International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences

ISSN- 0975-1491 Vol 2, Suppl 3, 2010

 
Review Article 
PROBIOTICS IN DIARRHEA: MYTHS AND FACTS 
 
ABSAR A. QURESHI*, SHAISTA OMER, K. ESWAR KUMAR, [Link] 
Department of Pharmacology, [Link] of Pharmacy, Hingna Road, Kaulkhed, Akola­444004, Department of Pharmacology, 
Soniya College of Pharmacy, Dharwad­580002, Department of Pharmacology, University College of Pharmaceutical Sciences, Andhra 
University, Vishakhapatnum­530003, [Link] of Pharmacy, Hingna Road, Kaulkhed, Akola­444004.                                                   
Email: absaraqureshi@[Link] 
Received: 16 April 2010, Revised and Accepted: 06 May 2010 
ABSTRACT       
Diarrhea is a common health problem worldwide.  Antibiotics, nosocomial infections and microorganism are the common factors responsible for 
diarrhea.  Moreover, imbalance in intestinal microbial flora also leads to diarrhea.  Probiotics is a living microorganism administered to promote the 
health  of  the  host  by  treating  or  preventing  infections  due  to  strains  of  pathogens.    Probiotics  are  effective  against  diarrhea  and  act  by  various 
mechanisms like colonization resistance, production of antimicrobial substances, competitive inhibition for bacterial adhesion sites, anti‐secretary 
effect, and inhibition of toxin  binding, enhancement  of immune  system and tropic effects  of intestinal mucosa.  Various randomized double  blind 
studies indicate the effects of bacterial and yeast probiotics against various types of diarrhea.  Between both types of probiotics yeast probiotics i.e. 
Saccharomyces boulardii is very useful against different types of diarrhea. 
Keywords: Diarrhea; probiotics; Saccharomyces boulardii 
 
INTRODUCTION  Physiological roles of the intestinal microflora  

Gastrointestinal  diseases  are  often  a  consequence  of  a  myriad  of  There are about 400 different species of flora in the intestine of each 

factors,  which  disturb  the  bowel’s  complex  ecosystem.  Diarrhea  is  human  being,  and  about  10  fold  more  bacteria  than  the  number  of 
associated  with  an  increased  frequency  of  bowel  movements  with  human  cells14,  15.    The  dominant  flora  is  characterized  by  the 
the  production  of  soft  or  watery  stool.    It  may  be  defined  as  the  presence  of  more  than  108  bacteria  per  gram  of  faeces,  and  is 
passage  of  more  than  300  ml  of  liquid  faeces  in  24  hours.    This  anaerobic  (Bacteroides,  Eubacterium,  Bifidobacterium, 
Peptostreptococcus, etc).  The establishment of the neonatal, infant 
results in fluid and electrolyte loss that may lead ultimately to death 
and  adult  colonic  microflora  is  a  gradual,  sequential  process 16,  17.  
particularly in young children1.  
The intestinal micro flora has many following functions as reviewed 
Antibiotics  are  the  most  common  culprit  of  acute  diarrhea  due  to  by Midtvedt18.  
loss  of  “colonization  resistance”  or  the  protective  role  of  normal  • Microflora  offers  protection  against intestinal  colonization  with 
intestinal  flora  against  pathogenic  organism2.  A  great  variety  of  pathogenic microorganism and regulates intestinal transit.  
antibiotics have been implicated, but the most frequently associated 
with  diarrhea  are  penicillins  (especially  ampicilin  or  amoxicillin),  • The  intestinal  wall  is  enlarged  in  the  presence  of  intestinal 
cephalosporins  and  clindamycin3‐6.    Over  one‐third  of  antibiotic  microbes.  
associated  diarrhea is associated  with  an  infection by  an  anaerobic  • Migrating  motor  complexes,  production  and  sensitivity  to 
bacterium,  Clostridium  difficile,  which  also  cause  nosocomal  peptides are dependent on the microflora.  
(hospital  acquired)  outbreak7‐9.    In  addition,  medications  and  in‐
hospital  procedures  have  been  associated  with  a  higher  risk  of  • Deconjugation of bile acids and promotion  of the enterohepatic 
diarrhea in nosocomal outbreaks10, 11.  Host factors such as advanced  circulation,  degradation  and  digestion  of  some  undigested 
age,  gender  and  severe  underlying  disease  conditions  have  been  carbohydrates, improvement of lactase tolerance, production of 
vitamins and growth factors for host intestinal cells.   
implicated in higher risk of acquiring nosocomial diarrhea10, 12. 
• Intestinal  flora  maturates  and  stimulates  the  gut  immune 
Other etiologies of  diarrhea are  due to infections not associated with 
system.     
antibiotic  predisposition  (e.g.  Toxigenic,  [Link]  and  Vibrio  cholerae,  or 
infection  with  Entomoeba  histolytica,  Giardia  lambia  or  viruses).    In  Situations  of  imbalance  in  intestinal  microflora  and  digestive 
many instances of acute diarrhea in children, hospitalized patients or  disorders 
HIV‐infected  patients,  the  etiological  agent  has  not  been  determined.  
Various  digestive  disorders  in  adults  and  /  or  children  may  be 
The traditional treatment for acute diarrhea often depends on weather  associated with imbalance of the intestinal flora like certain types of 
a  known  etiological  agent  can  be  identified,  on  the  severity  of  acute  and  chronic  diarrhea,  irritable  bowl  syndrome,  chronic 
symptoms and the source of the infection (community or nosocomial).   inflammatory  diseases  of  the  intestines19.    Antibiotic  associated 
Electrolyte  replenishment  and  cessation  of  the  inciting  agent  diarrhea  (AAD)  is  the  most  typical  example  of  a  pathological 
(antibiotic  or  medication)  are  often  all  that  is  required  for  the  situation related to imbalance of the intestinal flora, with incidence 
treatment  of  milder  forms  of  diarrhea.  Specific  therapy  may  be  rate  of  11%20.  The  pathophysiology  of  AAD  may  involve  the 
prescribed if a specific etiological agent can be detected.   implantation  of  an  enteropathogenic  organism,  as  the  result  of 
damage to barrier flora by the antibiotic.21  
Unfortunately, these steps are not always sufficient and the diarrhea 
may  continue  and  became  chronic,  symptoms  may  increase  in  PROBIOTICS 
severity and spectrum or toxic mega colon or death may ensue 3, 13.  The  Russian  Metchnikov,  who  was  awarded  the  Nobel  Prize  for 
medicine  in  1908,  for  demonstrating  that  some  bacteria  could 
In an effort to prevent or treat these difficult cases of diarrhea and to also 
stimulate  the  growth  of  Vibrio  cholera,  while  others  did  inhibit  its 
re‐establish the normal homeostasis of the colonic ecosystem, innovative 
growth,  first  coined  the  theoretical  concept  of  “probiotics”  or 
approaches have been tried using living, biotherapeutic agents.  
“biotherapy”22. 
 Qureshi et al. 
Int J Pharmacy and Pharm Sci, Vol 2, Issue 3, 23­28 

A  “Probiotic”  or  “biotherapeutic  agent”  is  a  living  microorganism  In an effort to reduce the use of antibiotics in the face of increasing 

administered  to  promote  the  health  of  the  host  by  treating  or  development  of  antimicrobial  resistant  bacteria,  the  WHO  has 
preventing  infection  due  to  strains  of  pathogens23‐25.  There  are  advocated,  where  possible,  a  policy  of  microbial  interference 
increasing  experimental  and  clinical  data  to  support  probiotics  use  therapy; the use of non‐pathogens to eliminate pathogens28‐31. 
in the prevention and treatment of many gastrointestinal disorders, 
including  inflammatory  bowel  disease,  infectious  and  antibiotic  Classification of probiotics 
related diarrhea and post surgical disorders 26, 27.   Globally,  biotherapeutic  agents  can  be  divided  into  following  two 
groups (Table 1).  
 
Table 1: Classification of Probiotics 
Bacterial Probiotics  Yeast Probiotics 
Lactobacillus acidophilus  Saccharomyces boulardii. 
Lactobacillus casei GG    
Bifidobacterium bifidum used with    
Streptococcus thermocephilus    
Enterococcus faecium SF68.   
 
Mechanism of action of probiotics   Enhancement of the immune defense system  
Here we cover mechanism of action of bacterial probiotics and yeast  Oral  ingestion  of  S.  boulardii  causes  significant  increase  in  the 
probiotics simultaneously.  production  of  secretory  IgA  and  of  the  receptor  for  polymeric 
immunoglobulins  in  growing  rat  small  intestine.    In  a  study  the 
Colonization resistance   decreased  proliferation  of  systemically  administered  Candida 
albicans  by  treatment  with  S.  boulardii  presumably  proceeds  by 
Colonization  resistance  is  the  property  of  the  normal  colonic  flora 
same similar mode of immune stimulation50‐52.  
for  protecting  against  colonization  by  pathogens,  and  is  due  to  a 
complex  interaction  of  various  strains  of  colonic  bacteria,  which  Trophic effect on intestinal mucosa  
make  up  the  microflora.    A  probiotics  needs  to  inhibit  the 
proliferation of pathogens during a period when the normal colonic  Very high doses of spermine and spermidine given to young test animals 
cause  a  significant  increase  in  the  length  and  weight  of  the  intestinal 
microflora is disturbed23.   
system, and accelerated adult response of the enzymes of the microvilli 
Production of antimicrobial substances   (lactase,  sucrase,  maltase  and  aminopeptidase)  and  an  increase  in  the 
secretory component of the immune globulins in both the villi and the 
Lactobacillus  casei  GS  has  been  shown  to  produce  inhibitory  crypt cells53,54.  A significant increase in secretory IgA and the secretory 
substances in vitro towards a broad spectrum of gram positive and  component  in  rats  treated  with  S.  boulardii52  and  an  increase  in 
gram‐negative  pathogens32.    It  also  produces  in  vitro  hydrogen  disaccharidase  activity  (lactase,  sucrase,  maltase)  in  the  mucosa  of  the 
peroxide,  which  is  bactericidal33.    Yogurt,  which  contains  S.  small intestine has been detected in test subject55,56. 
thermophilus  and  L.  bulgarius,  has  a  bactericidal  activity  against 
Randomized double blind studies of probiotics  
Clostridium difficile in vitro34, 35.  
Here  in  this  review  we  have  covered  randomized  double  blind 
Competitive inhibition for bacterial adhesion sites  
placebo  controlled  clinical  studies  of  both  bacterial  and  yeast 
A  Lactobacillus  strain  was  shown  to  competitively  inhibit  adhesion  probiotics separately against diarrhea caused by common etiologies 
of  enteropathogenic  [Link]  to  pig  ileum  and  interfere  with  bacterial  (Table 2 and 3). 
attachment to the mucosal layer of ileal conducts36.   Side effects of bacterial probiotics  
 L.  acidophilus  strain  can  attach  in  vitro  to  cells  resembling  to  • Malabsorption and metabolic acidosis 
enterocytes,  which  other  strain  of  L.  acidophilus  do  not37,  38.  
Exposure  of  Entamoeba  histolytica  trophozoites  to  S.  boulardii,  its  Disturbances  of  balance  between  gram‐positive  and  gram‐negative 
membrane  or  yeast  culture  supernatants  decreased  the  number  of  bacteria  in  the  natural  colonic  flora  might  be  inducing  by  the 
Arophozoites able to attach to erythrocytes in vitro39 S. boulardii also  administration of gram‐positive bacteria such as lactobacilli and bifido 
inhibited in vivo the proliferation of C. krusei and C. pseudotropicalis  bacteria  that  have  a  stronger  growth  than  gram‐negative  bacteria.  
but  had  no  inhibitory  action  on  C.  tropicalis  by  the  same  This  imbalance  might  result  in  metabolic  D‐lactate  acidosis,  as  a 
mechanism40.  consequence of the bacterial carbohydrate metabolism75.  

Anti­secretory effect induced by toxins   • Bacteraemia  

Vibrio  cholerae  produces  a  toxin,  which  activates  adenylate  cyclase  Lactobacillus  bacteria  are  not  pathogenic  although  endocarditis, 
meningitis pneumonia and sepsis have been reported76, 77.  
of  the  enterocyte  and  stimulates  cAMP  production  resulting  in  a 
major  secretory  diarrhea.  S.  boulardii  inhibit  cholera  induced  Arthritis and immunosuppressive effect  
secretion in rabbit jejunum41.   
Injection of the cell membranes of streptococci and Lactobacilli can 
Inhibition of toxins binding to intestinal receptors   cause  chronic  polyarthritis.  Bacterial  components  may  possibly  be 
transported to the joints, where they trigger off a local reaction78, 79. 
Clostridium  difficile  is  the  most  frequent  cause  of  nosocomial 
diarrhea  in  adults  and  the  pathogen  causing  persistent  and  Side effects of yeast probiotics  
protracted  enterocalopathies42,43  and  pseudo‐  membranous 
The safety of S. boulardii has been investigated in animal models and 
enterocolities  in  children44  as  well  as  adults45  Carthier  et  al  found 
in  randomized  double  blind  studies.    In  mice  given  5%  S.  boulardii 
that  gnotobiotic  mice,  who  generally  die  rapidly  after  a  C.  difficile  for  70  days  in  their  drinking  water,  no  translocation  from  the 
challenge, were protected after a single dose of S. boulardii47. Several  gastrointestinal  tract  was  observed.  S.  boulardii  could  not  be 
studies  have  shown  that  S.  boulardii  inhibited  the  formation  of  detected  in  the  organs  (liver,  kidney,  lungs  and  heart)  or  in  the 
histological  lesions  in  the  cecum  due  to  the  toxins  of  C.  difficile  in  mesenteric  lymph  glands80.  In  an  immune  depressed  animal  model 
mice and hamster47‐49.    (prednisolone  and  antibiotic  decontamination)  S.  boulardii  could 

24 
 Qureshi et al. 
Int J Pharmacy and Pharm Sci, Vol 2, Issue 3, 23­28 

only be detected at very low concentration in the mesenteric lymph  years,  during  which  millions  of  S.  boulardii  treatment  has  been 
gland81. S. boulardii was given to more than 40 AIDS patients without  prescribed,  few  cases  of  fungaemia  with  S.  boulardii  have  been 
any serious side effects being reported74, 82, 83.  Within a period of 10  reported84.  
 
Table 2: Randomized double blind placebo controlled studies of Bacterial probiotics 
Sr. no  Type of bacterial  Objective  n0  Inhibition by  Inhibition by  p  Ref.    
    probiotics    probiotics (%)  placebo (%)     
01         (Living)   A*   48 70 68 N.S.  57
  [Link]­  B*  50  35  29  N.S.  58 
[Link]            C*  353  01  11  N.S.  59 
02  (Living)   B*  319 53 47 N.S.  60
  L. acidophilus 
03  (Unspecified)   B*  202  25.7  23.8  N.S.  61 
  L. acidophilus 
04  (Heat Killed)   D*   712 5.4 25.50 N.S  62
  L. acidophilus 
05  Lactobacillus G.G.  B*  820  41  46.50  N.S  63 
06  L. fumentum  B*  181  23.8  23.8  N.S  64 
07  Streptococcus        E*  E*  45 8.7 27.2 N.S  65
  faecium SF 68  F*   F*  39 24 Hrs. 24 Hrs. N.S.  66
Objective:  topic  of  the  study;  A)  Prevention  of  diarrhea  in  volunteers  infected  with  ETEC;  B)  Prevention  of  traveler’s  diarrhea;  C)  Prevention  of 
diarrhea  associated  with  enteral  feeding;  D)  Acute  diarrhea  in  children;  E)  Prevention  of  AAD;  F)  Mean  duration  of  diarrhea  in  adult  with  acute 
diarrhea; G) Prevention of diarrhea in hospitalized children. 
n°: no of patients ; p: level of significance; AAD: antibiotic associated diarrhea; ETC: enterotoxic E. coli  
* Parameter that was statistically evaluated 
Table 3: Randomized double blind placebo controlled studies with S. boulardii 
Objective  n°  S. boulardii  Placebo  p  Ref. 
Prevention of AAD*  388  4.5% 17.5% p<0.001  67
Prevention of enteral feeding            
diarrhea*  40  8.7%  16.9%  p<0.001  68 
Prevention of enteral feeding      
diarrhea*  20  1.5% 9.1% p<0.001  69
Patients with severe burns  1231  31.8%  42.6%  p<0.002  60 
C. difficile colitis*  124  26.3%  44.8%  p<0.05  70 
Children’s acute diarrhea*  130  15% 60   % p<0.01  71
Adults with acute diarrhea*  92  3% 12   % p<0.05  72
Children’s chronic diarrhea*  40  30%  90  %  p<0.001  73 
AIDS patients‐chronic diarrhea*               35  39%  88  %  p<0.002  74 

Objective: topic of the study; n°: no of patients; p: level of significance  
AAD: antibiotic associated diarrhea; ETC: enterotoxic E. coli  
* Parameter that was statistically evaluated 
Safety of probiotics   CONCLUSION  
The safety of viable microorganism is difficult to establish using the  In health, the gastrointestinal tract is not only an organ of digestion 
current  assessment  methods;  theoretically,  almost  any  and  absorption  which  is  metabolically  active  and  has  specific 
microorganism  may,  under  certain  circumstances,  either  cause  an  nutrient  requirements,  but  it  has  an  additional  function  as  a  major 
infection  or  alter  its  virulence  due  to  internal  or  external  factors.   barrier,  protecting  the  body  from  harmful  intraluminal  pathogens 
The balance between intestinal microbes, the intestinal barrier and  and large antigenic molecules.  
the  whole  body  forms  a  cohabitate  in  which  the  human  system 
accepts  the  microbial  interference  and  ecology  in  its  current  form.   Probiotics  offer  a  large  number  of  theoretical  advantages  in  the 
No  evidence  of  opportunistic  infection  or  other  ill  effects  by  treatment of diarrhea.  They offer a possible solution to the problem 
probiotics  has  been  observed  nor  have  harmful  effects  been  of the ever‐increasing resistance of bacteria to antibiotics and have 
observed  in  controlled  clinical  studies  with  lactobacilli  and  the  advantage  that  they  work  by  multiple  pathophysiologic 
bifidobacteria84, 85.  mechanisms,  as  a  result  of  which  the  development  of  resistance  is 
unlikely  without  altering  the  colonization  of  resistance  of  the 
Also the nonpathogenic S. boulardii yeast has been shown to be safe  intestinal flora.  
in animal models and although the yeast has been available for over 
40  years  and  used  throughout  the  world,  side  effects  are  These  probiotics  can  competitively  prevent  pathological  bacterial 
uncommon86.  Nonetheless  a  few  cases  of  fungemia  have  been  colonization  strengthen  epithelial  tight  junctions  and  stimulate 
reported  although  only  13  well  documented  cases  of  S.  boulardii  subsets of T‐helper cell89‐ 91 
infection  have  been  described  in  the  literature87,  88.    In  one  study 
constipation and increased thirst were reported to occur70.  [Link]  is  the  only  probiotics  with  convincing  and  reproducible 
double  blind  studies92  and  statistically  significant  efficiency  in  the 
In  conclusion,  the  reported  risks  of  biotherapeutic  agents  are  prevention  and  treatment  of  diarrhea.  S.  boulardii  and  loperamide 
extremely  rare.  Cases  reported  in  the  literature  are  limited  to  are the only antidiarrhoeal on the positive list  93; the WHO regards S. 
sporadic cases of transient bacteremia or fungemia87.  boulardii as a possible treatment for recurrent C. difficile colitis94.  

25 
 Qureshi et al. 
Int J Pharmacy and Pharm Sci, Vol 2, Issue 3, 23­28 

Although  some  in  vitro  studies  provided  very  interesting  results,  9. McFarland  LV,  Mulligan  ME,  Kwok  RYY,  Stamm  WE. 
their clinical relevance in vivo would often not be confirmed, or need  Nosocomial  acquisition  of  Clostridium  difficile  infection.  New 
superphysiological  concentrations  of  probiotics.    For  this  reasons  England J Med 1989; 320: 204‐10. 
only  the  double  blind  placebo  controlled  studies  are  evaluated  10. McFarland  LV,  Surawicz  CM,  Stamm  WE.  Risk  factors  for 
(Table No. 2 and 3).  Clostridium difficile carriage and C. Difficile‐associated diarrhea 
in a cohort of hospitalized patients. J Infectious Diseases 1990; 
Except  S.  boulardii,  all  other  probiotics  still  need  to  demonstrate  162: 678‐84.  
their  effectiveness  in  well‐designed  randomized  double  blind  11. Pierce  PF,  Wilson  R,  Silva  J,  Garagusi  VF,  Rifkin  D,  Fekety  R, 
studies  before  they  can  be  recommended  on  a  large  scale 92.  Not  a 
Nunez‐Montiel  O,  Dowel  VR,  Hughes  JM.  Antibiotic  associated 
single  bacterial  probiotics  appears  clinically  effective  in  the 
pseudomembranous colitis: an epidemiological investigation of 
prevention  and  treatment  of  diarrhea  in  randomized  double  blind 
a cluster of cases. J Infectious Diseases 1982; 145: 169‐74.  
studies (Table 3). 
12. Aronsson  B,  Molby  R,  Nord  CE.  Anti‐microbial  agents  and 
If a bacterial probiotics were to be used on a large scale in the future,  Clostridium  difficile  in  acute  enteric  disease:  apidemiological 
one would have to be certain that it was not implicated in antibiotic  data from Sweden. J Infectious Diseases 1985; 151: 476‐81.  
resistance  transfer,  especially  if  it  was  intrinsically  resistant  to  13. Drapkin MS, Worthington MG, Chang TW, Razvi SA. Clostridium 
particular  antibiotics.    Investigation  must  also  be  made  to  find  out  difficile colitis mimicking acute peritonitis. Archives of Surgery 
whether  lactic  acid  producing  bacteria  are  not  contraindicated  in  1985; 120: 1321‐22.  
indication where malabsorption may be develop which may lead to  14. Simon  GL,  Gorbach  SL.  Intestinal  flora  in  health  and  disease. 
metabolic  acidosis.  Research  must  be  carried  out  on  the  Gastroenterology 1984; 86: 174‐93.  
immunologically  toxic  behavior  of  bacterial  peptidoglycan  derived  15. Goldin  BR,  Lichtenstein  AH,  Gorbach  SL.  Nutritional  and 
from  the  cell  wall  of  gram  positive  bacteria  and  the  possible  metabolic  roles  of  intestinal  bacteria.  In:  Modern  Nutrition  in 
consequences  of  use  in  diarrhea  with  increased  permeability  (e.g.  Health  and  Disease.  Shils  ME,  Olson  JA,  Shike  M  (editors); 
salmonellosis).  Philadelphia USA: Lea and Febiger; 1994: 569‐80. 
16. Swords  WE,  Wu  CC,  Champlin  FR,  Buddington  RK.  Postnatal 
The risk  of  probiotics  getting  into  the  blood  stream is a  theoretical  changes  in  selected  bacterial  groups  of  the  pig  colonic 
side effect for all probiotics. S. boulardii, which has been widely used  microflora. Biol Neonate 1993; 63: 191‐200.  
for years, appears to be relatively safe : only 7 cases in a period of 10  17. Zhang  H,  Malo  C,  Boyle  CR,  Buddington  RK.  Diet  influences 
years,  during  which  millions  of  treatments  per  year  have  been  development of the pig (Sus scrofa) intestine during the first 76 
prescribed,  have  been  published  in  well‐documented  clinical  cases.  hours after birth. J Nutr 1998; 128: 1302‐10.  
S.  boulardii  gives  promising  results  in  AIDS  patients  without  any  18. Midtvedt T. Microbial functional activities. In: Probiotics, Other 
serious side effects being reported. This extensive experience of use  Nutritional  Factors  and  Intestinal  Microflora.  Nestle  Nutrition 
is  lacking  for  bacterial  probiotics  and  very  few  probiotics  are  Workshop  Series  Vol.  42.  Hanson  LA,  Yolken  RH  (editors). 
available  which  describes  the  risk  of  translocation  to  the  blood,  Philadelphia, PA: Lippincott‐Raven; 1999: 79‐96.  
although  a  considerable  risk  was  found  in  immunodepressed  19. Hagiage  M.  In:  La  flora  intestionale‐de  lequilibre  an 
(cancer) patients during Bacillus cerus therapy, and caution is urged  desiquilibre. Vigol Maloine, Paris; 1994: 1‐120.  
when  using  lactobacilli,  more  particularly  L.  rhamnosus,  in  20. Bernet JP, Marx J, Kempf H, Giard P, Walbanm O, Lacombe A, et 
immunodepressed patients.    al.  Epidemiologic  des  diarrhees  associees  lanti  biotherapic 
However  the  use  of  probiotics  must  be  carefully  considered  when  orale  chez  lnfant.  In:  Journi  es  Francophones  de  Pathologic 
probiotics  are  used  in  patients  at  high  risk  for  opportunistic  Digestive; 1995. 
infections  or  when  the  gastrointestinal  tract  is  badly  damaged.    In  21. Buts  JP.  The  clinical  significance  of  Clostridium  difficile 
conclusion, the health claims of bacterial or yeast probiotics require  infections  in  infants  and  children.  In:  Rambaud  JC,  editor. 
rigorous assessment and their underlying mechanism of action need  Updates  on  Clostridium  difficile.  Springer‐Verlag,  Paris,  1996: 
to  be  thoroughly  understood  before  any  final  statements  on  the  29‐36.  
clinical value of probiotics against diarrhea.  Moreover there is need  22. Attwegg  M.  La<<EbiotherapieE>>  dans  la  diarrhee.  Der 
to  develop  suitable  screening  and  selection  methods  for  new  Informierte Arzt; 1992: 13. 
potential  strains  with  properties  similar  to  or  superior  to  the  23. Elmer GW, Surawicz CM, McFarland LV. Biotherapeutic agents. 
present successful probiotics against diarrhea.   A  neglected  modality  for  the  treatment  and  prevention  of 
selected  intestinal  and  vaginal  infections.  JAMA  1996;  275: 
REFERENCES  870‐76.  
24. Fuller R. Probiotics in human medicine. Gut 1991; 32: 489‐92.  
1. Long  RL,  Dipiro  JT.  Diarrhoea  and  constipation, 
Pharmacotherapy‐  A  pathophysiological  approach.  4th  ed.  25. McFarland  LV,  Elmer  GW.  Biotherapeutic  agents  past,  present 
Dipiro  JT  et  al.  Connecticut;  Appleton  and  longs,  1999:  599‐ and future. Microecology Ther. 1995; 23: 46‐73.  
606.  26. Messing B, Crenn P, Beua P, Boutron‐Ruault MC, Rambaud JC, et 
al. Long‐term survival and pa‐renteral nutrition dependence in 
2. Van  der  Waaij  D,  Horstra  H,  Wiegersma  N.  Effect  of  β‐lactam 
adult  patients  with  the  short  bowel  syndrome. 
antibiotics  on  the  resistance  of  the  digestive  tract  of  mice  to 
Gastroenterology 1999; 117: 1043‐1050.  
colonization. J Infectious Diseases 1982; 146: 417‐22.  
3. Fekety  R,  Shah  AB.  Diagnosis  and  treatment  of  Clostridium  27. Periti  P,  Tonelli  F.  Attualit◊  bioterapeutiche  degli  agenti 
difficile colitis.        J American Medical Association 1993; 289:  probiotici. Ruolo  del  Saccharomyces boulardii. Farm Ter 2000; 
71‐75.   XVII (1‐2): 24‐45.  
4. Kabins  SA.  Outbreak  of  clindamycin‐associated  colitis.  Annals  28. Fuller  R,  Gibson  GR.  Modification  of  the  intestinal  microflora 
of Internal Medicine 1975; 83: 830‐31.   using  probiotics  and  prebiotics.  Gastroenterology  1997;  32 
5. Mulligan  ME,  Citron D,  Gabay  E,  Kirby  B,  George  WL,  Finegold  (Suppl 222): 28‐31.  
SM.  Alterations  in  human  fecal  flora,  including  in  growth  of  29. Goldin  BR.  Health  benefits  of  probiotics.  Br  J  Nutr  1998;  80 
Clostridium difficile,  related to cefoxitin therapy.  Antimicrobial  (Suppl 2): S203‐S207. 
Agents and Chemotherapy 1984; 26: 343‐46.   30. Roberfroid  MB.  Prebiotics  and  synbiotics:  concepts  and 
6. Tedesco  RJ,  Barton  RW,  Alpers  DH.  Clindamycin‐associated  nutritional properties. Br J Nutr 1998; 80 (Suppl 2): S197‐S202. 
colitis. Annals of Internal Medicine 1974; 81: 429‐33.   31. Dunne  C,  Murphy  L,  Flynn  S  et  al.  Probiotics:  from  myth  to 
7. Bartlett  JG.  Antibiotic‐associated  diarrhea.  Clinical  infectious  reality.  Demonstration  of  functionality  in  animal  models  of 
Diseases 1992; 15: 573‐81.   disease and in human clinical trails. Antonie Van Leeuwenhoek 
8. Caetano  JA,  Parames  MT,  Babo  MJ,  Santos  A,  Ferreira  AB,  1999; 76: 279‐92.  
Freitas  AA,  et  al.  Immunopharmacological  effects  of  32. Silva  M,  Jacobus  NV,  Deneke  C,  Gorbach  SL.  Antimicrobial 
Saccharomyces  boulardii  in  healthy  human  volunteers.   substance  from  a  human  Lactobacillus  strain.  Antimicrob. 
International J Immunopharmacol 1986; 8: 245‐59.  Agents Chemother 1987; 31: 1231‐233.  

26 
 Qureshi et al. 
Int J Pharmacy and Pharm Sci, Vol 2, Issue 3, 23­28 

33. Vandenbergh PA. Lactic acid bacteria, their metabolic products  small  intestine  of  rats  treated  with  Saccharomyces  boulardii.  
and  interference  with  microbial  growth.  FEMS  Microbial.  Rev.  Digestive Diseases and Sciences 1990; 35: 251‐56.  
1993; 12: 221‐38.   53. Buts  JP,  De  Keyser  N,  Kolanowski  J,  Sokal  E,  Van  Hoof  F. 
34. Ramare  F,  Nicoli  J,  Dabard  J,  et  al.  Trypsin‐dependent  Maturation  of  villus  and  crypt  cell  functions  in  rat  small 
production  of  an  antimicrobial  substance  by  a  human  intestine  role  of  dietary  polyamines.  Digestive  Diseases  and 
Peptostreptococcus strain in gnotobiotic rats and in vitro. Appl.  Sciences 1993; 38: 1091‐1098.  
Environ. Microbiol. 1993; 59: 2876‐883.  54. Tutton  PJM,  Barkla  DH.  Biogenic  amines  as  regulators  of  the 
35. Kotz,  CM,  Peterson  LR,  Moody  JA,  Savaiano  DA,  Levitt  MD.  proliferative  activity  of  normal  and  neoplastic  intestinal 
Effect  of  yoghurt  on  Clindamycin‐induced  Clostridium  difficile  epithelial cells (review). Anticancer Research 1987; 7: 1‐12.  
colitis in hamsters. Digest. Dis. Sci 37, 1992; 37: 129‐32.   55. buts JP, Bernasconi P, Van Craynest MP, Maldague P, De Meyer 
36. Blomberg L, Henmiksson A, Conway PL. Inhibition of adhesion  R.  Response  of  human  and  rat  intestinal  mucosa  to  oral 
of  Escherichia  coli  K88  to  piglet  ileal  mucus  by  Lactobacillus  administration  of  Saccharomyces  boulardii.  Pediatric  Research 
spp. Appl. Environ. Microb. 1993; 59: 34‐39.  1986; 20: 192‐96.  
37. Bernet  MF,  Brassart  D,  Neeser  JR,  Servin  AL.  Lactobacillus  56. Buts  JP,  De  KeyserN,  De  Raedemaeker  L.  Saccharomyces 
acidophilus  LA1  binds  to  cultured  human  intestinal  cell  lines  boulardii  enhances  rat  intestinal  enzyme  expression  by 
and inhibits cell attachment and cell invasion by enterovirulent  endoluminal  release  of  polyamines.  Pediatric  Research  1994; 
bacteria. Gut 1994; 34: 483‐89.   36: 552‐527.  
38. Coconnier  MH,  Francoise  B,  Chauve⎡re  G,  Servin  AL.  Adhering  57. Clements  ML,  Levine  MM,  Black  RE,  Robins‐Browne  Luis  A. 
heat‐killed  human  Lactobacillus  acidophilus.  Strain  LB  inhibits  Cisneros  RM,  Drusano  GL,  et  al.  Lactobacillus  prophylaxis  for 
the  process  of  pathogenicity  of  diarrhoeagenic  bacteria  in  diarrhea  due to enterotoxigenic  Escherichia  coli. Antimicrobial 
cultured human intestinal cells. J Diarrhoeal Dis. Res. 1993; 11:  agents and chemotherapy 1981; 20: 104‐108.  
235‐42.   58. Pozo‐Olano JD, Warram JH, Gomez RG, Cavazos MG. Effect of a 
39. Rigothier  MC,  Maccario  J,  Gayral  P.  (Inhibitory  activity  of  Lactobacilli  preparation  on  traveler’s  diarrhea. 
Saccharomyces  yeasts  on  the  adhesion  of  Entamoeba  Gastroenterology 1978; 74: 829‐30.  
histolytica  trophozoites  to  human  erythrocytes  in  vitro.  59. Heimburger  DC,  Sockwell  DG,  Geels  WJ.  Diarrhea  with  enteral 
Parasitol. Res. 1994; 80: 10‐15.   feeding:  Prospective  reappraisal  of  putative  causes.  Nutrition 
40. Ducluzeau  R,  Bensaada  M.  Effect  comparé  de  I'administration  1994; 10: 392‐96. 
unique  ou  en  continu  du  Saccharomyces  boulardii  sur  60. Kollaritsch  HH,  Kemsner  P,  Wiedermann  G,  Scheiner  O. 
I'établissement de diverses souches de Candida dans le tractus  Prevention  of  traveler’s  diarrhoea;  comparision  of  different 
digestif  de  souris  gnotoxéniques.  Annales  de  Microbiologie  non‐antibiotic  preparations.  Travel  Medicine  International 
(Paris) 1982; 133: 491‐501.   1989: 9‐17.  
41. Vidon  N,  Huchet  B,  Rambaud  JC.  Influence  de  Saccharomyces  61. Katelaris  PH,  Salam  I,  Farthing  MJG.  Lactobacilli  to  prevent 
boulardii  sur  la  sécrétion  jéjunale  induite  chez  le  rat  par  la  traveler’s  diarrhea?  The  New  England  Journal  of  Medicine 
toxin  cholérique.  Gastroentérologie  clinique  et  Biologie  1986;  1995; 333: 1360‐361.  
10: 13‐16.   62. Boulloche  J,  Mouterde  O,  Mallet  E.  Traitement  des  diarrhées 
42. Delmee M, Buts JP. Clostridium difficile‐associated diarrhoea in  aigués  chez  le  nourisson  et  le  jenue  enfant.  Annales  de 
children.  In:  Management  of  Digestive  and  Liver  Disorders  in  Pédiatrtie 1994; 41: 457‐63.  
infants  and  Children.  Textbook  JP  Buts  and  E  Sokal  eds,  63. Oksanen  PJ,  Salminen  S,  Saxelin  M,  Hämäläinen    P,  Ihantola‐
Elsevier Sciences, Amsterdam 1993: 371‐79.  Vormisto  A,  Muurasiemi‐Isoviita  L,  et  al.  Prevention  of 
43. Buts  JP,  Corthier  G,  Delm⎡e  M.  Saccharomyces  boulardii  for  Traveller’s  Diarrhoea  by  Lactobacillus  GG.  Annals  of  Medicine 
Clostridium  difficile‐associated  enteropathies  in  infants.   1990; 22: 53‐56.  
Journal of Ped. Gastroenterol. And Nutr. 1993; 16: 419‐25.   64. Wunderlich PF, Braun L, Fumagalli I, D'Apuzzo V, Heim F, Karly 
44. Buts  JP,  Weber  AM.  Roy  CC.  Morin  CL.  Pseudomembranous  M,  et  al.  Double  blind  report  on  the  efficacy  of  lactic  acid‐
enterocolitis in childhood. Gastroenterology 1977; 73: 823‐27.   producing  enterococcus  SF68  in  the  prevention  of  antibiotic‐
45. Onderdonck  AB.  Antibiotic‐associated  pseudomembranous  associated  diarrhoea  and  in  the  treatment  of  acute  diarrhoea. 
colitis due to toxin‐producing Clostridia. N. Engl. J. Med. 1978;  The J of Internal Medical Research 1989; 17: 333‐38.  
298: 531‐34.   65. Mitra  AK,  Rabbani  GH.  A  Double‐Blind,  Controlled  trail  of 
46. Corthier  G,  Dubos  F,  Ducluzeau  R.  Prevention  of  Clostridium  bioflorin  (Streptococcus  faecium  SF68)  in  adults  with  acute 
difficile  induced  mortality  in  gnotobiotic  mice  by  diarrhea due to vibrio cholerae and enterotoxigenic escherichia 
Saccharomyces  boulardii.  Canadian  Journal  of  Microbiology  coli. Gastroenterology 1990; 99: 1149‐152.  
1986; 32: 894‐96.   66. Saavedra  JM,  Bauman  NA,  Oung  I,  Perman  JA,  Yolken  RH. 
47. Massot  J,  Sanchez  O,  Couchy  R,  Astoin  J,  Parodi  AL.  Feeding  of  bifidobacterium  bifidum  and  Streptococcus 
Bakteriopharma‐kologische  aktivitt  von  Saccharomyces  thermophilus  to  infants  in  hospital  for  prevention  of  diarrhea 
boulardii  bei  der  Clindamycin‐induzierten  kolitis  in  hamster.  and shedding of rotavirus. Lancet 1994; 344: 1046‐1049. 
Arzeimittel Forshung 794‐97.   67. Adam et al. Essais cliniques controlé  en double insu de I'ultra‐
48. Castex  F,  Corthier  G,  Jouvert  S,  Elmer  GW,  Guibal  J,  Lucas  F,  levure  lyophilisée  (etude  multicentrique  par  25  medecins  de 
Bastide  M.  Prevention  of  experimental  pseudomembranous  388 cas). M.C.D. 1976; 5: 401‐406.  
cecitis  by  Saccharomyces  boulardii:  topographical  histology  of  68. Temp⎡  JD,  Steidel  AL,  Bléhaut  H,  Hasselman  M,  Lutun  Ph, 
the  mucosa,  bacterial  counts and  analysis  of toxin  production.  Maurier  F.  Prévention  par  Saccharomyces  boulardii  des 
In:  Dougherty  SJ,  Hentges  DL,  Lyerly  DM  et  al.  (eds). 
diarrhées de I'alimentation entérale débit continu. La Semaine 
Microecology  and  Therapy,  Vol  19.  Institute  for  Microbiology 
des Hopitaux de Paris 1983;l 59:  1409‐412. 
Herborn‐Hill, 1989: 241.  
69. Schlotterer  M,  Bernasconi  P,  Lebreton  F,  Wasserman  D.  Intért 
49. Corthier  G,  Lucas  R,  Jouvert  S,  Castex  F.    Effect  of 
de  Saccharomyces  boulardii  dans  la  tolérance  digestive  de  la 
Saccharomyces  boulardii  treatment  on  the  activity  of 
nutrition  entérale    débit  continu  chez  le.  Nutr.  Clin.  Metabol. 
Clostridium  difficile  toxin  in  mouse  digestive  tract.  Toxicon 
1987; 1: 31‐34.  
1992; 30:1583‐1589. 
70. McFarland  LV,  Surawicz  CM,  Greenberg  RN,  Feketey  R,  Elmer 
50. Marteau  P,  Rambaud  JC.  Potential  of  using  lactic  acid  bacteria 
GW,  Moyer  KA,  et  al. A  randomized  placebo‐controlled  trail of 
for  therapy  and  immuno‐modulation  in  man.  FEMS 
Saccharomyces  boulardii  in  combination  with  standard 
Microbiology Reviews 1993; 12: 207‐20. 
antibiotics  for  clostridium  difficile  disease.    The  J  American 
51. Kaila  M,  Isolauri  E,  Saxelin  M,  Arvilommi  H,  Vesikari  T.  Viable 
Medical Association 1994; 271: 1913‐918.  
versus  inactivated  lactobacillus  strain  GG  in  acute  rotavirus 
71. Cetina‐Sauri  G,  Sierra  Basto  G.  Evaluation  thérapeutique  de 
diarrhoea. Archives of Disease in Childhood 1995; 72: 51‐53.  
Saccharomyces boulardii chez des enfants souffrant de diarrhée 
52. Buts  JP,  Bernasconi  P,  Vaerman  JP,  and  Dive  C.  Stimulation  of 
aigu. Annales de Pédiatrie 1994; 41: 397‐400.  
secretory IgA and secretory component of immunoglobulins in 

27 
 Qureshi et al. 
Int J Pharmacy and Pharm Sci, Vol 2, Issue 3, 23­28 

72. Gechter  W,  Chase  D,  Hagenhoff  G.  Saccharomyces  boulardii  in  83. Saint‐Marc  T,  Rossello‐Prats  L,  Touraine  JL.  Effecacite  de 
acute adult diarrhea. M⎫nch. Med. Wschr. 1990; 132: 188‐92.  Saccharomyces  boulardii  dans  le  traitement  des  diarrhees  du 
73. Castanada  C.  Effects  of  Saccharomyces  boulardii  in  children  SIDA. Annales de Medicine Interne (Paris) 1991; 142: 64‐65.  
with  chronic  diarrhea,  especially  due  to  giardiasis.  Revista  84. Adams MR, Marteau P. On the safety of lactic acid bacteria from 
mexicana de puericultura y pediatria 1995: 2.   food.  Int J Food Microbiol 1995; 27: 263‐64.  
74. Saint‐Marc  T,  Bléhaut  H,  Musial  Ch,  Touraine  JL.  Diarrhen  im  85. Bozzetti  F,  Gavazzi  C,  Cozzaglio  L,  et  al.  Perioperative  TPN  m 
zusammenhang  mit  AIDS  Doppelblindstudie  mit  malnourished  patients  with  gastrointestinal  cancer:  a 
Saccharomyces boulardii Sem. HÔp. Paris 1995; 71: 735‐41.   randomized clinical trail. Clin Nutr 1997; 16(2): 10.  
75. Coronada  BE.  Antibiotic‐Induced  D‐Lactic  Acidosis.  Ann  Itern  86. McFarland LV, Bernasconi P. Saccharomyces boulardii: a review 
Med 1995; 122: 839‐42.   of an innovative biotherapeutic agent. Microbial Ecology Health 
76. Susman  JI,  Baron  EJ,  Golberg  SM,  Kaplan  MH,  Pizzarello  RA.  Dis 1993; 6: 157‐71.  
Clinical  manifestations  and  therapy  of  lactobacillus  87. Surawicz CM, McFarland LV. Risks of biotherapeutic agents. In: 
endocarditis:  Report  of  a  case  and  review  of  the  literature.  Biotherapeutic  agents  and  infectious  diseases  (Elmer  GW, 
Reviews of Infectious Diseases 1986; 8: 771‐76.   McFarland  LV,  Surawics  CM,  Eds),  Humana  Press  Inc,  Totowa, 
77. Rahman  M,  Chest  infection  caused  by  Lactobacillus  casei  ss  NJ 1999b; 12: 263‐268.  
rhamnosus. Britisch Medical Journal 1982; 284: 471‐72.   88. Hennequin C, Kauffmann‐Lacroix C, Jobert A, et al. Possible role 
78. Millis  JA.  Do  bacteria  cause  chronic  polyarthritis.  The  New  of  catheters  in  Saccharomyces  boulardii  fungemia.  Eur  J  Clin 
England Journal of Medicine 1989; 230: 245‐256.   Microbiol Infect Dis 2000; 19: 16‐20.  
79. Steward‐Tull  DES.  The  immunological  activities  of  bacterial  89. Oberholzer  c,  Oberholzer  A,  Clare‐Salzler  M,  Moklawer  LL. 
peptidoglycans. Ann. Rev. Microbiol. 1980; 34: 311‐40.   Apoptosis  in  sepsis:  a  new  target  for  therapeutic  exploration. 
80. McFarland LV, Bernasconi P. Saccharomyces boulardii: A review  FASEB J 2001; 15: 879‐892. 
of  an  innovative  biotherapeutic  agent.  Microbial  Ecology  in  90. Rowlands  BJ,  Gardiner  KR.  Nutritional  modulation  of  gut 
Health and Disease 1993; 3: 201‐5  inflammation. Proc Nutr Soceity 1998; 57: 395‐401. 
81. Berg  R,  Bernasconi  P,  Flower  D,  Gautreux  M.  Inhibition  of  91. Blum  S,  Alvarez  S,  Haller  D,  Perez  P,  Schiffrin  EJ.  Intestinal 
Candida  albicans  translocation  from  the  gastrointestinal  tract  microflora  and  the  interaction  with  immunocompetetn  cells. 
of mice by oral administration of Saccharomyces boulardii.  The  Anotonie van Leeuwenhoek 1999; 76: 199‐205.  
J Infectious Diseases 1993; 168: 1314‐318.   92. Roffe  C.  Biotherapy  for  Antibiotic  associated  and  other 
82. Elmer  G,  Moyer  K,  Vega  R,  Surawicz  C,  Collier  A,  Hooton  M,  Diarrhea, J of Infection 1996;32:1‐10. 
McFarland  L.  Pharmacokinetic  studies  of  Saccharomyces  93. Lupke NP. Teichman A. Diarrhoea, Die positieve Liste 1996. 
boulardii  in  patients  with  HIV  related  chronic  diarrhea  in  94. WHO. Saccharomyces boulardii: a valuable adjunct in recurrent 
healthy  volunteers.  XIX  International  Congress  on  Microbial  Clostridium  difficile  disease?  WHO  Drug  Information  1995; 
Ecology  and  Disease.  Rome,  September  1994:  18‐21  (abstract  9:15‐16.
book). 

   

28