I PALAFIS Pet rte pr a agrafer Dipléme : {ou ainsérer numériquement en cliquant ici) APPRENTICE! Mme. Nom: Prénom(s) : Nom marital :.. vsreeeee Numéro INE : Date de naissance : sstsnsnsnsnnues HEU de NaiSSANCE F nsscutsnsessneesesnnns DEPAMLEMENE | sossiansssnsee Sexe (M/F): serene Nationalité : sss Adresse! css Numéro de Sécurité Sociale Qualité: GExterne GDemi-pensionnaire Cinterne Titulaire Permis B: COui Non see Etablissement ©... Dernier diplome obtenu Situation antérieure de I’apprenti (scolaire, étudiant, demandeur d’emplot EMPLOYEUR Dénomination =... Adresse: css cP vill Nom du responsable de la structure @: Numéro Siret : Code APE (NAF) : MAITRE D’APPRENTISSAGE OMme OM. Nom: Prénom(s) : @ e a Diplémes ou titres obtenus : .asussscnstsnntsteneses Expérience professionnelle en lien avec la formation préparée par I'apprenti(e) : CONTRAT D’APPRENTISSAGE ure © senescent MOIS Début : Fait a: -/20__ Signature: | Imprimer le formulaireTOUT DOSSIER DOIT PARVENIR AU CFA 5 JOURS AVANT LE DEDUT DU CONTRAT D’APPRENTISSAGE, TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE ET NE PERMETTRA PAS L’INSCRIPTION AU CFA. Le présent dossier d'inscription ( /\ « Autorisation de diffusion, de reproduction et de représentation de photographies et vidéos », en page 3, doit étre signée par I'apprenti(e)). 1 Lecontrat-type « CERFA N° 10103 # 08 : Contrat d’opprentissage » dament completé et signé. 1 La fiche de « validation du maitre d’apprentissage et de I'équipe tutorale » diment completée. 1G _ Le « Réglement intérieur » ddiment signé par 'apprenti(e). La copie des titres / diplémes du maitre d'apprentissage OU copie de la carte professionnelle EAPS. —_ Lattestation de fa structure justifiant que le maitre d’apprentissage est bien salarié ou bénévole, et précisant son ancienneté et les fonctions occupées. Le CV du maitre d’apprentissage. 1G Le CVdel'apprenti(e). Une photographie récente de I’apprenti(e). ti La copie recto/verso de la carte d'identité en cours de validité, ou du livret de famille, ou du passeport de apprenti(e). 1 Lacopie de la Carte Vitale de l’apprenti(e). cn UnRelevé d’Identité Bancaire (RIB) de I'apprenti(e). - Vemployeur prend contact avec le CFA. - Le CFA transmet le présent dossier 3 l’employeur. - Vemployeur renvoie le dossier au CFA 5 jours avant le début du contrat d’apprentissage. ~ Le CFA envoie le contrat d’apprentissage dtiment visé et la convention de form: na employeur. - Llemployeur effectue la demande de prise en charge de la formation auprés de son OPCO, et lui transmet & cette occasion le contrat d’apprentissage et la convention de formation.