NIOSH-A46P31-T Rev 6
INSTITUT KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN NEGARA
NATIONAL INSTITUTE OF OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (243042-U)
BORANG PERMOHONAN KURSUS
COURSE APPLICATION FORM
TEL : 03 - 8911 3800 FAX : 03 - 8926 3900 URL : [Link]
TAJUK KURSUS COURSE TITLE TARIKH KURSUS COURSE DATE
AUTHORISED ENTRANT AND STANDBY PERSON FOR CONFINED SPACE (REFRESHER)
18 DECEMBER 2014
A. MAKLUMAT PEMOHON APPLICANT’S INFORMATION
NAMA
NAME M O H A M A D N O R B I N Y U S O F F @
D A U D
NAMA DI ATAS KAD M O H A M A D N O R UMUR
HOLDER NAME AGE 4 4
MYKAD/ PASPORT 7 0 0 6 0 5 0 8 5 5 1 9 TARIKH LAHIR
MYKAD/ PASSPORT DATE of BIRTH
JANTINA PEREMPUAN X LELAKI 0 5 0 6 1 9 7 0
GENDER FEMALE MALE
ALAMAT SURAT- N O 4 J L N D A M A I B A K T I 7
MENYURAT
MAILING ADDRESS
A L A M D A M A I C H E R A S
BANDAR K L
CITY
POSKOD 5 6 0 0 0 NEGERI
POSTCODE STATE W P
KELAYAKAN TERTINGGI SPM/ MCE SPMV DIPLOMA
HIGHEST QUALIFICATION
IJAZAH SARJANA MUDA IJAZAH SARJANA DOKTOR FALSAFAH (PhD)
X BACHELOR’S DEGREE MASTER’S DEGREE DOCTOR of PHILOSOPHY (PhD)
LAIN-LAIN, NYATAKAN
OTHERS, PLEASE SPECIFY
BIDANG PENGAJIAN
FIELD OF STUDY M E C H A N I C A L E N G I N E R I N G
JAWATAN SEMASA A U T H O R I S E D I N S P E C T O R
CURRENT POSITION
NO. TELEFON NO. FAKSIMILI
TELEPHONE NO. FACSIMILE NO.
NO. TEL. BIMBIT E-MEL
HANDPHONE NO.
0 1 2 3 8 3 4 0 9 2 E-MAIL mohamad_yusoff@[Link]
IMMEDIATE FAMILY NORIHA BT MUHAMMAD RELATION ISTERI
WARIS TERDEKAT HUBUNGAN
EMERGENCY CONTACT NO. +6012-3056 241
NO UNTUK DIHUBUNGI
B. MAKLUMAT PENAJAAN SPONSOR’S INFORMATION
TAJAAN SENDIRI TAJAAN SYARIKAT
PENAJA SPONSOR SELF-SPONSORED X COMPANY SPONSORED
NAMA
NAME H A R T F O R D S T E A M B O I L E R
ALAMAT SURAT-
B - 1 - 3 E N D A H P R O M E N A D E
MENYURAT
MAILING ADDRESS
5 J L N 3 / 1 4 9 E T M N S R I E N D A H
BANDAR S R I P E T A L I N G K L
CITY
POSKOD NEGERI W P
POSTCODE 5 7 0 0 0 STATE
PEGAWAI BERTUGAS
PERSON IN-CHARGE
F E R E D I K P E R E R A
JAWATAN G E N E R A L M A N A G E R
DESIGNATION
NO. TELEFON 0 3
TELEPHONE NO.
9 0 5 5 3 4 8 8
JENIS INDUSTRI (PILIH SALAH SATU)
TYPE OF INDUSTRY (TICK ONE)
X PEMBUATAN PERLOMBONGAN & KUARI HOTEL & RESTORAN
MANUFACTURING MINING & QUARRYING HOTEL & RESTAURANT
PEMBINAAN PEMBORONG & PERUNCITAN PENGANGKUTAN, GUDANG & KOMUNIKASI
X CONSTRUCTION WHOLESALE & RETAIL TRADE TRANSPORTATION, WAREHOUSE & COMMUNICATION
PERKHIDMATAN AWAM & PENGUATKUASAAN PERTANIAN, PERHUTANAN & PERIKANAN
PUBLIC SERVICE & AUTHORITY AGRICULTURE, FORESTRY & AQUACULTURE
KEWANGAN, INSURAN, HARTANAH & PERKHIDMATAN PERNIAGAAN
FINANCE, INSURANCE, REAL ESTATES & BUSINESS SERVICE
UTILITI (ELEKTRIK, GAS, AIR & PERKHIDMATAN PENJAGAAN KEBERSIHAN)
UTILITIES (ELECTRICITY, GAS, WATER & SANITARY SERVICE)
LAIN-LAIN : NYATAKAN
OTHERS : SPECIFY
COP RASMI SYARIKAT
COMPANY OFFICAL STAMP
TANDATANGAN
SIGNATURE
TARIKH
DATE
C. MAKLUMAT KEAHLIAN MEMBERSHIP INFORMATION
KEAHLIAN NIOSH YA X TIDAK JIKA YA PERSEORANGAN KORPORAT
NIOSH MEMBERSHIP YES NO IF YES INDIVIDUAL CORPORATE
NO. KEAHLIAN TARIKH KEAHLIAN
MEMBERSHIP NO. DATE OF MEMBERSHIP
D. MAKLUMAT PEMBAYARAN PAYMENT INFORMATION
HARGA KURSUS
COURSE FEE R M 5 0 0 . 0 0
KAEDAH PEMBAYARAN TUNAI KIRIMAN WANG DRAF BANK PESANAN KERAJAAN (LO)
PAYMENT METHOD X CASH MONEY ORDER BANK DRAFT LOCAL ORDER (LO)
KAD KREDIT BAYARAN SECARA ONLINE (MAYBANK2U)
CREDIT CARD ONLINE PAYMENT (MAYBANK2U)
CEK NO. CEK
CHEQUE CHEQUE NO.
TANDATANGAN
TARIKH
PEMOHON DATE
APPLICANT’S SIGNATURE
D. PENTING IMPORTANT
1. Sila pastikan cek dibayar atas nama “NIOSH”. No. akaun NIOSH : 5122 6840 2410 (Maybank, Cawangan Bandar Baru Bangi).
Please ensure that cheque is payable to “NIOSH” . NIOSH account no : 5122 6840 2410 (Maybank, Bandar Baru Bangi Branch).
2. Jangan hantarkan wang tunai menerusi pos.
Do not send cash through mail.
3. NIOSH berhak untuk menolak permohonan yang tidak lengkap.
NIOSH has the right to reject incomplete application.
SILA HANTARKAN BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP KEPADA :
PLEASE SEND COMPLETE APPLICATION FORM TO :
Ibu Pejabat NIOSH, (Selangor) Pejabat Wilayah Utara ([Link]) Pejabat Wilayah Pantai Timur (Kemaman)
Tel : 03 - 8911 3815/ 3819 (HETD) Tel : 04 - 380 1200 Tel : 09 - 859 9961/ 62
Faks : 03 - 8926 3900 (HETD) Faks : 04 - 397 3977 Faks : 09 - 859 9960
E-mel : training@[Link] E-mel : penang@[Link] E-mel : terengganu@[Link]
Pejabat Wilayah Selatan Pejabat Wilayah Sarawak Pejabat Wilayah Sabah
Tel : 07 - 599 1200 (Johor) Tel : 086 - 311 500/ 330 600 (Bintulu) Tel : 088 - 264 252 (Kota Kinabalu)
: 06 - 232 6855/ 66 (Melaka) : 082 - 256 500/ 241 800 (Kuching) : 087 - 423 254/ 408 778 (Labuan)
: 085 - 406 085/ 071 (Miri)
Faks : 07 - 599 0200 (Johor) Faks : 086 - 315 501 (Bintulu) Faks : 088 - 263 252 (Kota Kinabalu)
: 06 - 232 6805 (Melaka) : 082 - 253 020 (Kuching) :087 - 423 255 (Labuan)
E-mel : johor@[Link] : 085 - 406 086 (Miri) E-mel : sabah@[Link]
: melaka@[Link] E-mel : sarawak@[Link]