PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 1108250105472 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 ‘Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada: 1. Nama Pelaku Usaha : PT ANDROMEDA MITRA SEJATI 2. Alamat Kantor : DUSUN TOPOYO, Desa/Kelurahan Topoyo, Kec. Topoyo, Kab. Mamuju ‘Tengah, Provinsi Sulawesi Barat, Kode Pos: 91651 ‘No. Telepon (082349675670 Email ;Adromedamitrasejati@[Link] 3, Status Penanaman Modal *MDN 4. Kode Kiasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia: Lihat Lampiran (KBLI) 5. Skala Usaha : Usaha Mikro NIB ini bertaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses kepabeanan, pendataran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajid Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP). Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegialan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan, Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 11 Agustus 2025 Mentori Investasi dan Hilirisasil Kepala Badan Koordinasi Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: 11 Agustus 2025. ‘Datumen ini ceritkan sistem OSS berdasarkan data dar Pelaky Usaha, lrsimpan dalam sistem OSS, yarg menic tnggung jawab Peaty Usaha. ‘Data hal ead keketruan is dokumen él akan dakukan perbanan sebagaimana mestiya. Balai Sertifikast ‘Dotumen in teh deendetangan secaa eetronk menggunakan serial eekirnik yang dterbtkan oleh BSYE-BSSN. Elektronik ‘Data lengkap Perzinan Berusaha dapat dperoleh mela ssiom OSS [Link] hak akses.PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA. PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO. LAMPIRAN NOMOR INDUK BERUSAHA: 1108250105472 Lampiran berikut ini memuat dafar bidang usaha untuk: Tingkat Perizinan Berusaha INo] Kode BL | Judut KBL! Lokasi Usaha Risiko_|—Jonis Status. Keterangan 7 [ert JARivitas |Kompleks Puskesmas Topoyo|Rendan [NIB _[Terbit F Ikebersinan |Desa/Kelurahan Topoyo, Kec. JUmum —|Topoyo, Kab. Mamuju Tengah IBangunan _ |Provinsi Sulawesi Barat kode Pos: 91564 2 |er100 JAivias —[Komplets Puskesmes Topeyo|Rendah__ [NIB [Tea F IPenyedia _|Desa/Kelurahan Topoya, Kec. IGebungan | Topoyo, Kab. Mamuju Tengah llasa Iprovins: Sulawesi Barat JPenunjang Kode Pos: 91561 Fasitas 3 [61300 [Axivtas _|Kompleks Puskesmas Topoyo|Riendan NIB___|Terbit F Perawatan _|Desa/Kelurahan Topoyo, Kec. lsan fTopoyo, Kab. Mamuju Tengah, [Pemetharaan|Provinsi Sulawesi Barat Kode Pos: 91561 Cn oe [Penempatan |Desa/Kelurahan Topoyo, Kec. [Tinggi [Sertikat | Belum |Lakukan pomenuhan IPekerja | Topayo, Kab. Mamuju Tengah] Standar FTerverifkasi_ |standar melalui JRumah _|Provinsi Sulawesi Barat |-Lakukan —_Joss.[Link] paling lamba [Tenaga kode Pos: 91561 Jpemenunan [90 (sembiian puluh) persyaratan nari kerja sebolum melalui | waktu peréaan mulai | [Link] _[beroperasivproduksi % |e0700 [Akitas |Kompleks Puskesmas TopoyolTinggi _[NIB___[Terbit, E IKeamanan Desa/Kelurahan Topoyo, Kee. icin - Bolum Terbit |Lakukan pemenahan JSwasta —_[Topoyo, Kab. Mamuju Tengah | Lokkan Ipereyeratan izin JProvinsi Sulawesi Barat lpemenunan |melalui [Link].d kode Pos: 91564 persyaratan paling lambat 90 melalui ——_(semblan pulu) hark [Link] kerja sebelum waktu perkiraan mulat lberoperasifberproduksi 4. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampira 2. Pelaku Usaha wajb memenuhi persyaratan dan/alau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementerian/Lembaga (K/L). 3. Verifkasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/alau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan olet Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait. 4, Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut. 1 Dean ert som 0S erent Pes Us, sno clan itn CS, yng ren gaan? 2 Dalam al 790 kekelnsan i dokumen Wi akan cliskutan pertain sebagaimane mestnya. ‘3. Dolumen ry ttn dtandetangar secaraeleronk menggunakan serial eekonk yong ctertkan olan BSE-BSSN, 4. Datslerghap Peiznan Barusaha dapat pecleh meal sistem OSS menggunatan hak okze. Balai Sertifikasi Hlektromik,