£ÀªÀÄÆ£É

PÀ.«.¥Àæ.¤.¤ (PÁAiÀÄð¤ªÀðºÀuÁ ªÀgÀ¢) ¤AiÀĪÀÄUÀ¼ÀÄ 2005 gÀ

C£ÀéAiÀÄ gÁdå ªÀÄlÖzÀ ¥ÀzÀªÀÈAzÀzÀ ¤UÀªÀÄzÀ £ËPÀgÀjUÉ
C£ÀéAiÀĪÁUÀĪÀ ªÁ¶ðPÀ PÁAiÀÄð¤ªÀðºÀuÁ ªÀgÀ¢AiÀÄ £ÀªÀÄÆ£É
(KPÀ: ªÀÄÆ® ¥ÀæwAiÀÄ°è ªÀiÁvÀæ zÁR®Ä ªÀiÁqÀ¨ÉÃPÀÄ)

......................................................................................... gÀAzÀÄ
ªÀÄÄPÁÛAiÀĪÁUÀĪÀ ªÀµÀðzÀ/CªÀ¢üAiÀÄ ªÀgÀ¢

¨sÁUÀ-1/ªÉÊAiÀÄQÛPÀ ªÀiÁ»w
(ªÀgÀ¢ ªÀiÁqÀ®àqÀĪÀ ¤UÀªÀÄzÀ £ËPÀgÀgÀÄ ¨sÀwð ªÀiÁqÀ¨ÉÃPÁzÀÄzÀÄ)
1 ¤UÀªÀÄzÀ £ËPÀgÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ :
¤UÀªÀÄzÀ £ËPÀgÀgÀ
2 :
UÀÄgÀÄw£À ¸ÀASÉå
ªÀµÀð/CªÀ¢üAiÀÄ°è zsÁgÀt
3 :
ªÀiÁrzÀ ºÀÄzÉÝ
4 d£Àä ¢£ÁAPÀ :
5 «zÁåºÀðvÉÉ :
ªÀgÀ¢AiÀÄ CªÀ¢üAiÀÄ°è
6 gÀeÉ/vÀgÀ¨sÉÃwAiÀÄ ªÉÄÃ¯É :
PÀ¼ÉzÀ CªÀ¢ü
J) gÀeÉ :
1) gÀeÉAiÀÄ ¸ÀégÀÆ¥À
:
2) EAzÀ ªÀgÉUÉ
©) vÀgÀ¨sÉÃw :
1) AiÀiÁªÀ vÀgÀ¨sÉÃwUÉ
¤AiÉÆÃf¸À¯ÁVvÉÆÛà D :
vÀgÀ¨sÉÃw «ªÀgÀUÀ¼ÀÄ

2) ºÁdgÁVzÀÝgÉà ? :
3) ºÁdgÁUÀ¢zÀÝ°è CzÀPÉÌ
:
PÁgÀtUÀ¼ÀÄ
ªÀgÀ¢AiÀÄ ªÀµÀðzÀ°è / CªÀ
7 ¢üAiÀÄ°è UÀ½¹zÀ «zÁåºÀðvÉ :
AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÆ EzÀÝ°è
ªÁ¶ðPÀ D¹Û «ªÀgÀ
8 ¥ÀnÖAiÀÄ£ÀÄß ¸À°è¹zÀ ¢ :
£ÁAPÀ
¸ÀܼÀ: ¸À»

¢£ÁAPÀ:

¨sÁUÀ-2 / ¸ÀéAiÀÄA ªÀiË®å ªÀiÁ¥À£À

(ªÀgÀ¢ ªÀiÁqÀ®àqÀĪÀ ¤UÀªÀÄzÀ £ËPÀgÀgÀÄ ¨sÀwð
ªÀiÁqÀ¨ÉÃPÁzÀÄzÀÄ)

PÀvÀðªÀåUÀ¼À ¸ÀAQë¥ÀÛ
1 :
«ªÀgÀuÉ

F PɼÀPÀAqÀ
CA±ÀUÀ¼À£ÉÆß¼ÀUÉÆAqÀA
2 vÉ ¤UÀªÀÄ £ËPÀgÀgÀ ¤ªÀð»¹zÀ :
PÉ®¸ÀzÀ ¸ÀAQë¥ÀÛ ¸ÀéAiÀÄA
ªÀiË®å ªÀiÁ¥À£À
J) DvÀ£ÀÄ/DPÉ ¸ÀéAiÀÄA ¤UÀ¢
¥Àr¹PÉÆArgÀĪÀ
AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÆ UÀÄjUÀ¼ÀÄ :

©) ªÀiÁrgÀĪÀ
AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÆ «±ÉõÀ :
¸ÁzsÀ£ÉUÀ¼ÀÄ
:
¹) ¤§ðAzsÀUÀ¼ÀÄ,
AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÆ EzÀÝ°è
¤UÀªÀĪÀÅ PÁ®PÁ®PÉÌ ¤UÀ¢
¥Àr¹zÀ
3 PÁAiÀÄðªÀiÁ¥À£Á(Performance :
parameter) ªÀgÀ¢AiÀÄ£ÀÄß
®UÀwÛ¸ÀĪÀÅzÀÄ

¸ÀܼÀ: ¸À»

¢£ÁAPÀ:
 ¨sÁUÀ-3 / ªÀgÀ¢
(ªÀgÀ¢ ªÀiÁqÀĪÀ ¥Áæ¢üPÁgÀ ªÀiÁqÀ¨ÉÃPÁzÀÄzÀÄ)

¸ÀéAiÀÄA ªÀiË®åªÀiÁ¥À£ÀPÉÌ ¸ÀA§A

¢¹zÀAvÉ £ËPÀgÀ ¤ªÀð»¹zÀ PÉ®¸À,
¸ÀégÀÆ¥À ºÁUÀÆ UÀÄtªÀÄlÖzÀ
1 :
GvÀà£Àß
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
PÁAiÀÄðPÉëÃvÀæzÀ §UÉÎ
w¼ÀĪÀ½PÉ ªÀÄvÀÄÛ P˱À®å
2 :
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
F ªÀÄÄA¢£À
3 CA±ÀUÀ¼À£ÉÆß¼ÀUÉÆAqÀ
ªÉʲµÀ×öåUÀ¼ÀÄ
J) PÉ®¸ÀzÀ §UÉÎ ªÀÄ£ÉÆèsÁªÀ
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ :
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
©) dªÁ¨ÁÝj ªÀ»¹PÉƼÀÄîªÀ EZÉÑ
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ :
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
¹) ¥ÉæÃgÀPÀ ±ÀQÛ ªÀÄvÀÄÛ
AiÉÆÃd£Á ¸ÁªÀÄxÀåð
:
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
r) GvÁìºÀ ªÀÄvÀÄÛ ¥Àj±ÀæªÀÄ
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ :
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
E) ¤RgÀvÉ
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ :
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
J¥sï) wêÀiÁð£À vÉUÉzÀÄPÉƼÀÄîªÀ :
¸ÁªÀÄxÀåð
 *(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
f) ¤gÀÆ¥ÀuÁ £ÉÊ¥ÀÄtåvÉ(°TvÀ
ªÀÄvÀÄÛ ªÀiËTPÀ ±À§ÝUÀ¼À
ªÀÄÆ®PÀ C©üªÀåQÛ) :
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
ºÉZï) ¥ÀgÀ¸ÀàgÀ ªÉÊAiÀÄQÛPÀ
¸ÀA§AzsÀUÀ¼ÀÄ, ¥ÉæÃgÉÃ¥ÀuÁ
¸ÁªÀÄxÀåð ªÀÄvÀÄÛ vÀAqÀzÀ
:
PÉ®¸À
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
L) ªÉÄðéZÁgÀuÉ ¸ÀªÀÄ£ÀéAiÀÄ
ªÀÄvÀÄÛ ªÀÄÄAzÁ¼ÀvÀé ¸ÁªÀÄxÀåð
:
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
eÉ) ¸ÁªÀðd¤PÀgÉÆA¢UÉ ¸ÀA§AzsÀ
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ :
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
¤µÉ×
(¤¸ÀìA±ÀAiÀĪÁzÀ/¸ÀA±ÀAiÀiÁ¸Ààz
4 :
À/¤µÉ× E®èªÉAzÀÄ ²¹Û£À/Qæ«Ä£À¯ï
£ÀqÀªÀ½PÉUÀ¼À°è ¸Á©ÃvÁVzÉ)
vÀgÀ¨sÉÃw
(¤UÀªÀÄzÀ £ËPÀgÀgÀÄ
¥Àæ¨sÁªÀPÁjAiÀiÁV PÉ®¸À
5 ¤ªÀð»¸À®Ä C£ÀĪÁUÀ®Ä :
PÁAiÀÄð¥ÀlÄvÀé ªÀÄvÀÄÛ
¸ÁªÀÄxÀåðUÀ¼À£ÀÄß ºÉaѸÀ®Ä
vÀgÀ¨sÉÃwAiÀÄ CUÀvÀåvÉ)
PÀbÉÃj PÉ®¸ÀzÀ°è PÀ£ÀßqÀ
¨sÁµÉAiÀÄ£ÀÄß
6 :
G¥ÀAiÉÆÃV¸ÀÄvÁÛgÉAiÉÄÃ
(ºËzÀÄ / E®è)
DgÉÆÃUÀå ¹Üw
7 (¸ÁªÀiÁ£ÀåªÁV DgÉÆÃUÀåPÀgÀªÉà :
CxÀªÁ E®èªÉÃ)
ºÁdj
8 (vÀȦÛPÀgÀªÁVzÉAiÉÄà CxÀªÁ :
E®èªÉÃ)
¸ÁªÀiÁ£Àå ªÀiË®åªÀiÁ¥À£À
9 *(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ :
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)
 ±ÉæÃt ¤ÃrPÉ
1
*(C¸ÁzsÁgÀt/CvÀÄåvÀÛªÀÄ/GvÀÛªÀÄ :
0
/¸ÁzsÁgÀt/¸ÁzsÁgÀtQÌAvÀ PÀrªÉÄ)

n¥ÀàtÂ:-
1). ¤AiÀĪÀÄ 9 gÀ°è ¸ÀÆa¹zÀAvÉ AiÀiÁªÀÅzÉà µÀgÁ, ¥ÀæwPÀÆ®
µÀgÀªÉÃ? CxÀªÁ ¸À®ºÁvÀäPÀ µÀgÀªÉÃ? J£ÀÄߪÀÅzÀ£ÀÄß CAvÀºÀ
µÀgÁzÀ PɼÀUÉ ¤¢ðµÀÖ n¥ÀàtÂAiÀÄ£ÀÄß zÁR°¸ÀĪÀ ªÀÄÆ®PÀ
£ÀªÀÄÆ¢¸À¨ÉÃPÀÄ.
2). ¤UÀªÀÄ £ËPÀgÀjUÉ C¸ÁzsÁgÀt ±ÉæÃt ¤ÃrzÁUÀ, CªÀgÀ°è
UÀªÀĤ¹zÀ C¸ÁzsÁgÀt UÀÄtUÀ¼À£ÀÄß ªÀÄvÀÄÛ CªÀgÀ
PÁAiÀÄð¸ÁzsÀ£ÉAiÀÄ£ÀÄß
ºÁUÀÆ CAvÀºÀ ±ÉæÃt ¤ÃrPÉUÉ PÁgÀtUÀ¼À£ÀÄß
¸ÀÆa¸À¨ÉÃPÀÄ.

¸ÀÆZÀ£É:
(*)(**) C£ÀéAiÀĪÁUÀzÉà EgÀĪÀÅzÀ£ÀÄß ºÉÆqÉzÀÄ ºÁQj.

¸ÀܼÀ : ¸À»

¢£ÁAPÀ : ºÉ¸ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ

¥ÀzÀ£ÁªÀÄ

¨sÁUÀ-4 / ¥ÀÄ£ÁgÁªÀ¯ÉÆÃPÀ£À

(¥ÀÄ£ÁgÁªÀ¯ÉÆÃPÀ£À ªÀiÁqÀĪÀ ¥Áæ¢üPÁgÀ

ªÀiÁqÀ¨ÉÃPÁzÀÄzÀÄ)

£ËPÀgÀgÀ ¸ÀéAiÀÄA
1 ªÀiË®åªÀiÁ¥À£À ªÀÄvÀÄÛ ªÀgÀ¢
ªÀiÁqÀĪÀ ¥Áæ¢üPÁgÀzÀ ªÀgÀ
:
¢AiÀÄ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ M¥ÀÄàwÛÃgÁ?
M¥Àà¢zÀÝ°è CzÀPÉÌ
PÁgÀtUÀ¼À£ÀÄß ¤Ãr.
¥ÀÄ£ÁgÁªÀ¯ÉÆÃPÀ£À ªÀiÁqÀĪÀ
2 ¥Áæ¢üPÁgÀzÀ µÀgÁUÀ¼ÀÄ :
AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÆ EzÀÝ°è
n¥ÀàtÂ:-
1. ¤AiÀĪÀÄ 9gÀ°è ¸ÀÆa¹zÀAvÉ AiÀiÁªÀÅzÉà µÀgÁ ¥ÀæwPÀÆ®
µÀgÁªÉÃ? CxÀªÁ ¸À®ºÁvÀäPÀ µÀgÁªÉÃ? J£ÀÄߪÀÅzÀ£ÀÄß
CAvÀºÀ µÀgÁzÀ PɼÀUÉ ¤¢ðµÀÖ n¥ÀàtÂAiÀÄ£ÀÄß
zÁR°¸ÀĪÀ ªÀÄÆ®PÀ £ÀªÀÄÆ¢¸À¨ÉÃPÀÄ.
2. ¤UÀªÀÄ £ËPÀgÀjUÉ C¸ÁzsÁgÀt ±ÉæÃt ¤ÃrzÁUÀ CªÀgÀ°è
UÀªÀĤ¹zÀ C¸ÁzsÁgÀt UÀÄtUÀ¼À£ÀÄß ªÀÄvÀÄÛ CªÀgÀ
PÁAiÀÄð¸ÁzsÀ£ÉAiÀÄ£ÀÄß ºÁUÀÆ CAvÀºÀ ±ÉæÃt ¤ÃrPÉUÉ
PÁgÀtUÀ¼À£ÀÄß ¸ÀÆa¸À¨ÉÃPÀÄ.

¸ÀܼÀ : ¸À»

¢£ÁAPÀ : ºÉ¸ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ

¥ÀzÀ£ÁªÀÄ

¨sÁUÀ-5 / CAVÃPÁgÀ
(CAVÃPÀj¸ÀĪÀ ¥Áæ¢üPÁgÀ¢AzÀ)
1 MmÁÖgÉ µÀgÁUÀ¼ÀÄ / :
C©ü¥ÁæAiÀÄ

n¥ÀàtÂ:-
 ¤AiÀĪÀÄ 9gÀ°è ¸ÀÆa¹zÀAvÉ AiÀiÁªÀÅzÉà µÀgÁ ¥ÀæwPÀÆ®
µÀgÁªÉÃ? CxÀªÁ ¸À®ºÁvÀäPÀ µÀgÁªÉÃ? J£ÀÄߪÀÅzÀ£ÀÄß
CAvÀºÀ µÀgÁzÀ PɼÀUÉ ¤¢ðµÀÖ n¥ÀàtÂAiÀÄ£ÀÄß
zÁR°¸ÀĪÀ ªÀÄÆ®PÀ £ÀªÀÄÆ¢¸À¨ÉÃPÀÄ.
 ¤UÀªÀÄ £ËPÀgÀjUÉ C¸ÁzsÁgÀt ±ÉæÃt ¤ÃrzÁUÀ CªÀgÀ°è
UÀªÀĤ¹zÀ C¸ÁzsÁgÀt UÀÄtUÀ¼À£ÀÄß ªÀÄvÀÄÛ CªÀgÀ
PÁAiÀÄð¸ÁzsÀ£ÉAiÀÄ£ÀÄß ºÁUÀÆ CAvÀºÀ ±ÉæÃt ¤ÃrPÉUÉ
PÁgÀtUÀ¼À£ÀÄß ¸ÀÆa¸À¨ÉÃPÀÄ.

¸ÀܼÀ : ¸À»

¢£ÁAPÀ : ºÉ¸ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ

¥ÀzÀ£ÁªÀÄ
 ¨sÁUÀ-6 / ¸ÀAªÀºÀ£À(EzÀÝ°è)

¥ÀæwPÀÆ® µÀgÁUÀ¼ÀÄ
AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÆ EzÀÝgÉ,
1.
CªÀÅUÀ¼À£ÀÄß w½¸À¯ÁzÀ
J :
¥ÀvÀæzÀ ¸ÀASÉå ªÀÄvÀÄÛ ¢
£ÁAPÀ
¸À®ºÁvÀäPÀ µÀgÁUÀ¼ÀÄ
1. AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÄ EzÀÝgÉ
© CªÀÅUÀ¼À£ÀÄß w½¹zÀ ¥ÀvÀæzÀ :
¸ÀASÉå ªÀÄvÀÄÛ ¢£ÁAPÀ
AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÄ ªÀÄ£À« §A
2 ¢zÀÝgÉ, CzÀ£ÀÄß ¹éÃPÀj¹zÀ ¢ :
£ÁAPÀ
ªÀÄ£À«AiÀÄ ªÉÄð£À ¤tðAiÀÄ
ªÀÄvÀÄÛ CzÀ£ÀÄß ¸ÀA§AzsÀ¥ÀlÖ
3
¤UÀªÀÄ £ËPÀgÀ¤UÉ w½¹zÀ ¢ :
£ÁAPÀ
PÁAiÀÄð¤ªÀðºÀuÁ ªÀgÀ
4 ¢AiÀÄ£ÀÄß £ÉêÀÄPÁw ¥Áæ
:
¢üPÁgÀPÉÌ PÀ¼ÀÄ»¹zÀ ¢£ÁAPÀ

¸ÀܼÀ : ¸À»

¢£ÁAPÀ : ºÉ¸ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ

¥ÀzÀ£ÁªÀÄ
 FORM

FORM OF ANNUAL PERFORMANCE REPORT APPLICABLE TO THE

EMPLOYEES KPTCL (PERFORMANCE REPORTS) RULES, 2005, BELONGING
TO STATEWIDE CADRES
(To be recorded in Single/Original only)

Report for the year/period ending………………………………………………

PART-I : PERSONAL DATA

(To be furnished by statewide cadre employees)

1. Name of the KPTCL Employees :

2. Employee I.D :

3. Post held during the year/period :

4. Date of Birth :

5. Educational Qualification :

Period spent on Leave/Training

6. :
during the period of report

a)Leave :
1) Kind of Leave
:
2) From To
b) Training :
1) Particular of Training to which
:
deputed

2) Whether attended? :

3) If not reasons for not attending. :

Qualification acquired, if any during
7. :
the period of report
Date of filling the annual property
8. :
returns
Place:

Date: Signature
Name and Designation

PART-II: SELF ASSESMENT

(To be made by the Statewide cadre employees)

1. Brief description of the duties :

2. A brief self assessment of the work :

done by the employee including
the following aspects.

a) Objectives set for :

himself/herself, if any
b) Objectives achieved
c) Constraints, if any

Attach performance parameters :

3. report as prescribed from time to
time by corporation

Place: Signature
Name and Designation

Date:
 PART-III: REPORT
(To be made by the Reporting Authority)

1. Nature and quality of output with

reference to self assessment
:
*(Outstanding/Very Good/Good/
Average/ Below Average)
2. Knowledge of sphere of work and
skill
:
*(Outstanding/Very Good/Good/
Average/ Below Average)
3.
Attributes covering the following
aspects
a) Attitude towards work. :
*(Outstanding/Very Good/Good/
Average/ Below Average)
b) Willingness to assume
responsibility.
:
*(Outstanding/Very Good/Good/
Average/ Below Average)
c) Initiative and Planning ability.
*(Outstanding/Very Good/Good/ :
Average/ Below Average)
d) Zeal and Industry.

:
*(Outstanding/Very Good/Good/
Average/ Below Average)
e) Accuracy.
*(Outstanding/Very Good/Good/ :
Average/ Below Average)
f) Decision making ability.
*(Outstanding/Very Good/Good/ :
Average/ Below Average)
g) Communication Skill(through
words, written and oral).
:
*(Outstanding/Very Good/Good/
Average/ Below Average)
 h) Inter –personal relation,
motivation and team work.
:
*(Outstanding/Very Good/Good/
Average/ Below Average)

i) Supervision, Co-ordination and

Leadership.
:
*(Outstanding/Very Good/Good/
Average/ Below Average)
j) Relation with public.
*(Outstanding/Very Good/Good/ :
Average/ Below Average)
b) Willingness to assume
responsibility. :
*(Whether Satisfactory or not)
4. Integrity.
*(Beyond doubt/Doubtful/Lack of
:
integrity proved in
Disciplinary/Criminal proceedings)
5. Training.
*(What training is needed to
:
further improve the effectiveness
and capabilities of the employee)
6. Whether uses Kannada language in
Official works. :
*(Yes/No)
7. Status of Health
:
*(Whether generally healthy or not)
8. Attendance.
:
*(Whether satisfactory or not )
9. General Assessment.
*(Outstanding/Very Good/Good/ :
Average/ Below Average)
10. Grading.
*(Outstanding/Very Good/Good/ :
Average/ Below Average)
Note:
 Adverse remarks and/or Advisory remarks should be indicated as per rule 9
by recording a specific note to that effect immediately below such remarks.
 When an employee is graded outstanding the exceptional qualities and
performance noticed as well as the grounds for such grading should be
indicated.
NOTE :(*)(**) Write whichever is applicable.
 Place: Signature
Name and Designation.
Date:

PART-IV: REVIEW

(To be made by the Reviewing Authority)

1. Whether self assessment and the

report of the Reporting authority :
is applicable If not, give reasons.
2. Remarks of the Reviewing
Authority ,
:
If any

NOTE:
 Adverse remarks and/or Advisory remarks should be indicated as per Rule 9
by recording a specific note to that effect immediately below such remarks.
 When an employee is graded outstanding,. The exceptional qualities and
performance noticed as well as the grounds for such grading should be
indicated

Place: Signature
Name and Designation
Date:
 PART-V: Acceptance

(To be made by the Accepting Authority)

1. Remarks on the Whole

NOTE:

 Adverse remarks and/or Advisory remarks should be indicated as per Rule 9

by recording a specific note to that effect immediately below such remarks.
 When an employee is graded outstanding,. The exceptional qualities and
performance noticed as well as the grounds for such grading should be
indicated

Place: Signature
Name and Designation.

Date:
 PART-VI: COMMUNICATION (If any)

(To be made by the Accepting Authority)

1. a) Reference No and Date of

communication of adverse
Remarks.
b) Reference No and Date of :
Communication of advisory
remarks, If any

2. Date on which representation, if

:
any received.
3. Decision on representation and
Date of communication to the :
concerned employee.
4 Date of having forwarded the
Performance Report to the :
Appointing Authority

Place: Signature
Name and Designation.

Date:
 SRI KRISHNA DIESEL WORKS
Bypass road, Hasan-573201
TIN : 29048325894 CST : 219254789
No. Date …………..

Sri …………………………………………………

Sl. Particulars Rate Amount

No.

Signature
 M¥ÀàAzÀ PÀgÁgÀÄ ¥ÀvÀæ
«.¦.lÆgïì CAqï mÁæªÉ¯ïì, ºÀÄZÀÑ£ÀPÉÆ¥Àà®Ä UÁæªÀÄ,
ºÉƼɣÀgÀ¹Ã¥ÀÄgÀ vÁ®ÆPÀÄ JAzÀÄ PÀgÉAiÀÄ®àqÀĪÀ ¸ÀA¸ÉÜAiÉÆA
¢UÉ, CªÀgÀ ºÀPÀÄÌzÁgÀgÉÆA¢UÉ, CªÀjAzÀ DzÉñÀ ¥ÀqÉzÀªÀgÉÆA¢UÉ
ªÀÄvÀÄÛ PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«), n.J¯ï. & J¸ï. J¸ï. «¨sÁUÀ, ºÁ¸À£À
EªÀgÀÄUÀ¼À £ÀqÀĪÉ, ¸ÀºÁAiÀÄPÀ PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«),
n.J¯ï.JA. G¥À «¨sÁUÀ, ºÁ¸À£À gÀªÀjUÉ ¤UÀªÀÄzÀ PÉ®¸À ¤ªÀð»¸À®Ä
MAzÀÄ mÁmÁ ¸ÀĪÉÆà ªÀiÁzÀjAiÀÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß ¨ÁrUÉ
¥ÀqÉAiÀÄĪÀÅzÀPÁÌV ªÀiÁrPÉÆAqÀ PÀgÁgÀÄ.

1. PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«), n.J¯ï. & J¸ï.J¸ï. «¨sÁUÀ, PÀ«¥À椤,

ºÁ¸À£À EªÀgÀ C£ÀĪÉÆÃzÀ£ÉAiÉÆA¢UÉ ¸ÀzÀj ¸ÀA¸ÉÜ mÁmÁ
¸ÀĪÉÆà ªÀiÁzÀjAiÀÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß ¸ÀºÁAiÀÄPÀ
PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«), n.J¯ï.JA. G¥À «¨sÁUÀPÉÌ
MzÀV¸À®Ä M¦àPÉÆArzÉ.
2. ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄÄ F PɼÀPÀAqÀ zÀgÀzÀ C£ÀéAiÀÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß
MzÀV¸À®Ä M¦àPÉÆArzÉ
 wAUÀ¼À°è 2500 Q.«Äà CxÀªÁ 300 UÀAmÉ zÀÆgÀ Nr¸À®Ä
wAUÀ¼À ¨ÁrUÉ gÀÆ 30000
 2500 Q.«Äà £ÀAvÀgÀ ¥Àæw Q.«ÄÃ.UÉ gÀÆ. 6.50
 300 UÀAmÉUÀ¼À £ÀAvÀgÀ ¥Àæw UÀAmÉUÉ gÀÆ 55
3. ªÁºÀ£ÀzÀ ZÁ®PÀ£À ¸ÀA§¼À, ¨sÀvÉå, ªÁºÀ£ÀzÀ zÀÄgÀ¹Ü, EAzsÀ£À
RZÀÄð, gÀ¸ÉÛ vÉjUÉ, «ªÉÄ EvÁå¢UÀ¼À£ÀÄß ¸ÀA¸ÉÜAiÀĪÀgÀÄ
¨sÀj¸ÀvÀPÀÌzÀÄÝ.
4. ¤UÀªÀÄzÀ C¢üPÁjUÀ½UÉ ¤UÀªÀÄzÀ G¥ÀAiÉÆÃUÀPÁÌV CªÀjUÉ
CªÀ±ÀåPÀvÉ EzÁÝUÀ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß MzÀV¸ÀĪÀÅzÀÄ ¸ÀA¸ÉÛAiÀÄ
ºÉÆuÉAiÀiÁVzÉ.
5. ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß ¸ÀzÁ ¸ÀĹÜwAiÀÄ°è EqÀvÀPÀÌzÀÄÝ
ºÁUÀÆ MAzÀÄ ªÉÃ¼É zÀÄgÀ¹ÜUÉ §AzÀ°è, §zÀ° ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß
MzÀV¸ÀĪÀ ºÉÆuÉ ºÉÆwÛzÉ.
6. ªÁºÀ£À ZÁ®PÀ¤UÉ, ¥ÀæAiÀiÁtÂPÀjUÉ ªÁºÀ£ÀzÀ°ègÀĪÀ
¸ÁªÀÄVæUÀ½UÉ «ªÉÄ ªÀiÁr¹zÀÄÝ EzÀÄ ¸ÀzÁ ZÁ°ÛAiÀÄ°ègÀĪÀAvÉ
¸ÀA¸ÉÜ £ÉÆÃrPÉƼÀîvÀPÀÌzÀÄÝ, C¥ÀWÁvÀªÁzÀ°è ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄzÉÃ
¸ÀA¥ÀÆtð ºÉÆuÉ.
 7. ¤UÀªÀÄzÀ C£ÀĪÉÆÃzÀ£É EgÀĪÀ vÀ£ÀPÀ CxÀªÁ ¤UÀªÀÄ ªÁºÀ£À
MzÀV¸ÀĪÀ vÀ£ÀPÀ AiÀiÁªÀÅzÀÄ ªÉÆzÀ®Ä D CªÀ¢üAiÀÄ vÀ£ÀPÀ
¸ÀA¸ÉÜ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß n.J¯ï.JA G¥À «¨sÁUÀzÀ PÉ®¸ÀUÀ½UÉ
MzÀV¸ÀvÀPÀÌzÀÄÝ.
8. ªÁºÀ£ÀªÀÅ ¥ÀzÉà ¥ÀzÉà ºÁ¼ÁUÀÄwÛzÀÄÝ, ZÁ®PÀ zÀÄ£ÀðqÀvÉ
vÉÆÃjzÀ°è 7 ¢£ÀUÀ¼À £ÉÆÃn¸ï eÁj ªÀiÁqÀ®Ä ªÁºÀ£ÀzÀ
PÀgÁgÀ£ÀÄß gÀzÀÄÝ ªÀÄqÀĪÀ ºÀPÀÌ£ÀÄß ¤UÀªÀÄ
PÁ¬ÄÝj¹PÉÆArzÉ.
9. ªÁºÀ£ÀªÀÅ PÉÃAzÀæ PÁAiÀÄð¸ÁÜ£ÀzÀ J¯ÉèÃAiÀÄ£ÀÄß ©lÄÖ ¥ÀgÀ
HgÀÄUÀ½UÉ ºÉÆÃzÁUÀ ¢£ÀzÀ 12 vÁ¸ÀÄUÀ½UÉ «ÄÃj vÀAVzÁÝUÀ
¥Àæw MAzÀÄ UÀAmÉUÉ 55 gÀÆ£ÀAvÉ ºÉaÑ£À ¨ÁrUÉ
PÉÆqÀ¯ÁUÀĪÀÅzÀÄ, ZÁ®PÀ¤UÉ AiÀiÁªÀÅzÉà ¨sÀvÉå EgÀĪÀÅ
¢®è.
10. ¨ÁrUÉUÉ MzÀV¸ÀĪÀ ªÁºÀ£ÀªÀÅ ªÁtÂdå §¼ÀPÉUÉ ¥ÀgÀªÁ¤UÉ ºÉÆA
¢zÀÄÝ, ºÀ¼À¢ ¨ÉÆÃqïð ºÉÆA¢zÉ.
11. ªÀÄAqÀ½AiÀÄ DzÉñÀ ¥ÀvÀæ ¸ÀASÉå PÀ«¥À椤/©5/415/84-85/413
¢£ÁAPÀ 25.07.2014 ªÉÄÃgÉUÉ ¨ÁrUÉUÉ ¥ÀqÉAiÀÄĪÀ C£ÀĪÉÆÃzÀ£É
EgÀÄvÀÛzÉ.

¸À» ªÀÄvÀÄÛ ªÀÄÄzÉæ

PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«) ¸ÀA¸ÉÜAiÀĪÀgÀ ¸À»,

ªÀÄÄzÉæ
 M¥ÀàAzÀ PÀgÁgÀÄ ¥ÀvÀæ
²æà føÀ¸ï ¸ÀĦæAiÀÄ mÁæªÉ¯ïì, ºÀUÀgÉ, ¨ÉîÆgÀÄ vÁ®ÆPÀÄ,
ºÁ¸À£À f¯Éè JAzÀÄ PÀgÉAiÀÄ®àqÀĪÀ ¸ÀA¸ÉÜAiÉÆA¢UÉ, CªÀgÀ
ºÀPÀÄÌzÁgÀgÉÆA¢UÉ, CªÀjAzÀ DzÉñÀ ¥ÀqÉzÀªÀgÉÆA¢UÉ ªÀÄvÀÄÛ
PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«), n.J¯ï. & J¸ï. J¸ï. «¨sÁUÀ, ºÁ¸À£À
EªÀgÀÄUÀ¼À £ÀqÀĪÉ, ¸ÀºÁAiÀÄPÀ PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«),
£ÉÆÃqÀ¯ï PÉÃAzÀæ, ¨ÉîÆgÀÄ gÀªÀjUÉ ¤UÀªÀÄzÀ PÉ®¸À ¤ªÀð»¸À®Ä
MAzÀÄ mÁmÁ ¸ÀĪÉÆà ªÀiÁzÀjAiÀÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß ¨ÁrUÉ
¥ÀqÉAiÀÄĪÀÅzÀPÁÌV ªÀiÁrPÉÆAqÀ PÀgÁgÀÄ.
1. PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«), n.J¯ï. & J¸ï.J¸ï. «¨sÁUÀ, PÀ«¥À椤,
ºÁ¸À£À EªÀgÀ C£ÀĪÉÆÃzÀ£ÉAiÉÆA¢UÉ ¸ÀzÀj ¸ÀA¸ÉÜ mÁmÁ
¸ÀĪÉÆà ªÀiÁzÀjAiÀÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß ¸ÀºÁAiÀÄPÀ
PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«), £ÉÆÃqÀ¯ï PÉÃAzÀæ, ¨ÉîÆgÀÄ
gÀªÀjUÉ MzÀV¸À®Ä M¦àPÉÆArzÉ.
2. ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄÄ F PɼÀPÀAqÀ zÀgÀzÀ C£ÀéAiÀÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß
MzÀV¸À®Ä M¦àPÉÆArzÉ
 wAUÀ¼À°è 2500 Q.«Äà CxÀªÁ 300 UÀAmÉ zÀÆgÀ Nr¸À®Ä
wAUÀ¼À ¨ÁrUÉ gÀÆ 30000
 2500 Q.«Äà £ÀAvÀgÀ ¥Àæw Q.«ÄÃ.UÉ gÀÆ. 6.50
 300 UÀAmÉUÀ¼À £ÀAvÀgÀ ¥Àæw UÀAmÉUÉ gÀÆ 55
3. ªÁºÀ£ÀzÀ ZÁ®PÀ£À ¸ÀA§¼À, ¨sÀvÉå, ªÁºÀ£ÀzÀ zÀÄgÀ¹Ü, EAzsÀ£À
RZÀÄð, gÀ¸ÉÛ vÉjUÉ, «ªÉÄ EvÁå¢UÀ¼À£ÀÄß ¸ÀA¸ÉÜAiÀĪÀgÀÄ
¨sÀj¸ÀvÀPÀÌzÀÄÝ.
4. ¤UÀªÀÄzÀ C¢üPÁjUÀ½UÉ ¤UÀªÀÄzÀ G¥ÀAiÉÆÃUÀPÁÌV CªÀjUÉ
CªÀ±ÀåPÀvÉ EzÁÝUÀ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß MzÀV¸ÀĪÀÅzÀÄ ¸ÀA¸ÉÛAiÀÄ
ºÉÆuÉAiÀiÁVzÉ.
5. ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß ¸ÀzÁ ¸ÀĹÜwAiÀÄ°è EqÀvÀPÀÌzÀÄÝ
ºÁUÀÆ MAzÀÄ ªÉÃ¼É zÀÄgÀ¹ÜUÉ §AzÀ°è, §zÀ° ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß
MzÀV¸ÀĪÀ ºÉÆuÉ ºÉÆwÛzÉ.
6. ªÁºÀ£À ZÁ®PÀ¤UÉ, ¥ÀæAiÀiÁtÂPÀjUÉ ªÁºÀ£ÀzÀ°ègÀĪÀ
¸ÁªÀÄVæUÀ½UÉ «ªÉÄ ªÀiÁr¹zÀÄÝ EzÀÄ ¸ÀzÁ ZÁ°ÛAiÀÄ°ègÀĪÀAvÉ
¸ÀA¸ÉÜ £ÉÆÃrPÉƼÀîvÀPÀÌzÀÄÝ, C¥ÀWÁvÀªÁzÀ°è ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄzÉÃ
¸ÀA¥ÀÆtð ºÉÆuÉ.
7. ¤UÀªÀÄzÀ C£ÀĪÉÆÃzÀ£É EgÀĪÀ vÀ£ÀPÀ CxÀªÁ ¤UÀªÀÄ ªÁºÀ£À
MzÀV¸ÀĪÀ vÀ£ÀPÀ AiÀiÁªÀÅzÀÄ ªÉÆzÀ®Ä D CªÀ¢üAiÀÄ vÀ£ÀPÀ
¸ÀA¸ÉÜ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß ¨ÉîÆgÀÄ £ÉÆÃqÀ¯ï PÉÃAzÀæzÀ
PÉ®¸ÀUÀ½UÉ MzÀV¸ÀvÀPÀÌzÀÄÝ.
8. ªÁºÀ£ÀªÀÅ ¥ÀzÉà ¥ÀzÉà ºÁ¼ÁUÀÄwÛzÀÄÝ, ZÁ®PÀ zÀÄ£ÀðqÀvÉ
vÉÆÃjzÀ°è 7 ¢£ÀUÀ¼À £ÉÆÃn¸ï eÁj ªÀiÁqÀ®Ä ªÁºÀ£ÀzÀ
PÀgÁgÀ£ÀÄß gÀzÀÄÝ ªÀiÁqÀĪÀ ºÀPÀÌ£ÀÄß ¤UÀªÀÄ
PÁ¬ÄÝj¹PÉÆArzÉ.
9. ªÁºÀ£ÀªÀÅ PÉÃAzÀæ PÁAiÀÄð¸ÁÜ£ÀzÀ J¯ÉèÃAiÀÄ£ÀÄß ©lÄÖ ¥ÀgÀ
HgÀÄUÀ½UÉ ºÉÆÃzÁUÀ ¢£ÀzÀ 12 vÁ¸ÀÄUÀ½UÉ «ÄÃj vÀAVzÁÝUÀ
¥Àæw MAzÀÄ UÀAmÉUÉ 55 gÀÆ£ÀAvÉ ºÉaÑ£À ¨ÁrUÉ
PÉÆqÀ¯ÁUÀĪÀÅzÀÄ, ZÁ®PÀ¤UÉ AiÀiÁªÀÅzÉà ¨sÀvÉå EgÀĪÀÅ
¢®è.
10. ¨ÁrUÉUÉ MzÀV¸ÀĪÀ ªÁºÀ£ÀªÀÅ ªÁtÂdå §¼ÀPÉUÉ ¥ÀgÀªÁ¤UÉ ºÉÆA
¢zÀÄÝ, ºÀ¼À¢ ¨ÉÆÃqïð ºÉÆA¢zÉ.
11. ªÀÄAqÀ½AiÀÄ DzÉñÀ ¥ÀvÀæ ¸ÀASÉå PÀ«¥À椤/©5/415/84-85/413
¢£ÁAPÀ 25.07.2014 ªÉÄÃgÉUÉ ¨ÁrUÉUÉ ¥ÀqÉAiÀÄĪÀ C£ÀĪÉÆÃzÀ£É
EgÀÄvÀÛzÉ.

¸À» ªÀÄvÀÄÛ ªÀÄÄzÉæ

PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«) ¸ÀA¸ÉÜAiÀĪÀgÀ
¸À», ªÀÄÄzÉæ
 M¥ÀàAzÀ PÀgÁgÀÄ ¥ÀvÀæ
²æà PÁ®¨sÉÊgÀªÉñÀégÀ lÆgïì CAqï mÁæªÉ¯ïì, ºÁ¸À£À JAzÀÄ
PÀgÉAiÀÄ®àqÀĪÀ ¸ÀA¸ÉÜAiÉÆA¢UÉ, CªÀgÀ ºÀPÀÄÌzÁgÀgÉÆA¢UÉ,
CªÀjAzÀ DzÉñÀ ¥ÀqÉzÀªÀgÉÆA¢UÉ ªÀÄvÀÄÛ PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ
EAf¤AiÀÄgï(«), n.J¯ï. & J¸ï. J¸ï. «¨sÁUÀ, ºÁ¸À£À EªÀgÀÄUÀ¼À £ÀqÀĪÉ,
PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«), gÀªÀjUÉ ¤UÀªÀÄzÀ PÉ®¸À ¤ªÀð»¸À®Ä
MAzÀÄ mÁmÁ EArPÁ ªÀiÁzÀjAiÀÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß ¨ÁrUÉ
¥ÀqÉAiÀÄĪÀÅzÀPÁÌV ªÀiÁrPÉÆAqÀ PÀgÁgÀÄ.

1. PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«), n.J¯ï. & J¸ï.J¸ï. «¨sÁUÀ, PÀ«¥À椤,

ºÁ¸À£À EªÀgÀ C£ÀĪÉÆÃzÀ£ÉAiÉÆA¢UÉ ¸ÀzÀj ¸ÀA¸ÉÜ mÁmÁ
EArPÁ ªÀiÁzÀjAiÀÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«),
gÀªÀjUÉ MzÀV¸À®Ä M¦àPÉÆArzÉ.
2. ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄÄ F PɼÀPÀAqÀ zÀgÀzÀ C£ÀéAiÀÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß
MzÀV¸À®Ä M¦àPÉÆArzÉ
 wAUÀ¼À°è 2500 Q.«Äà CxÀªÁ 300 UÀAmÉ zÀÆgÀ Nr¸À®Ä
wAUÀ¼À ¨ÁrUÉ gÀÆ 25000
 2500 Q.«Äà £ÀAvÀgÀ ¥Àæw Q.«ÄÃ.UÉ gÀÆ. 5.50
 300 UÀAmÉUÀ¼À £ÀAvÀgÀ ¥Àæw UÀAmÉUÉ gÀÆ 40
3. ªÁºÀ£ÀzÀ ZÁ®PÀ£À ¸ÀA§¼À, ¨sÀvÉå, ªÁºÀ£ÀzÀ zÀÄgÀ¹Ü, EAzsÀ£À
RZÀÄð, gÀ¸ÉÛ vÉjUÉ, «ªÉÄ EvÁå¢UÀ¼À£ÀÄß ¸ÀA¸ÉÜAiÀĪÀgÀÄ
¨sÀj¸ÀvÀPÀÌzÀÄÝ.
4. ¤UÀªÀÄzÀ C¢üPÁjUÀ½UÉ ¤UÀªÀÄzÀ G¥ÀAiÉÆÃUÀPÁÌV CªÀjUÉ
CªÀ±ÀåPÀvÉ EzÁÝUÀ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß MzÀV¸ÀĪÀÅzÀÄ ¸ÀA¸ÉÛAiÀÄ
ºÉÆuÉAiÀiÁVzÉ.
5. ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄÄ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß ¸ÀzÁ ¸ÀĹÜwAiÀÄ°è EqÀvÀPÀÌzÀÄÝ
ºÁUÀÆ MAzÀÄ ªÉÃ¼É zÀÄgÀ¹ÜUÉ §AzÀ°è, §zÀ° ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß
MzÀV¸ÀĪÀ ºÉÆuÉ ºÉÆwÛzÉ.
6. ªÁºÀ£À ZÁ®PÀ¤UÉ, ¥ÀæAiÀiÁtÂPÀjUÉ ªÁºÀ£ÀzÀ°ègÀĪÀ
¸ÁªÀÄVæUÀ½UÉ «ªÉÄ ªÀiÁr¹zÀÄÝ EzÀÄ ¸ÀzÁ ZÁ°ÛAiÀÄ°ègÀĪÀAvÉ
¸ÀA¸ÉÜ £ÉÆÃrPÉƼÀîvÀPÀÌzÀÄÝ, C¥ÀWÁvÀªÁzÀ°è ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄzÉÃ
¸ÀA¥ÀÆtð ºÉÆuÉ.
7. ¤UÀªÀÄzÀ C£ÀĪÉÆÃzÀ£É EgÀĪÀ vÀ£ÀPÀ CxÀªÁ ¤UÀªÀÄ ªÁºÀ£À
MzÀV¸ÀĪÀ vÀ£ÀPÀ AiÀiÁªÀÅzÀÄ ªÉÆzÀ®Ä D CªÀ¢üAiÀÄ vÀ£ÀPÀ
 ¸ÀA¸ÉÜ ªÁºÀ£ÀªÀ£ÀÄß n.J¯ï.& J¸ï.J¸ï «¨sÁUÀzÀ PÉ®¸ÀUÀ½UÉ
MzÀV¸ÀvÀPÀÌzÀÄÝ.
8. ªÁºÀ£ÀªÀÅ ¥ÀzÉà ¥ÀzÉà ºÁ¼ÁUÀÄwÛzÀÄÝ, ZÁ®PÀ zÀÄ£ÀðqÀvÉ
vÉÆÃjzÀ°è 7 ¢£ÀUÀ¼À £ÉÆÃn¸ï eÁj ªÀiÁqÀ®Ä ªÁºÀ£ÀzÀ
PÀgÁgÀ£ÀÄß gÀzÀÄÝ ªÀiÁqÀĪÀ ºÀPÀÌ£ÀÄß ¤UÀªÀÄ
PÁ¬ÄÝj¹PÉÆArzÉ.
9. ªÁºÀ£ÀªÀÅ PÉÃAzÀæ PÁAiÀÄð¸ÁÜ£ÀzÀ J¯ÉèÃAiÀÄ£ÀÄß ©lÄÖ ¥ÀgÀ
HgÀÄUÀ½UÉ ºÉÆÃzÁUÀ ¢£ÀzÀ 12 vÁ¸ÀÄUÀ½UÉ «ÄÃj vÀAVzÁÝUÀ
¥Àæw MAzÀÄ UÀAmÉUÉ 40 gÀÆ£ÀAvÉ ºÉaÑ£À ¨ÁrUÉ
PÉÆqÀ¯ÁUÀĪÀÅzÀÄ, ZÁ®PÀ¤UÉ AiÀiÁªÀÅzÉà ¨sÀvÉå EgÀĪÀÅ
¢®è.
10. ¨ÁrUÉUÉ MzÀV¸ÀĪÀ ªÁºÀ£ÀªÀÅ ªÁtÂdå §¼ÀPÉUÉ ¥ÀgÀªÁ¤UÉ
ºÉÆA¢zÀÄÝ, ºÀ¼À¢ ¨ÉÆÃqïð ºÉÆA¢zÉ.
11.ªÀÄAqÀ½AiÀÄ DzÉñÀ ¥ÀvÀæ ¸ÀASÉå PÀ«¥À椤/©5/415/84-85/413 ¢
£ÁAPÀ 25.07.2014 ªÉÄÃgÉUÉ
¨ÁrUÉUÉ ¥ÀqÉAiÀÄĪÀ C£ÀĪÉÆÃzÀ£É EgÀÄvÀÛzÉ.

¸À» ªÀÄvÀÄÛ ªÀÄÄzÉæ

PÁAiÀÄð¤ªÁðºÀPÀ EAf¤AiÀÄgï(«) ¸ÀA¸ÉÜAiÀĪÀgÀ

¸À», ªÀÄÄzÉæ

FORM NO.1
STERLIZATION CERTIFICATE

1. I Dr. _______________________ hereby certify that, I have conducted to Vasectomy/

Tubectomy operation on Sri/Smt ______________________________________ H.O/W.O
Sri/Smt ____________________________________________ at __________________
Hospital on _________________ No. of living children :

[Link] count was undertaken on ___________________________and on the basis thereof

it is certified that the Vasectomy operation has been completely successful.
{Para 2 in the case of Vasectomy operation only}
 Signature & Designation

------------------------------------------------------------------------

FORM NO.2

1.I/My spouse have/has undergone Vasectomy/Tubectomy at ______________

_______________________________ on ________________________________necessary
sterlization certificate issued by Dr. ________________________ is enclosed. In case/my
spouse have to take report to recantation for any reason what so ever I undertake to report
into the government.

2.I also certify that my wife is not pregnant on this date.

{Para 2 for make Government Employees only}

Signature & Designation