GRABB VE SMITH

PLASTİK CERRAHİ
Sekizinci Baskı
 GRABB VE SMITH
PLASTİK CERRAHİ
SEKİZİNCİ BASKI

Baş Editör
KEVIN C. CHUNG, MD, MS
Chief of Hand Surgery, Michigan Medicine
Director, University of Michigan Comprehensive Hand Center
Charles B.G. de Nancrede Professor of Surgery
Professor of Plastic Surgery and Orthopaedic Surgery
Assistant Dean for Faculty Affairs
Associate Director of Global REACH
University of Michigan Medical School
Ann Arbor, Michigan

Çeviri Editörü
Prof. Dr. SELAHATTİN ÖZMEN
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi
VKV Amerikan Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD.

Çeviri Editörü Yardımcısı

Prof. Dr. UĞUR ANIL BİNGÖL, FEBOPRAS
Özel Klinik

GÜNEŞ TIP
KİTABEVLERİ
Grabb ve Smith Plastik Cerrahi
Türkçe 1. Baskı

Türkçe Telif Hakları 2024

ISBN: 978-975-277-973-0

Orijinal Adı: Grabb and Smith’s Plastic Surgery

Yayınevi: Wolters Kluwer
Yazar: KEVIN C. CHUNG, MD, MS
Çeviri Editörü: Prof. Dr. SELAHATTİN ÖZMEN
Orijinal ISBN: 978-1-4963-8824-7

Kitabın 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince (kitabın bir bölümünden
alıntı yapılamaz, fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz, resim, şekil, şema, grafik v.b.’ler kopya edilemez) tüm
hakları Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir.

Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz

Genel Yayın Yönetmeni Yardımcısı: Polat Yılmaz
Yayın Danışmanı ve Tıbbi Koordinatör: Dr. Ufuk Akçıl
Yayına Hazırlama: Güneş Dizgi-Grafik Tasarım Birimi
Baskı: Ayrıntı Basım Yayın ve Matbaacılık Hiz. San. Tic. A.Ş.
Saray Mahallesi 126. Cadde No: 20 Kahramankazan / Ankara
Telefon: 0312 802 00 53-54
Sertifika No: 49599

UYARI
Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırma-
lar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Oku-
yuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini
ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını
belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek
hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
 Dr. William C. Grabb’ın Anısına
Michigan Üniversitesi’ndeki Akademisyenlere, Asistanlara ve Araştırmacılara
Chin-Yin ve William’a.
YAZARLAR

Joshua M. Adkinson, MD Deniz Basci, MD

Assistant Professor of Surgery Aesthetic Fellow
Chief of Hand Surgery Department of Plastic Surgery
Division of Plastic Surgery University of Texas Southwestern Medical Center
Department of Surgery Dallas, Texas
Indiana University School of Medicine
Indianapolis, Indiana John H. Bast, MD
Clinical Assistant Professor of Surgery
Jayant P. Agarwal, MD Penn Medicine Lancaster General Hospital
Chief, Division of Plastic Surgery Lancaster, Pennsylvania
Associate Professor of Surgery
University of Utah School of Medicine Omar E. Beidas, MD
Salt Lake City, Utah Department of Plastic Surgery
University of Pittsburgh Medical Center
Shailesh Agarwal, MD Pittsburgh, Pennsylvania
Section of Plastic Surgery
Department of Surgery Nicholas L. Berlin, MD, MPH
University of Michigan Medical School Resident, Section of Plastic Surgery
Ann Arbor, Michigan Department of Surgery
University of Michigan Medical School
Rachel E. Aliotta, MD Ann Arbor, Michigan
Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Cleveland Clinic Jessica I. Billig, MD
Cleveland, Ohio Resident, Section of Plastic Surgery
Department of Surgery
Oluseyi Aliu, MD, MS University of Michigan Medical School
Assistant Professor Ann Arbor, Michigan
Department of Plastic Surgery
Johns Hopkins Hospital Gregory H. Borschel, MD, FA AP, FACS
Baltimore, Maryland Associate Professor
Institute of Biomaterials and Biomedical Engineering
Ashley N. Amalfi, MD Associate Scientist
Assistant Professor of Surgery SickKids Research Institute Program in Neuroscience and Mental
Division of Plastic Surgery Health
University of Rochester School of Medicine and Dentistry Sickkids Hand, Nerve and Microsurgery
Rochester, New York Nerve Regeneration Laboratory
The Hospital for Sick Children
R. Rox Anderson, MD Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Professor of Dermatology Toronto, Ontario, Canada
Harvard Medical School
Director, Wellman Center of Photomedicine James P. Bradley, MD
Department of Dermatology Professor, Vice Chairman
Massachusetts General Hospital Department of Surgery
Boston, Massachusetts Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell
New York, New York
Anne Argenta, MD
Assistant Professor Gerald Brandacher, MD
Medical College of Wisconsin Associate Professor of Surgery
Milwaukee, Wisconsin Scientific Director, Reconstructive Transplantation Program
Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Mohammed Asif, MD Johns Hopkins University School of Medicine
Clinical Instructor Baltimore, Maryland
Department of Plastic Surgery
Johns Hopkins Burn Center David A. Brown
Johns Hopkins School of Medicine Assistant Professor
Baltimore, Maryland Plastic and Reconstructive Surgery
Duke University Medical Center
William G. Austen, JR, MD, FACS Durham, North Carolina
Division Chief
Plastic and Reconstructive Surgery
Burn Surgery
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts

vi
 Yazarlar vii

David L. Brown, MD Carrie K. Chu, MD

Professor of Surgery Assistant Professor
Section of Plastic Surgery Department of Plastic Surgery
University of Michigan Medical School University of Texas MD Anderson Cancer Center
Ann Arbor, Michigan Houston, Texas

Steven R. Buchman, MD, FACS Kevin C. Chung, MD, MS

M. Haskell Newman Professor of Plastic Surgery Chief of Hand Surgery, Michigan Medicine
Professor of Neurosurgery Director, University of Michigan Comprehensive Hand Center
Professor of Surgery Charles B.G. de Nancrede Professor of Surgery
Program Director, Craniofacial Surgery Fellowship Professor of Plastic Surgery and Orthopaedic Surgery
University of Michigan Medical School Assistant Dean for Faculty Affairs
Chief, Pediatric Plastic Surgery Associate Director of Global REACH
CS Mott Children’s Hospital University of Michigan Medical School
Director, Craniofacial Anomalies Program Ann Arbor, Michigan
University of Michigan Medical Center Mark W. Clemens II, MD, FACS
Ann Arbor, Michigan Associate Professor
Department of Plastic Surgery
Grant W. Carlson, MD
University of Texas MD Anderson Cancer Center
Chief, Division of Plastic Surgery
Houston, Texas
Emory University School of Medicine
Emory Aesthetic Center Amy S. Colwell, MD
Atlanta, Georgia Associate Professor
Harvard Medical School
Christi M. Cavaliere, MD, MS Massachusetts General Hospital
Medical Director of Wound Care Boston, Massachusetts
Staff Plastic Surgeon
Cleveland Clinic Carisa M. Cooney, MPH
Cleveland, Ohio Assistant Professor
Director of Education Innovation
Rodney Chan, MD, FACS, FRCSC Clinical Research Manager
Chief, Plastic and Reconstructive Surgery Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Clinical Division and Burn Center Johns Hopkins University School of Medicine
U.S. Army Institute of Surgical Research Baltimore, Maryland
San Antonio Military Medical Center
Associate Professor, Department of Surgery Damon S. Cooney, MD, PhD
Uniform Services University of the Health Sciences Assistant Professor
San Antonio, Texas Associate Program Director
Johns Hopkins/University of Maryland
James Chang, MD Plastic Surgery Residency Training Program
Chief, Division of Plastic and Reconstructive Surgery Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Johnson & Johnson Distinguished Professor of Surgery (Plastic Johns Hopkins University School of Medicine
Surgery) and Orthopaedic Surgery Baltimore, Maryland
Stanford University Medical Center
Palo Alto, California Wendy L. Czerwinski, MD, PhD
Associate Professor
Edward I. Chang, MD, FACS Division of Plastic Surgery
Associate Professor Department of Surgery
Department of Plastic Surgery Baylor Scott & White Medical Center
University of Texas MD Anderson Cancer Center Texas A&M University College of Medicine
Houston, Texas Dallas, Texas

Ming-Huei Cheng, MD, MBA, FACS Leahthan F. Domeshek, MD

Professor Fellow, Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Division of Plastic Reconstructive Microsurgery The Hospital for Sick Children
Toronto, Ontario, Canada
Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Chang Gung Memorial Hospital Matthias B. Donelan, MD
Kweishan, Taiwan Chief of Staff
Shriners Hospital for Children
Ernest S. Chiu, MD Visiting Surgeon
Director and Associate Professor of Plastic Surgery Massachusetts General Hospital
Institute of Reconstructive Plastic Surgery Associate Professor of Surgery
Helen L. & Martin S. Kimmel Harvard Medical School
Hyperbaric and Advanced Wound Healing Center Boston, Massachusetts
New York University Langone Medical Center
New York, New York
 viii Yazarlar

A. Samandar Dowlatshahi, MD Jeffrey B. Friedrich, MD, FACS

Instructor, Harvard Medical School Professor of Surgery and Orthopaedics
Division of Hand Surgery Division of Plastic Surgery
Department of Orthopaedics University of Washington
Division of Plastic Surgery Seattle, Washington
Department of Surgery
Beth Israel Deaconess Medical Center Natalia Fullerton, MD
Boston, Massachusetts Plastic and Reconstructive Surgery
New York-Presbyterian Hospital of Columbia and Weille Cornell
Katherine E. Duncan, MD Medicine
Ophthalmologist/Oculoplastic Surgeon New York, New York
Greater Baltimore Medical Center
Warren L. Garner, MD, FACS
Baltimore, Maryland
Professor of Plastic Surgery
Paul D. Durand, MD University of Southern California
Chief Resident, Department of Plastic Surgery Los Angeles, California
Cleveland Clinic Michael S. Gart, MD
Cleveland, Ohio Fellow, Hand and Upper Extremity Surgery
OrthoCarolina Hand Center
William W. Dzwierzynski, MD
Charlotte, North Carolina
Professor and Program Director
Department of Plastic Surgery Katherine M. Gast, MD, MS
Medical College of Wisconsin Assistant Professor
Milwaukee, Wisconsin Division of Plastic Surgery
University of Wisconsin School of Medicine and Public Health
Kyle R. Eberlin, MD Madison, Wisconsin
Assistant Professor of Surgery
Division of Plastic Surgery Aviram M. Giladi, MD, MS
Massachusetts General Hospital Hand Surgery and Plastic Surgery
Harvard Medical School Research Director
Boston, Massachusetts The Curtis National Hand Center
MedStar Union Memorial Hospital
Kate E. Elzinga, MD, FRCSC Baltmiore, Maryland
Section of Plastic Surgery
University of Calgary Justin Gillenwater, MD, MS
Calgary, Alberta, Canada Assistant Professor
Plastic and Reconstructive Surgery
Benjamin P. Erickson, MD Burn and Critical Care
Assistant Professor University of Southern California
Department of Ophthalmology LAC+USC Burn Center
Stanford University School of Medicine Los Angeles, California
Palo Alto, California
Robert H. Gilman, MD, DMD
William B. Ericson, Jr., MD, FACS, FAAOS Clinical Assistant Professor
Orthopaedic Hand Surgeon Section of Plastic Surgery
Ericson Hand and Nerve Center University of Michigan Medical School
Seattle, Washington Ann Arbor, Michigan

Russell E. Ettinger, MD Jesse A. Goldstein, MD

Chief Resident, Section of Plastic Surgery Associate Professor, Department of Plastic Surgery
Department of Surgery Children’s Hospital of Pittsburgh
University of Michigan Medical School University of Pittsburgh Medical Center
Ann Arbor, Michigan Pittsburgh, Pennsylvania

Kenneth L. Fan, MD Arun K. Gosain, MD

Department of Plastic and Reconstructive Surgery Professor and Chief, Division of Pediatric Plastic Surgery
MedStar Georgetown University Hospital Lurie Children’s Hospital of Chicago
Northwestern Feinberg School of Medicine
Washington, DC
Chicago, Illinois
Frank Fang, MD
Amanda A. Gosman, MD
Assistant Professor
Professor and Interim Chief of Plastic Surgery
Division of Plastic Surgery Residency Program Director
Department of Surgery Craniofacial Fellowship Director
Icahn School of Medicine at Mount Sinai Director of Craniofacial and Pediatric Plastic Surgery
Attending Physician Division of Plastic Surgery
Division of Plastic Surgery University of California San Diego
Department of Surgery Chief of Plastic Surgery
The Mount Sinai Hospital Rady Children’s Hospital San Diego
New York, New York San Diego, California
 Yazarlar ix

Arin K. Greene, MD. MMSc Ian C. Hoppe, MD

Department of Plastic and Oral Surgery Craniofacial Surgery Fellow
Boston Children’s Hospital Division of Plastic Surgery
Associate Professor of Surgery Children’s Hospital of Philadelphia
Harvard Medical School Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
Boston, Massachusetts Philadelphia, Pennsylvania

Buket Gundogan, BSc (Hons), MBBS Henry C. Hsia, MD, FACS

East and North Hertfordshire NHS Trust Associate Professor of Surgery
Hertfordshire, United Kingdom Section of Plastic Surgery, Department of Surgery
Yale University School of Medicine
Jeffrey A. Gusenoff, MD Director, Yale Regenerative Wound Healing Program
Associate Professor of Plastic Surgery, Clinical and Translational Yale New Haven Hospital
Science New Haven, Connecticut
Co-Director, Life After Weight Loss Program
Department of Plastic Surgery Katherine M. Huber, MD
University of Pittsburgh Medical Center Chief Resident
Division of Plastic Surgery
Pittsburgh, Pennsylvania
Department of Surgery
Steven C. Haase, MD University of South Florida Morsani College of Medicine
Associate Professor Tampa, Florida
Section of Plastic Surgery C. Scott Hultman, MD, MBA, FACS
Department of Surgery Professor and Vice Chair
Department of Orthopaedic Surgery Department of Plastic and Reconstructive Surgery
University of Michigan Medical School Johns Hopkins University
Ann Arbor, Michigan Director, Johns Hopkins Bayview Medical Center Burn Center
Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Warren C. Hammert, MD
Johns Hopkins Hospitals
Professor of Orthopaedic Surgery and Plastic Surgery Baltimore, Maryland
Chief, Division of Hand Surgery
Department of Orthopaedics and Rehabilitation Paul F. Hwang, MD
University of Rochester Medical Center Chief of Breast Reconstruction
Rochester, New York Assistant Professor of Surgery
Department of Surgery
Matthew M. Hanasono, MD Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Professor Walter Reed National Military Medical Center
Department of Plastic Surgery Bethesda, Maryland
University of Texas MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas Paul H. Izenberg, MD
Clinical Instructor
Chelsea A. Harris, MD Section of Plastic Surgery
Research Fellow, Section of Plastic Surgery Department of Surgery
Department of Surgery University of Michigan Medical School
University of Michigan Medical School Medical Director Outpatient Surgical Center
Ann Arbor, Michigan Department of Surgery
St. Joseph Mercy Hospital
Asra Hashmi, MD Ann Arbor, Michigan
Craniofacial Surgery Fellow
Division of Plastic Surgery Oksana A. Jackson, MD
University of San Diego Associate Professor of Surgery
San Diego, CA Division of Plastic Surgery
Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
Lydia A. Helliwell, MD Surgical Associate, Division of Plastic Surgery
Division of Plastic Surgery The Children’s Hospital of Philadelphia
Instructor of Surgery Philadelphia, Pennsylvania
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School Jeffrey E. Janis, MD, FACS
Boston, Massachusetts Professor of Plastic Surgery, Neurosurgery, Neurology, and Surgery
Executive Vice Chairman, Department of Plastic Surgery
Gwendolyn Hoben, MD, PhD Chief of Plastic Surgery, University Hospitals
Hand Surgery Fellow Ohio State University Wexner Medical Center
Department of Plastic Surgery Columbus, Ohio
Medical College of Wisconsin
Reza Jarrahy, MD, FACS, FAAP
Milwaukee, Wisconsin
Associate Clinical Professor of Surgery, Neurosurgery, and
Scott T. Hollenbeck, MD, FACS Pediatrics
Associate Professor Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Plastic and Reconstructive Surgery David Geffen School of Medicine at UCLA
Duke University Medical Center Los Angeles, California
Durham, North Carolina
 x Yazarlar

Christine M. Jones, MD William M. Kuzon, Jr., MD

Assistant Professor Reed O. Dingman Collegiate Professor of Surgery
Division of Plastic Surgery Section of Plastic and Reconstructive Surgery
Temple University Hospital University of Michigan Medical School
Lewis Katz School of Medicine Chief of Surgery
Philadelphia, Pennsylvania VA Ann Arbor Healthcare
Ann Arbor, Michigan
Neil F. Jones, MD, FRCS, FACS
Chief of Hand Surgery Alvin C. Kwok, MD, MPH
Professor of Orthopaedic Surgery Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Professor of Plastic and Reconstructive Surgery University of Utah
University of California Irvine Salt Lake City, Utah
Irvine, California
W. P. Andrew Lee, MD
Loree K. Kalliainen, MD, MA The Milton T. Edgerton, MD, Professor and Chairman
Associate Professor Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Division of Plastic Surgery Johns Hopkins University School of Medicine
University of North Carolina Baltimore, Maryland
Chapel Hill, North Carolina
Justine C. Lee, MD, PhD
Sirichai Kamnerdnakta, MD, FRCST Associate Professor
Associate Professor Bernard G. Sarnat Endowed Chair
Division of Plastic Surgery Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Department of Surgery University of California Los Angeles
Faculty of Medicine Los Angeles, California
Siriraj Hospital
Bangkok, Thailand Benjamin Levi, MD
Director, Burn/Wound and Regenerative Medicine Laboratory
Steven J. Kasten, MD
Director, Burn/Scar Rehabilitation Program
Section of Plastic and Reconstructive Surgery
Associate Burn Director
University of Michigan Medical School
Assistant Professor in Surgery
Ann Arbor, Michigan
University of Michigan Medical School
Brian P. Kelley, MD Ann Arbor, Michigan
Surgeon
Institute of Reconstructive Plastic Surgery of Central Texas L. Scott Levin, MD, FACS
Dell Seton Medical Center of the University of Texas Paul B. Magnuson Professor of Bone and Joint Surgery
Austin, Texas Chairman, Department of Orthopaedic Surgery
Professor of Surgery (Plastic Surgery)
Jeffrey Kenkel, MD University of Pennsylvania
Professor and Chair Philadelphia, Pennsylvania
Department of Plastic Surgery
UT Southwestern Medical Center Howard Levinson, MD, FACS
Dallas, Texas Director of Plastic Surgery Research
Associate Professor of Plastic and Reconstructive Surgery
Jason H. Ko, MD Division of Surgical Sciences
Associate Professor Associate Professor of Pathology and Dermatology
Division of Plastic and Reconstructive Surgery Departments of Surgery, Pathology, and Dermatology
Department of Orthopaedic Surgery Duke University Medical Center
Northwestern University Feinberg School of Medicine Durham, North Carolina
Chicago, Illinois
Samuel J. Lin, MD, MBA
Stephen J. Kovach, MD Program Director, Aesthetic Plastic Surgery Fellowship
Associate Professor of Surgery Associate Professor of Surgery
Divisions of Plastic Surgery and Orthopaedic Surgery Division of Plastic and Reconstructive Surgery
University of Pennsylvania Beth Israel Deaconess Medical Center
Perelman Center for Advanced Medicine Boston, Massachusetts
Philadelphia, Pennsylvania
Joseph E. Losee, MD
Carrie A. Kubiak, MD Ross H. Musgrave Endowed Chair in Pediatric Plastic Surgery
House Officer Associate Dean for Faculty Affairs
Department of Surgery University of Pittsburgh School of Medicine
Section of Plastic and Reconstructive Surgery Professor and Executive Vice Chair
University of Michigan Medical School Department of Plastic Surgery, UPMC
Ann Arbor, Michigan Division Chief, Pediatric Plastic Surgery
UPMC Children’s Hospital of Pittsburgh
Theodore A. Kung, MD
Pittsburgh, Pennsylvania
Assistant Professor of Surgery
Section of Plastic and Reconstructive Surgery
University of Michigan Medical School
Ann Arbor, Michigan
 Yazarlar xi

David W. Low, MD Erin A. Miller, MD

Professor of Surgery Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Division of Plastic Surgery University of Washington
Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania Seattle, Washington
Surgical Associate, Division of Plastic Surgery
The Children’s Hospital of Philadelphia Gabriele C. Miotto, MD, MEd
Philadelphia, Pennsylvania Assistant Professor of Surgery
Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Michele Ann Manahan, MD Emory University School of Medicine
Associate Professor Atlanta, Georgia
Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Johns Hopkins Medical Institution Adeyiza O. Momoh, MD
Johns Hopkins Hospital Associate Professor of Surgery
Baltimore, Maryland Program Director, Integrated Plastic Surgery Residency
Department of Surgery
Ernest K. Manders, MD University of Michigan Medical School
Professor of Plastic Surgery Ann Arbor, Michigan
University of Pittsburgh Medical Center
Pittsburgh, Pennsylvania Brian A. Moore, MD, FACS
Chair, Otorhinolaryngology and Communication Sciences
Malcolm W. Marks, MD Director, Ochsner Cancer Institute
Wake Forest University Baptist Medical Center Ochsner Health System
Department of Plastic and Reconstructive Surgery New Orleans, Louisiana
Medical Center Boulevard
Winston Salem, North Carolina Neal Moores, MD
Division of Plastic Surgery
Alan Matarasso, MD, FACS, PC University of Utah School of Medicine
Clinical Professor of Plastic Surgery Salt Lake City, Utah
Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell
President, Executive Committee and Board of Directors Terence M. Myckatyn, MD, FACS, FRCSC
American Society of Plastic Surgeons Professor, Plastic and Reconstructive Surgery
Past President, Board of Trustees West County Plastic Surgeons
Chairman, 2016-2017 Traveling Professor Washington University School of Medicine
The Rhinoplasty Society Saint Louis, Missouri
Past President, Board of Trustees
Chairman Maurice Y. Nahabedian, MD
New York Regional Society of Plastic Surgeons Professor and Section Chief
New York, New York Department of Plastic Surgery
MedStar Washington Hospital Center
Evan Matros, MD, MPH Georgetown University
Associate Attending Washington, DC
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
Weill Cornell Medical College Foad Nahai, MD
New York, New York Marice J. Jurkiewicz Chair in Plastic Surgery
Professor of Surgery
Alexander F. Mericli, MD Emory University School of Medicine
Assistant Professor Atlanta, Georgia
Department of Plastic Surgery
University of Texas MD Anderson Cancer Center Anne C. O’Neill, MBBCh, MMedSci, FRCS(Plast), MSc, PhD
Houston, Texas Assistant Professor
Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Brett F. Michelotti, MD Department of Surgery
Assistant Professor of Surgery University of Toronto
Division of Plastic and Reconstructive Surgery Toronto, Ontario, Canada
University of Wisconsin – School of Medicine and Public Health
Madison, Wisconsin Dennis P. Orgill, MD, PhD
Medical Director, The Wound Care Center
Nathanial R. Miletta, MD, FAAD Brigham and Women’s Hospital
Board-Certified Dermatologist and Fellowship-Trained Professor of Surgery
Dermatologic Surgeon Harvard Medical School
Chief, Laser Surgery and Scar Center Boston, Massachusetts
San Antonio Military Medical Center
Assistant Professor
Uniformed Services University of the Health Sciences
San Antonio, Texas
 xii Yazarlar

Wayne Ozaki, MD, DDS Julian J. Pribaz, MD

Clinical Professor Professor of Surgery
Director of Craniofacial Surgery Morsani College of Medicine
Chief of Pediatric Plastic Surgery University of South Florida
Division of Plastic and Reconstructive Surgery Tampa, Florida
UCLA David Geffen School of Medicine
Los Angeles, California Brian C. Pridgen, MD
Chief of Plastic Surgery Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Olive View-UCLA Medical Center Stanford University Medical Center
Sylmar, California Stanford, California
Mark E. Puhaindran, MBBS, MRCS, MMed
Christopher J. Pannucci, MD, MS
Senior Consultant
Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Department of Hand and Reconstructive Microsurgery
University of Utah National University Hospital
Salt Lake City, Utah Singapore
Julie E. Park, MD, FACS Xuan Qiu, MD, PhD
Stephan R. Lewis Professor of Surgery Hand Surgery Fellow
Division of Plastic Surgery Section of Plastic Surgery
University of Texas Medical Branch Department of Surgery
Galveston, Texas University of Michigan Medical School
Ann Arbor, Michigan
Sabrina N. Pavri, MD, MBA
Chief Resident Ali A. Qureshi, MD
Section of Plastic Surgery Washington University in St Louis
Department of Surgery Barnes-Jewish Hospital
Yale University School of Medicine St Louis, Missouri
Yale New Haven Hospital
New Haven, Connecticut Paymon Rahgozar, MD
Hand Surgery Fellow
Wyatt G. Payne, MD Section of Plastic Surgery
Professor of Surgery University of Michigan Medical School
Division of Plastic Surgery Ann Arbor, Michigan
University of South Florida
Tampa, Florida Kavitha Ranganathan, MD
Chief, Plastic Surgery Resident, Section of Plastic Surgery
Bay Pines VA Healthcare System Department of Surgery
Bay Pines, Florida University of Michigan Medical School
Ann Arbor, Michigan
Chad A. Perlyn, MD, PhD
Chief, Division of Plastic Surgery Patrick L. Reavey, MD, MS
Florida International University College of Medicine Assistant Professor
Department of Surgery
Attending Surgeon
Section of Plastic and Reconstructive Surgery
Nicklaus Children’s Hospital
Department of Orthaepedic Surgery and Rehabilitation Medicine
Miami, Florida University of Chicago Medicine
Ivo A. Pestana, MD Chicago, Illinois
Wake Forest University Baptist Medical Center Christine Hsu Rohde, MD, MPH
Department of Plastic and Reconstructive Surgery Associate Professor of Surgery
Medical Center Boulevard Vice Chair of Faculty Development and Diversity
Winston-Salem, North Carolina Department of Surgery
Columbia University Medical Center
Mitchell A. Pet, MD New York-Presbyterian Hospital
Fellow, Curtis National Hand Center New York, New York
MedStar Union Memorial Hospital
Baltimore, Maryland Jessica F. Rose, MD
Microsurgery Fellow
Nicole A. Phillips, MD Division of Plastic Surgery
Senior Resident, Division of Plastic Surgery University of Pennsylvania
Harvard Medical School Philadelphia, Pennsylvania
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts J. Peter Rubin, MD, FACS
UPMC Endowed Professor and Chair
Brett T. Phillips, MD, MBA Director, Life After Weight Loss Surgical Body Contouring Program
Division of Plastic, Maxillofacial, and Oral Surgery Department of Plastic Surgery
Department of Surgery University of Pittsburgh
Duke University Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania
Durham, North Carolina
 Yazarlar xiii

Ara A. Salibian, MD Jill P. Stone, MD

Resident Physician Microvascular Reconstructive Surgery Fellow
Hansjörg Wyss Department of Plastic Surgery Department of Plastic Surgery
New York University Langone Health Johns Hopkins Hospital
New York, New York Baltimore, Maryland
Ian C. Sando, MD Christopher C. Surek, DO
Plastic and Reconstructive Surgeon Aesthetic Surgery Fellow
Ascension St. Vincent Department of Plastic Surgery
Indianapolis, Indiana Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Sarah E. Sasor, MD
Hand Surgery Fellow Amir H. Taghinia, MD, MPH, MBA
Section of Plastic Surgery Staff Surgeon
University of Michigan Medical School Boston Children’s Hospital
Ann Arbor, Michigan Assistant Professor of Surgery
Jesse C. Selber, MD, MPH Harvard Medical School
Professor Boston, Massachusetts
Department of Plastic Surgery
Jesse A. Taylor, MD
University of Texas MD Anderson Cancer Center
Mary Downs Endowed Chair of Craniofacial Surgery
Houston, Texas
Division of Plastic Surgery
Akhil K. Seth, MD Children’s Hospital of Philadelphia
Division of Plastic and Reconstructive Surgery University of Pennsylvania School of Medicine
NorthShore University HealthSystem Philadelphia, Pennsylvania
Clinical Assistant Professor of Surgery
University of Chicago Pritzer School of Medicine Peter W. Thompson, MD
Evanston, Illinois Assistant Professor of Plastic Surgery
Emory University Hospital
Sammy Sinno, MD Atlanta, Georgia
Private Practice
Chicago, Illinois Matthew D. Treiser, MD, PhD
Assistant Professor
Sheri Slezak, MD Department of Surgery
Professor Albert Eistein College of Medicine
Division of Plastic Surgery Faculty
University of Maryland School of Medicine Department of Surgery, Division of Plastic and Reconstructive
Baltimore, Maryland Surgery
Montefiore Medical Center
David J. Smith, MD Bronx, New York
Professor of Surgery
Chief, Division of Plastic Surgery Sergey Y. Turin, MD
University of South Florida Monsani School of Medicine Resident Physician
Tampa, Florida Division of Pediatric Plastic Surgery
Lurie Children’s Hospital of Chicago
Darren M. Smith, MD
Voluntary Faculty Northwestern Feinberg School of Medicine
Department of Plastic Surgery Chicago, Illinois
Manhattan Eye, Ear, and Throat Hospital John A. van Aalst, MD
Lenox Hill Hospital
Chief, Division of Plastic Surgery
New York, New York
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Alison K. Snyder-Warwick, MD Cincinnati, Ohio
Assistant Professor of Surgery
Division of Plastic and Reconstructive Surgery Christian J. Vercler, MD, MA
Washington University School of Medicine Associate Professor
St. Louis, Missouri Section of Plastic Surgery, Department of Surgery
University of Michigan Medical School
Nicole Z. Sommer, MD Ann Arbor, Michigan
Associate Professor of Surgery
Director of SIU Cosmetic Clinic Jennifer F. Waljee, MD, MPH, MS
Institute for Plastic Surgery Associate Professor
Southern Illinois University School of Medicine Section of Plastic Surgery, Department of Surgery
Springfield, Illinois University of Michigan Medical School
Ann Arbor, Michigan
Mark W. Stalder, MD
Assistant Professor of Plastic and Reconstructive Surgery
Department of Surgery
Louisiana State University Health Sciences Center School of
Medicine
New Orleans, Louisiana
 xiv Yazarlar

Derrick C. Wan, MD Akira Yamada, MD, PhD

Associate Professor, Department of Surgery Professor of Surgery
Director of Maxillofacial Surgery Northwestern University Feinberg School of Medicine
Lucile Packard Children’s Hospital Department of Plastic Surgery
Endowed Faculty Scholar Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago
Child Health Research Institute at Stanford University Chicago, Illinois
Hagey Family Faculty Scholar in Stem Cell Research and
Guang Yang, MD
Regenerative Medicine
Associate Professor
Stanford University Medical Center Department of Hand Surgery
Stanford, California China-Japan Union Hospital of Jilin University
Changchun, People’s Republic of China
Jeremy Warner, MD, FACS
Associate Professor Peirong Yu, MD
Section of Plastic and Reconstructive Surgery Professor
University of Chicago Department of Plastic Surgery
Chicago, Illinois University of Texas MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas
Robert A. Weber, MD
Professor and Vice Chair of Surgery Frank Yuan, MD
Chief, Section of Hand Surgery General Surgery Resident
Baylor Scott & White Medical Center Department of Surgery
Texas A&M University College of Medicine University of Massachusetts Medical School
Temple, Texas Worcester, Massachusetts

Thomas D. Willson, MD Toni Zhong, MD, MHS, FRCS

Assistant Professor of Surgery Associate Professor
Larner College of Medicine at the University of Vermont Departments of Surgery and Surgical Oncology
Director of the Cleft/Craniofacial Program University of Toronto
Vermont Children’s Hospital Clinical and Scientific Director
Burlington, Vermont UHN Breast Reconstruction Program
Fellowship Director
Alex K. Wong, MD, FACS Division of Plastic and Reconstructive Surgery
Associate Professor of Surgery University of Toronto
Director, Basic, Translational, and Clinical Medicine Toronto, Ontario, Canada
Director, Microsurgery Fellowship and Medical Student Education James E. Zins, MD
Division of Plastic and Reconstructive Surgery Chairman, Department of Plastic Surgery
Keck School of Medicine of University of Southern California Cleveland Clinic
Los Angeles, California Cleveland, Ohio
Sang Hyun Woo, MD, PhD Terri A. Zomerlei, MD
President Resident
W Institute for Hand and Reconstructive Microsurgery Department of Plastic Surgery
W Hospital Ohio State University Wexner Medical Center
Daegu, Korea Columbus, Ohio
 ÖNSÖZ

Bu klasik plastik cerrahi ders kitabının 8. baskısını size sunmaktan sonra bana olan güveni için. Michigan Üniversitesi’ndeki ekibim
onur duyuyor ve heyecanlanıyorum. Her tarihi kitap gibi, belirli bir olan Jennifer Sterbenz ve You Jeong Kim’i takdir ediyorum; bize ve
noktada içerik tamamen yeniden canlanmaya ihtiyaç duyar. Bu 8. yazarlarımıza bölümlerin zamanında teslim edilmesi ve kaliteli bir
baskının kutlaması olarak, plastik cerrahinin yenilikçi ruhunu yan- ürün sunulması konusunda yoğun çalıştılar. Son olarak, bu kitabı bir
sıtmak için her bölümü yeniden yazmaları için yeni yazarları davet yıl önce teslim etme konusundaki detaylara olan dikkati ve bu kitabı
etme özgürlüğünü aldım. Yazarlar, uzmanlık alanımızda en iyilerin- teslim etmeye olan bağlılığıyla dikkat çeken Grace Caputo’ya teşek-
dendir ve bu kitabın damgası olan açık ve öz bir tarzda bilgi aktarır- kür etmek isterim.
lar. Ayrıca, okuyucunun daha fazla içgörü elde etmek için bu temel Grabb ve Smith’i Michigan Üniversitesi’ne geri getiriyorum ve
makalelere başvurabileceği şekilde işaretlenmiş klasik makaleleri Dr. Grabb, plastik cerrahi bölümümüzün tarihî programında ikinci
sunarak ek içerik ekledim. Ayrıca yazarlar, etkileşimli bir formatta başkanıydı. Dr. Grabb ve onun stajyerleri mirası aracılığıyla, şu anki
seçilmiş soruları paylaşmış ve cevap seçeneklerini tartışmışlardır. başarımızın temelini atmışlardır. Son olarak, bu kitabın tüm oku-
Bu baskı, anatomiyi ve cerrahi yaklaşımları vurgulamak için yucularına teşekkür etmeliyim. Önceki baskıları satın almış olmak,
sanatsal çizimlerle zengin şekilde resmedilmiştir. Bu ders kitabı bir bu baskının artık değerli olmadığı anlamına gelmez. Bu canlandı-
ansiklopedik ders kitabı olması amaçlanmamıştır, ancak bu bilgi rılmış 8. baskı, ansiklopedik plastik cerrahi uzmanlık alanını tek bir
hızla yayıldığı bir dönemde “gerçeğe ulaşma” çabasıyla temel bir baş- ders kitabına sentezleyerek eğitimdeki mükemmeliğin standartını
vuru kaynağı olarak hizmet eder. Amerika Birleşik Devletleri’nde ve kesinlikle belirleyecektir. Size Grabb ve Smith Plastik Cerrahi’nin 8.
dünya çapında seyahat ettiğimde, bu ders kitabının plastik cerrah Baskısını sunmaktan gurur duyuyorum.
olma süreçlerinin temel yıllarında eğitim gören stajyerler ve dene-
yimli cerrahlar tarafından ne kadar saygı gördüğünü görüyorum.
Grabb ve Smith ders kitabı, plastik cerrahinin henüz bir uzman-
lık olarak tanınmadığı uzak bölgeler de dahil olmak üzere dünya-
nın dört bir yanındaki plastik cerrahi ailesini bir araya getirmeyi Kevin C. Chung, MD, MS
amaçlamaktadır. Chief of Hand Surgery, Michigan Medicine
Bu klasik ders kitabına katkıda bulunmanın ciddiyetini ve onu- Director, University of Michigan Comprehensive Hand Center
runu anlayan tüm yazarları tanımak isterim. Plastik cerrahi esan- Charles B.G. de Nancrede Professor of Surgery
sının özünü çıkarmada muhteşem bir iş çıkardılar ve bu nedenle Professor of Plastic Surgery and Orthopaedic Surgery
minnettarım. Ayrıca, Grabb ve Smith’in yayıncısı Brian Brown’ı Assistant Dean for Faculty Affairs
tanımak isterim, uzun yıllar bölüm editörü olarak hizmet verdikten Associate Director of Global REACH

xv
 ÖNSÖZ

University of Michigan’da Plastik Cerrahi Başkanı olarak böyle bir içi sınav veya yazılı sınav hazırlığı için uygun bir tarzda sunulur.
onur için 8. Grabb ve Smith Plastik Cerrahi’nin Baskısı için Önsöz Daha da önemlisi, bilgi, plastik cerrahların hastalarına yüksek kali-
yazmak ayrıcalıklı bir görevdir. Dr. Chung’un bu dönüm noktası teli, düşünceli ve şefkatli bakım sunarken uygun bir tarzda sunulur.
niteliğindeki kitabı düzenleme onuruna erişebilmiş olması, William Kitabın pedagojisi, plastik cerrahi stajyerinin, genç pratisyen
C. Grabb, MD’nin Michigan Üniversitesi’nde Plastik Cerrahi plastik cerrahın veya hastayla “bakım anında” bilgiye hızlı erişim
Bölümü Profesörü ve Şefi olarak görev yaptığı kökleri olan bu kitap ihtiyaçları ve ilgi alanları göz önüne alınarak özel olarak Dr. Chung
üzerinde düzenleme yapabilmesi büyük bir onurdur. Dr. Grabb, son tarafından tasarlanmıştır. Her bölüm, bölümün en kritik unsurları
derece usta bir klinisyen, cerrah, eğitimci ve yenilikçiydi ve mirası olarak seçilmiş olan 5 ila 7 anahtar noktayla başlar. Bu anahtar nokta-
bu kitap aracılığıyla yaşamaya devam etmektedir. Dr. Grabb, diğer ların her biri hakkında ayrıntılı bir tartışma, öğrenenin istediği kadar
Editör Dr. Smith ile birlikte, plastik cerrahları eğiterek plastik cerrahi derinlik ve genişlikte bilgi bulabileceği bölümün içinde yapılır. Her
stajyerlerini hizmet içi sınav için hazırlamada, yeni mezunları yazılı bölümün sonunda, bölüm boyunca öğrenmenin pekiştirilmesi ama-
sınavlarına hazırlamada ve en önemlisi, plastik cerrahların hastaları cıyla 5 ila 10 çoktan seçmeli soru bulunur. Bu bölüm yapısı, öğrenme
ameliyatla veya ameliyatsız olarak tedavi etmelerine yardımcı olmuş- için çok başarılı olan çok eski bir modeli takip eder: (1) Ne öğretece-
tur. Grabb ve Smith her zaman eğitim gören plastik cerrahlar için ğinizi söyleyin; (2) Öğretin; (3) Öğrettiğinizi söyleyin; ve (4) Yeni bil-
büyük bir bilgi kaynağı olmuştur ve birçok yıl boyunca öyle olmaya ginizi test edin. Bu yaklaşım yıllardır sınıfta işe yaramıştır ve burada
devam edecektir. da çok güzel işler. Ayrıca, her soru, doğru cevabın neden doğru oldu-
Grabb ve Smith’in 8. Baskısı, Dr. Chung tarafından eğitim mira- ğuna ve daha da önemlisi, yanlış cevabın neden yanlış olduğuna dair
sını inşa etmek amacıyla tasarlanmıştır. İçindeki Yazarlar Listesi, ayrıntılı bir açıklama içerir. Son olarak, plastik cerrahi klasik maka-
plastik cerrahi dünyasının “Kim Kimdir?” listesini andırıyor. Aynı lelerini toplamak isteyenler için her bölüm, tarihsel bakış açısı için
zamanda, plastik cerrahinin en iyi ve parlak genç zekaları da kitaba uygun bir şekilde alıntılanmış, vurgulanmış ve kısaca açıklanmış 5
katkıda bulunmuştur. Bu yazarların karışımı, tüm okuyucular için ila 10 klasik makale içerir.
malzemenin değerini kesinlikle artıracak olan çeşitli görüş, bakış Michigan Üniversitesi’ne Grabb ve Smith’in 8. Baskısını Kevin C.
açısı ve sunum tarzının sağlıklı bir çeşitliliğini sunar. Konular, Grabb Chung, MD, MS’in Editör olarak geri getirmek büyük bir zevktir ve
ve Smith’in önceki baskılarına benzer olabilir, ancak bölümler tama- birçok fakültemizin katkıda bulunduğu bir baskıdır. Kitap, uzmança
men yeniden yazılmıştır. Aslında, bu kitaba daha önce katkıda bulu- tasarlanmış, güzel bir şekilde uygulanmış ve herhangi bir kütüpha-
nan bazı yazarlar, malzemeyi taze, ilgi çekici, çağdaş ve eğitici tutmak neye mükemmel bir katkı olacaktır. Bilgilere kolay erişim sağlayan
için farklı konuları ele almak üzere yeni bölümler yazmaları için açık ve öz bir şekilde yazılmıştır. Aynı zamanda, kitap, bir kişinin
davet edilmiştir. Ayrıca, bu kitaba daha önce katkıda bulunmamış plastik cerrahi kariyerinin çok başlangıcından olgun pratiğine kadar
birçok yeni yazar bulunmaktadır, böylece içerik güncel ve modern ömür boyu öğrenmeyi sağlamak için yeterince kapsamlıdır. En
öğrenenler için relevant bir şekilde sunulurken tüm plastik cerrahlar önemlisi, bu kitap hepimizin daha iyi hekimler ve cerrahlar olmasına
için gerekli yüksek kaliteli bilgiyi korur. yardımcı olacaktır. İyi bir plastik ve rekonstrüktif cerrah olmak için
Çevremizdeki dünya değişiyor ve tek sabit şey değişimdir. Eğer ne öğrenmem gerektiğini bana Grabb ve Smith’s Plastik Cerrahi’nin
bu değişen dünyaya uyum sağlamıyorsak, geride kalırız. Sonuç ola- 1. Baskısı öğretti. Eminim birçok kişi bu çığır açan kitabın 8. Baskısı
rak, 8. Baskı, değerini optimize etmek ve hızla değişen uzmanlık hakkında aynı şeyi söyleyebilir.
alanımızın tüm önemli unsurlarını yakalamak amacıyla tamamen
yeniden tasarlanmıştır. Bölümler temel bilgiyi, temel prensipleri ve
plastik cerrah olmak için gereken kritik bilgiyi sağlamak amacıyla
tutarlı bir tarzda yazılmıştır ve sürekli öğrenmeyi sürdürenlere yar-
dımcı olur. Kitap, bilginin açık ve öz bir şekilde, görsel olarak hoş Paul S. Cederna, MD
renkli şekiller, fotoğraflar, uzmanca hazırlanmış karar algoritmaları, Plastik Cerrahi Bölüm Başkanı
tablolar ve akış şemaları ile hızlıca toplanabilmesi için biçimlendiril- Robert Oneal Profesörü,
miştir. Uzun bölümleri okuma günleri geride kalmıştır. Bilgi, hizmet Plastik Cerrahi.

xvii
 ÇEVİRİ EDİTÖRÜ ÖNSÖZÜ

Grabb and Smith’s Plastic Surgery’nin 8. baskısının çevirisine Türkçe’ye kazandırılması konusunda gösterdiği özveri ve emek için
editörlük yapmak benim için oldukça keyifli ve onur verici bir Güneş Tıp Kitabevleri Sahibi Sayın Murat Yılmaz’a, Sayın Dr. Ufuk
çalışma oldu. Her seviyede Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrah Akçıl’a, dizgi işlemlerini büyük bir özveriyle tamamlayan Sayın Dilek
için bir başucu kitabı olan Grabb and Smith’s Plastic Surgery özellikle Doğanay’a şükranlarımı sunuyorum.
mesleğe yeni başlayan ve sınavlara giren araştırma görevlileri için Çeviri sırasında bazı kelime veya kelime gruplarının Türkçe
de bir ana kaynaktır. Bu kitap plastik cerrahi dışında kulak burun çevirisi anlam bütünlüğünde eksiklik yaratabildiğinden, bazı
boğaz, ortopedi, göz hastalıkları, genel cerrahi, kadın doğum, el alanlarda orijinal kullanım korunmuştur. Çevirilerde ortak bir dil
cerrahisi gibi bölümlere tüm yan dallardaki cerrahi asistanlarına, tıp oluşturmak ve kolay okunabilirliği sağlamak amacıyla birkaç kez
öğrencilerine ve hemşirelere hitap etmektedir. kontrol edilmesine rağmen bazı hataların veya eksikliklerin sonradan
Grabb & Smith’in sekizinci baskısında yazarların güncellenmesiyle ortaya çıkabileceğini biliyorum. Dikkatimizden kaçmış olabilecek
önceki baskılara göre farklı bakış açılarının bir zenginlik kattığını, olan bu hatalar için hoşgörünüze sığınıyorum.
önceki baskılarda rol oynayan yazarların da farklı konularda Bu çeviriyi bana bilimsel arenada çalışabilmem için büyük özveri
yeni bölümlere katkıda bulunmasının bu zenginliği arttırdığını gösteren sevgili eşim Evrim Özmen ile onlara ayıramadığım zaman
söyleyebiliriz. 100 bölümden oluşan bu kitabın eski baskısıyla aynı için her zaman üzüldüğüm canım kızım İpek ve canım oğlum Ali
şekilde en değerli kaynaklardan biri olacağını düşünüyorum. Reşit Özmen’e ithaf ediyorum.
Kitabın çevirisi sırasında emeği geçen tüm meslektaşlarıma
yoğun programları arasında ayırdıkları zaman ve titiz çalışmaları
nedeniyle sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Kitabın çevirisinde
Yardımcı Editör olarak destek veren Sayın Prof. Dr. Uğur Anıl Prof. Dr. Selahattin ÖZMEN
Bingöl’e ayrıca teşekkür ediyorum. Bu kitabın kaliteli bir baskı ile İstanbul, Ekim 2023

xix
 ÇEVİRİ EDİTÖRÜ YARDIMCISI ÖNSÖZÜ

Bu kitabın çevirisinin editöryal sürecinde yer almak benim için Çeviri Editörümüz Sayın Prof. Dr Selahattin Özmen’e, Çeviri
büyük bir ayrıcalık oldu. Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi konusunda yardımlarını esirgemeyen meslektaşlarımıza ve bu
alanındaki bilgi birikimini doğru bir şekilde iletmek amacıyla kıymetli eseri branşımıza kazandıran Güneş Tıp Kitabevlerine
elbirliğiyle çalıştık. Çeviri sürecindeki tüm arkadaşlarımıza sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.
teşekkürlerimi sunarım.
Yazarların orijinal metni üzerindeki emeğine saygı duyarak,
terim seçimlerini ve anlatımı en iyi şekilde aktarmaya çalıştık. Bu
kitabın daha önceki baskılarında olduğu gibi plastik cerrahi alanında Çeviri Editör Yardımcısı
çalışanlar için değerli bir kaynak olacağını umuyoruz. Dr. Uğur Anıl Bingöl

xxi
 ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR

Dr. Malik Abacı Dr. Buğra Mert Aytekin

Özel Muayenehane Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Arş. Gör. Dr. Muhammed Furkan Açıl
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Op. Dr. Dilek Bağdatlı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Özel Muayenehane
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Uzmanı, El Cerrahisi
Uzm. Dr. Deniz Akbay Uzmanı
VKV Amerikan Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Semih Bağhaki
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Arzu Akçal Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Özel Klinik
Doç. Dr. Soysal Baş
Doç. Dr. Osman Akdağ Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Serbest Hekim Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği

Op. Dr. Gökhan Akkök Prof. Dr. Nesrin Tan Başer

Serbest Hekim (Gökhan Akkök Muayenehanesi) Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği
Dr. Onur Aksoy Eğitim Sorumlusu
Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu Şehir Hastanesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. Yavuz Başterzi
Özel Klinik
Op. Dr. Mehmet Fatih Algan
Vanity Tıp Merkezi Op. Dr. Şahin Atakan Bayır
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Tıp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Op. Dr. Hasan Alım
Prof. Dr. Erol Benlier
Serbest Hekim
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Servet Elçin Alpat
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Doç. Dr. Ömer Berköz
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,
Görevlisi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı,
El Cerrahisi Bilim Dalı
Op. Dr. Barış Altaylı
Uşak Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof. Dr. Uğur Anıl Bingöl, FEBOPRAS
Plastik, Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Kliniği Özel Muayenehane
Prof. Dr. Hakan Arslan Uzm. Dr. Fatma Betül Ak Bozkırlı
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, VKV Amerikan Hastanesi
Plastik, Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Anabiliim Dalı Rene Klinik
Özel Klinik
Dr. Zafer Atakan
Özel Klinik Op. Dr. Ömer Buhşem
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Uzmanı Estetika Kliniği
Özel Klinik
Dr. Fatih Berk Ateşşahin
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Op. Dr. M. Hakan Bulam
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Serbest Hekim

Prof. Dr. Bekir Atik Prof. Dr. Koray Coşkunfırat

Özel Klinik Özel Klinik

Prof. Dr. M. Sühan Ayhan Doç. Dr. Mert Çalış

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

Doç. Dr. Andaç Aykan Op. Dr. Muhammet Çayır

Aykan Clinic, İstanbul İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Özel Klinik Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
 xxiv Çeviriye Katkıda Bulunanlar

Öğr. Gör. Dr. Süleyman Çeçen Op. Dr. Gökhan Efe

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Trabzon Sağlık Bakanlığı Üniversitesi, Kanuni Eğitim ve Araştırma
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği

Prof. Dr. Nazım Çerkeş Doç. Dr. Murat Sinan Engin

Serbest Hekim Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Dr. Alaz Çırak
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Serdar Eren
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Araştırma Özel Klinik
Görevlisi Serdar Eren Sağlık ve Estetik Merkezi - Acıbadem Maslak
Hastahanesi
Uzm. Dr. Çağla Çiçek
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi Prof. Dr. Lütfi Eroğlu
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği Serbest Hekim

Op. Dr. Mert Ersan

Uzm. Dr. Sinem Çilingir
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Sinop Atatürk Devlet Hastanesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği
Op. Dr. Erhan Eryılmaz
Dr. M. Onur Çukurluoğlu Özel Klinik
Onur Çukurluoğlu Clinic Estetik İstanbul Sağlık Hizmetleri
Özel Klinik
Dr. Öğr. Üyesi Şeyda Güray Evin
Prof. Dr. Mehmet Dadacı Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Mehmet Nuri Ümit Bayramiçli
Ahmet Demir MD, FEBOPRAS Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
University of Kansas Medical Center, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery
Dr. Öğr. Üyesi Atilla Adnan Eyüboğlu
Prof. Dr. Ahmet Demir İstanbul Arel Üniversitesi, Bahçelievler Memorial Hastanesi
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Kemal Fındıkçıoğlu
Prof. Dr. Yavuz Demir Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Gaye Filinte
Dr. Buğra Demirbaş Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Uluslararası Tıp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Araştırma Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Görevlisi
Op. Dr. Giray Genç
Prof. Dr. Cenk Demirdöver Serbest Hekim
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Dr. Mehmet Berke Göztepe
Ondokuz Mayıs Üniversitesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Op. Dr. Mert Demirel
Özel Muayenehane
Op. Dr. Tuba Güçlü
Serbest Hekim
Op. Dr. Erkan Deniz
Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Op. Dr. Hüseyin Güner
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Serbest Hekim
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Uzmanı
Arş. Gör. Dr. Mert Doruk
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Ethem Güneren (Emekli)
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Care in Turkey in Pasific Health Tourism Organisation İstanbul

Prof. Dr. Haluk Duman Dr. Yusuf Irmak

Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi, Gebze Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik Cerrahi Klinik Sorumlusu Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

Op. Dr. Serdar Düzgün Prof. Dr. Bilsev İnce

Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi, Gebze Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi,
Plastik Cerrahi Uzmanı Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
 Çeviriye Katkıda Bulunanlar xxv

Dr. Bilge Kaan İsmail Doç. Dr. Sevgi Kurt

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Özel Muayenehane
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Araştırma
Görevlisi Prof. Dr. İsmail Küçüker
Serbest Hekim (İsmail Küçüker Muayenehanesi)
Prof. Dr. Mustafa Tonguç İşken
Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Osman Latifoğlu
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Üyesi, Memorial Sağlık Grubu İstanbul Bahçelievler Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Uzmanı Üyesi

Prof. Dr. Ramazan Kahveci Uzm. Dr. Safa Manav

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Özel Muayenehane
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Arş. Gör. Dr. Hayri Ahmet Burak Nurşen
Dr. Sabri Karabağlı Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Dr. Görkem İrem Oktay
Prof. Dr. Yakup Karabağlı Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Doç. Dr. Ayhan Okumuş
Prof. Dr. Naci Karaçal Ayhan Okumuş Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği,
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, BURSA, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Uzmanı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Sinan Öksüz
Dr. Öğr. Üyesi Harun Karaduman Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Ahsen Öncü
Ass. Dr. Gamze Karagöz
Balıkesir Bandırma Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği
Op. Dr. Ali Rıza Öreroğlu
Prof. Dr. Ayşin Karasoy Yeşilada
Özel Klinik
Serbest Hekim
Dr. Öreroğlu Clinic
Prof. Dr. Burak Kaya
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dr. Öğr. Üyesi Nurhan Özbaba
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı İstanbul Beykent Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı
Uzm. Dr. Özgün Kılıç
Ankara Etlik Şehir Hastanesi, Stj. Dr. İrem Özbaba
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Billur Sezgin Kızılok, FACS, FEBOPRAS İng. Tıp Dönem IV
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Dr. Emre Özer
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Doç. Dr. Nihal Durmuş Kocaaslan Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. Selahattin Özmen
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve
Op. Dr. Enes Agah Kodalak Estetik Cerrahi, VKV Amerikan Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve
Trabzon Medicalpark Karadeniz Hastanesi Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği
Op. Dr. Burcu Altınok Parlak
Prof. Dr. Tamer Koldaş Serbest Hekim
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Dr. Burak Pasinlioğlu
Üyesi Özel Klinik

Prof. Dr. Ersoy Konaş Op. Dr. Cem Payaslı

Özel Klinik Özel Muayenehane

Öğr. Gör. Dr. Erol Kozanoğlu Dr. Murat Pençe

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, VKV Amerikan Hastanesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
 xxvi Çeviriye Katkıda Bulunanlar

Dr. Ömer Polat Dr. Ege Topaloğlu

İzmir Özel Sağlık Hastanesi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

Prof. Dr. Bülent Saçak Prof. Dr. Zekeriya Tosun

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

Dr. Öğr. Üyesi Ali Sadioğlu Prof. Dr. Serhan Tuncer

Nişantaşı Üniversitesi Tıp Fakültesi, Özel Klinik
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Münip Gökhan Tunçbilek
Dr. Ömer Saraç Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Araştırma
Görevlisi
Uzm. Dr. Murat Tümer
Prof. Dr. Ahmet Seyhan VKV Amerikan Hastanesi
Serbest Hekim Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

Dr. Öğr. Üyesi Ayşe Şencan Prof. Dr. Kemal Uğurlu

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Özel Klinik
Metin Sabancı Baltalimanı Kemik Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Doç. Dr. Şafak Uygur
El Cerrahisi Kliniği West Virginia University School of Medicine, West Virginia,
United States Department of Surgery, Division of Plastic Surgery
Prof. Dr. Cemal Şenyuva
Serbest Hekim Prof. Dr. Hakan Uzun
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Serhat Şibar Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üyesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Doç. Dr. Hakan Şirinoğlu Prof. Dr. Şakir Ünal
Özel Muayenehane Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Dr. Melike Taşlıpınar
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Op. Dr. Toygar Ünveren
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Serbest Hekim
Doç. Dr. Sedat Tatar
Serbest Hekim Doç. Dr. Galip Gencay Üstün
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ass. Dr. Mahmut Tekecik Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Necmettin Erbakan Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. İbrahim Vargel
Serbest Hekim
Op. Dr. Alperen Tekin
Özel Medistate Hastanesi, Dr. Alper Yağcı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Ass. Dr. Yasemine Temuçin
Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu Şehir Hastanesi Doç. Dr. Çağlayan Yağmur
Plastik, Estetik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Özel Muayenehane
Doç. Dr. Göktekin Tenekeci Op. Dr. Çiğdem Demiroğlu Yakut
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Özel Muayenehane
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Dr. Can Ege Yalçın
Prof. Dr. Erdem Tezel
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Plastik Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Anabiliim Dalı

Prof. Dr. Yiğit Özer Tiftikcioğlu Prof. Dr. Reha Yavuzer

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, VKV Amerikan Hastanesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Rene Klinik
Özel Klinik
Prof. Dr. Murat Topalan
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Prof. Dr. Şükrü Yazar
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı , Öğretim Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Üyesi (Em) Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
 Çeviriye Katkıda Bulunanlar xxvii

Prof. Dr. İlker Yazıcı Prof. Dr. Akın Yücel

Özel Klinik AkinYücel Klinik, istanbul.
Plastik Cerrahi Eğitim ve Gelişim Vakfı Yönetim Kurulu Baskani
Doç. Dr. M. Emre Yeğin ISAPS Hasta Güvenliği Komitesi Üyesi
İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi, TPRECD ve EPCD Eski Başkanı
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ISAPS Türkiye Ulusal Sekreteri (2014-2019)

Doç. Dr. Nebil Yeşiloğlu

Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

Op. Dr. Ebru Yörük

Özel Klinik

Dr. Öğr. Üyesi Ahmet Umut Yuvacı

Demiroğlu Bilim Üniversitesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
 İÇİNDEKİLER

KISIM I 14. P
 lastik Cerrahide Fotoğraf ve Videolarda
Standardizasyon 120
PRENSİPLER, TEKNİKLER VE TEMEL BİLİM
Frank Yuan and Kevin C. Chung
1. P
 lastik Cerrahinin Temel Prensipleri 1 İlker Yazıcı
Theodore A. Kung and Kevin C. Chung 15. E
 stetik ve Rekonstrüktif Cerrahi Psikolojinin
Selahattin Özmen
Temelleri 127
2. Y
 ara İyileşmesi Temel Bilimi ve Sergey Y. Turin and Sammy Sinno
Kronik Yaraların Yönetimi 9
Erol Benlier, Alper Yağcı, Görkem İrem Oktay
Buket Gundogan and Dennis P. Orgill
Harun Karaduman 16. P
 lastik Cerrahide Hasta Güvenliği 134
3. Y
 ara İzi Yönetimi 18 Omar E. Beidas and Jeffrey A. Gusenoff
Wyatt G. Payne and David J. Smith Ahmet Seyhan
Ethem Güneren
17. Plastik Cerrahide Etik 140
4. F
 lep Planlaması ve Uygulamasının Prensipleri 25 Christian J. Vercler
Julian J. Pribaz and Katherine M. Huber
Tamer Koldaş
Çağla Çiçek, Gaye Filinte
5. M
 ikrocerrahinin Prensipleri 39 18. Ç
 alışma Tasarımının ve Sonuçlarının
Sarah E. Sasor and Kevin C. Chung Temel İlkeleri 145
Şeyda Güray Evin, Mehmet Nuri Ümit Bayramiçli Chelsea A. Harris and Kevin C. Chung
6. D
 eri Greftleri ve Deri Eş Değeri Ömer Polat
Kavramları 49 19. P
 ratisyen Hekim için Temel
Sabrina N. Pavri and Henry C. Hsia İstatistikler 155
Nihal Durmuş Kocaaslan, Ömer Saraç
Damon S. Cooney and Carisa M. Cooney
7. Flep Rekonstrüksiyon İlkeleri: Kas Flepleri,
Ayhan Okumuş
Myokutanöz Flepler, ve Fasyokutanöz
Flepler 57
Michele Ann Manahan KISIM II
Şafak Uygur DERİ VE YUMUŞAK DOKU
8. T
 ransplantasyon Biyolojisi ve Plastik Cerrahide
Uygulamaları 65 20. D
 eri Bakımı, Benign ve Malign Dermatolojik
Gerald Brandacher and W. P. Andrew Lee Durumlar 167
Sedat Tatar, Ali Sadioğlu John H. Bast and Alex K. Wong
9. P
 lastik Cerrahide Protez Murat Pençe
Prensipleri 77 21. T
 ermal, Kimyasal, ve Elektirik Yanıklar
Ara A. Salibian and Ernest S. Chiu
Nebil Yeşiloğlu
Injuries 177
Justin Gillenwater and Warren L. Garner
10. S
 inir Onarımı, Rekonstrüksiyonu ve Nöroma Yönetimi
Nesrin Tan Başer, Gamze Karagöz
Prensipleri 87
Carrie A. Kubiak, David L. Brown, and Theodore A. Kung 22. Y
 anık Rekonstrüksiyonu Prensipleri 189
Ahmet Demir, Mehmet Berke Göztepe Benjamin Levi and Rodney Chan
11. D
 oku Genişletme Prensipleri 97 Haluk Duman, Serdar Düzgün
Paul F. Hwang and Samuel J. Lin
23. R
 adyasyon ve Radyasyon Hasarı 203
Mehmet Hakan Bulam
Natalia Fullerton and Christine Hsu Rohde
12. P
 rosedürel Sedasyonun, Lokal ve Bölgesel
Ahmet Umut Yuvacı
Anestezinin İlkeleri 104
Neal Moores and Jayant P. Agarwal 24. Plastik Cerrahide Lazerler 213
Deniz Akbay, Murat Tümer Nathanial R. Miletta, R. Rox Anderson, and
13. D
 oku Mühendisliği Kavramları 112 Matthias B. Donelan
Matthew D. Treiser and William G. Austen Hüseyin Güner
M. Onur Çukurluoğlu
 xxx İçindekiler

KISIM III 39. Göz Kapaklarının Rekonstrüksiyonu,Pitozis

Düzeltilmesi ve Kantoplasti 381
KONJENİTAL ANOMALİLER VE PEDİATRİK Benjamin P. Erickson and Derrick C. Wan
PLASTİK CERRAHİ Mert Demirel
40. B
 urun Rekonstrüksiyonu 395
25. Y
 arık Dudak ve Damak: Embriyoloji,
Akhil K. Seth and Evan Matros
Prensipler ve Tedavi 225
Gökhan Akkök, İsmail Küçüker
Russell E. Ettinger and Steven R. Buchman
Mert Çalış, Yusuf Irmak 41. Edinilmiş Dudak ve Yanak Deformitelerinin

26. K
 onjenital Melanositik Nevüsler ve Diğer Yaygın Deri
Rekonstrüksiyonu 408
Ian C. Sando and David L. Brown
Lezyonları 238
Mert Doruk, Dr. Serhat Şibar
David W. Low and Oksana A. Jackson
Safa Manav, Erkan Deniz 42. Fasiyal Paralizi 420
27. Vasküler Anomaliler 246 Leahthan F. Domeshek and Gregory H. Borschel
Kavitha Ranganathan and Steven J. Kasten Kemal Fındıkçıoğlu, Bilge Kaan İsmail
Galip Gencay Üstün, İbrahim Vargel 43. Mandibula Rekonstrüksiyonu 433
28. Nonsendromik Kraniyosinostoz ve Deformasyonel Mark W. Stalder and Chad A. Perlyn
Plagiosefali 255 Barış Altaylı
Jesse A. Taylor ve Ian C. Hoppe 44. Oral Kavite, Farinks ve Özefagus
Yakup Karabağlı, Sabri Karabağlı Rekonstrüksiyonu 444
29. S
 endromik Kraniosinostozlar 264 Carrie K. Chu and Peirong Yu
Wayne Ozaki and Thomas D. Willson Serhan Tuncer
Münip Gökhan Tunçbilek, Muhammed Furkan Açıl

30. K
 raniyofasiyal Mikrozomi ve Kraniyofasiyal KISIM V
Distraksiyon Prensipleri 276 ESTETİK CERRAHİ
Sergey Y. Turin and Arun K. Gosain
Burak Pasinlioğlu 45. Ameliyatsız Yüz Gençleştirme ve Cilt Yenileme 459
31. Ortognatik Cerrahi 288 Deniz Basci and Jeffrey Kenkel
Reza Jarrahy and Thomas D. Willson Ömer Buhşem
Kemal Uğurlu 46. Dermis ve Yumuşak Doku Dolguları: Prensipler,
32. Kraniyofasiyal Yarıklar ve Orbital Hipertelorizm 301 Materyaller ve Teknikler 472
Jesse A. Goldstein and Joseph E. Losee Ivo A. Pestana and Malcolm W. Marks
Sinan Öksüz, Şahin Atakan Bayır Betül Ak, Dr. Reha Yavuzer

33. K
 ulak Rekonstrüksiyonu 312 47. Botulinum Toxin 481
Akira Yamada and Arun K. Gosain Scott T. Hollenbeck and David A. Brown
Osman Akdağ Zafer Atakan

34. Velofarengeal Disfonksiyonun Tedavisi 320 

48. P
 lastik Cerrahide Yağ Greftleri 488
Asra Hashmi and Amanda A. Gosman Edward I. Chang
Lütfi Eroğlu Zekeriya Tosun

35. K
 raniyofasiyal Tümörler ve Hastalıklar 329 49. A
 lın Germe ve Kaş Kaldırma 493
James P. Bradley and Justine C. Lee Alan Matarasso and Darren M. Smith
M. Emre Yeğin Hakan Şirinoğlu, Erdem Tezel
50. B
 lepharoplasty 500
Sheri Slezak and Katherine E. Duncan
KISIM IV
Erhan Eryılmaz
BAŞ VE BOYUN 51. Y
 üz Germe ve Boyun Germe 510
Gabriele C. Miotto and Foad Nahai
36. Yüz Kemiklerinin Kırıkları ve Yumuşak Doku Ali Rıza Öreroğlu, Serdar Eren
Yaralanmaları 341
Christine M. Jones and John A. van Aalst
52. R
 inoplasti 519
Hakan Uzun, Alaz Çırak Robert H. Gilman and Jeremy Warner
Selahattin Özmen, Nazım Çerkeş
37. Baş ve Boyun Kanserleri ve Tükürük Bezi
53. O
 toplasti 538
Tümörleri 355
Arin K. Greene
Matthew M. Hanasono and Brian A. Moore
Cem Payaslı
Can Ege Yalçın, Hakan Arslan
54. Fasyal İskeletin Genioplasti ve İmplant ile
38. Kafa Derisi, Alın, Kalvarium, Kafa Tabanı ve Orta Yüzün
Augmentasyonu 546
Rekonstrüksiyonu 365
Paul D. Durand, Christopher C. Surek, and James E. Zins
Alexander F. Mericli, Jesse C. Selber, and Matthew M. Hanasono
Ersoy Konaş
Osman Latifoğlu, Dr. Buğra Demirbaş
 İçindekiler xxxi

KISIM VI 68. E
 l Enfeksiyonları 672
Anne Argenta and William W. Dzwierzynski
MEME Süleyman Çeçen, Dr. Ramazan Kahveci

55. M
 eme Büyütme, Mastopeksi ve 69. Ü
 st Ekstremite Yumuşak Doku Rekonstrüksiyonu
Büyütme-Mastopeksi 555 ve Parmak Ucu ve Tırnak Yatağı Yaralanmalarının
Ali A. Qureshi and Terence M. Myckatyn Yönetimi 679
Akın Yücel Sirichai Kamnerdnakta and Kevin C. Chung
Soysal Baş
56. M
 eme Küçültme 564
Paul H. Izenberg and Nicholas L. Berlin 70. Üst Ekstremitenin Tuzaklanma Nöropatilerine
Şakir Ünal, Göktekin Tenekeci Yaklaşım 690
Loree K. Kalliainen and William B. Ericson, Jr
57. J inekomasti 575
Erol Kozanoğlu

Ashley N. Amalfi and Nicole Z. Sommer
Yiğit Özer Tiftikcioğlu, Ege Topaloğlu 71. Sinir Transferi Prensipleri ve Uygulamaları 697
Gwendolyn Hoben and Alison K. Snyder-Warwick
58. M
 eme Kanseri: Tarama, Hasta
Ömer Berköz, Muhammet Çayır
Değerlendirmesi ve Tedavide Güncel Eğilimler
Alvin C. Kwok and Christopher J. Pannucci
583

72. Brakial Pleksus Hasarlarının Yönetimi 706
Buğra Mert Aytekin, Bülent Saçak Frank Fang and Kevin C. Chung
M. Tonguç İşken, Ahmet Demir
59. M
 eme Onarimi: Protezli Teknikler 588
Peter W. Thompson and Grant W. Carlson 73. Tetrapleji 719
Şükrü Yazar, Onur Aksoy Jennifer F. Waljee and Kevin C. Chung
Mehmet Fatih Okyay
60. M
 eme Rekonstrüksiyonu: Özdoku ile Onarım
Teknikleri 599 74. El Kırıklarının İdaresi 729
Shailesh Agarwal and Adeyiza O. Momoh Joshua M. Adkinson and Kevin C. Chung
M. Sühan Ayhan, Ahsen Öncü Murat Sinan Engin, Çağlayan Yağmur

61. M
 eme Başı-Areola Ünitesinin Onarımı 611 75. El Bileği Kırıklarının Tedavisi 740
Anne C. O’Neill and Toni Zhong Mitchell A. Pet and Warren C. Hammert
Alperen Tekin, Giray Genç Gökhan Efe

62. M
 emenin Konjenital Anomalileri: Tüberöz 76. Fleksör Tendon Onarımı ve Rekonstrüksyonu 755
Xuan Qiu and Kevin C. Chung
Meme, Poland Sendromu ve Asimetriler 615
Yasmine Temuçin, Andaç Aykan
Kenneth L. Fan and Maurice Y. Nahabedian
Fatih Berk Ateşşahin, Cenk Demirdöver 77. Ekstansör Tendon Onarımları ve
Rekonstrüksiyonu 763
Amir H. Taghinia and A. Samandar Dowlatshahi
KISIM VII
Sevgi Kurt
VÜCUT ŞEKİLLENDİRME
78. Üst Ekstremitenin Tenosinovitleri 778

63. A
 şırı Kilo Kaybı Sonrası Plastik Cerrahi Prensipleri 627 Lydia A. Helliwell and Kyle R. Eberlin
Çiğdem Demiroğlu Yakut
Omar E. Beidas, Jeffrey A. Gusenoff, and Ernest K. Manders
Ayşin Karasoy Yeşilada 79. T
 endon Transferlerinin Prensipleri ve
64. L iposuction, Abdominoplasti ve Belt Lipektomi 632 Uygulamaları 785
Terri A. Zomerlei and Jeffrey E. Janis Michael S. Gart and Jason H. Ko
Cemal Şenyuva Atilla Adnan Eyüboğlu

65. A
 lt Vücut Germe ve Uylukplasti 643 80. E
 lin Ligament Yaralanmaları 797
Omar E. Beidas and J. Peter Rubin Aviram M. Giladi and Kevin C. Chung
Murat Topalan Hasan Alım

66. K
 ol Germe ve Üst Gövde Şekillendirmesi 651 81. E
 l Bileğinin Ligaman Yaralanmaları 808
Amy S. Colwell and Nicole A. Phillips Brett F. Michelotti
Yavuz Başterzi Özgün Kılıç
82. A
 ğır Hasarlı Üst Ekstremite Yaralanmalarının
KISIM VIII Yönetimi 819
Jessica I. Billig and Kevin C. Chung
EL Mehmet Dadacı, Hayri Ahmet Burak Nurşen


67. Üst Ekstremite Cerrahisinin İşlevsel Anatomisi ve 83. E
 l ve Üst Ekstremite Replantasyon Stratejileri 828
Sang Hyun Woo
İlkeleri 663
Robert A. Weber and Wendy L. Czerwinski Dr. Bilsev İnce, Dr. Mahmut Tekecik
Ayşe Şencan
 xxxii İçindekiler

84. B
 aşparmak Rekonstrüksiyonu 847 KISIM IX
Patrick L. Reavey and Neil F. Jones
Koray Coşkunfırat, Sinem Çilingir GÖVDE VE ALT EKSTREMİTE
85. Dupuytren Hastalığı 858 94. G
 öğüs, Sternum ve Gövde Posteriorunun
Steven C. Haase
Burcu Altınok Parlak
Rekonstrüksiyonu 949
Alexander F. Mericli and Mark W. Clemens II
86. E
 l Tümörleri 867 Yavuz Demir, Göktekin Tenekeci
Mark E. Puhaindran
Bekir Atik
95. K
 arın Duvarı Rekonstrüksiyonu 965
Brett T. Phillips and Howard Levinson
87. Elin Vasküler Bozukluklarının Tedavisi 875 Melike Taşlıpınar, Billur Sezgin Kızılok
Brian C. Pridgen and James Chang
Enes Agah Kodalak
96. A
 lt Ekstremite, Ayak ve Ayak Bileği
Rekonstrüksiyonu 974
88. Y
 anık Elin Kapsamlı Yönetimi 886 Jessica F. Rose, Stephen J. Kovach, and L. Scott Levin
C. Scott Hultman and Mohammed Asif Uğur Anıl Bingöl, Mert Ersan
Servet Elçin Alpat
97. Perine Rekonstrüksiyonu 991
89. Ü
 st Ekstremitenin Kompartman Sendromu 895 Julie E. Park
Guang Yang and Kevin C. Chung Ali Nurhan Özbaba, İrem Özbaba
Malik Abacı
98. L enfödemin Tanı ve Tedavisi 1000
90. Y
 aygın Doğumsal El Anomalileri 906 Oluseyi Aliu, Jill P. Stone, and Ming-Huei Cheng
Paymon Rahgozar and Kevin C. Chung Burak Kaya
Tuba Hilal Güçlü
99. B
 ası Yaraları 1009
91. Ü
 st Ekstremite Amputasyonları ve Protezler 916 Christi M. Cavaliere and Rachel E. Aliotta
Kate E. Elzinga and Kevin C. Chung Semih Bağhaki, Emre Özer
Ebru Yörük
100. Cinsiyet Belirleme Ameliyatı 1019
92. P
 lastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Uzmanı 927 William M. Kuzon, Jr. and Katherine M. Gast
Brian P. Kelley and Kevin C. Chung Toygar Ünveren
Mehmet Fatih Algan
93. O
 steoartrit 938 İndeks 1031
Erin A. Miller and Jeffrey B. Friedrich
Dilek Bağdatlı
 Bölüm 2 • Yara İyileşmesi Temel Bilimi ve Kronik Yaraların Yönetimi 11

BİYOLOJİK
Ürünler
Granülasyon dokusu

PRENSİPLER, TEKNİKLER, VE TEMEL BİLİM

Epidermis

Dermis

Kan damarları

HIF1α VEGF
SDF-1 Kollajen Fat

Fibroblast

ŞEKİL 2.3. Yara iyileşmesinin proliferasyon fazı. Proliferatif faz sırasında hipoksik ortam, anjiyogenezin birincil uyarısı olan hipoksiyle indüklenebilir faktör 1
(HIF-1α) proteininin ekspresyonunu artırır. Vasküler ağı etkileyen diğer aşağı yönlü büyüme faktörleri arasında vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve
trombositlerden köken alan stromal hücre kaynaklı faktör 1 (SDF-1) yer alır. Keratinositler de göç eder ve sonunda yarayı örten bir epitel tabakası oluşturacak
kadar çoğalır. Bu, yara iyileşmesinde rol oynayan EGF ailesinin ana üyeleri olan epidermal büyüme faktörleri (EGF’ ler), heparin bağlayıcı epidermal büyüme
faktörü (HB-EGF) ve dönüştürücü büyüme faktörü alfa (TGF-α) tarafından doğrudan uyarılır. Dönüştürücü büyüme faktörü beta (TGF-β) gibi faktörler nötro-
filleri, makrofajları ve fibroblastları çekerek yara iyileşmesini kolaylaştırır.

BİYOFİZİK
KUVVETLER
Yağ dokusu

Miyofibroblast
kontraksiyonu

Epidermis

Dermis

Kan damarları

Apopitoz
bölünmesi
Kollajen
Fibroblast
Fat

ŞEKİL 2.4. Yara iyileşmesinde biyofiziksel güçler. Çeşitli biyofiziksel güçler yara iyileşmesini etkiler. Mekanotransdüksiyon olarak bilinen bir süreçte, hücreler
mikroçevresindeki mekanik uyaranları tespit etme ve belirli hücresel yolları aktive ederek yanıt verme yeteneğine sahiptir. Örneğin, mekanik stres veya uyaran-
lara maruz kalmayan hücreler küresel bir şekil alır ve hücre döngüsü durması ve apopitoza girer. Miyofibroblastlar da kasılır ve hücre dışı matriks üzerinde geri-
lim uygular. Sürekli epitelin hasarı, elektrik potansiyelinin yaraya doğru yönlendirildiği ve elektrotaksis olarak adlandırılan hücre göçünü işaret ettiği gösterilen
bir yaralanma akımını oluşturur.
 30 Kısım I • Prensipler, Teknikler ve Temel Bilim

A B
ŞEKİL 4.8. Keystone (kilit taşı) flep. A. Eksizyon ve kilittaşı flep planlanmış olan alt ekstremite lezyonu B. Herbir uç V-Y tarzında kapatıldığı için
flep gerginliği yeniden dağıtır.

Bunlar genellikle küçük fleplerdir, ayrıca konjesyona ve kısmi nekroza Flebe Uygulanan İşlem (Manipulasyon)
yatkın olabilirler.24 Süperşarjlı flepler ise mikrocerrahi teknikler kullanı-
larak ikinci bir anastomozun gerçekleştirildiği ve böylece arteryel giriş ve Flep kaldırılmadan önce flebe uygulanmış olan işlemlerden söz etmeden
ya venöz çıkış kan akımının arttırıldığı, kapasitesi arttırılmış fleplerdir.25 fleplerin sınıflandırılmasına ilişkin tartışma eksik kalacaktır. Öncelikle

A B

C
ŞEKİL 4.9. Pervane flep A. Total diz protezi uygulanan hastada stabil olmayan skar. Dönme merkezi olarak kırmızı nokta ile işaretlenmiş perforatör
kullanılmıştır. B. Flep elevasyonu perforatörün diseksiyonunu içerir. C. Rotasyon ve son olarak flebin yerleştirilmesiyle verici alanın primer kapatıl-
ması ve plak sisteminin mükemmel kapatılması sağlanır.
 Bölüm 8 • Transplantasyon Biyolojisi ve Plastik Cerrahide Uygulamaları 73

İLKELER, TEKNİKLER VE TEMEL BİLİM

Alıcı kol

Volar Cilt Flebi

Brakioradialis kası
Sefalik ven
Radyal arter
Radius Fleksör karpi radialis kası
Fleksör digitorum superfisialis kası
Kemik plağı Palmaris longus kası
Fleksör pollisis longus tendonu Bazilik ven
Fleksör karpi radialis tendonu Fleksör karpi ulnaris kası
Median sinir Fleksör digitorum profundus tendonu

Ulna
Ulnar arter

Ulnar sinir

Dorsal deri flebi

Fleksör karpi ulnaris tendonu

Deri flebi

Donör el
Fleksör digitorum profundus
tendonu

Fleksör polisis tendonu

Fleksör digitorum süperfisialis tendonu

ŞEKİL 8.5. Üst ekstremite translpantasyonu. Ön kol orta seviyesi-el naklini gösteren şematik çizim. Tüm yapılar, naklil ve kemik fiksasyonu öncesinde hazırlanır
ve etiketlenir. Karşılıklı gelen ve içi içe geçen flep tasarımına dikkat ediniz.

taların tedavisinde gün geçtikçe artan bir rol oynayacağı görülmektedir. olan hastalar için, şu anda standart rekonstrüktif teknikleri kullanılarak
Bununla birlikte, kabul edilebilir ve etkili bir sonuç elde edilebilecek başka bir restoratif
seçenek yoktur. Bu hastalar için, allojeneik kadavra yüz yapılarının nak-
Yüz Nakli linin, normal yüz görünümünü geri kazanmak ve topluma anlamlı bir
şekilde yeniden entegre olabilmek için tek geçerli seçenek olduğu göste-
Rekonstrüktif transplantasyonun başka hiçbir alanı, yüz nakli kadar has- rilmiştir.
taların, klinisyenlerin ve halkın ilgisini çekmemiştir. Özellikle de insa- İlk kısmi yüz naklinin 2005 yılında Fransa’da Dr. Dubernard ve Deva-
noğlunun benlik algısı, kişinin yüz görünümüyle yakından ilişkilidir. Ek uchelle tarafından gerçekleştirilmesinden bu yana, dünya çapında toplam
olarak yüz, bireyin sadece kendi kimliği hakkında değil, aynı zamanda 40 kraniyofasiyal nakil vakası gerçekleştirilmiştir. Bu sayede yüz naklinin
yaşı, cinsiyeti ve etnik kökeni hakkında da bilgi sağlar ve böylece sosyal teknik fizibilitesi ve ümit verici immünolojik, fonksiyonel, psikolojik ve
etkileşimleri, topluma entegrasyonu ve beden algısını etkiler. Kafa-yüz estetik sonuçları olduğu gösterilmiştir. Nakledilen greftler, yüz yapısın-
iskeletinde ve yüzün yumuşak dokularında ciddi ve yıkıcı yaralanmaları daki sadece tüm yumuşak dokulardan (burun ve dudaklar) oluşabildiği
 170 Kısım II Deri ve Yumuşak Doku

Ekzama (Atopik Dermatit)

Ekzama (atopik dermatit) genellikte bebeklikte ortaya çıkan, tekrarlayan
ve kronik hale gelebilen kaşıntı ile görülür. Allerjik rinit, astımi gıda al-
lerjileri, nadiren eozinofilik özofajit ile birlikte de görülebilir. Yaşa özel
bir yerleşim gösterir; bebeklikte ekstensör yüzeyler, yüz ve boyun, daha
ileri yaşlarda fleksör yüzlerde görülür. Tedavi hastanın eğitimi, günlük
nemlendirici kullanımı, durum alevlendiğinde ise antiinflamatuar ilaç
(topikal kortikosteroidler) kullanımı şeklindedir. Tablo ağırlaşırsa siste-
mik tedavi gerekebilir15.

Nevuslar (Benign Melanosit Proliferasyonları)

Konjenital nevuslar doğum sırasında mevcutturlar veya bebeklikte ortaya
çıkarlar. Sınıflamalaraı büyüklüklerine göre yapılır (küçük, orta, büyük,
dev). Sık görülen edinsel nevuslar arasında:
Junctional nevus: dermo-epidermal birleşimde melanosit proliferas-
yonu vardır
İntradermal nevus: melanosit proliferasyonu dermistedir
ŞEKİL 20.5. Palmar bölge yüzük parmağında sifiliz (Henry K. Wong. MD, Compound nevus: Hem epidermis hem de dermiste melanosit proli-
Phd) ferasyonunun olduğu nevus.
Nevusları melanomlardan ayırmak zor olabilir ve genellikle ABCDE
kuralı (Asimetri, Border irregularity-kenar düzensizliği-, Color variati-
Gonore deride püstüller, artrit ve ateşlenmeye neden olan bir hastalıktır. on-renk varyasyonu, çok renklilik-, Diameter-çap- 6 mm. Den büyük,
Enlarging or Evolving-büyüme, değişme-) cerrahi veya biopsi için yol
Yaygın gonore enfeksiyonu İ.V. seftriaksonla tedavi edilmelidir. Şankro-
gösterebilir16 (Şekil 20.7) (Tablo 20.1)
idler de genital ülserler ve lenfadenopatiya yol açan bir hastalıktır, tedavi
antibiyotiklerledir. Rozase
Rozase daha çok açık renkli derililerde orta yaşta ve sık olarak görülen
Benign Deri Lezyonları yüz derisine ait kronik inflamatuar dermatozdur. Klinik olarak yüzde kı-
Kontakt Dermatit zarmadan telenjiektaziler, papüller veya püstüllere kadar uzanan bulgular
verebilir. Dört alt grubu vardı[Link] hastanın cilt bakımı eğitiminin
Kontakt dermatit deride geç hipersensitivite reaksiyonu (tip IV) nedeniy-
verilmesi ve doksosiklin veya ivermektin gibi topikal veya oral antibiyo-
le oluşan, klinikte kaşıntı ve belirgin sınırlı eritematöz veya veziküler bir tiklerle idame dahil edilir17.
yama şeklinde kendini gösteren bir durumdur (Şekil 20.6). Tipik olarak
allerjenin temas ettiği yerde oluşur. Sık rastlanan allerjenler poison ivy Seboreik Dermatit
(ısırgan benzeri bir bitki) ve [Link] tanımlanması şüpheli al- Seborik dermatit pembe-sarı veya kırmızı kahverengi, belirgin sınırlı
lerjenlerin hastanın derisine yapıştırılıp, hasta 48 saat gözlenerek yapılır. yağlı pullanma gösteren plaklardır. Yüz, saçlı deri, kulaklar, parasternal
Tedaviye allerjen giderilerek başlanır. Reaksiyon mevcutsa tedavide stero- bölge, deri katları gibi yağ bezinden zengin alanlarda görülür. Bebekler-
idler kullanılır. Bunların uygulanması için reaksiyonun hangi bölgede ve de başlığın kapattığı bölgede daha kısa süreli olarak, erişkinlerde de saçlı
ne şiddette olduğuna göre değişmek üzere, çeşitli formülasyonları vardır deride tekrarlayıcı karakterde görülebilir. Tedavi bebeklerde yumuşatıcı
ki, orta derece belirtilerde genellikle topikal steroidler kullanılır13,14. losyonlarla kolaylıkla yapılabilir. Daha inatçı durumlarda ketakonazol

A B

ŞEKİL 20.6. Nikel (A) ve kolyeye(B) bağlı kontakt dermatit (Henry K. Wong. MD, Phd).
 Bölüm 24 • Plastik Cerrahide Lazerler 219

Derin ablatif
TABLO 24.3. DÖVME PİGMENTLERİ
Tam ablatif Yüzeysel ablatif fraksiyonel Ablatif olmayan
Renk Orta (Dalga Boyu) lazer tedavisi fraksiyonel lazer fraksiyonel lazer
(CO2 ve lazer (CO2 ve (CO2 ve (erbiyum: YAG ve
Mor Nd:YAG (1064 nm) erbiyum: YAG) erbiyum: YAG) erbiyum: tulyum cam)
10-200 10-200 mikron YAG) 10-4000 10-200
Mavi Nd:YAG (1064 nm) Mikron Mikron
microns
Titanyum safir (785 nm) microns
Aleksandrit (755 nm)
Yakut (694 nm)

Yeşil Titanyum safir (785 nm)

Aleksandrit (755 nm)
Yakut (694 nm)

Sarı KTP (532 nm)

Kırmızı KTP (532 nm)

Beyaz Nd:YAG (1064 nm)

Siyah Nd:YAG (1064 nm)

Aleksandrit (755 nm)
Yakut (694 nm)

Kahverengi Nd:YAG (1064 nm)

ŞEKİL 24.8. Ablatif ve nonablatif lazer tedavilerine genel bakış.
KTP, potasyum titanil fosfat; Nd: YAG, neodimyum: yttrium alüminyum granat.

15 hastalık bir çalışmada, kısa darbeli (nanosaniye) lazerlerle yapılan sil- 1990’larda Er:YAG’ın geliştirilmesi, cerrahlara ek seçenekler verir-

DERİ VE YUMUŞAK DOKU

me işlemi hastaların sadece % 75’ini memnun etmiştir.50 Yeni ultra kısa ken komplikasyonları azalttı. Hem CO2 hem de Er: YAG lazerlerin yüzey
darbeli (pikosaniye) lazerlerin, dövmeleri daha daha az seanla ve hızlı si- yenilemede kullanılmasına rağmen, çalışmalar CO2 lazerinden kaynakla-
lindiği ileri sürülsede, henüz yeterli çalışma yapılmamıştır. nan termal yaralanmanın daha uzun süreli ve bazen cilt kontraktürü ve
fibroplazi ile sonuçlandığını göstermiştir.52 Tam ablatif lazer terapisinde
dikkat edilmesi gereken önemli noktalar arasında ablasyon derinliğinin
MEKANSAL SEÇİCİ FOTOTERMOLİZ (akıma bağlı artar), ablasyonun gerçekleştirilme hızı (hertz) ve tarama
Su yoğunluğuna bağlı olmasıdır. Tarayıcılar, kitle ısıtmayı ve potansiyel yara-
lanmaları en aza indirmek için, her bir atımı kendi içinde küçük parçalara
Lazer ışık dalga boyu arttıkça, elektromanyetik radyasyonun hemoglobin
bölmek için kullanılır. Tedavi alanındaki derinin kalınlığı ve epidermisin
ve melanin tarafından emilimi azalırken, su tarafından emilimi artar. Su
yenilenmesi için gerekli kök hücreleri barındıran adneksiyal yapıların yo-
bir kromofor olmasına rağmen, ciltte her yerde bulunması ve lazer ışığını
ğunluğunu dikkate almak önemlidir (Şekil 24.9).
emmedeki etkinliği nedeniyle seçici olmaktan çıkar. Ancak, tarayıcı ya da
mikrokolon yapısındaki bileşik fiberlerle fraksiyonel olarak mikro-makro Cilt Büyümeleri
hasar verip, penetrasyon derinliğinin kontrolünü sağlar. Işığın dalga bo-
Tam ablatif yüzey yenileme, lokalize cilt büyümelerinin yok edilmesi için
yuna bağlı olarak, takip eden doku etkileşimi termal (ablatif olmayan) kullanılabilir. Bu büyümeleri seçici olarak çıkarmak için, tamamen ablatif
veya ablatif olabilir. Daha ileri ayarlar yapılarak tedavi için ablatif, nonab- bir lazerin nokta boyutu, lezyonun boyutundan çok daha küçük ayarla-
latif geniş seçenekler sunar (Şekil 24.8). Suyu hedeflemek için kullanılan nır. Tekrarlanan paslar, pembe papiller dermise ulaşıp hedef yok olana
lazerler şunları içerir: 1550 nm erbiyum katkılı cam (Er:Glass), 1927 nm dek devam edilir. Epidermal büyümelere örnek olarak sebase adenomlar,
tulyum katkılı cam (Th: Glass), 2940 nm erbiyum katkılı: yttrium alumi- nörofibromlar, siringomlar, silindiromalar, aktinik keratozlar, aktinik şe-
num garnet (Er: YAG) ve 10.600 nm karbondioksit (CO2). litler, verru vulgaris, nevüs sebaseous, epidermal nevüs ve lenfatik mal-
formasyonlar verilebilir.
Tam Ablatif Lazer Tedavisi
Kozmetik Lazer Yüzey Yenileme Fraksiyonel Fototermoliz
Tam ablatif lazer tedavisinin (fraksiyonel olmayan) kullanımı ilk olarak 2004 yılında, fraksiyonel fototermoliz kavramı, ablatif lazer tedavisine
daha az agresif bir alternatif olarak tanıtıldı.53 Fraksiyonel lazerler, mik-
1980’lerde mekanik ve kimyasal yüzey yenileme prosedürlerine alternatif
roskobik tedavi zonları olarak adlandırılan epidermis ve dermis içinde
olarak cilt yenileme için popülarite kazanmıştır.51 Sürekli çalışan CO2 la-
ayrı termal yaralanma kolonları oluşturur.53 Bu sütunların çapı birkaç ila
zer, kırışıklık, diskromi ve rinofima tedavi etmek ve fokal cilt lezyonlarını
birkaç yüz mikrometre (mikron) arasında değişir ve 4 mm derinliğe ka-
gidermek için cilt katmanları içine uygulandı. Klinik olarak etkili olma- dar artan penetrasyon sağlar.53 Bu sütunların birbirinden uzaklığı ızgara
sına rağmen, aralıksız enerji aktarmaları, skarlaşma, hiperpigmentasyon, benzeri bir desen oluşturup, müdahale edilmeyen cilt adacıklarındaki
hipopigmentasyon, uzamış eritem ve sekonder enfeksiyon riski taşırlar- epidermal kök hücrelerini rezervuar olarak kullanır. Bu yaklaşım, kolla-
dı.51 Teknoloji gelişip, lazer-doku etkileşimi iyi anlaşıldıkca, kitle ısıtmayı jenin daha kontrollü ve hızlı iyileşip,yeniden şekillenmesini ve rejeneras-
azaltmak için doku TRZ’dan daha kısa atım aralığı olan lazer cıhazları ve yonunu indükler.54 Azalan yan etki, klinik fayda pahasına öncelenirken,
cilt tarayıcıları yardımıyla risk azaltıldı.51,52 Bu değişiklikler, 1990’larda ve ablatif lazerle aynı sonucu elde etmek için seri tedaviler gerektirir. Frak-
2000’lerin başında ablatif lazerlerin kullanımını yeniden gündeme getir- siyonel fototermolizin sağladığı daha derine penetrasyon, hipertrofik ve
miştir.52 keloid skarların tedavisinde benzersiz bir fayda sağlar.2-5
 250 Kısım III Congenital Anomalies and Pediatric Plastic Surgery

ŞEKİL 27.4. Venöz malformasyonlar, ekstremite aşağı sarkıtıldığında şişlik öyküsü ile ayırt edilebilen yavaş akımlı lezyonlardır. Bu tür malformasy-
onlar, flebolitlerin ve kronik inflamasyonun bir sonucu olarak ağrıya neden olabilir. Kompresyon giysileri, skleroterapi ve cerrahi eksizyon olası tedavi
seçenekleridir.

Venöz Malformasyonlar doğumda belirgin olan veya olmayan sessiz lezyonlar olarak başlar. Gö-
rüntülemede ise ultrasonda bu lezyonlarda şant görülür. MRG, T2 pence-
Venöz malformasyonlar, kapakçıktan ve normal düz kas kontrolünden resinde sinyalde değişken bir artış ve benzer akım boşlukları ile T1 pen-
yoksun olan çok sayıda ince duvarlı venden oluşur. Buna bağlı olarak bu ceresindeki akım boşlukları ile yumuşak doku kalınlaşmasını gösterir.
lezyonlar, kalp seviyesinden aşağı sarkıtıldıklarında malformasyon böl- İkinci aşama , fizik muayenede tril veya üfürüm olarak ortaya çıkabilen
gesinde şişlik ve ödem ile ilişkilidir. Bu karakteristik özellik, bir venöz AVM’nin genişlemesinden oluşur. Lezyon yıkıcı aşamalara (evre 3) doğru
malformasyonun ayırıcı tanısında öykü ve fizik muayenede dikkat edil- ilerledikçe, kanama, ağrı ve yerel doku hasarı bölümleri belirginleşir. Son
mesi gereken önemli bir bulgudur (Şekil 27.4). MRG, T1 penceresindeki olarak, evre 4, kalp yetmezliği ve ilerleyen doku harabiyeti ile ilişkilidir.
lezyon içinde izointens sinyal ve T2 penceresindeki flebolit bölgelerinde Arteriyel ve venöz sistemler arasında kanın şantlanmasının bir sonucu
sinyal boşluklarıyla birlikte yüksek sinyal gösterir. Venöz malformasyon- olarak karşılaşılabilecek aşırı kan kaybı göz önüne alındığında, cerrah-
ların tedavisi, lenfatik malformasyonların tedavisine benzer. Seçenekler lar doğrudan cerrahi rezeksiyon planı yapmadan önce dikkatli olmalıdır.
gözlem, kompresyon sargıları, skleroterapi ve kitle küçültme (debulking) Bu nedenle, gözlem bir seçenektir. Bununla birlikte, AVM’ler ilerleye-
için eksizyonu içerir. Düşük doz aspirin tedavisi mikrotrombüs kaynaklı bilir ve kalp yetmezliği dahil olmak üzere önemli sorunlara yol açabilir.
ağrılarda faydalıdır.56-59 Sonuç olarak, sonraki komplikasyon riskini en aza indirmek için erken
müdahale de akılda tutulmalıdır. Tedavi, semptomlara ve anatomik yer-
Arteriyovenöz Malformasyonlar leşime bağlı olarak cerrahi ve cerrahi dışı olabilir. Ameliyat gerektiğinde,
AVM’ler, arter ve ven arasındaki anormal bağlantıdan (şant) kaynaklanan AVM’nin preoperatif embolizasyonu veya ligasyonu kan kaybını azaltabi-
yüksek akımlı lezyonlardır (Şekil 27.5).60,61 Bu malformasyonların dört lir ve cerrahi rezeksiyonu kolaylaştırabilir. Bu lezyonlar ayrıca sendromlar
ana gelişim aşamasından geçtiği düşünülmektedir. İlk aşamada, AVM’ler ve ek anomalilerle de ilişkili olabilir (Tablo 27.3).62-68

ŞEKİL 27.5. Arteriyovenöz malformasyonlar, invaziv yapıları göz önüne alındığında genellikle gözlemle tedavi (takip) edilen hızlı akışlı lezyonlardır. Bu tür
malformasyonlar doğumda mevcuttur ve zamanla involusyona uğramaz.
 Sinir
Modifiye O.M.E.N.S. (+) Hemifasiyal Mikrozomi
Sınıflandırması (geçerli olanların tümünü işaretleyin)

Side Taraf (Bifasiyal mikrozomi vakalarında her bir taraf ayrı ayrı değerlendirilir)
_Sağ_Sol

Orbita2 N0 N1 N2 N3

_N0 Fasiyal sinir tutulumu yok _N1 Temporal ve/veya

Zigomatik dal tutulumu _N2 Bukkal ve/veya Mandibular ve/veya
00 01 02↓ 02↑ 03 Servikal dal tutulumu _N3 Tüm dallar etkilenmiş

_00 Normal orbita boyut ve pozisyonu _O1 Anormal orbita boyutu _O2↓
İnferior orbital deplasman _O2↑ Superior orbital Yumuşak Doku
deplasman _O3 Anormal orbita boyut ve pozisyonu

Mandibula

S0 S1 S2 S3

_S0 Yumuşak doku eksikliği yok _S1 Minimal yumuşak doku eksikliği _S2
Orta derecede yumuşak doku eksikliği (S1 ve
S3 arasında) _S3 Ciddi yumuşak doku eksikliği

M2B M3 Makrostomi (Tessier # Yarık)

M0 M1 M2A

_M0 Normal mandibula _M1 Küçük mandibula ve kısa ramuslu

glenoid fossa _M2A Anormal şekilli ve kısa ramus3
(Glenoid fossa kontralateral TME'ye göre kabul edilebilir pozisyonda)
_M2B Anormal şekilli ve kısa ramus (Glenoid fossa hipoplastik
kondil ile inferior, medial ve anteriora yer değiştirmiş)
_M3 Ramus ve glenoid fossa yokluğu (TME yok)
Ear C0 C1 C2

_C0 Yarık yok _C1 Yarık masseterin ön sınırının medialinde

sonlanır _C2 Yarık masseterin ön sınırının lateralinde sonlanır

Çeşitli
E0 E1 E2 E3
Evet
_E0 Normal kulak kepçesi _E1 Tüm yapıların varlığı ile birlikte hafif 0.M.E.N.S. (+ )4
hipoplazi ve çukurlaşma _E2 Konkanın değişken hipoplazisi ile birlikte Hayır
dış kanal yokluğu _E3 Kulak kepçesi yokken malpoze lobül; Goldenhars (Epibulbar lipodermoids ve
lobüler kalıntı tipik olarak inferior ve anteriora yer değiştirmiştir kaynamış/hemivertebra ile birlikte Hemifasiyal

ŞEKİL 30.3. Gougoutas ve ark.’ları tarafından geliştirilen bu piktograflar OMENS+ sınıflandırma sisteminin uygulanmasında faydalı görsel yardımcılardır. (Gougoutas AJ, Singh DJ, Low DW, Bartlett SP. Hemifacial
microsomia: clinical features and pictographic representations of the OMENS classification system. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7):112e-120e.)
Bölüm 30 • Kraniyofasiyal Mikrozomi ve Kraniyofasiyal Distraksiyon Prensipleri 279

KONJENITAL ANOMALILER VE PEDIATRIK PLASTIK CERRAHI

 298 Kısım III Konjenital Anomaliler ve Pediatrik Plastik Cerrahi

A B
ŞEKİL 31.8. Osseöz genioplasti. A. Genioplasti yapmadan önce mental sinirin anatomisi iyi bilinmelidir. Sinir mental foramenden çıkmadan önce kemik içinde
5-6 mm aşağıya iner ve sonrasında kraniyel yönde kıvrılarak mental foramenden çıkar. Cerrah sinirin kemik içindeki bu seyrini özellikle bilmelidir. B. Kadavra
diseksiyonu. Kaudal merkezi kas bağlantıları korunarak sinirlerin iki taraflı olarak açığa çıkarıldığını göstermektedir. Respirokan sagittal testere veya başka bir
kemik kesme aleti kullanılarak yumuşak doku bağlantılarını bozmadan osteotomiler yapılabilir.

PERİOPERATİF BAKIM VE olarak uyumlu değilse, rijit fiksasyon açılmalı, tek veya her iki çenenin
pozisyonu yeniden ayarlanmalıdır. Nonunion ve malunion da ortognatik
KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ cerrahi sonrası nadir görülen komplikasyonlardır. Her ikisi de yeniden
Ameliyat sonrası yönetim hastanın konforuna ve komplikasyonların ön- cerrahiyi gerektirir. Bu durumlarda tekrar osteotomi ve kemik grefti ge-
lenmesine odaklanmaktadır. Soğuk uygulama ve baş elevasyonu ödemi rekli olabilmektedir.
önemli ölçüde azaltabilir. Buna ek olarak, kısa süreli oral steroid teda-
visi şişliğin yanı sıra anestezi sonrası bulantı ve kusma riskini de en aza
indirmeye yardımcı olur. Antiemetikler rutin olarak hastaya verilir. Ye-
ÖZET
meklerden sonra ve yemek aralarında klorheksidin oral gargaralar ağızda Uygun planlama ve hazırlık ile ortognatik cerrahi, mükemmel sonuçları,
antiseptik bir ortamın korunmasına yardımcı olur ve ağız içinde yara yeri düşük risk profilleri ve çok memnun hastaları olan bir cerrahi yöntemdir.
enfeksiyonunu azaltır. Ameliyat sonrası oral antibiyotik uygulamasının Maloklüzyon tedavisinde uygulanabilecek çok çeşitli teknikler mevcuttur
da enfeksiyon riskini azalttığı gösterilmiştir. ve yeni teknolojiler, cerrahi başarıya katkıda bulunan kapsamlı SCP ve
Ameliyattan hemen sonra sıvı diyete başlanır ve ameliyat sonrası geliştirilmiş diğer perioperatif süreçlere olanak sağlamaktadır. Planlanan
takipte mekanik yumuşak diyete geçilir. Hastalara, ameliyat sonrası dö- çene hareketlerinin yüzün hem iskelet hem de yumuşak doku bileşenle-
nemde sınırlı kalori alımı nedeniyle önemli ölçüde kilo kaybı yaşayabi- rinin pozisyonu üzerindeki etkisinin dikkatlice değerlendirmek, cerrah-
lecekleri söylenmeli ve yeterli beslenme alımının önemi vurgulanmalıdır. ların istenen fonksiyonel sonuçlara ulaşmasını, yüz estetiğini optimize
Kılavuz elastik lastikler, yeni oklüzyonun stabilitesini korumaya yardımcı etmesini ve hasta beklentilerini karşılamasını sağlar.
olmak ve kas-iskelet eğitimine başlamak için kullanılır, böylece hastalar
yeni çene ve diş ilişkilerine alışabilmektedirler.
Her ortognatik cerrahi hastası, rehabilitasyonunu tamamlamak için REFERANSLAR
bir dereceye kadar cerrahi sonrası ortodontik tedaviye ihtiyaç duyacaktır. 1. Reyneke JP. Surgical cephalometric prediction tracing for the alteration of the
Ortognatik cerrahiyi takiben ortodontik tedavinin süresi büyük ölçüde occlusal plane by means of rotation of the maxillomandibular complex. Int J Adult
değişir ve büyük ölçüde cerrahi öncesi plana, cerrahi öncesi ortodontik Orthodon Orthognath Surg. 1999;14(1): 55-64.
2. Ricketts RM. Cephalometric analysis and synthesis. Angle Orthod.
hazırlığın kapsamına ve ortodontist tarafından belirlenen son hedeflere 1961;31(3):141-156.
bağlıdır. This article describes the cephalometric tracings and analysis that have come to be
Kanama ameliyat sonrası nadirdir, çünkü çoğu kanama ameliyat sıra- known as a Ricketts analysis for the diagnosis of dentofacial deformities. Ricketts also
describes how cephalometric analysis relates to, and is distinct from, treatment plan-
sında görülür ve kontrol altına alınır. Alışılmışın dışındaki durumlarda, ning for orthognathic surgery.
internal maksiller arterde veya maksillanın arkasında, kafa tabanında bu- 3. Schendel SA, Eisenfeld J, Bell WH, et al. The long face syndrome: vertical maxillary
lunan damar pleksusunda yaralanma, operasyonun tamamlanmasından excess. Am J Orthod. 1976;70(4):398-408.
sonra bulgu verebilir. Bu durumlarda, değerlendirme ve müdahale acil ve 4. Reyneke JP, Masureik CJ. Treatment of maxillary deficiency by Le Fort I downslid-
ing technique. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43(11):914-916.
agresif olmalı, olası girişimsel radyoloji hizmetlerini veya cerrahi eksplo- 5. Wagner S, Reyneke JP. The Le Fort I downsliding osteotomy: a study of long-term
rasyonu içerecek şekilde yapılmalıdır.22 hard tissue stability. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2000;15(1):37-49.
Mandibular ve çift çene cerrahisinden sonra, çoğu hasta inferior 6. Selber JC, Rosen HM. Aesthetics of facial skeletal surgery. Clin Plast Surg.
2007;34(3):437-445.
alveolar sinir dağılımındaki duyuda geçici bir azalma yaşayacaktır. SSO 7. Rosen HM. Facial skeletal expansion: treatment strategies and rationale. Plast
sırasında siniri mandibulaya proksimalden girerken, kemik kanalı için- Reconstr Surg. 1992;89(5):798-808.
deki seyri boyunca ve mental foramenden çıkarken tanımak ve korumak This article describes Rosen’s philosophical and clinical preference for skeletal expan-
sion rather than contraction in orthognathic surgery. It emphasizes the paramount
önemlidir. Eğer sinirde bir transeksiyon tespit edilirse, derhal nörorafi importance of aesthetics over orthognathic perfection and illustrates this approach
yapılmalıdır. Ameliyat sonrası maloklüzyon ortognatik cerrahinin nadir using case examples in which facial disproportion was created or maintained to opti-
ancak ciddi bir komplikasyonudur. Ameliyat sırasındaki teknik hatalar mize the aesthetic outcome.
8. Bell WH. Le Forte I osteotomy for correction of maxillary deformities. J Oral Surg.
hastanın bu olumsuz sonuçla karşılaşmasına neden olabilir. Rijit fiksas- 1975;33(6):412-426.
yon sağlandıktan sonra kondiller glenoid fossaya oturtulurken son ok- 9. Trauner R, Obwegeser H. The surgical correction of mandibular prognathism
lüzyon dikkatlice kontrol edilmelidir. Oklüzyon cerrahi öncesi planla tam and retrognathia with consideration of genioplasty. Part I. Surgical procedures to
 Bölüm 35 • Kraniyofasiyal Tümörler ve Hastalıklar 331

Sonuç olarak, Romberg hastalarında birden fazla düzeltici ameliyat

gerekmesine rağmen, puberte öncesi başlangıçlı olgularda bile ilerleme
sağlamaktadır. Yağ grefti uygulamaları hastalıklı alanlarda normal doku-
lara göre daha “tutmasına” rağmen, uygulamadan fayda görülür. Ciddi
Romberg deformitesi olanlarda simetrinin sağlanması için mutlaka yu-
muşak ve sert doku rekonstrüksiyonları gereklidir.

TREACHER COLLINS SENDROMU:

Tanım ve Klinik Bulgular
Treacher Collins Sendromu (TCS), bir ve ikinci brankiyal arklardan kay-
naklanan kraniyofasiyal yapıların bilateral simetrik dizostozisi ile görülen
bir durumdur15. Fenotipin birçok varyansı bulunmasına rağmen sık gö-
rülen klinik öellikler zigomatik kompleks ve mandibulanın hipoplazisi,
A B palpebral fissürde antimongoloid eğimli görünüm, alt göz kapaklarında
kolobomalar, tam veya parsiyel yarık damak ve iletim tipi işitme kaybına
ŞEKİL 35.4. Sol taraflı Romberg Sendromu. A. C şeklinde coup de sabre
defomitesi. B. Seri yeğ grefti uygulaması, septorinoplasti ve lateral kantoplasti eşlik eden aurikuler anomalilerle birlikte dış kulak yolunun kapalı olma-
sonrası postoperatif görünüm. (H.K. Kawamoto izniyle.) sıdır15-17. (Şekil 35.6)

Etyoloji ve Patogenez
sans döneminde yüz gelişimi tamamlandıktan sonra hastalığın seyrinin
stabil hale gelmesinin beklenmesini önerir14. Hastalığın kendi kendini sı- Genetik, fiziksel ve transkript haritalama tekniklerinin gösterdiği ka-
nırlandırması 10 yıl veya daha uzun bir süre alabilir. Ancak, bu deformite darıyla TCS’li hastaların %93’ü, 5. kromozomda bulunan (5q32-33.1)
ile yaşayan çocukların cerrahi girişimleri beklerken okul ve ev ortamında TCOF1 genindeki “fonksiyon kaybettirici mutasyon”lardan kaynaklan-
psikososyal zorluklarla karşılaşabileceği de unutulmamalıdır. maktadır18,19. TCOF1 genindeki TCS’e neden olan mutasyonlar otozomal
Hafif ve orta düzey deformiteye sahip hastalar, etkinlik ve düşük risk- dominant olarak kalıtılırken, yalnızca %40 hastada bu aktarım görülür
ler nedeniyle seri yağ grefti uygulamalarıyla tedavi edilebilir. Yağ grefti ve %60 hastada de novo mutagenez sebebiyle gelişir19,20. Hücresel düzeyde
uygulaması, silikon vb. sentetik yabancı madde enjeksiyonlarıyla gelişe- TCOF1 geninin fonksiyon kaybının, yaygın apoptoz ve azalmış prolife-
bilecek daha yüksek enfeksiyon, seroma, kapsül oluşumu, dışa açılma, rasyon nedeniyle göç eden fare nöral krest hücrelerinde azalmaya sebep
migrasyon ve uzun dönemde skar oluşturma ihtimalleri nedeniyle tercih olduğu gösterilmiştir.
edilir. Hastalıklı alandaki yağ sağkalımı normal alanlara göre daha düşük-
tür11. Ancak, tekrarlayan enjeksiyonlarda greft sağkalımı artar. Bu sağka- Tedavi ve Komplikasyonlar
lım artışının, enjeksiyon bölgesinde damarsal zenginleşme sonucu ortaya
TCS tedavisi yenidoğan döneminde (doğumla beraber havayolu güven-
çıktığı düşünülmektedir. İskeletsel olgunlaşması tamamlanmış ciddi de-
liğinin sağlanması amacıyla) başlar, çocukluk çağında devam eder (bi-
formiteli hastalarda dermal yağ greftleri, adipofasyal serbest flepler (ör-
neğin paraskapuler veya inframammarian extended sirkumfleks skapuler lateral kulak rekonstürkisyonu ve malar/orbital kemik ve yumuşak doku
[IMECS] flep) uygulanabilir14. (Şekil 35.5) Sırt bölgesi yüz kontürü oluş- rekonstrüksiyonu) ve yüz gelişimi tamamlandıktan sonra yapılan mü-
turmaya yönelik adipofasyal serbest flepler için daha iyi bir seçenektir. dahalelerle sonlanır (ortognatik girişimler ve septorinoplasti)16,17. (Şekil
IMECS flep ile mükemmel sonuçlar elde edilebilmesine rağmen yağ grefti 35.7) Yenidoğan döneminde ciddi havayolu obstrüksiyonları, standart
işlemine göre daha büyük bir işlemdir ve genellikle tekrarlayan revizyon- yöntem olarak trakeostomi gerektirebilir. Obstrüksiyon sebebinin dil
lar veya flep inceltme işlemleri gerektirir. Daha ciddi olgularda, yüzün kökü ve epiglota sınırlı olması durumunda, yenidoğan döneminde man-
anatomik işaretleri ve simetri için iskelet ve yumuşak dokunun birlikte dibular distraksiyon uygulanabilir. Aynı gerekçeyle daha ileri yaşta uyku
rekonstrükte edilmesi gerekebilir. dispnesi gelişmesi durumunda da mandibular distraksiyon etkili bir se-
çenektir. Nazofarengeal havayolunu tıkayan koanal atrezi de dilatasyon
veya kemik eksizyonu gerektirebilir. 2 yaş öncesinde yarık dudak ve da-

DOĞUMSAL ANOMALİLER VE PEDİATRİK PLASTİK CERRAHİ

A B
A B
ŞEKİL 35.6. Treacher Collins Sendromu. A. Preoperatif görüntüde bila-
ŞEKİL 35.5. Sol taraflı Romberg Sendromu. A. Belirgin yumuşak doku atro- teral simetrik malar eksiklik ve aşağıya dönük lateral kantus görülmekte. B.
fisi, nazal deviasyon ve deri değişikliklerinin görüldüğü preoperatif görüntü. Postoperatif görüntüde zigomatik ark ve lateral orbital duvara kraniyal kemik
B. IMECS flebi, lateral kantoplasti ve burna kompozit greft sonrası düzelmeyi greftleri ve üstten alta göz kapak switch flepleri ile yapılan düzeltme görül-
gösteren postoperatif görüntü. (H.K. Kawamoto ve S.W. Seibert izniyle) mekte. (J.P. Bradley izniyle)
 370 Kısım IV • Baş ve Boyun

Enfeksiyon yeterince tedavi edildikten sonra, bir beyin cerrahı yardı-

mıyla serbest flep ve kafa derisini duradan kaldırarak elektif bir krani-
oplasti yapılabilir.

Kafa Derisi ve Kalvaryumun Rekonstrüksiyonunda Kompozit

Doku Allogreft Transplantasyonunun Rolü
Kafa derisi ve kalvarial yaraların tedavisinde rekonstrüktif merdivene
yeni bir ekleme, vaskülarize kompozit allogreft (VCA) transplantasyonu-
dur.21,22 Yaygın olarak kullanılmasa da, VCA’nın makul bir rekonstrüktif
seçenek olduğu durumlar mevcuttur. Böyle bir senaryo, kafa derisinin
büyük, invaziv ve yaygın maligniteleri olan nakil hastalarını içerir. Baş ve
boyunun invaziv deri kanserleri nakil popülasyonunda sıklıkla görüldü-
ğünden, bunlar sanıldığından daha yaygındır. Bu hastalar için, kafa derisi
ve kalvarium içeren bir nakil, alloplastik materyaller kullanılmadan veya
A B donör alan defektleri olmadan, ST damarları üzerinden olabilir. Yakın ta-
rihli bir vaka, daha önce bir böbrek-pankreas nakli alıcısı olan ve ikinci
ŞEKİL 38.4. A. Titanyum mesh kalvarial rekonstrüksiyon. B. Polietereter- bir nakil ihtiyacı olan bir hastayı içeriyordu (Şekil 38.5). Uzun süredir de-
keton kranyoplasti.
vam eden bağışıklık baskılamasının bir sonucu olarak, kafa derisinde bir
leiomyosarkom gelişen hastada, eksizyon ve radyasyon tedavisi uygulan-
mış. Daha sonra kafatasının osteoradyonekrozunun altında yatan stabil
Kraniyoplasti ve debridman sonrasında kafa derisi primer olarak olmayan bir kafa derisi yarası gelişmiş ve bu kronik yara,hastanın tekrar
kapatılamazsa hastaya yumuşak doku flebi gerekecektir. Bu durumda, böbrek-pankreas nakli için nakil listesine dahil edilmesini engellemiştir.
iyi vaskülarize edilmiş serbest kas flebi veya deri grefti ile kas flebi tercih Böbrek, pankreas, kafatası ve kafa derisinin eş zamanlı nakli için tek bir
edilir. Hastanın bu bölgede kafatası olmayacağını ve bu süre zarfında organ donörü alınarak tek operasyonda tüm ihtiyaçlara cevap verilmiştir.
kafa içi yaralanmaya karşı savunmasız olacağını anlaması önemlidir. VCA gelişmekte olan bir alandır ve geniş, kompozit baş ve boyun defekt-

A B

C D
ŞEKİL 38.5. A-C. Kafa derisi ve kafatası dahil olmak üzere vasküler kompozit allogreft nakli. Donör spesmen en-blok olarak bilateral superfisyal temporal
damarlar üzerinden beslenecek şekilde kaldırımıştır. D. Postoperatif bir yıllık sonuç.
 Bölüm 42 • Fasiyal Paralizi 423

Periaurikular
lenf nodları Superfisyal temporal
Tragal pointer ven
Styloid Fasiyal sinir temporal
proçes dalları (KS VII)
Posterior aurikular
sinir Aurikulotemporal sinir
Fasiyal sinir
Superfisyal temporal
(KS VII)
arter
Digastrik kas

BAŞ VE BOYUN
posterior karnı
siniri Temporal fasiyal
Digastrik kas, arter
posterior karnı
Parotis kanalı
Fasiyal sinirin
servikal dalı
Retromandibular Parotis bezi
ven
Sternocleidomastoid Masseter kası
kas
Eksternal karotid Hipoglossal sinir
arter (KS XII)

Spinal aksesuar Vagus siniri

sinir (KS XI) (KS X)
A

Epikraniyal aponöroz
Oksipitofrontal
frontal karnı

Orbikularis
okuli (orbital
ve palpebral kısım)

Oksipitofrontal Nasalis
oksipital karnı Levator labii superioris
alaeque nasi
Superior
Aurikularis Anterior Levator labii superioris
Posterior Zigomatikus minör
1 2
Zigomatikus majör
3
Orbikularis oris
4
Oral fissür
Digastrik
arka karnı Risorius (kesilmiş)
5
6
KS VII dalları: Buccinator
1 Posterior aurikular
Stylohyoid Depresör anguli oris
2 Temporal
3 Zigomatik Mentalis (kesilmiş)
4 Bukkal
5 Marjinal mandibular Depresör labii inferioris
6 Servikal
Platisma (kesilmiş)
Lateral görünüm
B
ŞEKİL 42.2. Yüz siniri ve mimik kas yapısı. A. Fasiyal sinir, parotis bezinin derin ve yüzeysel lobları arasında ilerleyip kulağın etrafından öne doğru ilerlemeden
önce, styloid çıkıntı ile digastrik kasın arka göbeği arasında ilerleyerek stylomastoid foramen yoluyla yüz kaslarına ulaşmak için kafa tabanından çıkar. B. Fasiyal
sinir posterior auriküler dalı posteriordan verir. Öne doğru hareket eden fasiyal sinir, yüzün mimetik kas sistemini innerve etmek için geniş bir şekilde beş ana
dal ayrılır. (B. Moore KL’nin izniyle çoğaltılmıştır. Essential Clinical Anatomy. 5. baskı. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2014. Şekil 9-11.)

la parotis tümörleri, felçten en sık doğrudan sorumlu olan malignitelerdir. terminal dallar yüz kozmetik prosedürleri ve yüz kırıklarının tedavisi sı-
Fasiyal sinirin seyri boyunca herhangi bir noktada iatrojenik yaralanma, rasında risk altındadır.
özellikle temporomandibular eklem cerrahisi ve parotidektomi olmak üze- Viral, riketsiyal ve bakteriyel enfeksiyonlar da yüz felcine neden
re çeşitli baş ve boyun prosedürlerini takiben meydana gelebilir. olabilir. Varicella zoster virüsü ile ilişkili yüz felci, veziküler salgın ile
Çeşitli benign ve malign süreçlerin hem intra- hem de ekstrakraniyal (Ramsay Hunt Sendromu) veya öncesinde belgelenmiş veziküler salgın
olarak rezeksiyonu iatrojenik yaralanma ile sonuçlanabilir. Distal olarak, olmadan ortaya çıkabilir. Akut otitis mediayı takiben paralizi özellikle
 452 Kısım IV Baş ve Boyun

A B

ŞEKİL 44.10. A. Anterolateral uyluk flepleri, trakeostoma çevresindeki boyun derisini yeniden oluşturmak için kullanılabilecek ikinci bir distal deri adasına
izin verecek birden fazla perforatöre sahiptir. Proksimal deri adası farengeal rekonstrüksiyon için kullanılır. V şeklindeki ekleme, distal neofarenks rekonstrük-
siyonunun spatülasyonuna izin verir. B. Anterolateral uyluk flebinin distal deri adası boynun yeniden kaplanması için kullanılır.

Eş Zamanlı Faringoözofageal ve Trakeostomal Damar Sorunu Olan Boyunda Faringoözofageal

Defektlerin Rekonstrüksiyonu Rekonstrüksiyon
Laringofarenjektomi için tipik olarak kullanılan apron insizyonu üze- Baş ve boyun rekonstrüksiyonunda tipik alıcı damar seçenekleri, reope-
rindeki üst boyun deri flebi genellikle radyasyona maruz kalma ve hatta rasyon ve radyoterapi ortamında gerçekleştirilen larenjektomi sonrasında
doğrudan tümör invazyonu nedeniyle tehlikeye girer. Radyoterapi gören genellikle mevcut değildir. Uç-yan anastomozlar için eksternal karotis ve
cilt normal kompliyansa sahip değildir ve boyun başlangıçta kontrakte internal juguler diseksiyon ve kontrolü teknik olarak mümkündür ancak
olabilir. Cilt kaldırıldıktan ve boyun açıldıktan sonra, cilt eksikliği bir so- katastrofik kanama riski mevcuttur. Transvers servikal damarlar bu koşul-
run teşkil edebilir. Cilt kaybı olmasa bile, üst cilt flebinin trakeostomanın lar altında önemli derecede faydalıdır, çünkü hastaların en az %92’sinde
üst yarısına doğrudan kapatılması aşırı gerginliğe ve bölgenin iyileşme- mevcuttur ve çoğu boyun diseksiyonu ve radyasyon alanı sırasında tipik
sinin gecikmesine neden olabilir. Cilt eksikliğini gidermek için dört ana olarak korunur.15 Sternokleidomastoid kasın tabanının posterolateralinde
yöntem vardır. İlk olarak, flep perforatör anatomisi ikinci bir cilt adası supraklaviküler fossa içinde yer alır, ortaya konması nispeten kolaydır.
oluşturmaya uygunsa, bu ada trakeostomayı saat 3 ila 9 yönünden sabit- Frenik sinir korunmalı ve solda yakındaki torasik kanaldan kaçınılma-
lemek için kullanılabilir. İkinci bir perforatör mevcut değilse, kas kimerik lıdır. Transvers servikal, eksternal juguler veya hatta bağlanmış internal
bir flep bileşeni olarak toplanabilir ve deri grefti ile kaplanabilir. Bu iki juguler venin güdük kısmı venöz dönüş seçenekleri sağlayabilir. Bu se-
teknik, gömülü olan bir flebin izlenmesi için eksternalize bir flep kısmı viyede subklavian ile birleşme yerine yakın olan eksternal juguler komp-
sağlar.10 Son olarak, cilt kaybı genişse veya jejunal flep rekonstrüksiyonu resyona dirençlidir ve tipik olarak mükemmel damar çapı sağlar. Uygun
tamamlanmışsa, ikinci bir fasiyokutanöz serbest flep veya pektoralis flebi flep planlaması, cilt adası oryantasyonu ve yeterli pedikül diseksiyonu ile,
kullanılabilir. damar bulunmadığı durumlarda bile ven greftinden kaçınılabilir.

TABLO 44.2. HİPOFARENKS REKONSTRÜKSİYONU İÇİN SERBEST ANTEROLATERAL UYLUK VE JEJUNAL FLEPLERİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Jejunal Flep Anterolateral uyluk flebi
Defekt tipi Sadece sirkümferansiyel defektler Sirkumferansiyel veya sirkumferansiyel olmayan
Posterior farengeal kafın korunmasını sağlar
Flep kaldırma zorluk düzeyi Yüksek Orta; perforatör diseksiyonu gerektirir
Donör saha morbiditesi Laparotomi ile enteral rekonstrüksiyon gerektirir Tipik olarak primer onarım mümkündür
İskemi tolerans süresi 60 dk 4 saat veya daha fazla
Boyun dış yüzeyi kaplama potansiyeli Yok; ikinci flep gerektirir Yüksek; ek cilt adası için ikinci perforatör veya cilt
grefti ile kimerik kas kullanabilir
Sızıntı Proksimal anastomozda kaçak eğilimi Sızıntıya en yatkın distal anastomoz, %1
Fistül %3a %7a
Striktür %2a %4a
Anlaşılır konuşma %50-%75 %80-%100
Trakeoözefagiyal konuşma %25 %60-%100
Oral diyete dönüş %73 %91
Tüple beslenmeye bağımlı olma %27 %9
 Bölüm 49 • Alın Germe ve Kaş Kaldırma 497

ŞEKİL 49.5. Cebe ışıklı ekartör kullanılarak ekspozisyon sağlanarak fibrin ŞEKİL 49.6. Kapatıldıktan hemen sonra lateral temporal germe insizyonu-
yapıştırıcı püskürtülür. nun (oklar) görünümü.

ESTETİK CERRAHİ
ŞEKİL 49.7. 42 yaşında bir kadına uygulanan, lateral şakak germe ve üst ve alt blefaroplasti işlemlerinin öncesi ve sonrası gösterilmektedir.

ŞEKİL 49.8. 70 yaşında bir kadına uygulanan lateral şakak germe, yüz germe ve üst blefaroplasti işlemlerinin öncesi ve sonrası gösterilmektedir.
532 Kısım V • Estetik Cerrahi

v
v v v

A B C
ŞEKİL 52.18. Dom sütürleri. A. Transdom sütür. B. İntradom sütürler. C. Transdom ve intradom sütür.

ŞEKİL 52.19. Kolumellar strut.

ŞEKİL 52.19. Medial oblik osteotomiler.

 Bölüm 55 • Meme Büyütme, Mastopeksi ve Büyütme-Mastopeksi 561

Komplikasyonlar
Geniş veritabanı çalışmalarının sonuçları, mastopeksi sonrası karşılaşılan
komplikasyon oranlarının %1 civarında olduğunu göstermektedir. He-
matom, enfeksiyon ve DVT/PE için bu oran %1’in altındadır13. Plastik
cerrahlar tarafından en sık bildirilen komplikasyonların dikiş açılması,
belirgin yara izleri ve bottoming out olduğu görülmektedir21. Yöntemlere
göre bakıldığında, periareolar teknikte en sık yara izi sorunları, SPAIR
yönteminde dikiş açılması, vertikal teknikte asimetriler, ters “T” ya da
Wise-patern mastopekside ise bottoming out gelişmektedir. Periareolar
mastopeksilerde %50’ye varan revizyon oranları bildirilmektedir.
BÜYÜTME-MASTOPEKSİ
Tek ya da iki seansta yapılacak mastopeksi-büyütme operasyonu, memeyi
hem şekillendiren, hem de büyüten etkili bir işlemdir (Şekil 55.9). Cer-
rah, bu işlemin çeşitli zorluklarının olduğunun bilincinde olmalıdır. Mas-
topeksi sırasında cilt zarfına ve parankime müdahale edilir ve genellikle
hem cilt, hem de gland rezeksiyonu gerektirir. Büyütme işleminde ise,
implant ya da yağ eklenerek hacim arttırılır ve gerekirse, var olan meme
dokusu implantın üzerine yayılır. Planlama yapılırken çok titiz davranıl-
malı, meme başının kan dolaşımı ve implantın yerleştirileceği doku planı
hesaba katılmalıdır. İyi bir yara izi elde etmek için kapatma sırasında ger-
ginlik olmamasına dikkat edilmelidir.
İmplant kullanılarak yapılan tek seanslı büyütme-mastopeksi ameliya-
tı, sıklıkla tartışmalı ve riskli bir işlem olarak kabul edilmektedir. 2003
ŞEKİL 55.8. Wise-patern ya da ters-T mastopeksi insizyonunun ve kalacak yılında Spear tarafından yayınlanan “Büyütme-Mastopeksi: Cerrahlar,
izin yerleşimi (Qureshi AA, Myckatyn TM, Tenenbaum MM. Mastopexy and
mas¬topexy-augmentation. Aesthet Surg J. 2018;38:374-384). Dikkatli Olun (Augmentation/Mastopexy: Surgeon, Beware)” başlık-
lı makale ile bu risk kayda geçirilmiştir. Diğer taraftan, ilk tanımlandı-
ğı 1970’li yılların ardından, Stevens et al. ve Calobrace et al. tarafından
etrafında, alt pol meridyeni üzerinde ve IMF’de ters “T” ya da çapa şek- yayınlanan büyük serilerdeki %8.6-23.2 arasındaki revizyon oranları tek
linde iz kalır (Şekil 55.8). Kalan iz diğer mastopeksi yöntemlerine göre seanslı büyütme-mastopeksi işlemine olan ilgiyi tekrar yükseltmiştir24,25.
daha uzundur ve inferior pedikül kullanılmışsa bottom-out gelişme riski Bu oranların, tek seanslı yapılmadığında %100 olan ikinci ameliyat ola-
yüksektir21. NAC için seçilen pediküle bağlı olarak, işlem sırasında subg- sılığından çok daha düşük olduğu açıktır. Başka çalışmalar da, implant
landüler, subfasyal ya da submüsküler plana implant yerleştirilebilir. ile büyütme-mastopeksi sonrası NAC dolaşımı ve perfüzyonunun güvenli

A B C
MEME

D E F
ŞEKİL 55.9. Evre I meme ptozu olan 43 yaşında sağlıklı, sigara içmeyen hastanın ameliyat öncesi görünümü (A-C). Hasta üst pol dolgunluğunun ve meme hac-
minin artmasını, meme başlarının yükseltilmesini istiyordu. Gerçekçi beklentileri olan hastaya büyütme mastopeksi işlemini sonrası revizyon oranlarının yüksek
olduğu anlatıldı. Hastaya eşzamanlı büyütme-mastopeksi işlemi uygulandı. Her iki tarafta dual-plan 2 cep hazırlanarak 385 cc orta profil textured yuvarlak meme
implantı kullanıldı. Ameliyattan 1 sene sonraki görünüm (D-F).
 600 Kısım VI • Meme

olma eğilimindedir. Gecikmiş rekonstrüksiyon tipik olarak, radyasyonun Ameliyat planlamasında, rekonstrüksiyon sonrası meme boyutu için
erken rekonstrüksiyon sonuçları üzerindeki istenmeyen etkilerinden ka- hasta tercihleri de önemlidir. Örneğin, KPM isteyen abdominal dokusu
çınma ve rekonstrüksiyondan kaynaklanan komplikasyonlar nedeniyle yetersiz zayıf hastalar, yalnızca abdominal doku kullanılarak yapılacak
onkolojik tedaviyi geciktirme potansiyeli dahil olmak üzere birçok ne- bilateral meme rekonstrüksiyonu için uygun aday olmayabilir. Bazı has-
denden dolayı savunulmaktadır. talarda, yeterli boyutlarda unilateral meme rekonstrüksiyonu yapabilmek
için tüm alt abdominal yumuşak dokunun bipediküllü veya istiflenmiş
Anamnez ve Fizik Muayene flepler şeklinde kullanılması gerekebilir. Kalça (superior gluteal arter
perforatör flebi), medial uyluk (transvers üst gracilis flebi) veya posterior
Özdoku ile rekonstrüksiyon için hastaları değerlendirirken doğru bir me- uyluk (profunda arter perforatör flebi) gibi alternatif verici alanlar da ye-
dikal ve cerrahi öykü almak kritik önem taşır. Özdoku ile gerçekleştirilen tersiz abdominal dokusu olan hastalar için seçenek olabilir. Tüm potansi-
ameliyatlar genellikle daha uzun ameliyat süreleri gerektirdiğinden has- yel verici alanlar skar inspeksiyonu, palpasyon ve pinç testi ile yeterli cilt
tanın kardiyak ve pulmoner açılardan daha uzun bir ameliyat için tıbbi gevşekliği ve yağ dokusu varlığı açısından incelenmelidir.
olarak uygun olduğundan emin olmak zorunludur. Buna ek olarak, ön-
ceki ameliyatların öyküsü, özdoku ile meme rekonstrüksiyonu için belirli
verici alanların kullanımını etkileyebilir. Örneğin, abdominal yumuşak
Perforatör ve Pedikül Değerlendirilmesi
doku kan akışını tehlikeye atan önceki abdominal operasyonlar, rekons- Preoperatif planlama için faydalı olsa da pedikülü tehlikeye atacak bir
trüksiyon için verici alan olarak karın bölgesinin kullanılmasını engel- cerrahi öyküsü olmayan hastalarda görüntüleme kesinlikle gerekli değil-
leyebilir. Bilinen bir hiperkoagülabilite öyküsü, damar trombozu riskini dir. Torakodorsal (TD) damarların durumunun belirsiz olduğu aksiller
artırarak serbest doku transferi gerçekleştirmek için bir kontrendikasyon lenf nodu diseksiyonu geçirmiş latissimus dorsi rekonstrüksiyonu isteyen
olacaktır; bu bağlamda pediküllü flep seçenekleri mümkün olacaktır. Ak- hastalarda TD damarları değerlendirmek için taramalar gerekli olabilir.
tif sigara kullanımı, yara ayrılması ve yara iyileşmesinin gecikmesi riskini Abdominal serbest flepler için değerlendirilen, alt ve lateral abdominal
artırarak herhangi bir özdoku nakli işleminin uygulanması için göreceli insizyonları olan hastalarda benzer endişeler mevcuttur ve sağlam bir
bir kontrendikasyon oluşturacaktır. Hastalara tipik olarak ameliyattan en pedikülü doğrulamak için görüntüleme gerekebilir. Bilgisayarlı tomog-
az 4 hafta önce sigarayı bırakmaları tavsiye edilir ve genellikle preoperatif rafi anjiyografi (BTA) perforatör dağılımı ve pedikül seyri hakkında bilgi
idrar kotinin testi ile değerlendirilir. sağlar (Şekil 60.2). Çalışmalar, BTA’nın perforatör tanımlama/seçimi ve

A B

C D

ŞEKİL 60.2. Preoperatif karın BT anjiyogramı (A), tanımlanmış perforatörler (B) ve abdominal vasküler pedikülün dallanma paterni (C). Ayrıca, aksiller lenf
nodu diseksiyonu öyküsü olan hastalarda torakodorsal damar açıklığı (D).
 Bölüm 62 • Memenin Konjenital Anomalileri: Tüberöz Meme, Poland Sendromu ve Asimetriler 623

orta derecede meme büyümesi, Grade 2B deri fazlalığı ile orta derece-
de meme büyümesi, Grade 3 belirgin meme büyümesi ve cilt fazlalığı48
Webster doku tipine dayanan sınıflanmayı tarif etmiştir;
Tip I: Glandüler doku
Tip II: Yağ ve glandüler dokunun beraber olması
Tip III: Sadece yağ doku
Rohrich, memenin hacmi ve karakteri ile pitoz derecesini temel alan
jinekomasti sınıflandırmasındaki en yararlı seçeneği tanımlamıştır (Tab-
lo 62.3).
Jinekomastinin başlangıcı, spontan da rezole olabilen fibroblastik
stromal proliferasyon ve duktal proliferasyon ile karakterizedir. Ancak
bir yılın üzerinde kalıcı olduğunda bu doku nadiren regrese olur çün-
kü minimal duktal proliferasyon ile stromal fibrozis ve hyalinizasyon
meydana gelir. Patolojik bir nedenin var olması durumunda, ilaçların ve
hastalıkların tedavisi ilgili klinik branş ile birlikte gerçekleştirilmelidir.
Jinekomastisi olan hastalarda meme kanseri riski normal erkek popülas-
yonuna eşit kalmaktadır. Klinefelter Sendromu ilişkili jinekomastilerde,
ŞEKİL 62.12. Bilateral Jinekomasti normal popülasyon ile karşılaştırıldığında 60 kat artmış risk vardır ve bu

Detaylı öykü ve fizik muayene

Normal öykü ve Pozitif

Anormal fizik muayene
normal fizik muayene hasta öyküsü

İlaç öyküsü: ilacın kesilmesi

Sistemik hastalık:
Altta yatan hastalığın tedavisi

Kleinfelter Sendromu:
Karyotiplendirme, bilateral
mastektomi

Prepubertal bilateral hastalık;

Testis USG

Testiküler kitle; testiküler USG,

Serum testosteron, LH, estradiol
Normal-İyileşme ve DHEAS; üroloji ve endokrin
konsültasyonu

Tiroid kitlesi; Tiroid fonksiyon

Devam eden Jinekomasti testleri, endokrin konsültasyonu

Meme kitlesi; mamografi,

USG, biyopsi; genel cerrahi –
onkoloji konsültasyonu
>12 ay <12 ay

Hipogonadizm: serum LH/FSH,

MEME

estradiol, testosteron ve DHEAS,

Karyotiplendirme, adrenal BT,
İzlem endokrin konsültasyonu

Abdominal Kitle/ Hepatomegali:

KCFT, serum LH/FSH, estradiol,
testosteron ve DHEAS, abdominal
Jinekomasti sınıflaması ve yönetimi BT, endokrin

ŞEKİL 62.13. Jinekomastinin preoperatif değerlendirme algoritması (Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, Adams WPJr. Classification and management of gyneco-
mastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg. 2003;111 (2):909-923.)
 656 Kısım VII Vücut Şekillendirme

rahlar için bir dizi zorluklar doğurur.20 Bunlara ek olarak AKK hastaların-
da meme ucu normal meme anatomisine kıyasla genellikle çok medialde
ve MAK ın çok aşağısında yerleşmiştir ki bu da cerrahi planlama sırasın-
da dikkate alınması gereken bir diğer faktördür.
Meme şekillendirmede teknik seçimi büyük ölçüde mevcut meme
hacmine ve istenen meme hacmine bağlıdır (Şekil 66.7). Kilo veren bi-
reylerde meme sarkması neredeyse evrensel bir sorundur. Hastanın bü-
yük memeleri varsa ve daha küçük memeler istiyorsa meme küçültme
ameliyatı yapılabilir. Hasta aynı bedeni korumak istiyorsa, genel boyut
ve şekil hedeflerine bağlı olarak mastopeksi veya augmentasyon-mas-
topeksi önerilebilir. Meme boyutunu büyütmek isteyen hasta için, tek
başına meme büyütme gevşek deri ve sarkıklığı düzeltmek için nadiren
yeterlidir. Bunun yerine, çoğunlukla implantlar veya otolog dokular ile
augmentasyon-mastopeksi tercih edilir. Aşağıda bahsedilecek olan meme
şekillendirme prosedürleri kitabın başka bölümlerinde anlatılmıştır. An-
cak AKK olan hastalardaki zorluklara ve teknik ayrıntılara bu bölümde
değinilecektir. Meme ameliyatı olacak tüm hastalarda olduğu gibi, kişisel
ve aileye ait meme kanseri öyküsü, geçirilmiş meme ameliyatları ve gün-
cel mamografi sonuçları ameliyat öncesi hazırlık sırasında değerlendiril-
melidir.

Meme Küçültme
ŞEKİL 66.6. Kol germe sonucu. İz bisipital oluk hizasında yer alır ve zamanla AKK olan hastalarda memenin büyük olması sık görülen bir durum
azalır.
değildir. Eğer böyle bir durum söz konusuysa standart meme küçültme
teknikleri yeterli olabilir. Bütün meme küçültme teknikleri kullanılabi-
innervasyonuna en fazla katkı sağlayan sinir olarak kabul edilir. Lenfatik lirse de kilo veren hastalarda sternal çentik – meme ucu mesafesi uzamış
drenaj derin ve yüzeyel lenfatik sistemlerle sağlanır. Subareolar ve subder- olduğu için daha güvenli olduğu için inferior pediküllü küçültme tekniği
mal bölge yüzeyel drenaj sistemiyle aksiller bölgeye boşalır.18, 19 tercih edilmelidir. Wise patern deri eksizyonu deri fazlalığını azaltmak
için en sık kullanılan yöntemdir. Uzun ömürlü bir sonuç elde etmek ve
Ameliyat Öncesi Değerlendirme, Planlama ve hasta memnuniyetini arttırmak için, dermal askı yöntemleri ve pedikül
Işaretleme şekillendirici dikişler kullanılabilir.20, 22

AKK na bağlı hacim kaybı, yumuşak doku, deri ve bağlardaki gevşeme

genç bir meme görünümünden farklı olarak sönük ve sarkık memelere
Mastopeksi
neden olur (Şekil 66.1). AKK olan hastalarda ortaya çıkan üst pol eksikli- Meme hacmi yeterli olan hastalarda standart mastopeksi teknikleri kul-
ği, meme dış sınırının kaybı, koltuk altı ve sırt bölgesindeki deformiteler lanılabilir. Uzun ömürlü bir sonuç elde etmek için, dermal flepler ve
geleneksel yöntemlerle meme şekillendirme yapmaya çalışan plastik cer- pedikül şekillendirici dikişler ilave edilebilir (Şekil 66.4). Tüm Wise pa-

A B

ŞEKİL 66.7. Meme şekillendirme. En yaygın tercih edilen meme şekillendirme yöntemleri, şekillendirici dikişlerle yapılan mastopeksilerdir. İnterkostal arter
perforatör flepleriyle yapılan otolog augmentasyonlar hatırda tutulmalıdır. Augmentasyon mastopeksi tek veya iki aşamalı olarak yapılabilir. A. Tek aşamalı yak-
laşımda meme alt bölgesini bozmamak için vertikal kesiyle başlanır. B. İmplant yerleştirildikten sonra dokular, implant etrafında wise patern veya sirkumvertikal
olarak şekillendirilir.
 Bölüm 69 • Üst Ekstremite Yumuşak Doku Rekonstrüksiyonu ve Parmak Ucu ve Tırnak Yatağı Yaralanmalarının Yönetimi 683

A B C

EL
D E F G

ŞEKİL 69.2. A, B. Sol başparmak tırnak yatağındaki subungual melanomun sentinel lenf nodu biyopsisiyle birlikte geniş eksizyonu sonrası. C. Başparmak
distal falanks dorsalindeki kemik ekspoze defektin rekonstrüksiyonu için birinci dorsal metakarpal arter (DMKA) flebi. D, E. Birinci DMKA flebinin pedikülü
tanımlanmıştır (oklar). Pedikülün birinci dorsal interosseöz kasın subfasiyal tabakasında olduğuna dikkat edin. F, G. Birinci DMKA flebi defekti örtmek için
transpoze edildi. Flep başparmağın dorsumunda iyi, esnek ve renk uyumlu bir cilt sağladı.

Başparmağın dorsal veya radial bölgelerinde duyu restorasyonu şart de- genişliği 6 ila 7 cm’den az olan orta büyüklükteki defektleri rekonstrükte
ğildir. Bu bölgelerdeki defektlerin rekonstrüksiyonu için çok yönlü bir edebilir. Bununla birlikte, lokorejyonel fasyokutanöz flepler daha büyük
seçenek, başparmağın ezilme veya avülsiyon yaralanmalarını içeren du- defektleri kapatabilir, ancak flepten daha büyük bir deri adası gerektire-
rumlar dışında, ters homodijital dorsal ulnar veya dorsal radial fleptir.39,40 cek ve bu da göze çarpan bir deri grefti skarı bırakacaktır. Bu nedenle,
Bu flep ya dorsal ulnar arterden ya da dorsal radial arterden baz alır. Ters serbest fasyokutanöz flepler daha büyük veya daha karmaşık olan ve ke-
dorsal ulnar arter flebi, metakarpofalangeal alan ve birinci parmak aralığı mik, sinir ve tendon gibi daha fazla doku birleşimi gerektiren defektlerin
üzerinde başparmağın ulnar tarafından yumuşak doku sağlar. Bu flepte rekonstrüksiyonunda kullanılır.
sadece 2 cm’den az deri kullanılmalıdır.40 Daha büyük bir flep kaldırılması Elin orta büyüklükteki defektleri, ulnar veya radial önkol, posterior
birinci parmak aralığının derisini kullanacak ve parmak aralığının kont- interosseöz, dorsal ulnar arter ve önkol perforatör fleplerini içeren lo-
raktürüne neden olacaktır. Bunun yerine, tersine çevrilmiş dorsal radial korejyonel fasyokutan flepler kullanılarak rekonstrükte edilmelidir. Be-
arter flebi, 4 x 3 cm boyutlarına kadar çıkabilen daha büyük bir deri adası
lirli bir flebin kullanım endikasyonu defektin konumuna bağlıdır (Tab-
sağlar.39
lo 69.4). Ulnar veya radial önkol fleplerinin donör saha morbiditeleri,
tendon ekspozisyonu, disestezi ve deri grefti sonrası gözle görülür skar,
Dorsal El Defekti önkol perforatör flebinden daha fazladır. Ayrıca, ulnar ve radial önkol
Elin dorsal defektinin rekonstrüksiyonu, tendonları ve açıkta kalan ke- fleplerinin kaldırılması, elin ana damarlarından birini feda eder ve poste-
miği örtmenin yanı sıra erken mobilizasyonu kolaylaştıran ince ve esnek rior interosseöz, dorsal ulnar arter veya önkol perforatör fleplerini daha
bir örtü elde etmeyi amaçlamalıdır. Lokorejyonel fasyokutanöz flepler, tercih edilebilir seçenekler haline getirir.
 708 Kısım VIII • El

5 kök
Dorsal
C5 skapüler
Long 3 kol
torasik
C6 3 anterior divizyon &
3 posterior divizyon

C7
Supraskapular
Üst
Orta
C8 PA 3 kord
A
Alt P
T1 Lateral pektoral
P Subskapular 1

La
A

te
Subskapular 2

ra
Po

l
s
İnterkostobrakiyal Subskapular 3

te
rio
Me
Teres majör

r
dia
Torakodorsal

l
Terminal
dalları
Medial Musculo-
pektoral cutaneous

Medial brakiyal kutanöz Aksiller

Medial antebrakiyal kutanöz

Radial

Ulnar
Median

ŞEKİL 72.2. Brakial pleksus anatomisi.

ga kırıkları, yaralanma mekanizmasından kaynaklanan enerjinin daha aynı zamanda travma sonrası erken dönemde sinir rüptürü bölgesinin
proksimal bir odağını gösterir; bu nedenle, sinir rüptürü veya avülsiyonu dolaylı bir göstergesidir.15 Horner sendromu (pupiller miyozis, üst göz
bölgesi de muhtemelen yakındadır.13 Çarpma anında hastanın başının, kapağı düşüklüğü ve ipsilateral tarafın yüzünde anhidroz) sempatik yol-
boynunun ve kolunun konumu (bilinci açıksa), cerrahı üst gövdeye karşı ların bozulduğunu (ve sempatik pleksusun hemen bitişiğinde yer alan alt
alt gövde hasar odaklarından şüphelenmeye yönlendirebilir.14 pleksusu içeren bir kök avülsiyonunun muhtemel varlığını) gösterir.16 De-
Fizik muayenenin ilk amacı, sinir kopmalarının veya avülsiyonları- afferentasyon ağrısı (diğer adıyla fantom/hayalet uzuv ağrısı ve hissi) kök
nın brakial pleksusun neresinde meydana geldiğini belirlemektir. Akso- avülsiyonunun meydana geldiğinin bir işaretidir. Deafferentasyon ağrısı
nal devredeki açığı lokalize etmek için, omuz kuşağı ve üst ekstremitenin bazen kausalji (şiddetli, yanma tarzında ve delici/batıcı tarzda ağrı) olarak
duyu ve motor fonksiyon dermatomlarını sistematik olarak incelemek da tanımlanır.17 Travma anından travmadan 3-5 ay sonrasına kadar 1 ay-
için bir çizelge kullanmak yararlıdır (Şekil 72.5). Muayene distalden lık aralıklarla muayene kabul edilebilir bir takiptir. Radyografik görüntü-
proksimale doğru ilerlemelidir. Motor ve duyu muayenesindeki eksiklik- leme fizik muayene ile birlikte kullanılır. Göğüs röntgeninde, diyafragma
ler, yaralanma bölgesinin yaklaşık olarak nerede olduğunu belirler. Hof- kası felci (yaralı tarafta hemidiyafragmatik yükselme), yaralanma bölge-
fmann-Tinel bulgusu nöronların rejenerasyonunun bir göstergesidir ve sinde yer alan diyafragma innervasyonu (C3, C4 veC5) üst gövdeye yakın
olduğundan, üst pleksus tutulumunun muhtemel olduğunu gösterir. Di-
yafragma fonksiyonu aynı zamanda frenik ve interkostal sinirlerin donör
TABLO 72.1. BRAKİAL PLEKSUS HASARI SINIFLANDIRMA sinir olarak kullanılıp kullanılamayacağı konusunda cerraha bilgi sağlar.
SİSTEMLERİ Bazıları solunum morbiditesi nedeniyle frenik sinirin asla donör sinir
Alnot Terzis Chuang
olarak kullanılmaması gerektiğini savunurken, diğerleri frenik donör
sinirin düşük BKİ’li hastalarda kullanılmasının güvenli olduğuna inan-
Pregangliyonik kök Pregangliyonik Pregangliyonik kök maktadır.18 Ayrıca, bazı cerrahlar, o taraftaki frenik sinir işlevsel değilse,
supraklaviküler (seviye 1)
solunum morbiditesi korkusuyla, donör innervasyonu için interkostal
Postgangliyonik Postgangliyonik Postgangliyonik spinal sinirlerin kullanılmasına karşı çıkmaktadır.19 MRG ve BT miyelografinin
kök supraklaviküler sinir (seviye 2) her ikisi de, avülsiyon spinal sinir kökleri ile birlikte dura yırtıldığında
Supra / – Ön-/retroklaviküler gelişen, vertebralara bitişik psödomeningosellerin varlığını tespit edebilir.
retroklaviküler (seviye 3) MRG de sinir hasarını düşündüren çeşitli sinyal değişiklikleri gösterebi-
İnfraklaviküler İnfraklaviküler İnfraklaviküler (seviye 4) lir. Bununla birlikte, günümüzde MRG’nin sinir kopmasını veya pleksus
 Bölüm 74 • El Kırıklarının İdaresi 735

TABLO 74.2. METAKARP KIRIKLARI İÇİN KABUL EDİLEBİLİR

ANGULASYON DERECELERİ

Parmak Angulasyon Derecesi

Boyun
İşaret parmağı 10
Orta parmak 20
Yüzük parmağı 30-40
Serçe parmak 50-60
Gövde
İşaret parmağı 10
Orta parmak 20
Yüzük parmağı 30
ŞEKİL 74.9. Metakarp boyun kırığının redükte edilmesi için kullanılan Jahss
Serçe parmak 40
manevrası.

Segmental Kayıp
Segmental kemik kaybı elin ateşli silah yaralanmalarında sıktır. Kişinin
Başparmak (Bennett/Rolando) kendisinin sebep olduğu yaralanmalar tipik olarak baskın olmayan el-
Bennett kırıkları başparmak metakarp tabanının oblik eklem içi kırıklı dedir. Segmental kayıplara sıklıkla açık ve kontamine yaralar eşlik eder
çıkıklarıdır. Anterior oblik (gaga) ligaman başparmak KMK eklemin baş- ve yara temizlenene ve yumuşak örtümü temin edilene kadar eksternal
lıca sabitleyicisidir ve küçük volar unlar fragmanın anatomik pozisyonda fiksasyonla takip edilirler. Zaman zaman distal fragman defekt boşluğuna
kalmasından sorumludur. Metakarp sırasıyla abdüktör pollisis longus, doğru çöker ve yumuşak doku defektinin küçük olduğu izlenimini verir.
ekstensör pollisis brevis ve addüktör pollisis kaslarının çekişiyle proksi- Ancak distal parça anatomik boyuna distrakte edildiğinde doku defek-
male, radiale ve dorsale sublükse olur (Şekil 74.11). Kapalı redüksiyon tinin gerçek boyutunun farkına varılır. Yumuşak doku rekonstrüksiyo-
için başparmağa aksiyel traksiyon, abdüksiyon ve pronasyon uygulanır nunun esnasında veya sonrasında kemik greftlemesi ve rijid fiksasyon
(Şekil 74.12). Kırık yapısı itibariyle instabil olduğu için K-telleri ile per- yapılması önerilir. Tipik olarak tendon rekonstrüksiyonu ertelenir zira
kütan pinleme önerilir. Sık kullanılan bir konfigürasyon önce metakarpın rehabilitasyona başlamadan evvel kemik kaynaması için gerekli olan im-
uzun eksenine dik düzlemde eklem yüzeyinden ikinci metakarp tabanı- mobilizasyon süresinin beklenmesi halinde tatmin edici bir tendon kay-

EL
na bir K-teli geçmektir. Sonrasında trapeziyometakarpal eklemden ret- ması elde etmek mümkün olmayacaktır.
rograd bir tel daha geçilir. Eğer kapalı redüksiyonla kabul edilebilir bir
sonuç elde edilemezse KMK eklem dorsalinden yapılan bir insizyondan
girilerek açık redüksiyon gerçekleştirilir plak, çektirme vidası veya pin-
SONLANIMLAR
lerle fiksasyon sağlanı[Link] kırıklarının Bennett kırıklarından farkı El kırıkları tiplerinin ve tedavi seçeneklerinin çeşitliliği sonlanım çalış-
parçalı olmaları ve karakteristik olarak Y- veya T- şekilli kırık paterni ması yapmayı zorlaştırır. El kırıkları tedavisinde standart referans olarak
göstermeleridir. kullanılabilecek objektif veya subjektif bir sonlanım ölçütü mevcut değil-

A B
ŞEKİL 74.10. Sol serçe parmak metakarp boyun kırığı. A. Doğrudan grafi bulguları. B. İleri yönlü intramedüller pinleme sonrası görünüm.
 774 Kısım VIII • El

A B C
ŞEKİL 77.15. Proksimal EPL laserasyonu. MP ekleminin proksimalindeki EPL kesileri önemli ölçüde retrakte olabilirler çünkü proksimal migrasyonu önle-
mek için juncturae tendinae gibi bağlayıcı bağlantılar yoktur. A. Bu hastada böyle bir EPL laserasyonu meydana gelmiştir. Kesinin proksimal uzantısı tendonun
proksimal ucunu ortaya çıkarmak için yeterli değildi. B. Bunun yerine, ayrı bir transvers bilek insizyonu yapılarak proksimal EPL bulundu ve daha sonra distal
insizyona yönlendirildi. Tendon kesisi dört çekirdekli sütürlerle (3-0, modifiye Kessler) onarıldı ve epitendinöz çapraz dikişle güçlendirildi. C. Ameliyattan 3 ay
sonra, hastada normal başparmak retropulsiyonu ve IP eklem hiperekstansiyonu görülüyor.

■ MP ekleminin hemen proksimalindeki ekstansör yaralanmalar (T4 of the anatomy is provided along with the proposed role of each structure alone and
ve T5 bölgeleri) EPL’nin önemli ölçüde geri gitmesine, retraksiyo- in unison with others.
4. el-Gammal TA, Steyers CM, Blair WF, Maynard JA. Anatomy of the oblique
nuna sebep olur, Acil serviste yarayı umutsuzca eksplore etmeye ça- retinacular ligament of the index finger. J Hand Surg. 1993;18(4):717-721.
lışmaktansa başparmak retropulsiyonunu kontrol etmek en iyisidir 5. Adkinson JM, Johnson SP, Chung KC. The clinical implications of the oblique reti-
(bkz. Şekil 77.3). Tendon önemli ölçüde geri kaçarsa ve/veya onarım nacular ligament. J Hand Surg. 2014;39(3):535-541.
The authors review the oblique retinacular ligament, its discovery, functional role,
gecikirse bazen ek proksimal insizyonlar gerekebilir (Şekil 77.15). and clinical significance. Although the role of the ligament is now thought to be insig-
■ T5 bölgesinde meydana gelen nadir ve alışılmadık bir tendon yara- nificant, the concept of linking interphalangeal joint motion led to the development of
lanması, distal radius kırığı sonrası EPL tendonunun spontan rüp- effective surgical interventions for mallet injuries and swan-neck deformities.
türüdür. Rüptür genellikle ameliyatsız tedavi edilen kapalı nondep- 6. Marshall TG, Sivakumar B, Smith BJ, Hile MS. Mechanics of metacarpophalangeal
joint extension. J Hand Surg. 2018;43(7):681e1-681e5.
lase kırıklarda meydana gelir ve kırık oluştuktan sonra haftalar veya 7. Minamikawa Y, Peimer CA, Yamaguchi T, et al. Wrist position and extensor tendon
aylar sonra ortaya çıkabilir. Mekanizma net değildir, ancak havza amplitude following repair. J Hand Surg. 1992;17(2):268-271.
kanlanması ve/veya kanın dar bir kompartmana ekstravazasyonu ve 8. Vahey JW, Wegner DA, Hastings H. Effect of proximal phalangeal fracture deform-
ity on extensor tendon function. J Hand Surg. 1998;23(4):673-681.
ardından gelişen basınç iskemisinden şüphelenilmiştir. En iyi teda- 9. Schweitzer TP, Rayan GM. The terminal tendon of the digital extensor mechanism.
vi EIP tendonunun EPL tendonuna transferidir35. EIP tendonunun Part II: kinematic study. J Hand Surg. 2004;29(5):903-908.
ekstansör hood’un proksimalinden kesilmesi, işaret parmağında eks- 10. Kleinert HE, Verdan C. Report of the committee on tendon injuries (International
tansiyon gecikmesi olasılığını en aza indirir. Hastalar bu transfere iyi Federation of Societies for Surgery of the Hand). J Hand Surg. 1983;8(5 Pt 2):
794-798.
uyum sağlar ve rehabilitasyondan kısa bir süre sonra doğal bir şekilde 11. Doyle J. Extensor tendons: acute injuries. In: Green D, ed. Operative Hand Surgery.
kullanmaya başlar. Paradoksal olarak hastaların çoğu işaret parmak- 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1993.
larını bağımsız olarak ekstansiyona getirebilirler36. Nadiren tartışılan 12. Browne EZ, Ribik CA. Early dynamic splinting for extensor tendon injuries. J Hand
Surg. 1989;14(1):72-76.
bir alternatif, normal anatomiye daha yakın bir onarım olan, EPL’nin
13. Mowlavi A, Burns M, Brown RE. Dynamic versus static splinting of simple zone V
tendon grefti ile rekonstrüksiyonudur. Bu yöntemde tendon grefti- and zone VI extensor tendon repairs: a prospective, randomized, controlled study.
ni, kısalmış olan EPL kasını kompanse edecek uygun bir gerginlikte Plast Reconstr Surg. 2005;115(2):482-487.
ayarlamak gerekir. 14. Kitis A, Ozcan RH, Bagdatli D, et al. Comparison of static and dynamic splinting
regimens for extensor tendon repairs in zones V to VII. J Plast Surg Hand Surg.
2012;46(3-4):267-271.
REFERANSLAR 15. Collocott SJ, Kelly E, Ellis RF. Optimal early active mobilisation protocol after
extensor tendon repairs in zones V and VI: a systematic review of literature. Hand
1. Van Sint Jan S, Rooze M, Van Audekerke J, Vico L. The insertion of the Ther. 2018;23(1):3-18.
extensor digitorum tendon on the proximal phalanx. J Hand Surg. 1996; 16. Neuhaus V, Wong G, Russo KE, Mudgal CS. Dynamic splinting with early
21(1):69-76. motion following zone IV/V and TI to TIII extensor tendon repairs. J Hand Surg.
2. Arnet U, Muzykewicz DA, Fridén J, Lieber RL. Intrinsic hand muscle function, 2012;37(5):933-937.
part 1: creating a functional grasp. J Hand Surg. 2013;38(11):2093-2099. 17. Evans D, Weightman B. The Pipflex splint for treatment of mallet finger. J Hand
3. Harris C, Rutledge GL. The functional anatomy of the extensor mechanism of the Surg Edinb Scotl. 1988;13(2):156-158.
finger. J Bone Joint Surg Am. 1972;54A:713-726. 18. Pike J, Mulpuri K, Metzger M, et al. Blinded, prospective, randomized clinical trial
In this oft-cited classic article, the authors carefully dissect the extension function of comparing volar, dorsal, and custom thermoplastic splinting in treatment of acute
the human finger using fresh cadaver specimens. A methodical and precise rendition mallet finger. J Hand Surg. 2010;35(4):580-588.
 Bölüm 83 • El ve Üst Ekstremite Replantasyon Stratejileri 833

Cerrahın tercihine bağlı olarak, fleksör tendon onarımı için, 4-0

B emilmeyen sütür ile dört sıralı veya daha fazla core sütür tekniği erken
rehabilitasyon sağlamak için yeterince güçlüdür. Proksimal FDP ile distal
A
FDS tendonunun onarılması, distal FDP’nin belirgin şekilde yaralandığı
durumlarda fleksiyon elde etmek için kullanılabilecek bir seçenektir. Bu-
C nunla birlikte, zon 2 yaralanmalarında, FDS ve FDP tendon sütür hatları
arasında yapışıklıkları önlemek için sadece FDP tendonunun onarımı
yapılabilir. Günümüzde, FDS tendonunun onarılması zorunlu değildir
çünkü ameliyatı basitleştirir ve ameliyat sonrası parmak hareketini kolay-
D
E laştırır. Onarılan tendonun düzgün bir şekilde kaymasını sağlamak için
H amputasyon seviyesine yakın bölgelerde kılıf veya pulley toplam 1,5 cm
açılmalıdır (Şekil 83.7).

Damar Onarımı
Damar onarımının sırası amputasyon seviyesine, iskeminin gecikme
F süresine ayrıca cerrahların tercihlerine bağlıdır. Çoğu dijital replantas-
yonda, önce arteriyel onarımın yapılması iskemik süreyi azaltır ve dorsal
G venlerin dolmasına izin vererek küçük ve parçalanabilir venlerin belir-
lenmesine yardımcı olur. Daha fazla kas içeren proksimal amputasyon
vakalarında ve amputasyondan bu yana ciddi zaman geçmiş vakalarda,
arteriyel anastomoz ven onarımından önce yapılmalıdır.
Proksimal damarın yeterli rezeksiyonu, kesilen uçtan kan akışının
gücü kontrol edilerek doğrulanır. Arterin kesilen uçlarının nazikçe dila-
tasyonu ve irrigasyonu, trombojenik materyallerin bölgeden temizlenme-
sine yardımcı olur. 100 ünite/mL konsantrasyonda heparinize solüsyon
ile 80 mm Hg basınç altında irrigasyon yapılmalıdır, bu basınç pıhtıları
uzaklaştırmak ve endotele zarar vermekten kaçınmak için yeterlidir. Za-
yıf atım ve persistan spazm proksimal arterin hasar gördüğünün göster-
ŞEKİL 83.6. Dijital replantasyonda falangeal kemik kırıklarının çeşitli tespit gesidir ve pulsatil akım elde edilene kadar arter daha proksimale doğru
yöntemleri A. İnterfalangeal eklem artrodezi için çapraz K-teli fiksasyonu. B. rezeke edilmelidir.
Tek longitudinal K-teli fiksasyonu. C. İntraosseöz 90-90 tel tekniği. D. Vidalı Dijital arterler bir mikrovasküler klemp kullanılarak minimal gerilim
miniplak fiksasyonu. E. Çift vidalı fiksasyon. F. Çapraz K-teli fiksasyonu. G. altında yaklaştırılabiliyorsa, aralıklı 9-0 veya 10-0 naylon sütürler veya

EL
İntraosseöz telleme ve ek K-teli fiksasyonu. H. Metakarpofalangeal eklem çok distal replantasyon için 11-0 sütürler kullanılarak doğrudan uç uca
rekonstrüksiyonu için implant artroplastisi.
anastomoz yapılır. Aşırı gerginlik veya arterin proksimal ve distal uçları
arasında belirgin bir segmental boşluk olması durumunda; interpozisyon
ven grefti, aynı veya başka bir parmağın hasar görmemiş komşu arterin-
Zon 1 ve zon 2 yaralanmalarında, ekstansör tendon onarımları 5-0 emil- den arter kaydırılması gereklidir (Şekil 83.8A). Ven greftlerinin kullanı-
meyen dikişlerle devamlı olarak gerçekleştirilir. Zon 3 veya 4 ekstansör mı sanıldığı kadar zaman alıcı olmamakla birlikte, basit ve güvenilir bir
tendon onarımları için, 4-0 dikişlerle modifiye Kessler sütür ve 5-0 veya tekniktir. Kemikleri belirgin şekilde kısaltmak ve damarları gerilim altın-
6-0 devamlı epitendinöz sütürlar kullanılır. Silfverskiöld çapraz dikişli da onarmak için uğraşmak yerine, ven greftini ameliyatın erken dönem-
epitendinöz onarım faydalı olabilir. Proksimal falanks amputasyonların- lerinde almak ve ezilmiş damarları bypass etmek daha uygundur. Ampu-
da, distal eklemlerin uygun şekilde ekstansiyonunu sağlamak için ekstan- tasyon seviyesine bağlı olarak, ven grefti ile arter arasındaki çap farkını
sör tendonun lateral bantlarının onarımı gereklidir. en aza indirmek için ven greftinin donör bölgelerinin seçimi önemlidir.

A B C

ŞEKİL 83.7. A. Fleksör digitorum sublimis rezeksiyonundan sonra fleksör digitorum profundus 4-0 Prolen sütür ile retrakte edildi. B. A2 pulleyin distal yarısı
onarılan tendonun düzgün kaymasını sağlamak için havalandırılır. C. Fleksör digitorum profundus tendonu Tang yöntemi ile onarıldı.
 882 Kısım VIII El

DAMAR ANOMALİLERİ bölgede yüksek konsantrasyonudur. Hastalar tipik olarak, soğuğa taham-
mülsüzlük ve mavimsi bir renk değişikliği ile ilişkili olabilen, bariz bir
Vasküler anomalilerin tanı ve tedavisine ilişkin kapsamlı bir inceleme, odak noktası olan bir hassasiyet ile başvururlar. Ultrasonografi ve man-
bu bölümün kapsamı dışındadır ve Bölüm 27’de daha ayrıntılı olarak yetik rezonans görüntüleme tanı için yardımcı olarak kullanılabilmesine
incelenmektedir. Upton ve meslektaşları, üst ekstremitede vasküler ano- rağmen, tek başına klinik muayene tanı için yeterli olabilir (Şekil 87.13).
malileri olan 270 hastadaki 28 yıllık deneyimlerini gözden geçirdiler.48 Cerrahi eksizyon bilinen tek tedavidir ve eksizyonla tedavi edilen 51
Vasküler anomali tanımları mevcut adlandırma geleneklerinden önce GVM vakasının retrospektif incelemesinde %3,9 nüks oranı bulunmuş-
gelse de serilerindeki hastaların %46’sını venöz malformasyonların oluş-
tur.49
turduğunu ve %88’ini yavaş akışlı venöz, lenfatik, kapiller veya kombine
Lobüler kapiller hemanjiyom olarak da bilinen piyojenik granülom,
malformasyonların (Şekil 87.12) oluşturduğunu bulmuşlardır. Ayrıca
iyi huylu bir vasküler tümördür. Piyojenik granülomlar, küçük (tipik ola-
yavaş akışlı venöz malformasyonların eksizyonu için cerrahi prensiple-
rak <1 cm), hızla büyüyen, deri veya mukozal yüzeylerde saplı veya sapsız
ri tanımlamışlar, hassas yumuşak doku kullanımı, titiz diseksiyon, tam
olabilen kırılgan bir lezyon ile karakterize edilir. Bunlar periungual böl-
eksizyonun sağlanması, devaskülarizasyona neden olan geniş diseksiyon
planlarından kaçınılması, gerekirse kademeli operasyonlar ve dikkat- gede veya elin ve üst ekstremitenin herhangi bir yerinde oluşabilir. Nüks
li hemostaz sağlanması dahil olmak üzere, yönetim algoritmalarını ana riski nedeniyle çok sayıda tedavi tarif edilmiştir. Piyojenik granülomların
hatlarıyla belirtmişlerdir. Eksizyon sonrası komplikasyonlar yavaş akan tedavisini araştıran çalışmaların bir incelemesinde, Lee ve meslektaşları
lezyonların %22’sinde ve hızlı akan lezyonların %28’inde meydana gel- sıvı nitrojenli kriyoterapide %1,62 olan genel nüks oranının cerrahi ek-
di; en yaygın komplikasyonlar arasında seroma/hematom, amputasyon, sizyonla %2,94 (Şekil 87,14) olduğunu bulmuşlardır.50 Bu gruplarda nüks
nöroma ve yara iyileşmesi vardı. oranları arasında istatistiksel olarak fark yoktur. İncelenen çalışmalarda
Daha önce glomus tümörleri olarak bilinen glomuvenöz malformas- kriyoterapi sıklıkla çoklu tedaviler gerektirdiğinden ve cerrahi eksizyon,
yonlar (GVM’ler), en sık üst ekstremitede bulunan bir vasküler anoma- lezyonu patolojiye gönderme fırsatıyla tek aşamalı tedaviye izin verdiğin-
lidir. Geniş bir seride, tüm GVM’ler distal falanksta ve %59’u subungual den tercih edilmiştir. Ancak yazarlar, lezyonun kozmetik olarak hassas
bölgede yerleşmiştir.49 Bunun nedeni, periferal termoregülasyon için veya hayati yapıların yakınında bulunduğu durumlarda cerrahi olmayan
önemli olan nöromyoarteriyel hücreler olan glomus cisimciklerinin bu tedavi yollarını tercih ettiler.

A B

ŞEKİL 87.12. A. Bu hastanın sol el bileğinde ve ön kolunda ağrıya neden olan bir arteriovenöz malformasyonu vardı. B. Arteriyovenöz malformasyon turnike
kontrolü altında diseke edildi. C. Radyal arterden bir arteriyel besleyici bulundu ve bağlandı.
 Bölüm 89 • Üst Ekstremitenin Kompartman Sendromu 901

EL
ŞEKİL 89.6. Stryker kompartman içi basınç monitör sistemi. A. Sistemin komponentleri B. Styrker aletinin kullanım basamakları.

ŞEKİL 89.7. Üst kol fasiyotominin insizyon planı.

 942 Kısım VIII • El

A B

C D
ŞEKİL 93.3. Radyografiler karpometakarpal (CMC) artritin Eaton aşamalarını gösteriyor. A. Evre I: Eklem aralığında genişleme ile birlikte hafif CMC sub-
luksasyonu, Osteofit izlenmiyor. B. Evre II: Trapezyumun ulnar yönü boyunca küçük osteofitlerle birlikte üçte bir oranında CMC subluksasyonu, eklem aralığı
daralması. C. Evre III: Trapezyum boyunca görülen eklem boşluğunun tamamen kaybı ve büyük osteofitler. D. Evre IV: Pantrapezial artritin gösterilmesi.

TABLO 93.5. KARPOMETAKARPAL EKLEM CERRAHİ EL BİLEĞİ ARTRİTİ

TEDAVİLERİNİN ÖZETİ Distal radiusun eklem yüzeyinin anatomisinin anlaşılması, el bileği art-
Prosedür Hususlar ritinin tanı ve tedavisinde anahtardır. El bileği, eli üç önemli hareketde
Ligament rekonstrüksiyonu Eaton Evre I veya II'deki kullanılır destekler: fleksiyon/ekstansiyon, radyal/ulnar deviasyon ve rotasyon.
Tarihsel olarak, yük taşımanın büyük bir kısmının skafoid fossadan geç-
Metakarpal baze osteotomisi Eaton Evre I veya II'deki kullanılır
tiğine inanılıyordu; ancak, son in vivo basınç transdüksiyon çalışmaları
Trapeziometakarpal artrodez Daha yüksek komplikasyonlar el bileğinin tüm pozisyonlarında, yükün lunat fasetten geçtiğini belirle-
bildirilmiştir miştir; bunu, kuvveti radiusun intermediate sütununun yanısıra ulnaya
Eksizyon prosedürlerinden Artroplasti iletmek için üçgen fibrokartilaj kompleksi yoluyla geniş bir temas nok-
(kaynamama) tası kullanarak gerçekleştirir33. Buna karşılık, radyoskafoid eklemde, %40
Trapezioktomi varyasyonları lık hareket arkı boyunca geçerken daha büyük hareket meydana gelir;
şöyle ki skafoid, radyal deviasyon sırasında fleksiyona, ulnar deviasyon
Hematomu uzaklaştırma Proksimale migrasyonunu önlemek
için metakarpal pinleme ile ekstansiyona gelir34. Skafoid, skafoid ile lunat arasındaki veya skafoid
içindeki diferansiyel hareket ile lunatın ve sırayla tüm proksimal sıra kar-
Tendon interpozisyonu Sıklıkla Palmaris longus kullanılır pal kemiklerin hareketini yönlendirir; böylece normal bilek kinematiğini
Ligament rekonstrüksiyonu FCR veya abductor pollicis longus ile değiştirir ve eklem aşınmasına ve yaralanmasına zemin hazırlayan anor-
tendon interpozisyonu yapılabilir mal bir yük oluşturur. Bu süreç, neden el bilek artritinin %95’inin skafoid
(Tight rope suspension) Amaca yönelik olarak üretilmiş sütür etrafında görüldüğünü açıklar35. Kienbock hastalığı veya Lunat kemiğin
askılama süspansiyon cihazını kullanır idiyopatik osteonekrozu, artritik değişikliklere neden olabilmesine rağ-
men, bu bölümün kapsamı dışında kalan ayrı bir süreçtir.
 Bölüm 95 • Karın Duvarı Rekonstrüksiyonu 969

nusunda, her yamanın kendine özgü avantajları olacaktır, ancak herhangi Neredeyse tüm vakalarda amaç, rektusları normal anatomik pozis-
bir yamanın diğerinden daha üstün olduğunu söylemek zordur. Genel yonuna geri getirmek ve hangi doku düzlemi seçilirse seçilsin onarımı
olarak, en geniş gözenekli yamanın seçilmesinin avantajlı olduğuna dair desteklemek için yama eklemektir. Seçilmiş hastalarda, rektus kasları fıtık
bir inanç vardır çünkü geniş gözenekli yamalar daha az materyal içerir onarımı sırasında orta hatta yeniden yaklaştırılamayabilir, bu durumda
ve bu da klinik olarak daha az enfeksiyon olasılığı ve azalan enflamasyon bir yama veya greft defekti köprüler. ‘Köprülenmiş’ bir onarımda, yama,
nedeniyle daha az ağrı ile ilişkilidir.33 Çoğu zaman, yamanın bulunabilir- eviserasyonu önlemek için vekil karın duvarı görevi görür. Yama veya
liği ve cerrahın tercihi bu seçimi belirler. Belki de günümüzde yama ko- greft adinamik olduğundan, anatomik onarımdan daha geridedir. ‘Köprü’
nusundaki en büyük eksiklik hangi yamanın kullanılacağı değil, yamanın onarımında bozunabilir yama kullanımı yüksek fıtık nüksü insidansına
dokuya nasıl tespit edileceğidir.34 Birçok cerrah yamaları tespit etmek için sahiptir.38
sütür, yapıştırıcı, zımba veya vida kullanmaktadır; ancak bu çeşitli yak-
laşımlara rağmen tespit noktasında başarısızlık yaygındır ve hastaların
Yama Tartışmaları
∼%20’sinde ventral herniler tekrarlamaktadır. Bazı gruplar bu sorunun
üstesinden gelmek için yeni sütürler, meshler ve yardımcı ürünler icat et- Mesh tipi ve konumu günümüzde tartışmalı olmaya devam etmektedir.
miştir, ancak bu ürünler halen geliştirilme aşamasındadır.27,35,36 Çocukluk Literatür kendi içinde destekleyici ve çelişkili olup coğrafi bölgeler ve
çağında büyüyen hastalarda veya doğurganlık çağındaki kadınlarda kalıcı hasta popülasyonları arasında farklılık göstermektedir. Devam eden bu
mesh kullanımında dikkatli olunmalıdır. tartışma nedeniyle, yama yerleştirme konumu ve hangi klinik durumlar-
da belirli yama tiplerinin yerleştirilmesi gerektiğine dair spesifik öneriler,
Anatomik Yama Yerleşimi kişisel deneyimlere ve literatürün yorumlanmasına dayanmaya devam et-
mektedir. Ventral Fıtık Çalışma Grubu, hastaları kontaminasyon, komp-
Yama yerleştirilmesi için en yaygın yerler aşağıdaki gibidir37 (Şekil 95.2):
likasyon riski ve yama önerilerine göre temiz, temiz-kontamine, konta-
Onlay: anterior rektus kılıfının anteriorunda mine ve kirli olmak üzere dört gruba ayırmıştır. Yaygın kontaminasyon
Retrorektus: rekti ile posterior rektus kılıfı arasında durumları dışında tüm insizyonel herni onarımı vakalarında prostetik
Preperitoneal: posterior rektus kılıfının posteriorunda ancak perito- yama kullanılmasını önermektedirler. Biyoprotez yama, medikal komor-
nun anteriorunda biditeleri veya herhangi bir yaygın kontaminasyonu olan hastalarda öne-
İntraperitoneal: karın içinde rilmiştir.31,39 Yakın zamanda yapılan bir başka çok merkezli retrospektif
Yama intraperitoneal olarak yerleştirilirken dikkatli olunmalıdır, incelemede, sentetik yamanın sublay pozisyonda yerleştirildiğinde, bi-
çünkü bağırsak yama ile temas ederek yapışıklıklara, erozyonlara, sepsise yolojik yama ile karşılaştırıldığında cerrahi alan olaylarının azaldığı ve
ve fistüle yol açabilir. fıtık nüks oranlarının düştüğü bulunmuştur. Devam eden bu tartışmayı

EL

ŞEKİL 95.2. Anatomik yama yerleşimi.

 988 Kısım IX Gövde ve Alt Ekstremite

la ölü sekestrumun dekompresyonu gerekir. Fibula, femur başındaki içi

1 çıkartılmış bu tünele yerleştirilir, hem destek hem de revaskülarizasyon
7 sağlar. Daha genç hastalarda serbest fibula greftleme ile daha iyi bir sonuç
elde edilir, ancak bu hasta popülasyonunun %20’sinde, yaşamın ilerleyen
dönemlerinde yine de total eklem replasmanı gerekecektir.1,35,36
2
4
5 Peroneal Sinir Yaralanmalarının Rekonstrüksiyonu
1
Ortak peroneal sinir; penetran travma, kırıklar, diz çıkıkları, ayak bileği
4 burkulmaları veya diz ameliyatı sırasında iyatrojenik olarak yaralanabile-
3
ceğinden alt ekstremitenin en sık görülen sinir yaralanmasıdır. Traksiyon
7 yaralanmaları kendiliğinden iyileşir, ancak geri dönüşü olmayan hasara
6
sahip hastalar cerrahi tedaviden fayda görür, aksi takdirde bu hastalar
5 düşük ayak aparatı takmak zorunda kalır. Tedavi seçenekleri sinir gref-
ti ve tendon transferini içerir. Sinir greftleme, özellikle küçük sinir boş-
luklarında olumlu sonuçlar göstermiştir. Tendon transferi seçeneği, sinir
4 iyileşmesi veya onarımı başarısız olanlar için saklanmalıdır. Posterior ti-
3 6
bialis tendonundan anterior tibial tendona transfer, düşük ayağı tedavi et-
mek için kullanılan standart tendon transferidir. Garozzo ve arkadaşları,
3 tek başına sinir greftlemesinden sonra zayıf iyileşmenin nedeninin ten-
1 don imbalansı olduğunu düşündüklerini için, tek aşamalı bir prosedürde
5
sinir greftlemesini tendon transferi ile birleştirdiler ve olumlu sonuçlar
1 elde ettiler.37-39

Onkolojik Rekonstrüksiyon
ŞEKİL 96.14. İşlevsel ve estetik açıdan farklı yedi alt birimi gösteren, ayak
ve ayak bileğinin dört farklı görünümü Onkolojik ekstirpasyon vakalarında ekstremite rekonstrüksiyonu ampu-
tasyonu önleyebilir. Vakaların çoğuna kemik sarkomları neden olur ve
özellikle hastanın radyoterapi aldığı durumlarda, büyük bir kemik parça-
sının çıkarılması vaskülarize bir rekonstrüksiyonu gerektirir. Çoğu kemik
Femur Başının Avasküler Nekrozu
defekti, serbest bir fibula ile rekonstrüksiyona uygundur. Femur ve tibia
Femur başının avasküler nekrozu; öncelikli olarak 20-50 yaşları ara- güç gerektirir. Bu amaçla “double barrel” bir fibula veya allogreft içine
sındaki hastaları etkileyen, alkol tüketimi, steroidler, travma ve Perthes yerleştirilmiş bir fibula (Capanna tekniği) kullanılabilir.1,9
hastalığına bağlı olarak ortaya çıkan ilerleyici bir durumdur. Kıkırdak
yıkımına ve sekonder dejeneratif değişikliklere yol açan osteonekroz ile
Alt Ekstremite Estetiği
başlar. Tipik olarak, bu durum total artroplasti ile tedavi edilir, ancak bu Alt ekstremite rekonstrüksiyonundaki nihai amaç fonksiyonel bir sonuç
yaş grubunda, yüksek oranda komplikasyon ve yüksek oranda revizyon oluşturmak olsa da görünüm de göz ardı edilmemelidir. Estetik bir so-
ile beraberdir. Bu durum dekompresyon ile de tedavi edilebilir, ancak bu nuca ulaşmanın en önemli yolu doğru flep seçimidir. Deri greftleri ile
yapısal destek sağlamaz. Bu hasta popülasyonunda iyi bir çözüm vaskü- kapatılan kas flepleri daha az estetik sonuçlara sahip olma eğilimindedir.
larize serbest fibula grefti kullanmaktır. Fibula için alan yaratma amacıy- Zamanla, hacimli kalırlar ve şekillendirme için sıklıkla revizyon gerek-
tirirler. Bir kas flebi gerekliyse, flebin yerleştirilmesine ve postoperatif
yönetime dikkat edilmesi sonuçları iyileştirebilir. İlk olarak, defekt için
TABLO 96.5. ALT BİRİMLER İÇİN ÖZEL TALEPLER uygun boyutlarda bir flep seçmek, başlangıçtaki estetik sonucu daha iyi
VE DOKU İHTİYAÇLARI hale getirebilir. Daha sonra, flebin “horizontal matress” sütürler ile yer-
Alt ünite Talepler: Doku ihtiyaçları Optimal Fleplera leştirilmesi, flep ile doğal deri arasında daha pürüzsüz bir birleşme sağlar.
Bir ACE sargısı ile kompresyon veya kompresyon çorabı kullanılarak ya-
1 Fonksiyonelliği düşük, orta Radial ön kol > lateral
pılan postoperatif bakım, flebin küçülüp defekte uymasına yardımcı ola-
düzeyde estetik: küçük, ince ve kol
katlanabilir bilir. Fasyokütanöz flepler kullanılıyorsa daha ince flepler daha iyidir. Bu,
başlangıçta daha ince bir flep seçerek (hastanın vücut yapısına bağlı ola-
2 Fonksiyonelliği yüksek, düşük Radial ön kol > lateral
rak), perforatör damarının etrafındaki flep kısmını intraoperatif olarak
düzeyde estetik: dayanıklı ve kol > gracilis kası ile
minimal hacimde STSG > ALTb incelterek veya flebe sekonder revizyonlar yaparak sağlanabilir. Hacimli
flepler alt ekstremitede sadece estetik bir sorun yaratmaz, aynı zamanda
¾ Fonksiyonelliği düşük, yüksek Radial ön kol > ALT >
distale yerleştirilenler flebin ayakkabıya uygun şekilde yerleşmesini en-
düzeyde estetik: pürüzsüz, ince skapular > latissimus
ve katlanabilir dorsi gelleyebilir. İlk rekonstrüksiyondan sonra kozmetik sonuç kötüyse, fasi-
okutanöz serbest flepler ile yapılacak revizyon rekonstrüksiyon daha iyi
5 Fonksiyonelliği düşük, düşük ALT > gracilis kası ile sonuçlar verebilir.40-42
düzeyde estetik: dayanıklı, orta STSG > latissimus dorsi
hacimde > skapula > lateral kol >
radial ön kolb AMELİYAT SONRASI YÖNETİM
6/7 Orta düzeyde fonksiyonel, orta Gracilis kası ile STSG,
Postoperatif hasta yönetimi, gerçekleştirilen rekonstrüksiyon tarafından
düzeyde estetik: pürüzsüz ince latissimus dorsi, ALT,
ve esnek ya da büyük ve hacimli rektus abdominus, belirlenir. Tüm serbest flepler için, dahili ve/veya harici Doppler sinyali,
lateral kol, radial ön renk, kapiller dolum ve sıcaklık dahil olmak üzere standart klinik serbest
kol, scapular flep izlemi hemşireler tarafından ilk 48 saat saatlik olarak, sonraki 48 saat
Flep seçenekleri daha çok uygundan daha az uyguna doğru listelenmiştir.
a boyunca 2 saatte bir ve geride kalan hastanede yatış süresi boyunca her 4
Sinir koaptasyonu düşünülebilir.
b saatte bir yapılır. Hastanın gömülü flebi varsa dahili Doppler cihazı kul-
ATL, anterolateral uyluk flebi; STSG, kısmi kalınlıkta deri grefti. lanılır.
 Bölüm 99 • Bası Yaraları 1015

ŞEKİL 99.6. Rezeke edilmiş bir femur başının örtülmesi için vastus lateralis ile tensör fasya lata (Girdlestone prosedürü). (Cleveland’ın izniyle yeniden basılmış-
tır. Clinic Center for Medical Art & Photography ©2018. Tüm hakları saklıdır).

■ Topuklar, hastanın fonksiyonel durumuna ve yandaş hastalık duru- ■ Omurilik yaralanması olan hastalarda potansiyel otonomik disref-
muna bağlı olarak ömür boyu yara bakımını, serbest flep örtüsü veya leksi konusunda uyanık olmalıdır: Mesane ve bağırsak distansiyonu
amputasyon gerektirebilir gibi hasar seviyesinin altındaki uyaranlara verilen düzensiz yanıttan
■ Alt ekstremite bası yaraları, vasküler durumun dikkatli bir şekilde kaynaklanır. Klinik belirtiler arasında şiddetli hipertansiyon, nöbet-
değerlendirilmesini ve altta yatan iskeminin tedavi edilmesini gerek- lere veya kanamaya yol açan kafa içi basınç artışı ve miyokardiyal is-
tirir. kemik, aritmiler ve pulmoner ödem gibi kardiyak komplikasyonlar
yer alabilir. Hastaların kan basıncında >%20 artış, baş ağrısı, ateş bas-
Büyük veya Çok Odaklı Bası Yaraları ması, terleme, titreme, burun tıkanıklığı, piloereksiyon ve solukluk
■ Çok büyük boyut, tıbbi komorbiditeler ve postoperatif yönetimi tole- açısından takip edilmesi gerekir. T6’nın üzerinde hasarı olan hastalar
re etme ve uyum gösterme yeteneği nedeniyle lokal veya uzak flepler özellikle daha duyarlıdır.
ile kaplamak mantıksal olarak mümkün olmayabilir.
■ Sürekli yaranın bakımı yapılırken, Girdlestone rezeksiyonu ve çoklu
Postoperatif Komplikasyonlar
flep rekonstrüksiyonu veya amputasyon sonrası uyluk flebi ile kapa- Komplikasyon oranları yüksektir; nüks ve yara yerinden ayrılma en sık
ma gibi radikal prosedürler dikkate alınmalıdır (Şekil 99.6). görülen komplikasyonlardır. Bazı çalışmalarda %80’e varan nüks oranları
bildirilmiştir. Bununla birlikte, komplikasyonları ve sonuçları inceleyen
literatür çeşitlilik göstermektedir ve genellikle tek merkezli retrospektif
AMELİYAT SONRASI DİKKAT EDİLMESİ analizlerle sınırlıdır. Ne yazık ki, ameliyat sonrası komplikasyonlar, basıya
bağlı bu yaralanmalar için zaten önemli olan ameliyat ve bakım maliyeti-
GEREKENLER ni daha da artırmaktadır (Tablo 99.2).
Akut Yönetim
■ Yara iyileşmesini optimize etmek için hasta komorbiditelerinin ve TABLO 99.2. POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR İÇİN RİSK
postoperatif bakımın multidisipliner, ekip bazlı yönetimine ve dav- FAKTÖRLERİ
ranış değişikliklerine devam edin.
■ Hastayı hava akışkanlı yatak veya düşük hava basınçlı mat gibi ba- Rekürrens/Yeniden Cerrahi Gereksinimi
sıncı azaltan bir yüzeye yerleştirin. Cerrahi insizyonların sorunsuz n Genç Yaş (<45y)
iyileşmesi için bir süre yatak istirahati faydalıdır; ancak bu durum n Düşük albümin seviyesi <3.5 g/dl
pnömoni, VTE ve kondisyon kaybı gibi yatak istirahati kaynaklı n Afrika Amerikan Irk
n İskium Bölgesi
riskleri dikkate alınarak değerlendirilmelidir. Bu konudaki öneriler n Flep seçimi. V-Y Uyluk Flebia
cerrahın tercihine, rekonstrüksiyonun kapsamına ve yaralanmanın n Sigar
yerine bağlı olarak 2 hafta ile yaklaşık 6 hafta arasında değişmektedir. Erken oturtulma
GÖVDE VE ALT EKSTREMİTE

n
■ Yatakta dik pozisyonda oturmaktan kaçının. Birkaç gün içinde ka- n Perioperatif kan transfüzyonu gerektiren anemi
demeli olarak artırarak oturmaya kısıtlı bir şekilde devam edin. Has- Enfeksiyon
tanın uygun bir basınç azaltıcı yüzey üzerinde oturduğundan emin
n Diyabet
olun. n Amerika Anesteziyologlar Derneği (ASA) Sınıf >3
■ DVT risk değerlendirmesi: Omurilik yaralanması olan hastalar ve- n Perioperatif kan transfüzyonu
nöz tromboembolizme (VTE) karşı özellikle hassastır. Caprini Risk n Uzun cerrahi süresi
Değerlendirme Modeli gibi risk sınıflandırması, perioperatif VTE Yara Ayrılması/ Flep Kaybı
profilaksisini yönlendirmek için yararlı olabilir. Kronik Omurilik
n Iskiyal bölge
Yaralanması olan plastik cerrahi hastalarında ameliyat sonrası VTE
n Düşük Albümin <3.5 g/dl
riskinin daha yüksek olduğunu gösteren bir kanıt olmamasına rağ- n Perioperatif kan transfüzyonu gerektiren anemi
men, VTE profilaksisi almalarına rağmen akut Omurilik Yaralanması n Uzun cerrahi süresi
geçiren hastalarda VTE insidansının %11’e kadar çıktığı bildirildiği n Akut Osteomiyelit
için, hekimlerin venöz tromboembolik olayların izlenmesi konusun- n HgbA1c >%6
da dikkatli olmaları önerilir.50
a
Gergin kapama olduğundan tartışmalıdır
 1030 Kısım IX Gövde ve Alt Ekstremite

SORULAR Bir hasta penil inversiyon vajinoplasti ameliyatından 3 hafta

4. 
sonra neovajinasından kötü kokulu akıntılar şikayetiyle
muayenehaneye başvuruyor. Muayenede fekal kokulu akıntı
Neoklitoris, penil inversiyon vajinoplasti operasyonunda
1.  olduğu görülüyor. Ne ekarte edilmelidir?
glans penisin dorsal yönünden yapılır. Erojen hissi ve orgaz- a. Vajinal kandidiyazis
mik işlevi sağlayan bu flebi besleyen sinir hangisidir? b. Menstruasyon
a. Dorsal penil sinir c. Yetersiz hijyen
b. Ilioinguinal sinir d. Rektovajinal fistül
c. Pudendal sinir 5. P
 erioperatif VTE’yi önlemek için, transfeminine hasta-
d. Klitoral sinir larda vajinoplasti ameliyatından 3 hafta önce hangi ilaç
2. B
 ir hasta penil inversiyon vajinoplasti ameliyatı talebiyle kullanılmamalıdır?
başvuruyor. WPATH kriterlerine göre transfeminine alt a. Spironolakton
ameliyatı için ön koşullar nelerdir? b. Estradiol
a. R uh sağlığı uzmanlarından ameliyata hazır olunduğuna dair c. Testosteron
iki mektup d. Depo-provera
b. Tam zamanlı olarak uyumlu cinsiyette (kadın olarak) bir yıl Bir hasta cinsiyet doğrulayıcı alt (bottom) ameliyatı için
6. 
yaşamak radyal önkol falloplasti istiyor. Ameliyattan önce cerrah hangi
c. Östrojen içeren bir yıllık hormonal tedavi testi yapmalıdır?
d. Yukarıdakilerin hepsi
a. Retrograd üretrogram
3. R
 adial önkol faloplastisi için ameliyat öncesi konsültasyon b. Allen’ın testi
sırasında bir hasta ameliyat sonrası idrar fonksiyonunu sorar. c. Spekulum muayenesi
Ameliyattan sonra ayakta durabilmek ve pisuar kullanabilmek d. Üst ekstremite anjiyogramı
onun için çok önemlidir. Postoperatif üriner darlık/fistül
insidansı nedir?
a.  5
%
b. %10
c. %30
d. %80

1. Cevap: a. Dorsal penil sinir, Buck fasyası ve korpus kavern- neovajinayı genişletmeye devam etmelidir. Dilate edilmemesi
oza tunikası arasındadır ve dorsal penil arter ve venlerle birlikte tüm neovajinanın daralması ile sonuçlanacaktır.
neoklitoral flebin pedikülünü oluşturur.
5. Cevap: b. Transfeminine hastalarda östrojen tedavisinde
2. Cevap: d. WPATH KBS, genital cinsiyet doğrulama ameliyatı VTE riski yüksektir ve 9 yıllık tedaviden sonra cisgender
öncesi ön koşullar da dahil olmak üzere transseksüel bakımı için kadınların 14 katından fazladır. Vajinoplasti, 1 haftalık modi-
uluslararası kabul görmüş kılavuzlardır. fiye aktivite kısıtlamaları ile 5 saatlik büyük bir operasyondur.
Östrojen tedavisini sürdürmek transgender kadınlar için sosyal
3. Cevap: c. Üriner darlıklar ve fistüller, radial ön kolun üretral
ve duygusal açıdan zordur, ancak ameliyat sonrası pulmoner
kısmı ile pars fixa üretranın birleştiği yerde yaygındır.
emboliyi önlemek için gereklidir.
4. Cevap: d. Rektovajinal fistül, penil inversiyon vajino-
6. Cevap: b. Allen testi elin yüzeysel ve derin arter arklarını
plasti ameliyatının nadir (%1 insidans) ancak ciddi bir komp-
değerlendirir. Radial önkol flebinin kullanılması, inkomplet
likasyonudur. Fistülün iyileşmesine izin vermek için geçici
arklı hastalarda elin vasküler beslenmesini potansiyel olarak
bir yönlendirici ostomi gereklidir ve hasta bu süre boyunca
tehdit edecektir.