Aviation Safety Management Overview
Aviation Safety Management Overview
System (SMS)
ระบบบริหารนิรภัยการบิน
REV.05
By Jaranphat Sunthonchote
For training purposes only
What is safety?
Safety ?
- freedom from the occurrence or risk of injury, danger,
or loss (Dictionary).
- Aviation: Safety is not risk free…?
- Practical Safety is Risk Management…?
- Error avoidance…?
- Regulatory compliance…?
- …?
Timeline History of Manned Flight
1903: The Wright brothers make the first manned, powered,
controlled flight.
1919: the NC4 is the first plane to cross the Atlantic Ocean.
1927: Charles Lindbergh completes the first solo, nonstop transatlantic
flight in The Spirit of St. Louis, traveling from New York to Paris,
France.
Timeline History of Manned Flight
1930s: The first Transatlantic Proving flights take place, with PanAm and BOAC traveling from Newfoundland
to Foynes and vice verse.
1940s: Transatlantic passenger flights to Foynes commence. After WWII, landplanes take over.
1950s: Flights are offered in the first commercial jet airliner, the de Havilland DH 106 Comet.
1960s: Man lands on the moon and Boeing releases the 747.
1970s: Aérospatiale and the British Aircraft Corporation unite to develop the Concorde, the first and only
supersonic civilian aircraft.
1980s: The first reusable spacecraft, Space Shuttle, is launched
1990s: NASA sends the Mars Pathfinder to Mars to commence the first exploration on the surface of another
planet.
2000s: The first nonstop, round-the-world flight by solar and battery-powered airplane is completed. Airbus
release the A380 double-decker civilian passenger jet
DELVELOPMENTS
Pioneers starting with
- Stick and string
- Aircraft instrument designed
- Magnetic compass start from “A” to “B”
- Fuel consumption
- Requirement of navigation aids
Development during World War I
- First engine instruments
- Pitch and bank attitude
- More standard and accuracy
WORLD WAR II
- Gas turbine engine was changed the picture of
aviation due to performance.
- The gas turbine engine instruments starting new
designed.
- Warning systems for dangerous flight situation.
- After World War II : Rapid growth of radio aids.
HE-178
Historical background
Problems of first successful aeroplanes
- Engines and complicated procedures
- Long distances operations
- Day and night operations
- Operation for all weather conditions
- Awful take off and landing conditions
- Etc.
Annex 13
Aircraft Accident and Incident Investigation
Accident. An occurrence associated with the operation of an aircraft which, in the case of a
manned aircraft, takes place between the time any person boards the aircraft with the intention of
flight until such time as all such persons have disembarked, or in the case of an unmanned aircraft,
takes place between the time the aircraft is ready to move with the purpose of flight until such time as
it comes to rest at the end of the flight and the primary propulsion system is shut down, in which:
a) a person is fatally or seriously injured
b) the aircraft sustains damage or structural failure
c) the aircraft is missing or is completely inaccessible
Annex 13
Aircraft Accident and Incident Investigation
Incident. An occurrence, other than an accident, associated with the operation of
an aircraft which affects or could affect the safety of operation.
Serious incident. An incident involving circumstances indicating that there was a
high probability of an accident and associated with the operation of an aircraft
which, in the case of a manned aircraft, takes place between the time any person
boards the aircraft with the intention of flight until such time as all such persons
have disembarked, or in the case of an unmanned aircraft, takes place between the
time the aircraft is ready to move with the purpose of flight until such time as it
comes to rest at the end of the flight and the primary propulsion system is shut
down.
Difference between ACCIDENT and INCIDENT
Incident can refer to any event – big or small, good or bad, intentional
or unintentional
An accident is a bad event caused by error or by chance. Accidents are
always unintentional, and they usually result in some damage or injury.
Aircraft accidents
The first aircraft incident in which 200 or more people died occurred on March 3,
1974, when 346 died in the crash of Turkish Airlines Flight 981. As of April 2020,
there have been 33 aviation incidents in which 200 or more people died.
The largest loss of life on board a single-aircraft is the 520 fatalities in the 1985
Japan Airlines Flight 123 incident, the largest loss of life in multiple aircraft in a
single incident is the 583 fatalities in the two airplanes that collided in the 1977
Tenerife airport disaster, while the largest loss of life overall in a collective incident
is the 2,996 fatalities in the coordinated terrorist destruction of airplanes and
occupied buildings in the 2001 September 11 attacks.
The evolution of safety
ICAO
ICAN
1947, an agency
1903 in Berlin, Germany
of the United
Nations (UN)
19 Annexes
ICAO Annexes 1 to 19
PEOPLE
PROCESSES
TECHNOLOGY
BENEFITS OF SAFETY MANAGEMENT
- Strengthened safety culture
- Documented, process-based approach to assure safety
- Better understanding of safety-related interfaces and relationships
- Enhanced early detection of safety hazards
- Safety data-driven decision-making
- Enhanced communication of safety
- Evidence that safety is a priority
- Possible financial savings
- Improved efficiencies
- Cost avoidance
ICAO Intent for SMS
ICAO first proposed SMS implementation in:
– Aerodromes (airports)
– Part 147 training organizations
– Organizations responsible for type design or manufacture of
aircraft
– Air Traffic System
– Airlines (fixed wing and helicopter operations)
• Flight Operations
• Maintenance and Engineering
ANNEX 6.
APPENDIX 7. Framework for safety management systems (SMS)
1.เพื่อให้ ม่ น
ั ใจได้ ว่าประเทศมีกฎหมายและกฎข้ อบังคับเฉพาะด้ านที่สามารถใช้ ในการการกับดูแล
ความปลอดภัยด้ านการบินที่มีมาตรฐาน มีประสิทธิภาพ เป็ นธรรมกับผู้ให้ บริการด้ านการบินพลเรื อน
2. เพื่อให้ เกิดการบริหารจัดการความเสี่ยงด้ านความปลอดภัยร่ วมกันระหว่ างหน่ วยงานและ องค์ กรที่เกี่ยวข้ อง
ให้ อยู่ในระดับที่ยอมรั บได้ และระดับความเสี่ยงที่ยอมรั บได้ นัน้ ต้ องได้ รับการยอมรั บจากสํานักงานการบิน
พลเรื อนแห่ งประเทศไทย และผู้ให้ บริการด้ านการบินพลเรื อน
3. เพื่อส่ งเสริมประสิทธิภาพการดําเนินงานระบบการจัดการด้ านนิรภัย (Safety Management
System) ของผู้ให้ บริการด้ านการบินพลเรื อน
4. เพื่อใช้ เป็ นกลไกในการติดตามและวัดสมรรถนะด้ านความปลอดภัยในอุตสาหกรรมการบินของประเทศ
5. เพื่อการปรั บปรุ งสมรรถนะด้ านความปลอดภัยในภาพรวมของประเทศอย่ างต่ อเนื่อง
หน่ วยงานและองค์ กรการบินทีเ่ กีย่ วข้ อง
1. การกํากับดูแลด้ านการบินพลเรื อน: สํานักงานการบินพลเรื อนแห่ งประเทศไทย
2. การสอบสวนอุบัตเิ หตุของอากาศยาน: คณะกรรมการสอบสวนอุบัตเิ หตุของอากาศยานในราชอาณาจักร
3. การค้ นหาและช่ วยเหลืออากาศยานประสบภัย :สํานักงานคณะกรรมการค้ นหาและช่ วยเหลืออากาศยานและ
เรื อที่ประสบภัย
4. การให้ บริการด้ านการบินพลเรื อน
ผู้ดาํ เนินการเดินอากาศ (Air operators)
ผู้ดาํ เนินงานสนามบิน (Airport operators)
ผู้ให้ บริการการเดินอากาศ (Air navigation service providers)
สถาบันฝึ กอบรมด้ านการบิน (Approved training organizations)
ผู้ดาํ เนินการหน่ วยซ่ อม (Approved maintenance organizations)
ผู้ออกแบบและผลิตผลิตภัณฑ์ (Aircraft/Product design and manufacturers)
ผู้ดาํ เนินการบินทั่วไป (General aviation operators)
5. หน่ วยงานของรัฐที่ปฏิบัตกิ ารบินร่ วมกับการบินพลเรื อน
Safety Management Systems (SMS)
- ตรวจติดตามด้ านความปลอดภัย
- การจัดการสมรรถนะด้ านความปลอดภัย
องค์ ประกอบที่ 4 การส่ งเสริมด้ านความปลอดภัย
Corporate Management
Risk based Integrated
Ownership
Traditional approach - On preventing accidents
Identifies:
WHAT?
WHAT? WHO?
WHO? WHEN?
WHEN?
But not always discloses:
WHY? HOW?
The evolution of safety thinking
INTRODUCTION TO SAFETY MANAGEMENT
ไ ไหน ด นอ น
. * ห บสานการ
ดีที่
มี
จี
กั
ม่
ยู่
สุ
The need for safety management
คน น
นา ไ
ต วน รวม างคน าง า
สอบสวน อพา
เห ให ๆ
อม ยเ อง humanfaotors
ใ + ech เ า มา วย , กฎหมาย เ า มา ง บ
บสวน จาก rootcause เ ม นจาก การ
ทำ
ต้
ยุ
อุ
น่
ต่
ต่
ส่
ผู
วิ
ช่
บั
ที่
สื
อุ
ข้
ข้
รื่
ริ่
ม่
จั
บั
ช้
บั
คั
ติ
ต้
ติ
ญ่
ตุ
ณ์
James Reason ‘Swiss cheese’ System model of accident causation
""
l
ความ ดพลาด .
ผิ
ณํ
James Reason ‘Swiss cheese’ System model of accident causation
A concept of accident causation
Strategies for safety management
ระบบ ไ
1
ก รอ
แ น แ ด าย ใ
- Continuous monitoring
- Investigation of safety occurrences
- Sharing safety lessons learned and best practices satctgpromotion
→ .
Chapter 1. Introduction
Chapter 2. Safety management fundamentals
Chapter 3. Safety culture
Chapter 4. Safety performance management
Chapter 5. Safety data collection and processing systems
Chapter 6. Safety analysis
Chapter 7. Protection of safety data, safety information and
related sources
Chapter 8. State safety management
Chapter 9. Safety management systems
* อ ล Update ด เพราะ เ ม แรก แ ห ก การ
ข้
สุ
มี
ล่
ค่
ลั
มู
The Components of SMS
and ICAO SMS Framework
The Components of SMS
ห า audit
Safetg Aotion Goop →
การ
TG → Teohnical Department
ถื
ก็
ชื่
อี
ป็
ต่
ริ
ริ
มื
ษั
ษั
The Components of SMS
Safety policy and objectives
1.1 – Management commitment and responsibility
1.2 – Safety accountabilities of managers
1.3 – Appointment of key safety personnel
1.4 – SMS implementation plan
1.5 – Coordination of the emergency response plan
1.6 – Documentation
Appointment of key safety personnel
• The Safety Manager (Departmental) : ณไ บ ยายจาก รอย
า 5ตรา ป ใ เ น ปธรรม consoltat
.
→
executive.
Facilitates hazard identification and risk analysis and management
Monitors corrective actions to ensure their accomplishment.
Provides periodic reports on safety performance.
Maintains safety documentation. (SMS manual) ใน mawd ใ ตลอด
และ
ๆ
• Air Safety Report (ASR) report มา น
เ มใc
เ ยน
อยอด
โอดชอบของ ก น
ความ
อู
ข้
ยื
ทุ
ต่
ต็
รี
ถ้
รู้
ยุ่
The Components of SMS
Safety risk management
2.1 – Hazard identification processes
2.2 – Risk assessment, mitigation and processes
Safety assurance
3.1 – Safety performance monitoring and measurement
3.2 – The management of change
3.3 – Continuous improvement of the SMS
Safety promotion
4.1 – Training and education
4.2 – Safety communication
%
ร. Doc 98 59
.
Hazard identification
The organization shall develop and maintain a formal process
that ensures that hazards in operations are identified. Hazard
identification shall be based on a combination of reactive,
proactive and predictive methods of safety data collection.
Definition of Hazard
Hazard – Condition, object or activity with the potential of
causing injuries to personnel, damage to equipment or
structures, loss of material, or reduction of ability to perform
a prescribed function.
Hazards and consequences
A) First fundamental — Understanding hazards;
B) Second fundamental — Hazard identification;
C) Third fundamental — Hazard analysis; and
D) Fourth fundamental — Documentation of hazards.
1) UNDERSTANDING HAZARDS
- Natural hazards
- Technical hazards
- Economic hazards
Natural hazards
A) Severe weather or climatic events (e.g. hurricanes, winter storms, droughts, tornadoes,
thunderstorms, lighting and wind shear)
B) Adverse weather conditions (e.g. icing, freezing precipitation, heavy rain, snow, winds and
restrictions on visibility)
C) Geophysical events (e.g. earthquakes, volcanoes, tsunamis, floods and landslides)
D) Geographical conditions (e.g. adverse terrain or large bodies of water)
E) Environmental events (e.g. wildfires, wildlife activity, and insect or pest infestation)
F) Public health events (e.g. epidemics of influenza or other diseases).
Technical hazards นตรายจาก ง ส างนา
แ ะ
ทาง
ไป น หา hazard และ หา
ทาง เใน
วิ
ต้
ที่ค้
ที่
ล่
ทำ
ข้
ที่
ที
ค้
กิ
กิ
ธี
ล้
ล้
ตุ
ตุ
ตุ
ณี
มู
น้
ง
Reactive Hazard Identification
• Investigation of accidents and incidents.
– Based on the belief that we should learn from our
mistakes, which provide valuable information.
– Most appropriate for:
• Events caused by errors and violations
• Situations involving failures in technology
• Unusual events.
– These investigations must go beyond the triggering cause(s) to
include contributing factors and findings as to hazards and risks.
• The Boeing Maintenance Error Decision Aid (MEDA) is a
Reactive Investigation process.
Proactive Hazard Identification ตรวจ โลง → เ นทางการ
• Mandatory and voluntary reporting systems, safety audits, and
surveys. สารไ เ ม น เ า audit ไ เ น การ
→ ทาง
• Based upon the belief that system failures can be minimized by:
– Identifying safety risks within the system before it fails
– Taking the necessary actions to reduce such safety risks.
• Quality Assurance audits
• Internal (safety of flight) hazard reporting systems.
ป็
ป็
ท่
ข้
ม่
ม่
ข้
Proactive
Predictive Hazard Identification
• Flight data analysis and normal operations monitoring.
– Based upon the belief that safety management is best
accomplished by aggressively seeking information from a variety
of sources, which may predict emerging safety risks.
– Digital Flight Data Recorder (DFDR) Analysis or
Flight Operations Quality Assurance (FOQA).
– Line Operations Safety Audits (LOSA)
• Flight
• Maintenance
• Ramp.
→ voicc recorder
-
datarecorder → 64 flfht
leg .
ญื๊
.
ก
.
.
ณ
* ดแไ สะดวก
f * เ น าย ด ปสภ .
พอสมควร
# จาก Casei
MH 370 งออก ม า ไป
↳ สามารถลง
sorvey ไ ☒ย
อง ไ น จาก เ ม 30 น
balt ของ ก อง นาน 90
ต่ำฐื๊
ดีที่
วิ
ที่
ที่ง่
ว่
หู
ถึ
ดี
ดำต้
วั
วั
ป็
ดิ
ม่
รี
ล่
ธี
ต่
ด้
ด้
สุ
สุ
ฐื๋
Hazards for Pilots
There are numerous possible hazards associated with flying,
including fatigue, stress, environment, weather conditions,
aircraft equipment and condition, and external pressures such
as a check ride or a pushy passenger. The risk associated with
each hazard varies with each individual pilot
Examples of Hazards for Pilots
acto อเ ด ไ
พล
การตอบ สอง แบบ
emergency
→
มื
กิ
ด้
Hazards for ATC
1. Communication Hazards
2. Construction Hazards
3. Airport Design Hazards
4. Operational Hazards
5. Visibility Hazards
Examples of Hazards for ATC
ด น
runwg
กั
ที่ติ
Examples of Hazards for Airports
Airport and aircraft hazards
CABIN SAFETY AND THE ROLE OF CABIN CREW
1) Preventing incidents from escalating in the cabin, such as smoke or fire;
2) Informing the flight crew of abnormal situations observed in the cabin or
relating to the aircraft, such as pressurization problems, engine
anomalies, and contamination of critical surfaces; and
3) Preventing unlawful interference and managing passenger events that
can compromise safety and security of the flight, such as hijackings.
The Health Risks of Being a Flight Attendant
Flight attendants are continuously exposed to a range of job-
related exposures such as poor cabin air quality, cosmic
ionizing radiation, elevated ozone levels, pesticides from cabin
disinfection, high levels of occupational noise, circadian
rhythm disruption, heavy physical job demands, and verbal
and sexual
Maintenance & Engineering Hazards
In order to talk about Maintenance & Engineering, remember the
relationship of Maintenance & Engineering to safety of flight.
latentfailore ไ ใ เ ด accidentใน น
– Can be the primary cause of an accident (8%). แ accident โดน
เ อเ ด
CActivefadore )
คนอ blome อน Pilot
LOCALIZED
ISOLATED
LOCATED
ดู
ส่
ป็
มี่
ญ่
Documentation of hazards
Mistakes, I thought about it and correctly did the wrong thing (together the 3 cases
above are Errors)
Violations, I deliberately did not follow the laid down procedure (not always
า น
malicious)
ฝ่
ลั่
ฝื
Errors versus Violations :
Similarity and difference between Errors (which are a normal human
activity) and Violation are that:
• Both can lead to a failure of the system.
• Both can result in a hazardous situation.
• The difference lies in the intent.
• A violation is a deliberate act, while an error is unintentional.
n
ห
2) Capturing strategies → บ
3) Tolerance strategies →
อั
Three strategies for the control of Human Error
• Error reduction strategies intervene at the source of the error by reducing
or eliminating the contributing factors to the error.
– Human-centred design
– Training
– Ergonomic factors ออก ใ เ า บ ระ
ศาสต
• Error capturing strategies assume once the error has already been made,
then capturing the error before it generates adverse consequences are felt.
อง ohectelist taskcardsjobcard
– Checklists crosscheck ใน ความ , _
ปรามเ น ว เลข - - -
-
- -
¥ 0
comcctireplan ะ าย
ที่
ย้
* SAFETY RISK TOLERABILITY ☒ ออก
ลอบ
แ ละ คนจะ ความ 1 ไ ตรง N
ง อง ประ ม สป
น เ อ หา อ ง
SAFETY RISK TOLERABILITY i.
ความ เ ยง ยอม ไ
ห้
มี
ต้
จึ
กั
ข้
ถึ
ที่
พื่
สี่
ม่
ด้
ต่
รุ
ชุ
Risk Tolerability (ICAO)
The safety risk management process
SAFETY RISK CONTROL/MITIGATION
There are three generic strategies for safety risk control/mitigation
a) Avoidance. 5M→ จะ หา ให อ
c) Segregation of exposure.
การ การ บรรเทา แ งออก เ น3
วิ
วิ
ป็
บ่
ธี
ธี
ม่
Effectiveness
Will it reduce or eliminate the safety risks of the consequences of
the unsafe event or condition
- Engineering mitigations. This mitigation eliminates the safety
risk of the consequences of the unsafe event or condition, for
EX
example, by providing interlocks to prevent thrust reverser
.
activation in flight.
Effectiveness
Control mitigations. This mitigation accepts the safety risk of the
consequences of the unsafe event or condition but adjusts the
system to mitigate such safety risk by reducing it to a
manageable level, for example, by imposing more restrictive
operating conditions.
Effectiveness
Personnel mitigations. This mitigation accepts that engineering
and/or control mitigations are neither efficient nor effective, so
personnel must be taught how to cope with the safety risk of the
consequences of the hazard, for example, by adding warnings,
revised checklists, SOPs and/or extra training. Personnel
mitigations are considered “soft actions”, since they rely on
flawless human performance
งื๊
* flowohart ค าว ของ การ ปกใน
ๆ
The safety risk mitigation process
ร่
Nothiug isperfatn
"
Ggm
→ระยะ า ๖
เ นณ า
รื่
สี่
วั
ป่
ป็
ลั
ช้
รี
มิ
Acceptable Level of Safety
• Safety metrics
– Variables that are measured and are related to safety
-- Maintenance examples
– Rejected take-offs due to mechanical failures
ไ ญหา
– Maintenance write-ups for 10 days after D check
– Average number of MEL items per aircraft per fleet
– Average number of days late out of letter check
– Flight delays due to maintenance
– Flight cancellations due to maintenance.
มีปั
ม่
Acceptable Level of Safety
• Safety indicators ด น
ระยะ
cg
ป อย เคยไป ไ ญหา คอย
0 Provide เ น น าง pdky
Safety performance monitoring and measurement
vpdote รายงานสถานการ ม เ อง
_
ระบาด
การ
ไorgi
- Safety reporting systems →
การ