Barnatrygging 1, 2 og 3

Vátryggingarskilmáli nr. LM10

Gilda frá 15. apríl 2018

1
Efnisyfirlit

I. Almennir skilmálar ..................................................................................................................................... 3

II. Örorkuvernd .............................................................................................................................................. 8
III. Sjúkdómavernd .......................................................................................................................................... 9
IV. Líftrygging ................................................................................................................................................ 12
V. Umönnun vegna sjúkrahúsdvalar ............................................................................................................ 12
VI. Umönnun í kjölfar sjúkrahúsdvalar ......................................................................................................... 13
VII. Áfallahjálp ................................................................................................................................................ 13
VIII. Ferðakostnaður vegna aðgerðar erlendis ............................................................................................... 14
IX. Breytinga- og hjálpartækjakostnaður vegna slyss eða sjúkdóms ............................................................ 14
X. Iðgjaldafrelsi ............................................................................................................................................ 15

2
Um vátrygginguna gilda:

• Vátryggingarskírteinið ásamt áritunum og sérskilmálum.

• Vátryggingaskilmálar þessir nr. LM10
• Sameiginlegir skilmálar félagsins nr. YY10.
• Lög um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Ákvæði í vátryggingarskírteini og endurnýjunarkvittun ganga framar ákvæðum í skilmálum. Ákvæði í vátryggingarskírteini,

endurnýjunarkvittun og skilmálum ganga framar frávíkjanlegum lagaákvæðum.

I. Almennir skilmálar
Almennir skilmálar gilda um alla kafla barnatryggingarinnar.

Efnisyfirlit:

1. Vátryggður og vátryggingartaki
2. Vátryggingin gildir
3. Upphaf og lok ábyrgðar
4. Vátryggingarfjárhæð
5. Upplýsingaskylda við gerð og endurnýjun vátryggingarsamnings
6. Endurnýjun og uppsögn við endurnýjun
7. Uppsögn á vátryggingartímabili
8. Greiðsla iðgjalds
9. Endurgreiðsla iðgjalds
10. Skuldajöfnun
11. Tilkynning um vátryggingaratburð
12. Upplýsingaskylda vátryggðs við uppgjör bóta
13. Krafa um bætur
14. Takmarkanir á bótaskyldu
15. Sviksamleg háttsemi
16. Ásetningur
17. Stórkostlegt gáleysi
18. Vextir af bótafjárhæð
19. Fyrning
20. Gjaldmiðill
21. Meðferð ágreiningsmála
22. Frestur til að leita úrræða
23. Varnarþing
24. Þagnarskylda og persónuvernd
25. Löggjöf

Vátryggingartaki

1.1 Vátryggingartaki er sá einstaklingur sem gerir samning við félagið um barnatryggingu og getur verið hvort sem er foreldri eða
sá sem fer með forsjá vátryggðs.

Vátryggingin gildir

2.1 Vátryggingin gildir hvar sem er í heiminum.

Upphaf og lok ábyrgðar

3.1 Vátrygging tekur gildi frá útgáfu, þó ekki fyrr en barnið hefur náð eins mánaða aldri. Ný barnatrygging er ekki gefin út þegar
barn hefur náð 16 ára aldri.
3.2 Ábyrgð félagsins hefst þegar félagið hefur móttekið fullbúna umsókn um barnatryggingu, að því tilskyldu að vátryggður
standist áhættumat félagsins. Félagið ber ekki ábyrgð á afleiðingum atvika sem þegar höfðu átt sér stað á því tímamarki sem
umsókn var send ef þessi atvik hefðu komið í ljós við athugun félagsins og leitt til þess að umsókn hefði verið hafnað.
3.3 Vátryggingin endurnýjast árlega. Þegar vátryggt barn hefur náð 18 ára aldri endurnýjast vátryggingin ekki og fellur niður.

3
3.4 Bætur eru ekki greiddar nema bótaskyldur atburður eigi sér stað á því tímabili sem vátryggingin er í gildi. Greinist sjúkdómur
eftir að vátrygging hefur fallið úr gildi er félagið ekki bótaskylt þó að leiða megi líkur að því að sjúkdómur hafi verið til staðar
meðan vátryggingin var í gildi.
3.5 Vátryggingin gildir til kl. 24:00 þann dag sem tilgreindur er sem lokadagur í vátryggingaskírteini eða endurnýjunarkvittun, eða
þann dag sem vátryggingu lýkur, ef það er fyrir upphaflega ákveðinn lokadag, nema um annað sé samið.

Vátryggingarfjárhæð

4.1 Vátryggingarfjárhæð kemur fram í vátryggingarskírteini eða endurnýjunarkvittun.

4.2 Vátryggingarfjárhæðin hækkar í samræmi við breytingu á vísitölu neysluverðs.
4.3 Lækki vísitala neysluverðs hefur það ekki áhrif til lækkunar á vátryggingafjárhæð.
4.4 Vátryggingafjárhæð er föst við töku vátryggingar en mismunandi eftir því hvort um sé að ræða barnatryggingu 1, 2 eða 3.
4.5 Ef vátryggingartaki ætlar að skipta yfir í barnatryggingu með hærri grunnvátryggingafjárhæðir þarf vátryggður að fara aftur í
gegnum áhættumat.

Upplýsingaskylda við gerð og endurnýjun vátryggingarsamnings

5.1 Skaðatryggingar
5.1.1 Vátryggingartaki, eða eftir atvikum vátryggður, skal veita félaginu þær upplýsingar sem það óskar eftir um atvik sem haft geta
þýðingu fyrir mat þess á áhættu, sbr. 19. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Að auki ber þeim að eigin frumkvæði
að veita félaginu upplýsingar um sérstök atvik sem þeir vita, eða mega vita, að hafa verulega þýðingu fyrir mat félagsins á
áhættu. Verði vátryggingartaka eða vátryggðum ljóst að hann hefur veitt rangar eða ófullnægjandi upplýsingar um áhættuna
skal hann án ástæðulauss dráttar skýra félaginu frá því.
5.1.2 Hafi vátryggingartaki eða vátryggður sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína og vátryggingaratburður hefur orðið ber
félagið ekki ábyrgð, sbr. 20. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
5.1.3 Hafi vátryggingartaki eða vátryggður vanrækt upplýsingaskyldu sína í þeim mæli að ekki telst óverulegt getur ábyrgð félagsins
fallið niður í heild eða að hluta, sbr. 2. og 3. mgr. 20. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
5.2 Persónutryggingar
5.2.1 Vátryggingartaki, eða eftir atvikum vátryggður, skal við gerð vátryggingarsamnings veita félaginu þær upplýsingar sem það
óskar eftir, og hafa þýðingu fyrir mat þess á áhættunni, sbr. 82. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Að auki ber
þeim að eigin frumkvæði að veita félaginu upplýsingar um sérstök atvik sem þeir vita, eða mega vita, að hafa verulega þýðingu
fyrir mat félagsins á áhættu.
5.2.2 Vátryggingartaki, eða eftir atvikum vátryggður, skal við endurnýjun vátryggingarsamnings, veita félaginu nýjar upplýsingar um
heilsufar sitt, ef það óskar eftir þeim skriflega, sbr. 3. mgr. 79. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
5.2.3 Hafi vátryggingartaki eða vátryggður sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína og vátryggingaratburður hefur orðið ber
félagið ekki ábyrgð, sbr. 1. mgr. 83. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
5.2.4 Hafi vátryggingartaki eða vátryggður vanrækt upplýsingaskyldu sína í þeim mæli að ekki telst óverulegt getur ábyrgð félagsins
fallið niður í heild eða að hluta, sbr. 2. og 3. mgr. 83. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Endurnýjun og uppsögn við endurnýjun

6.1 Vátryggingin endurnýjast einu sinni á ári, um eitt ár í senn, nema um annað sé samið. Vátryggingin endurnýjast ekki þar sem
skýrlega er tekið fram að vátryggingin falli niður við ákveðið tímamark.
6.2 Félagið getur neitað að endurnýja vátryggingu þegar fyrir liggja sérstakar ástæður, sbr. 18. og 79. gr. laga um
vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Félaginu ber að tilkynna vátryggingartaka það skriflega í síðasta lagi tveimur mánuðum
fyrir endurnýjunardag. Ákvæði þetta á þó ekki við um líftryggingu og sjúkdómavernd.
6.3 Félagið getur breytt skilmálum vátryggingarinnar við endurnýjun en verður um leið og krafið er um iðgjöld fyrir næsta
vátryggingartímabil, að afhenda vátryggingartaka hina nýju skilmála og gera grein fyrir þeim breytingum sem orðið hafa frá
fyrri skilmálum. Ákvæði þetta á þó ekki við um líftryggingu og sjúkdómavernd.
6.4 Iðgjald getur breyst við endurnýjun og tekur breytingin þá gildi frá endurnýjunardegi.

4
 Uppsögn á vátryggingartímabili

7.1 Félagið getur sagt upp vátryggingunni:

7.1.1 Með 14 daga fyrirvara, ef veittar eru rangar eða ófullnægjandi upplýsingar um vátryggða áhættu, sbr. 21. og 84. gr. laga um
vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
7.1.2 Fyrirvaralaust, ef vátryggingartaki hefur sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína um vátryggða áhættu, sbr. 21. og 84. gr.
laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
7.2 Félagið getur sagt upp einstökum bótaliðum barnatryggingarinnar að undanskyldum líftryggingu og sjúkdómavernd:
7.2.1 Með viku fyrirvara ef sá sem á kröfur á hendur félaginu veitir af ásetningi rangar eða ófullnægjandi upplýsingar sem hann veit
eða má vita að leiða til þess að hann fær greiddar bætur sem hann á ekki rétt til, sbr. 47. og 120. gr. laga um
vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
7.2.2 Með tveggja mánaða fyrirvara, í kjölfar vátryggingaratburðar, ef vátryggður hefur valdið vátryggingaratburði af ásetningi eða
vanrækt skyldur samkvæmt varúðarreglum, eða er með þrjú tjón eða fleiri síðastliðna 12 mánuði úr þessari vátryggingu eða
öðrum hjá félaginu, sbr. 15. eða 76. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
7.3 Félagið getur án fyrirvara sagt upp öllum vátryggingarsamningum viðkomandi þegar vátryggingartaki eða vátryggður hefur
sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína um vátryggða áhættu og ef vátryggður eða annar aðili veitir af ásetningi rangar
eða ófullnægjandi upplýsingar sem hann veit eða má vita að leiða til þess að hann fær greiddar bætur sem hann á ekki rétt
til, sbr. 21. og 84. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
7.4 Vátryggingartaki getur slitið vátryggingarsamningi hvenær sem er með skriflegri uppsögn.

Greiðsla iðgjalds

8.1 Fyrsta iðgjald fyrir vátrygginguna fellur í gjalddaga þegar greiðslu þess er krafist. Endurnýjunariðgjald fellur í gjalddaga á
endurnýjunardegi vátryggingarinnar.
8.2 Vanskil á greiðslu iðgjalds geta valdið réttindamissi eða niðurfellingu vátryggingarsamnings, sbr. 33. og 96. gr. laga um
vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
8.3 Falli ábyrgð félagsins niður vegna vanskila eftir að iðgjald hefur verið greitt fyrir eitt ár hið minnsta má endurvekja
vátrygginguna án þess að nýjar heilsufarsupplýsingar komi til, ef vangoldið iðgjald er greitt innan þriggja mánaða frá því að
vátryggingin féll niður, sbr. 97. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Endurgreiðsla iðgjalds

9.1 Falli vátryggingarsamningur úr gildi áður en vátryggingartímabili lýkur, endurgreiðir félagið iðgjald í hlutfalli við þann tíma sem
vátryggður hefur greitt fyrir og vátryggingin er ekki í gildi, sbr. 17. og 77. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Skuldajöfnun

10.1 Félagið hefur heimild til að skuldajafna vangoldnu iðgjaldi gegn vátryggingarbótum sem því ber að greiða, skv. 49. og 122. gr.
laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Tilkynning um vátryggingaratburð

11.1 Vátryggður eða sá sem á rétt til bóta skal án ástæðulauss dráttar tilkynna félaginu um vátryggingaratburð.
11.2 Vátryggður eða sá sem á rétt til bóta skv. slysatryggingu, sjúkratryggingu eða heilsutryggingu glatar rétti til bóta ef hann
tilkynnir félaginu ekki um kröfu sína innan eins árs frá því að hann vissi um atvik sem hún er reist á eða því hefur ekki borist
tilkynning um vátryggingaratburð með öðrum hætti, sbr. 51. og 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Upplýsingaskylda vátryggðs við uppgjör bóta

12.1 Við uppgjör bóta skal sá sem á kröfu á hendur félaginu veita því upplýsingar og afhenda gögn sem hann hefur aðgang að og
félagið þarf til þess að meta ábyrgð sína og greiða bætur.
12.2 Ef sá sem á kröfu á hendur félaginu, veitir af ásetningi rangar eða ófullnægjandi upplýsingar sem hann veit eða má vita að
leiða til þess að hann fær greiddar bætur sem hann á ekki rétt til fellur niður allur réttur hans samkvæmt þessum og öðrum

5
 vátryggingarsamningum vegna hins tiltekna vátryggingaratburðar. Við sérstakar aðstæður getur hann þó átt rétt til bóta að
hluta, sbr. 2. mgr. 47. gr. og 2. mgr. 120. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Krafa um bætur

13.1 Krefja má um greiðslu bóta 14 dögum eftir að félagið átti þess kost að afla þeirra upplýsinga sem þörf var á til þess að meta
ábyrgð félagsins, sbr. 48. og 121. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.
13.2 Félagið greiðir kostnað vegna nauðsynlegra læknisvottorða í tengslum við vátryggingaratburð þegar þeirra er aflað að
beiðni félagsins.

Takmarkanir á bótaskyldu

14.1 Félagið greiðir ekki bætur vegna slysa sem verða:

14.1.1 Í fjallgöngu af hvaða tegund sem er í yfir 4.000 metra hæð frá sjávarmáli.
14.1.2 Í köfun með súrefniskút og fríköfun (án súrefnis) á meira dýpi en 10 metrar. Áhættu samkvæmt gr. 14.1.1 og 14.1.2 er hægt
að vátryggja sérstaklega.
14.1.3 Í loftbelgs-, svifvængja-, dreka-, svif-, fisvélaflugi og öðrum sambærilegum athöfnum.
14.1.4 Í teygjustökki, fallhlífastökki og BASE stökki og öðrum sambærilegum athöfnum.
14.1.5 Í flugi, nema vátryggður sé farþegi í áætlunar- eða leiguflugi á vegum aðila sem hefur tilskilin leyfi hlutaðeigandi
flugmálayfirvalda.
14.1.6 Í handalögmálum eða við þátttöku í refsiverðum verknaði.
14.1.7 Af völdum ljósabaða, lækningameðferðar, skurðaðgerðar eða lyfjanotkunar, nema meðferðin sé að læknisráði vegna
bótaskylds slyss og gerð á viðurkenndri heilbrigðisstofnun.
14.1.8 Af völdum eitraðra lofttegunda, nema það hafi orðið skyndilega og án vilja vátryggðs.
14.1.9 Af völdum matar- eða drykkjareitrunar.
14.1.10 Af völdum kvalastillandi lyfja eða svefnlyfja.
14.1.11 Af völdum sýkingar vegna skordýrabits eða stungu.
14.1.12 Beint eða óbeint af völdum hryðjuverka vegna hvers konar líffræðilegra eða efnafræðilegra áhrifa og/eða eitrunar, þ.m.t.
vegna sýkla og veira, eða þegar afleiðingar slyss verða meiri vegna framangreindra atriða.
14.2 Félagið greiðir ekki bætur vegna sjúkdóma sem verða:
14.2.1 Af völdum einkenna sem komu í ljós áður en vátryggingin gekk í gildi, nema að félagið hafi vitað um sjúkdóminn við
gildistökuna og veitt vátrygginguna þrátt fyrir það.
14.2.2 Vegna eftirtalinna sjúkdóma, heilkenna eða ástands, án tillits til hvenær einkenni þeirra koma fyrst fram:

i. Hvers konar þroskafrávika og þroskahömlunar, þ.á.m. Downs-heilkenna,

ii. ADD, DAMP eða ADHD (ahyglisbrests, misþroska og athyglisbrests með ofvirkni),
iii. Einhverfu,
iv. Asperger heilkenna,
v. Lesblindu eða annarra námsraskana,
vi. OCD (áráttu- og þráhyggju),
vii. Tourette heilkenna.

14.2.3 Af völdum ljósabaða, lækningameðferðar, skurðaðgerðar eða lyfjanotkunar, nema meðferðin sé að læknisráði vegna
bótaskylds sjúkdóms og gerð á viðurkenndri heilbrigðisstofnun.
14.2.4 Af völdum eitraðra lofttegunda, nema eitrunin hafi orðið skyndilega og án vilja vátryggðs.
14.2.5 Af völdum neyslu áfengis eða fíkniefna.
14.2.6 Af völdum hryðjuverka vegna hvers konar líffræðilegra eða efnafræðilegra áhrifa og/eða eitrunar, þ.m.t. vegna sýkla og veira,
eða þegar afleiðingar sjúkdóms verða meiri vegna framangreindra atriða.
14.3 Vátryggingin bætir ekki tjón eða aukningu á tjóni sem beint eða óbeint hlýst af eða er af völdum:
14.3.1 Jarðskjálfta, eldgoss, skriðufalls, snjóflóðs eða annarra náttúruhamfara.
14.3.2 Styrjaldar, innrásar, hernaðaraðgerða, borgarrósta, uppreisnar, uppþots, verkfalls eða svipaðra aðgerða.

6
14.3.3 Kjarnabreytingar, jónandi geislunar, mengunar af geislavirkum efnum, kjarnaeldsneytis eða kjarnaúrgangsefnis.
14.4 Örorkubætur úr örorkuvernd barnatryggingar greiðast ekki ef slys eða sjúkdómur er af völdum skráningarskylds vélknúins
ökutækis á Íslandi eða vélknúins ökutækis, sem skráð er erlendis, þar sem lögboðið er að vátryggja vegna slíkra tjóna.

Sviksamleg háttsemi

15.1 Sá sem viðhefur sviksamlega háttsemi gagnvart félaginu missir allan rétt samkvæmt vátryggingarsamningi. Sé um fleiri
vátryggingarsamninga að ræða getur hann einnig misst rétt til bóta samkvæmt þeim vegna sama vátryggingaratburðar, sbr.
20. og 47. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004, svo og 83. og 120. gr. laganna.

Ásetningur

16.1 Ef vátryggingaratburður verður rakinn til ásetnings vátryggðs á hann enga kröfu á hendur félaginu um bætur, nema hann
hafi ekki vegna aldurs eða andlegs ástands gert sér grein fyrir afleiðingum gerða sinna, sbr. 1. mgr. 27. gr. og 1. mgr. 89. gr.
laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Ákvæði þetta á ekki við um líftryggingu.

Stórkostlegt gáleysi

17.1 Ef vátryggingaratburður verður rakinn til stórkostlegs gáleysis vátryggðs losnar félagið úr ábyrgð sinni í heild eða að hluta,
nema hann hafi ekki vegna aldurs eða andlegs ástands gert sér grein fyrir afleiðingum gerða sinna. Í persónutryggingum gildir
þetta einnig ef afleiðingar vátryggingaratburðar verða meiri en ella vegna stórkostlegs gáleysis vátryggðs. Þetta ákvæði á ekki
við um líftryggingu.
17.2 Við mat á ábyrgð félagsins skal líta til sakar vátryggðs, hvernig vátryggingaratburð bar að, hvort vátryggður var undir áhrifum
áfengis eða fíkniefna sem hann hafði sjálfviljugur neytt og atvika að öðru leyti.

Vextir af bótafjárhæð

18.1 Réttur til vaxta af bótafjárhæð er í samræmi við ákvæði 50. og 123. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Fyrning

19.1 Krafa um vátryggingarfjárhæð í líftryggingu og sjúkdómavernd fyrnist á 10 árum. Fresturinn hefst við lok þess almanaksárs
þegar sá er kröfuna á, fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafa hans er reist á. Krafan fyrnist þó í síðasta lagi á
20 árum eftir lok þess almanaksárs sem vátryggingaratburður varð.
19.2 Vegna annarra bótaliða fyrnist krafa um bætur á 4 árum. Fresturinn hefst við lok þess almanaksárs er vátryggður fékk
nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem eru grundvöllur kröfu hans. Krafan fyrnist þó í síðasta lagi á 10 árum frá lokum
þess almanaksárs er vátryggingaratburður varð.

Gjaldmiðill

20.1 Allar fjárhæðir er varða vátryggingarsamning þennan eru í íslenskum krónum (ISK) nema annað leiði af lögum eða um sé samið
sérstaklega.

Meðferð ágreiningsmála

21.1 Heimilt er að leggja ágreining við félagið fyrir Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum, skv. lögum um vátryggingarsamninga nr.
30/2004, eða leggja ágreining fyrir almenna dómstóla.
21.2 Úrskurðum Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum má skjóta til dómstóla.

Frestur til að leita úrræða

22.1 Ef félagið hafnar kröfu vátryggðs í heild eða að hluta glatar hann rétti til bóta ef hann hefur ekki höfðað mál eða krafist
meðferðar málsins fyrir Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum, innan árs frá því að hann fékk skriflega tilkynningu um að kröfu
hans væri hafnað, sbr. 51. og 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

7
 Varnarþing

23.1 Heimili félagsins og varnarþing er í Reykjavík. Mál sem rísa út af vátryggingu þessari skulu rekin fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur
nema annað leiði af þjóðréttarsamningum sem Ísland er bundið af.

Persónuvernd og meðferð persónuupplýsinga

24.1 Félagið leggur ríka áherslu á öryggi persónuupplýsinga. Starfsfólk félagsins fer með gögn sem aflað er í tengslum við
barnatrygginguna sem trúnaðarmál og er bundið af reglum laga nr. 90/2018 um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga.
24.2 Vátryggður eða vátryggingartaki á rétt á því að fá afhentar upplýsingar sem hann hefur veitt félaginu varðandi
barnatrygginguna. Einnig á vátryggður eða vátryggingartaki rétt á að fá rangar upplýsingar leiðréttar.
24.3 Persónuupplýsingar um vátryggðan eða vátryggingartaka eru varðveittar á meðan hann er í viðskiptum, eins lengi og lög mæla
fyrir um eða hagsmunir félagsins krefjast þess og málefnaleg ástæða þykir til.

Löggjöf

25.1 Um vátrygginguna gilda lög um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

II. Örorkuvernd
Efnisyfirlit:

1. Vátryggður
2. Hugtakið slys
3. Hugtakið sjúkdómur
4. Bótasvið
5. Varanleg læknisfræðileg örorka
6. Ákvörðun bóta
7. Greiðsla bóta

Vátryggður

1.1 Vátryggður er sá sem nefndur er í vátryggingarskírteini eða endurnýjunarkvittun.

Hugtakið slys

2.1 Með hugtakinu slys er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og
gerist án vilja hans. Við meiðsl á útlimum er þess þó eingöngu krafist að um sé að ræða skyndilegan atburð sem veldur
meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans.

Hugtakið sjúkdómur

3.1 Með hugtakinu sjúkdómur er átt við heilsubrest sem ekki flokkast undir slys sbr. framangreinda skilgreiningu á slysi.
Sjúkdómurinn hefur í för með sér að líkamleg eða andleg færni hins vátryggða skerðist sannarlega vegna hans.

Bótasvið

4.1 Félagið greiðir bætur vegna slyss eða sjúkdóms sem leiðir til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vátryggðs sem metin er í
fyrsta lagi ári eftir greiningardag sjúkdóms eða slyss.
4.2 Ekki greiðast bætur fyrir varanlega læknisfræðilega örorku vátryggðs ef hún er metin lægri en 10% og hún getur aldrei talist
hærri en 100%.

8
 Varanleg læknisfræðileg örorka

5.1 Með varanlegri læknisfræðilegri örorku í vátryggingu þessari, er átt við að sjúkdómur eða slys hafi haft í för með sér varanlega
skerðingu á líkamlegri getu hins vátryggða af völdum vátryggingaratburðarins. Örorku skal meta í hundraðshlutum samkvæmt
töflum Örorkunefndar um miskastig sem í gildi eru þegar örorkumat fer fram. Sé áverka eða ástands ekki getið í töflum
Örorkunefndar um miskastig, skal meta hann með hliðsjón af töflunum.

Ákvörðun bóta

6.1 Örorkuna skal meta í hundraðshlutum samkvæmt töflum Örorkunefndar um miskastig sem eru í gildi þegar örorkumat fer
fram. Við ákvörðun örorkunnar ber ekki að taka tillit til starfs, sérstakra hæfileika né þjóðfélagsstöðu. Slys og sjúkdómur sem
eingöngu valda lýti skal ekki meta til örorku. Ef líkur eru til að ástand vátryggðs megi bæta með skurðaðgerðum eða öðrum
slíkum aðgerðum ber að taka tillit til hugsanlegs bata, sem slíkar aðgerðir kynnu að hafa í för með sér. Sé áverka hins slasaða
eða afleiðinga sjúkdóms ekki getið í töflum Örorkunefndar um miskastig skal meta hann sérstaklega með hliðsjón af töflunum.
6.2 Bætur vegna varanlegrar örorku greiðast í hlutfalli við grunnvátryggingarfjárhæð sem í gildi var á slysdegi eða á þeim degi
þegar sjúkdómur greinist, þannig að hvert örorkustig frá 26-50% verkar tvöfalt, hvert örorkustig frá 51-75% verkar fjórfalt og
hvert örorkustig frá 76-100% verkar sexfalt. Bætur við 100% varanlega örorku verða því 325% af grunnvátryggingarfjárhæð.
6.3 Ef missir útlima, sjónar eða heyrnar er ekki alger bætist örorkan hlutfallslega. Ef útlimir eru algerlega ónothæfir telst það
missir þeirra. Ef þeir eru að einhverju leyti nothæfir reiknast örorkan hlutfallslega.
6.4 Missir eða bæklun á útlim eða líffæri sem var ónothæft fyrir slys eða sjúkdómsgreininguna gefur ekki rétt til bóta vegna
varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Missir eða bæklun á útlim eða líffæri sem áður var bæklað skal metið til örorku með
hliðsjón af bækluninni fyrir slys eða sjúkdómsgreiningu.
6.5 Örorkan skal að jafnaði metin einu ári eftir slys eða sjúkdómsgreiningu, annars þegar læknir telur að varanlegar afleiðingar
slyss eða sjúkdóms hafi komið í ljós, en þó ekki síðar en 10 árum frá vátryggingaratburði.
6.6 Leiði slys eða sjúkdómur til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku skulu félagið og vátryggður koma sér saman um einn hæfan
matslækni til þess að meta afleiðingar slyss eða sjúkdóms.
6.7 Félaginu er heimilt að láta ráðgefandi lækni skoða vátryggðan.
6.8 Félaginu er heimilt að afla sér upplýsinga um fyrra heilsufar vátryggðs að fengnu samþykki hans.
6.9 Ekki eru greiddar bætur úr örorkuvernd ef sjúkdómur er staðfestur eftir að vátryggingin féll úr gildi.

Greiðsla bóta

7.1 Bætur greiðast vátryggðum þegar endanlegt örorkumat liggur fyrir. Bætur greiðast inn á bankareikning í viðurkenndri
fjármálastofnun á Íslandi, sem bundinn er til 18 ára aldurs. Það er á ábyrgð vátryggingartaka að stofna reikning í nafni
vátryggðs áður en bætur eru greiddar. Bætur greiðast beint til vátryggðs þegar hann hefur náð 18 ára aldri.
7.2 Þegar bætur hafa verið greiddar vátryggðum úr örorkuvernd sem nemur 50% varanlegri læknisfræðilegri örorku eða meira
fellur barnatryggingin úr gildi.

III. Sjúkdómavernd
Efnisyfirlit:

1. Vátryggður
2. Bótasvið
3. Ákvörðun bóta
4. Greiðsla bóta

Vátryggður

1.1 Vátryggður er sá sem nefndur er í vátryggingarskírteini eða endurnýjunarkvittun.

Bótasvið

Félagið greiðir bætur vegna:

2.1 Krabbameins ( Cancer)

9
2.1.1 Illkynja æxli (malignant tumor) sem einkennist af stjórnlausum vexti, dreifingu illkynja fruma og ífarandi vexti í vefi. Greiningin
verður að vera staðfest af krabbameinssérfræðingi og studd með sérstakri vefjagreiningu. Undir þessa skilgreiningu falla
einnig hvítblæði (leukaemia), illkynja eitlakrabbamein (malignant lymphoma) og myelodysplastic syndrome, nema annað sé
tekið fram.
2.1.2 Microscopiskt ífarandi brjóstakrabbamein (microinvasive carcinoma of the breast), vefjafræðilega skilgreint sem T1mic, ef
ástandið krefst brjóstsnáms, lyfja- eða geislameðferðar.
2.1.3 Microscopískt ífarandi leghálskrabbamein vefjafræðilega skilgreint sem IA1 (microinvasive carcinoma of the cervix uteri) ef
ástandið krefst legnáms, lyfja- eða geislameðferðar.
2.1.4 Eitilfrumuæxli í húð ef ástandið krefst lyfja eða geislameðferðar.
2.1.5 Blöðruhálskirtilskrabbamein ef það er vefjafræðilega skilgreint með Gleason stigum hærra en 6 eða hefur þróast yfir í TNM
stigun T2N0M0.
Undanskilið:
2.1.6 Öll æxli sem eru vefjafræðilega skilgreind sem forstig illkynja æxlis (pre-malignant), vaxa ekki ífarandi eða setbundið
(carcinoma in situ), þar með talið setkrabbamein í mjólkurrás og bleðilkrabbamein í brjósti (ductal and lobular carcinoma in
situ of the breast) og innanþekjuæxlisvöxtur í leghálsi (cervical dysplasia CIN-1, CIN-2 og CIN- 3).
2.1.7 Langvinnt eitilfrumuhvítblæði (Chronic lymphocytic leukaemia - CLL) nema það hafi þróast í a.m.k. Binet stig B.
2.1.8 Grunnfrumukrabbamein í húð (Basal cell carcinoma), flöguþekjukrabbamein húðar (squamous cell carcinoma) og illkynja
sortuæxli (malignant melanoma) stig IA(T1aN0M0) nema það séu ummerki meinvarpa.
2.1.9 Skjaldkirtilskrabbamein minna en 1 cm að þvermáli og vefjafræðilega skilgreint sem T1N0M0.
2.1.10 Frumkomið rauðkornablæði (Polycythemia rubra vera) og sjálfvakið blóðflagnablæði (essential thrombocythemia).
2.1.11 Monoclonal gammopathy of undetermined significance ( MGUS).
2.1.12 "MALT" maga eitilfrumuæxli (Gastric MALT Lymphoma) ef sjúkdómur getur verið meðhöndlaður með upprætingu
Helicobacter.
2.1.13 Strómaæxli í meltingarvegi (GIST) stigun I og II samkvæmt AJCC krabbameinsstigun (AJCC Cancer Staging Manual, Seventh
Edition -2010).
2.1.14 Krabbamein þegar alnæmisveiran er til staðar (IV).
2.2 Nýrnabilun (Chronic Kidney Disease)
2.2.1 Krónísk og óafturkræf nýrnabilun beggja nýrna, sem leiðir til að annað hvort reglubundin nýrnaskilun eða kviðskilun er
nauðsynleg eða nýrnaígræðsla er gerð. Skilunin þarf að vera læknisfræðileg nauðsyn og staðfest af nýrnasérfræðingi.
Undanskilið:
2.2.2 Bráð afturkræf nýrnabilun sem krefst nýrnaskilunar til skemmri tíma.
2.3 Líffæraflutningur ( Transplantation)
2.3.1 Líffæraflutningur þar sem vátryggður hefur þegið, lungu, lifur, bris, eða smágirni.
2.3.2 Líffæraflutningur þar sem vátryggður hefur þegið hluta eða allt andlit, handar, handleggs og fótar (composite tissue allograft
transplantation)
2.3.3 Ástand sem leiðir til ágræðslu eða ígræðslu verður að vera dæmt fullkomlega ólæknanlegt og staðfest sem slíkt af
sérfræðilækni.
2.4 Heila- og mænusiggs (MS)
2.4.1 Ótvíræð greining heila- og mænusiggs (MS) staðfest af sérfræðingi í taugasjúkdómum studd af öllum eftirfarandi viðmiðum:
[Link] Viðvarandi klínískri skerðingu á hreyfi- eða skynfærum, sem verður að hafa verið til staðar samfellt í a.m.k. 6 mánuði.
[Link] Segulómskoðun sem sýnir a.m.k. tvær afmýlingar (demyeliniserandi) skellur í heila eða mænu sem eru lýsandi fyrir MS.
Undanskilið:
2.4.2 Óstaðfest heila- og mænusigg (MS) og taugafræðilega eða myndgreiningarlega einangruð einkenni sem benda til heila- og
mænusiggs en eru ekki greinandi fyrir sjúkdóminn.
2.4.3 Einangruð sjóntaugabólga (optic neuritis) og sjóntauga og mænubólga (neuromyelitis optica).
2.5 Alvarlegs bruna
2.5.1 Þriðja stigs húðbruni sem er fullþykktar bruni og nær niður í undirliggjandi vefi. Þriðja stigs bruninn þarf að þekja að minnsta
kosti 10% af yfirborði líkamans skv. skilgreiningu "Lund and Browder Chart" og gerðist án vilja vátryggðs. Greiningin verður
að vera staðfest af sérfræðingi með víðtæka reynslu í meðferð brunasára.

10
2.6 Barnaliðagigtar (Juvenile Rheumatoid)
2.6.1 Barnaliðagigt sem greinist fyrir 16 ára aldur og er að lágmarki í tveim liðamótum, þar af tveimur stórum þ.e. hnakka, hné,
mjöðm, olnboga, úlnlið, ökkla eða öxl. Einkennin þurfa að hafa verið til staðar í meira en 6 vikur og vera greind hjá sérfræðingi
í gigtlækningum.
Undanskilið:
2.6.2 Einkennin sem stafa frá liðabólgu tengdri sýkingu, smitandi liðsjúkdómi, bæklunarsjúkdómi, áverkum, óeðlilegri nýmyndun
vefja, ónæmishöfnun og æðabólgu.
2.7 Insúlínháðar sykursýki (diabetes mellitus, tegund 1).
2.7.1 Sykursýki greind af sérfræðingi í barnalækningum eða lyflækningum. Fastandi blóðsykur verður í endurteknum sýnum að hafa
verið hærri en 8 mmol/l og vátryggður verður að hafa fengið meðhöndlun með insúlíni í meira en þrjá mánuði.
2.8 Eyðniveirusmit (HIV)/ Alnæmis (AIDS)
2.8.1 Smit af völdum eyðniveiru (HIV) eða staðfest greining á alnæmi (AIDS), sem rekja má til blóð- eða blóðhlutagjafar og uppfyllir
öll eftirfarandi skilyrði:
[Link] Smitið varð í kjölfar blóð- eða blóðhlutagjafar sem var læknisfræðileg nauðsyn og framkvæmd eftir að vátryggingin tók gildi.
[Link] Stofnunin eða blóðbankinn sem lagði til og gaf blóð eða blóðhlutana er opinberlega viðurkennd sem slík af
heilbrigðisyfirvöldum.
[Link] Heilbrigðisstofnunin þar sem blóð- eða blóðhlutagjöfin var gerð viðurkennir ábyrgð sína.
[Link] HIV veiran verður að vera greinanleg í blóði 12 mánuðum frá blóð- eða blóðhlutagjöfinni.
[Link] Eyðniveirusmits (HIV) / Alnæmis (AIDS) vegna stunguóhapps sem vátryggður verður fyrir að völdum nálar sem skilin hefur
verið eftir á leikvöllum, almenningsgörðum eða öðrum almennum svæðum.
[Link] Öll atvik, sem hugsanlega geta leitt til bótakröfu samkvæmt gr. [Link] skulu tilkynnt félaginu við fyrsta tækifæri ásamt
tilkynningu til viðeigandi yfirvalda.
[Link] HIV veiran verður að vera greinanleg í blóði 12 mánuðum frá blóð- eða blóðhlutagjöfinni.
2.9 Heilahimnubólga af völdum bakteríusýkingar (Bacterial Meningitis)
2.9.1 Afdráttarlaus greining bakteríusýkingar í himnum sem umlykja heila eða mænu og leiðir til varanlegs taugaskaða sem
staðfestur er í a.m.k. 3 mánuði í kjölfar greiningar. Greiningin verður að vera staðfest af sérfræðingi í taugalækningum og
studd með vexti sjúkdómsvaldandi baktería í ræktunum frá heila- og mænuvökva.

Ákvörðun bóta

Félagið greiðir ekki bætur vegna:

3.1 Meðfæddra sjúkdóma eða afleiðinga sjúkdóms ef telja má líklegt samkvæmt læknisfræðilegum rannsóknum að hann hafi
verið til staðar við fæðingu eða eigi rót sína að rekja til sjúkdóms á fyrsta mánuði ævinnar.
3.1.1 Takmarkanir skv. 1. mgr. gilda ekki komi sjúkdómseinkenni fyrst fram þegar vátryggður hefur náð sex ára aldri.
3.2 Krabbameins, heila- og mænusiggs eða heilahimnubólgu, sem greinist á fyrstu þremur mánuðum eftir gildistöku
vátryggingarinnar.
3.3 Sjúkdóms, nema greining hafi verið samþykkt af íslenskum sérfræðingi í viðkomandi sérgrein.
3.4 Sjúkdóms, aðgerðar eða annars vátryggingaratburðar ef vátryggður lifir ekki að minnsta kosti í þrjátíu daga frá því að hann
greindist með sjúkdóm, aðgerð var framkvæmd eða annar vátryggingaratburður átti sér stað.

Greiðsla bóta

4.1 Bætur greiðast til vátryggingartaka til 18 ára aldurs vátryggðs. Bætur greiðast til vátryggðs eftir 18 ára aldur.
4.2 Ef bætur greiðast úr gr. 2.1 – 2.9 í sjúkdómavernd fellur sjúkdómavernd barnatryggingar niður.

11
IV. Líftrygging
Efnisyfirlit:

1. Vátryggður
2. Bótasvið
3. Greiðsla bóta

Vátryggður

1.1 Vátryggður er sá sem nefndur er í vátryggingarskírteini eða endurnýjunarkvittun.

Bótasvið

2.1 Félagið greiðir vátryggingartaka bætur ef vátryggður deyr á gildistíma vátryggingarinnar.

Greiðsla bóta

3.1 Bætur greiðast til vátryggingartaka.

3.2 Við greiðslu bóta samkvæmt þessari grein fellur barnatryggingin úr gildi.

V. Umönnun vegna sjúkrahúsdvalar

Efnisyfirlit:

1. Vátryggður
2. Bótasvið
3. Ákvörðun bóta
4. Greiðsla bóta

Vátryggður

1.1 Vátryggingartaki er vátryggður.

Bótasvið

2.1 Ef sjúkdómur eða slys hefur í för með sér að vátryggður þarf að dveljast á sjúkrahúsi í 5 daga samfleytt eða lengur greiðir
félagið vátryggingartaka bætur fyrir hvern dag frá innlagnardegi.

Ákvörðun bóta

3.1 Bótatími er að hámarki 365 dagar vegna sama sjúkdóms eða slyss. Sjúkdómar og önnur sjúkdómseinkenni, með
læknisfræðileg tengsl teljast eitt og sama sjúkdómstilfellið.
3.2 Ef bætur hafa verið greiddar samkvæmt 1. mgr. og vátryggður leggst aftur inn á sjúkrahús innan tólf mánaða frá lokum fyrri
sjúkrahúsdvalar, vegna sama sjúkdóms eða slyss, á vátryggingartaki rétt til bóta frá innlagnardegi ef bótadagarnir 365 eru ekki
fullnýttir.

Greiðsla bóta

4.1 Bætur greiðast til vátryggingartaka.

12
VI. Umönnun í kjölfar sjúkrahúsdvalar
Efnisyfirlit:

1. Vátryggður
2. Bótasvið
3. Ákvörðun bóta
4. Greiðsla bóta

Vátryggður

1.1 Vátryggingartaki er vátryggður.

Bótasvið

2.1 Ef sjúkdómur eða slys hefur í för með sér að vátryggður þarf á umönnun að halda í kjölfar sjúkrahúsdvalar greiðast bætur.
2.2 Vátryggingin gildir einnig ef vátryggður lendir í alvarlegu beinbroti en þarf þó ekki að liggja inni á sjúkrahúsi.

2.3 Staðfesting læknis eða sjúkrahúss þarf að liggja fyrir um að umönnunar sé þörf í minnst 10 samfellda daga.

Ákvörðun bóta

3.1 Bótatími er að hámarki 30 dagar vegna sama sjúkdóms eða slyss. Sjúkdómar og önnur sjúkdómseinkenni með læknisfræðileg
tengsl teljast eitt og sama sjúkdómstilfellið.

Greiðsla bóta

4.1 Bætur greiðast til vátryggingartaka.

VII. Áfallahjálp
Efnisyfirlit:

1. Vátryggður
2. Bótasvið
3. Ákvörðun bóta
4. Greiðsla bóta

Vátryggður

1.1 Vátryggður er sá sem nefndur er í vátryggingarskírteini eða endurnýjunarkvittun og vátryggingartaki.

1.2 Meðvátryggðir eru maki vátryggingartaka og börn sem hafa sameiginlegt heimilishald.

Bótasvið

2.1 Félagið greiðir bætur ef að bótaskyldur atburður er greiddur úr öðrum bótaþáttum barnatryggingarinnar.

Ákvörðun bóta

3.1 Félagið greiðir kostnað við allt að 4 klukkustunda samtalsmeðferð á starfsstöð meðferðaraðila á Íslandi. Meðferðin skal hefjast
innan 6 vikna frá tjónsatburði og vera lokið innan 6 mánaða.
3.2 Félagið greiðir aðeins viðtalskostnað en annar kostnaður svo sem ferðakostnaður er ekki greiddur. Samþykki félagsins er
nauðsynlegt áður en aðstoðar er leitað.

13
 Greiðsla bóta

4.1 Bætur greiðast til vátryggingartaka.

VIII. Ferðakostnaður vegna aðgerðar erlendis

Efnisyfirlit:

1. Vátryggður
2. Bótasvið
3. Ákvörðun bóta
4. Greiðsla bóta

Vátryggður

1.1 Vátryggingartaki er vátryggður.

Bótasvið

2.1 Félagið greiðir bætur í formi eingreiðslu vegna aðgerðar sem nauðsynlegt er að framkvæma erlendis.

Ákvörðun bóta

3.1 Forsenda greiðslu bóta er að fyrir liggi staðfesting læknis á Íslandi, sem hefur haft vátryggðan til meðhöndlunar, sem sýnir
fram á að nauðsynlegt hafi verið að framkvæma aðgerðina erlendis.

Greiðsla bóta

4.1 Bætur greiðast til vátryggingartaka.

4.2 Ef bætur greiðast úr þessum kafla barnatryggingarinnar fellur vernd skv. kaflanum niður.

IX. Breytinga- og hjálpartækjakostnaður vegna slyss eða sjúkdóms

Efnisyfirlit:

1. Vátryggður
2. Bótasvið
3. Ákvörðun bóta
4. Greiðsla bóta

Vátryggður

1.1 Vátryggingartaki er vátryggður.

Bótasvið

2.1 Greiddur er kostnaður vegna nauðsynlegra breytinga á húsnæði vátryggingartaka og/eða vegna nauðsynlegra hjálpartækja í
kjölfar bótaskylds slyss eða sjúkdóms sem greitt er úr vátryggingu þessari.

Ákvörðun bóta

3.1 Við greiðslu bóta skal skila inn frumritum kvittana. Á kvittun þarf að koma fram hvaða framkvæmdir voru gerðar á húsnæði
og hvers konar hjálpartæki voru keypt.

14
 Greiðsla bóta

4.1 Bætur greiðast til vátryggingartaka.

4.2 Ef bætur greiðast úr þessum kafla barnatryggingarinnar fellur vernd skv. kaflanum niður.

X. Iðgjaldafrelsi
1.1 Ef vátryggingartaki barnatryggingar, yngri en 65 ára, fellur frá á gildistíma vátryggingarinnar, greiðir félagið iðgjald
vátryggingarinnar þar til vátryggður nær 18 ára aldri.
1.2 Beiðni um iðgjaldafrelsi þarf að vera skrifleg. Félagið tilkynnir þeim sem fer með forsjá vátryggðs skriflega ákvörðun sína um
iðgjaldafrelsi.

Vátryggjandi er Líftryggingafélag Ísland hf. og Vátryggingafélag Íslands hf.

15