the utilities:

Are all utilities included in rent? Yes No

Utilities the Tenant is responsible for paying (check all that apply): Gas Electric Telephone

Utility bills are paid directly to: Landlord Utility Company

Landlord or Representative Name (printed):

Signature - Landlord or Representative Date

Business Address or Residential Address: Telephone:

Form H1857
T-01857-0849148661 Page 2
09/2022
 VERIFICACIÓN DEL DUEÑO
(El dueño de la vivienda del cliente o un representante suyo debe llenar esta forma).

Nombre del cliente: Número de caso:

Cristina Viridiana Sanchez Chavero 1050949785

Favor de dar la dirección completa del domicilio del rentero:

Dirección: Núm. de Apto.: Ciudad: Zip:
702 N Maple ST Alton 78573

1. Fecha en que el rentero ocupó la vivienda:

2. ¿Cuántas personas viven en la casa o en el apartamento?

3. Dé el nombre de las personas que viven en la casa o en el apartamento. Si sabe el nombre del empleador de cada
persona, escribalo:

Nombre de la Persona ¿Trabaja? Empleador

Sí No

4. Preguntas sobre el pago de la renta:

Cantidad del pago: Porción que paga el rentero: ¿Quién paga?

$ $
¿Con qué frecuencia se paga la renta?

Cada Semana Cada Quincena Dos Veces al Mes Cada Mes

¿Cómo se paga?

En efectivo Cheque Giro Postal Otro (explique):

¿Está al día en el pago de la renta? Si No ¿Cuánto se debe de renta?

Si marca "No", ¿cuál fue el último mes que pagó? $

Forma H1857 T-01857-0849148661 Página 1

09/2022
 5. Preguntas sobre los servicios públicos:

¿Están incluidos los servicios públicos en la renta? Si No

Servicios públicos que el rentero tiene que pagar (marque los que apliquen): Gas Electricidad Teléfono

Compañía de
Las cuentas de los servicios se pagan directamente a: Dueño
servicios públicos

Nombre del Dueño de la vivienda o de su

Representante (en letra de molde)

Firma - Dueño o su Representante Fecha

Dirección del Negocio o Dirección del Domicilio Teléfono

Forma H1857
T-01857-0849148661 Página 2
09/2022
 Health and Human Services Commission
PO Box 149027
Austin TX 78714-9027

REQUEST FOR DOMICILE VERIFICATION

Contact Tel #
Case Number: 1050949785 Date: 03/15/2025
2-1-1 or 1-877-541-7905

Name of Client Case No.

Erwin Noah Rivera 1050949785
Address
702 N Maple ST Alton TX 78573-3863

The person listed above has told us that you are not related to them but are familiar with their family. To help us correctly
evaluate the household's situation, we need your assistance.

Please complete the information requested on page 2 of this letter and return it to me in the postage paid envelope
provided or fax to HHSC at 1-877-447-2839 . Please return it as soon as possible, but no later than

03/30/2025

(date)

Your help is greatly appreciated.

Form 1155/02-23
Page 1 T-01155-0849148661
Case Number. 1050949785

DOMICILE VERIFICATION
(The form must be completed by a non relative who does not live with the client.)

Please list all of the persons living in the home, including the client named on the front of this form:

NAME RELATIONSHIP TO CLIENT NAME OF EMPLOYER

Name of Client

I can verify the above information because I am:

A Neighbor An Employer A School Official A Clergy Person

A Friend A Landlord A Child Care Provider Other (explain):

How long have you known the family? Years Months Weeks
...............................................

Name
X
Signature Date

Address Telephone

Form 1155/02-23 T-01155-0849148661

Page 2
Health and Human Services Commission
PO Box 149027
Austin TX 78714-9027

PETICIÓN DE DOMICILE VERIFICATION

Núm. de Caso: 1050949785 Fecha: 03/15/2025 Contacta con Tel #

2-1-1 or 1-877-541-7905

Nombre del Cliente Caso Núm.

Erwin Noah Rivera 1050949785
Dirección
702 N Maple ST Alton TX 78573-3863

La persona cuyo nombre aparece arriba nos dijo que no hay parentesco entre ustedes, pero que usted conoce a la
familia. Necesitamos su ayuda para poder evaluar la situación de la casa.

Por favor complete la información solicitada en la página 2 de esta carta y envíela en el sobre prepagado provisto o por
fax a HHSC al 1-877-447-2839 .Por favor, devuélvala en cuanto pueda, a más tardar para

03/30/2025

(fecha)

Agradecemos mucho su ayuda

Form 1155/02-23 T-01155-0849148661

Página1
Núm de Caso. 1050949785

VERIFICACIÓN DE DOMICILIO
(Una persona que no es pariente del cliente y que no vive con él debe llenar esta forma.)

Por favor, haga una lista de todas las personas que viven en la casa. Incluya el nombre del cliente que hay al otro lado de esta
forma.

NOMBRE RELACIÓN CON EL CLIENTE NOMBRE DEL EMPLEADOR

Nombre del Cliente

Puedo verificar la información anterior porque yo soy:

Vecino Empleador Funcionario de la Escuela Clérigo

Amigo Casero Cuidador de los Niños Otro (explique): ______________

¿Cuánto hace que conoce a esta familia? ............................................... Años Meses Semanas

Nombre
X
Firma Fecha

Dirección Teléfono

Form 1155/02-23
T-01155-0849148661
Página 2
 LANDLORD VERIFICATION
(This form must be completed by the client's landlord or a representative.)

Client Name: Case Number:

Cristina Viridiana Sanchez Chavero 1050949785

Please provide the tenant's complete residential address:

Street Address: Apt. No.: City: Zip:
702 N Maple ST Alton 78573

1. Date tenant moved in:

2. How many people live in the house or apartment?

3. List the names of all people who live in the house or apartment. List their employer, if known:

Name of Person Working? Employer

Yes No

4. Questions about the rent payment:

Amount of Rent: Tenant's Portion of Rent: Person making payment:

$ $
How often paid?

Weekly Every Two Weeks Twice a Month Monthly

Method of payment?

Cash Check Money Order Other (explain):

Is the tenant current in paying the rent? Yes No What is the total amount of past due rent?

If "No," when was the last month rent was paid? $

Form H1857 T-01857-0849148661 Page 1

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 5. Questions about the utilities:

Are all utilities included in rent? Yes No

Utilities the Tenant is responsible for paying (check all that apply): Gas Electric Telephone

Utility bills are paid directly to: Landlord Utility Company

Landlord or Representative Name (printed):

Signature - Landlord or Representative Date

Business Address or Residential Address: Telephone:

Form H1857
T-01857-0849148661 Page 2
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 VERIFICACIÓN DEL DUEÑO
(El dueño de la vivienda del cliente o un representante suyo debe llenar esta forma).

Nombre del cliente: Número de caso:

Cristina Viridiana Sanchez Chavero 1050949785

Favor de dar la dirección completa del domicilio del rentero:

Dirección: Núm. de Apto.: Ciudad: Zip:
702 N Maple ST Alton 78573

1. Fecha en que el rentero ocupó la vivienda:

2. ¿Cuántas personas viven en la casa o en el apartamento?

3. Dé el nombre de las personas que viven en la casa o en el apartamento. Si sabe el nombre del empleador de cada
persona, escribalo:

Nombre de la Persona ¿Trabaja? Empleador

Sí No

4. Preguntas sobre el pago de la renta:

Cantidad del pago: Porción que paga el rentero: ¿Quién paga?

$ $
¿Con qué frecuencia se paga la renta?

Cada Semana Cada Quincena Dos Veces al Mes Cada Mes

¿Cómo se paga?

En efectivo Cheque Giro Postal Otro (explique):

¿Está al día en el pago de la renta? Si No ¿Cuánto se debe de renta?

Si marca "No", ¿cuál fue el último mes que pagó? $

Forma H1857 T-01857-0849148661 Página 1

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 5. Preguntas sobre los servicios públicos:

¿Están incluidos los servicios públicos en la renta? Si No

Servicios públicos que el rentero tiene que pagar (marque los que apliquen): Gas Electricidad Teléfono

Compañía de
Las cuentas de los servicios se pagan directamente a: Dueño
servicios públicos

Nombre del Dueño de la vivienda o de su

Representante (en letra de molde)

Firma - Dueño o su Representante Fecha

Dirección del Negocio o Dirección del Domicilio Teléfono

Forma H1857
T-01857-0849148661 Página 2
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 Personal Responsibility Agreement

Client Name Case Name Case No.

Cristina Viridiana Sanchez Chavero Cristina Viridiana Sanchez Chavero 1050949785

WHAT IS TANF?

Temporary Assistance to Needy Families (TANF) is temporary cash and medical assistance for families with children
who are deprived of parental support. Eligible families receive a monthly cash grant and Medicaid benefits until they
become self-sufficient. In some situations the assistance may be limited to a specific time period.

WHAT ARE YOUR RESPONSIBILITIES?

You are responsible for the physical, emotional, and financial well being of your child. You are therefore responsible
for meeting personal responsibility requirements.

A TANF payee or disqualified adult must meet the following requirements:

1. You must cooperate with child support requirements to establish paternity and help obtain child support
for children on your case.

2. You must ensure that your child gets a medical checkup as scheduled through the Texas Health
Steps program.

3. Your child must be current with the required immunizations.

4. You must ensure that each child receiving TANF who is younger than 18 or a teen parent younger than 19 attend
school regularly, unless the child has a high school diploma or a GED.

5. You must ensure that each parent or relative of a child receiving assistance not use, sell, or possess controlled
substances or abuse alcohol after signing this agreement.

A TANF caretaker or second parent must meet the following requirements:

1. Each adult member of your household who gets cash assistance must participate in the Choices
program as required.

2. You must cooperate with child support requirements to establish paternity and help obtain child support
for children on your case.

3. You must ensure that each adult or teen parent not voluntarily quit a job without good cause.

4. You must ensure that your child gets a medical checkup as scheduled through the Texas Health
Steps program.

5. Your child must be current with the required immunizations.

6. You must ensure that each child receiving TANF who is younger than 18 or a teen parent younger
than 19 attend school regularly, unless the child has a high school diploma or a GED.

7. You must ensure that each TANF recipient attend parenting skills classes if requested to do so.

8. You must ensure that each parent or relative of a child receiving assistance not use, sell, or possess controlled
substances or abuse alcohol after signing this agreement.

Form H1073 T-01073-0849148661

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Case No.: 1050949785

You must truthfully represent your situation in completing your application, your interview, providing proof of your
situation, reporting changes in address, income, assets and family size and by keeping or rescheduling all
appointments.

WHAT ARE THE STATE'S RESPONSIBILITIES?

The State will assist you in becoming self-sufficient by:

• Providing help in finding employment and necessary support services within available resources.
• Providing support services to strengthen the family, such as life skills and parenting skills training.
• Providing timely, accurate, and easily accessible benefits.
• Promoting the development of community resources.

Penalty for Failure to Cooperate with the Personal Responsibility Agreement

If you fail to cooperate with any of the Personal Responsibility Agreement (PRA) requirements, you and your entire
family will not receive TANF cash assistance for one month or until you cooperate,whichever is longer.

If you fail to cooperate with the PRA for two months in a row, your TANF case will be denied. When you re-apply for
TANF cash assistance, you must cooperate with all requirements of the PRA for one month before your family can
again receive TANF cash assistance.

Also, if you fail to cooperate with the Choices work or child support requirements, you will not receive Medicaid for
one month or until you cooperate, unless you are pregnant or under age 19. Your other family members who are
receiving Medicaid will remain eligible for Medicaid.

If you don't follow the choices work rules, the people on your benefits case might not get SNAP food benefits

When you are informed that you didn’t cooperate with one of your responsibilities, it is very important that you start
cooperating with the requirements immediately. If you receive a notice that you or a family member has failed to
cooperate with the Choices work requirement, without good cause, you must report to your local workforce center and
begin participating as soon as possible to prevent denial of your case.

By signing this form I certify that I am aware of my responsibilities and have been given a copy of them. I will explain
these responsibilities to other members of my household. I understand that a penalty may be applied to my case if I or
other members of my household do not meet their responsibilities. I have also received additional information
regarding the Choices program and child support requirements.

Signature–Applicant/Recipient Date Signature–Advisor Date

Signature–Applicant/Recipient Date Signature–Advisor Date

Form H1073
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 Acuerdo de Responsabilidad Personal

Nombre del Cliente Nombre del Caso Núm. de Caso

Cristina Viridiana Sanchez Chavero Cristina Viridiana Sanchez Chavero 1050949785

¿QUÉ ES TANF?

Asistencia Temporal a Familias Necesitadas (TANF) ofrece ayuda temporal de dinero en efectivo y servicios médicos a las
familias con niños a quienes les falta el apoyo de uno de los padres. La familia que llena los requisitos recibe una concesión
mensual y beneficios de Medicaid hasta que logre la autosuficiencia. En algunos casos, la asistencia puede limitarse a un
plazo fijo.

¿CUÁLES SON SUS RESPONSABILIDADES?

Usted es responsable del bienestar físico, emocional y económico de su hijo. Por lo tanto, tiene que cumplir con los requisitos
de responsabilidad personal.

Un representante del beneficiario o un adulto que ha perdido la elegibilidad de TANF debe cumplir con los siguientes
requisitos:
1. Ayudar a cumplir con los requisitos de manutención de niños para establecer la paternidad y ayudar a obtener la
manutención para los niños de su caso.
2. Asegurar que su hijo reciba los chequeos médicos programados mediante el programa Pasos Sanos de Texas.
3. Asegurar que su hijo esté al día con las inmunizaciones necesarias.
4. Asegurar que cada joven menor de 18 años o cada padre o madre que tenga menos de 19 años que reciba TANF asista
regularmente a la escuela, a menos que tenga un diploma de la preparatoria o un Certificado de Desarrollo Educativo General
(GED).
[Link] que los padres o parientes del cliente de TANF no usen, vendan o posean sustancias controladas ni abusen del
alcohol después de firmar el acuerdo.

Una persona a cargo de la familia o segundo padre que reciba TANF debe cumplir con los siguientes requisitos:

1. Asegurar que cada adulto de su unidad familiar que reciba asistencia económica participe en las actividades exigidas del
programa CHOICES.
2. Ayudar a cumplir con los requisitos de manutención de niños para establecer la paternidad y ayudar a obtener
manutención de niños para los niños de su caso.
3. Asegurar que los padres, sean adultos o adolescentes, no dejen un trabajo por su propia voluntad sin motivo justificado
4. Asegurar que su hijo reciba los chequeos médicos programados mediante el programa Pasos Sanos de Texas.
5. Asegurar que su hijo esté al día con las inmunizaciones necesarias.
6. Asegurar que cada joven menor de 18 años o cada padre o madre que tenga menos de 19 años que reciba TANF asista
regularmente a la escuela, a menos que tenga un diploma de la preparatoria o un Certificado de Desarrollo Educativo
Genera (GED).
7. Asegurar que cada persona que recibe TANF asista a clases para ser buenos padres si se le pide.
8. Asegurar que los padres o parientes del cliente de TANF no usen, vendan ni posean sustancias controladas ni abusen del
alcohol después de firmar el acuerdo.

Form H1073 T-01073-0849148661

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 1050949785
Núm. de Caso:

Debe describir su situación fielmente en la solicitud, la entrevista; al presentar las pruebas de su situación; al informar de
cambios de dirección, de ingresos, de bienes y del tamaño de su familia; y al cumplir con todas las citas o avisar si no puede
cumplir, para programar otra cita.

¿CUÁLES SON LAS RESPONSABILIDADES DEL ESTADO DE TEXAS?

• Le ayudará a buscar trabajo y le prestará los servicios de apoyo necesarios según los recursos que tengamos disponibles.
• Le ofrecerá servicios de apoyo para fortalecer la familia, como capacitación en las habilidades básicas de la vida y en las
habilidades para ser buenos padres.
• Le ofrecerá beneficios de manera oportuna, accesible y por la cantidad correcta.
• Apoyará los recursos comunitarios.

Sanción por falta de cumplimiento con el Acuerdo de responsabilidad personal

Si no cumple con alguno de los requisitos del Acuerdo de

responsabilidad personal (PRA), ni usted ni los miembros de su familia recibirán asistencia económica de TANF por un mes
o hasta que cumpla con el requisito, lo que tarde más.

Si no cumple con el PRA por dos meses seguidos, su caso de TANF será negado. Cuando vuelva a presentar una nueva
solicitud para asistencia económica de TANF, tendrá que cumplir con todos los requisitos del PRA durante un mes antes de
que su familia pueda recibir asistencia económica de TANF nuevamente.

Así mismo, si no cumple con los requisitos de trabajo del programa Choices o de manutención de niños, no recibirá Medicaid
por un mes o hasta que cumpla con los requisitos, a menos que esté embarazada o sea menor de 19 años. Los demás
miembros de su familia que reciben Medicaid seguirán llenando los requisitos de Medicaid.

Si no sigue las reglas del programa Choices, las personas en su caso de beneficios podrian no recibir beneficios de comida
del Programa SNAP.

Cuando se le informe que no cumplió con alguna de sus

responsabilidades, es muy importante que empiece a cumplir con los requisitos inmediatamente. Si recibe un aviso de que
usted o un miembro de su familia no cumplió con el requisito de trabajo del programa Choices, sin un motivo justificado, debe
presentarse en el centro de la fuerza laboral local y comenzar a participar lo antes posible para evitar que se niegue su caso.

Al firmar esta forma certifico que entiendo mis responsabilidades y que me han entregado una copia de ellas. Voy a explicar
estas responsabilidades a las demás personas de mi unidad familiar. Entiendo que se aplicará una sanción a mi caso si otro
miembro de mi unidad familiar o yo no cumplimos con las responsabilidades. También recibí información adicional sobre el
programa CHOICES y los requisitos de manutención de niños.

Firma -Solicitante/Beneficiario Fecha Firma -Consejero Fecha

Firma -Solicitante/Beneficiario Fecha Firma -Consejero Fecha

Form H1073
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