PROGRAM

KEBERSIHAN TANGAN
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA BONDOWOSO

I. PENDAHULUAN
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS (PPI RS) sangat penting untuk
dilaksanakan di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya sebagai salah satu
tolok ukur mutu pelayanan yang berfokus pada keselamatan untuk melindungi pasien,
petugas juga pengunjung dan keluarga dari risiko tertularnya infeksi karena dirawat,
bertugas atau berkunjung ke suatu Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
Kebersihan tangan (hand hygiene) merupakan aktivitas kunci dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi. Aktivitas kunci ini disebabkan transmisi kontak, khususnya kontak
tangan (antara petugas-pasien, petugas-petugas, pasien-pasien dan pasien/petugas-
lingkungan sekitar) menjadi cara transmisi utama sebagian besar agen patogen di RS.

II. LATAR BELAKANG

Berbagai studi menunjukkan bahwa penerapan standar kebersihan tangan secara
adekuat di RS, khususnya di ruang perawatan, dapat menurunkan angka kejadian infeksi
RS (IRS- hospital acquired infection,HAI’s) secara signifikan. Kebersihan tangan
merupakan metode sederhana dan paling efektif dalam mengendalikan IRS karena dengan
melakukan kebersihan tangan secara tepat dan efektif, sebagian besar kolonisasi patogen di
tangan dapat dihilangkan
Kepatuhan sivitas RS dalam menerapkan standar kebersihan tangan secara tepat dapat
menjadi indikator keberhasilan upaya PPI RS. Budaya bersih dalam pelayanan kesehatan
(clean care) diawali dari kepedulian seluruh sivitas hospitalia dalam menjaga higiene
pribadinya, khususnya tangan. Penerapan praktik kebersihan tangan secara tepat
merupakan gambaran komitmen dan kesungguhan RS dalam mengutamakan mutu
pelayanan berfokus keselamatan pasien.
Untuk meningkatkan perilaku kebersihan tangan di RS Mitra Medika, baik pada
petugas, pasien maupun pengunjung, Panitia PPI RS menyusun dan melaksanakan
Program Kebersihan Tangan PPI secara jangka panjang periode 2018-2019, yaitu kegiatan
yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan, serta
monitoring dan evaluasi. Diharapkan safety pelayanan dapat dikendalikan ataupun
ditingkatkan dengan implementasi langkah-langkah PPI yang sesuai dengan kebersihan
tangan sebagai kunci aktivitasnya. Program disusun dalam jangka panjang karena sangat
disadari bahwa penerapan standar kebersihan tangan merupakan upaya mengubah perilaku
profesional para petugas kesehatan yang membutuhkan konsistensi dan induransi jangka
panjang.
Panitia PPIRS, setelah mengevaluasi data dasar dan faktor-faktor potensial yang
dipertimbangkan mempengaruhinya, merencanakan kegiatan secara sistematik, terstruktur
dan terjadwal dalam jangka pendek dan menengah sebagai bagian program jangka panjang
Kebersihan Tangan PPI RS. Tujuan menyeluruh (general) program adalah tercapainya
peningkatan dan sustainabilitas kepatuhan perilaku kebersihan tangan sebagai bagian
perilaku profesional petugas dalam memberikan pelayanan bermutu yang fokus pada
keselamatan pasien, petugas dan lingkungan RS.

III. ANALISIS KEKUATAN dan KETERBATASAN (Strength, Weakness,

Opportunity, Threat analysis – SWOT)

Seluruh jajaran RSUP Dr. Sardjito terus memelihara komitmen yang tinggi dalam
upaya PPI RS sebagai bagian upaya peningkatan mutu pelayanan yang berfokus pada
keselamatan, baik keselamatan pasien, petugas maupun lingkungan RS. Pengorganisasian
dan tatakelola organisasi PPI disusun berdasarkan Pedoman Manajerial PPI RS Kemenkes
tahun 2007 (telah dicetak ulang 2009) dan disesuaikan dengan nomenklatur tata organisasi
RS, berbentuk Panitia dan Tim PPI RS. Panitia PPI dan Tim PPI RS berada di bawah
koordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur Medik dan Keperawatan.
Keterbatasan yang dimiliki RS terutama adalah sumberdaya fisik, fasilitas dan
finansial disamping budaya safety dalam pelayanan yang masih lemah. Ancaman yang
dihadapi RS adalah standar mutu pelayanan yang dicanangkan oleh berbagai pihak
eksternal RS dan iklim kompetisi perumahsakitan yang antara lain mendasarkan pada
kejadian IRS dan bagaimana manajemen PPI dilaksanakan di RS. Pada era SJSN (Sistem
Jaminan Sosial Nasional) dan BPJS (Badan Penyangga Jaminan Sosial) mulai tahun 2014,
dimana seluruh pasien dilayani dengan sistem pembiayaan berprinsip paket penjaminan,
RS harus bersiap untuk mengantisipasi beban biaya bila terjadi IRS/infeksi nosokomial.
Peluang yang dimiliki RS adalah komitmen berbagai pihak untuk memperbaiki mutu
pelayanan dan melangkah kepada pencapaian akreditasi Internasional RS (JCI).
IV. TUJUAN DAN MANFAAT
A. TUJUAN
 UMUM : Tercapainya standar perilaku kebersihan tangan dan kondisi
lingkungan RS yang memenuhi persyaratan agar menjamin
pencegahan dan pengendalian infeksi dan membantu proses
tatalaksana klinis serta penyembuhan pasien secara efisien
sebagai bagian upaya rumah sakit dalam peningkatan mutu
pelayanan yang berfokus pada keselamatan.
 KHUSUS : Memberikan panduan untuk melaksanakan upaya peningkatan
perilaku kebersihan tangan sebagai kunci pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS meliputi upaya transformasi sistem,
penyusunan regulasi, pendidikan pelatihan, kampanye promotif
perubahan perilaku, pemenuhan fasilitas, reminder di tempat
kerja, audit dan evaluasi serta penelitian. Sasaran program
ditujukan untuk petugas, pasien maupun pengunjung RS.

B. MANFAAT
1. Memandu aktivitas peningkatan perilaku kebersihan tangan sebagai kunci
PPI RS, baik bagi pasien, petugas, pengunjung RS ;
2. Memandu aktivitas peningkatan mutu pelayanan yang diterima pasien dari
sisi minimalisasi risiko kejadian IRS melalui perilaku kebersihan tangan
sesuai standar ;
3. Meningkatkan citra RS yang memberikan pelayanan berfokus pada
keselamatan pasien

V. CARA PENYUSUNAN PROGRAM & PENJADWALAN

Program Kebersihan Tangan PPI RS direncanakan dan disusun oleh Panitia PPI RS
dengan mendasarkan pada asesmen risiko infeksi di RS, data dasar kepatuhan dan
ketepatan prosedur kebersihan tangan, berbagai pedoman dan standar yang ada di tingkat
regional, nasional maupun internasional (WHO) serta kekuatan dan keterbatasan yang
dimiliki RS. Penyusunan program menggunakan alokasi waktu saat pertemuan koordinasi
Panitia PPI RS.
PENJADWALAN
Program Kebersihan Tangan PPI RS ditujukan untuk dilaksanakan dalam jangka
panjang (5 tahun), menengah (3 tahun) dan jangka pendek (1 tahun) untuk mencapai
budaya kebersihan tangan dalam pelayanan. Jadwal disusun dalam alokasi semester
untuk lebih memfokuskan kegiatan dan memudahkan monitoring evaluasinya.

Unit target pelaksanaan program adalah seluruh masyarakat RS (sivitas hospitalia),

pasien dan pengunjung ; mencakup seluruh area RS (termasuk pelayanan homecare),
meliputi :

- 10 Instalasi/Unit
- 2 SMF
- Gedung administrasi (area kerja perkantoran)
- Area publik (masjid, kantin, bank, dll)

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan sesuai program dilaksanakan melalui cara-cara :
1. Pengembangan sistem dan regulasi oleh Panitia PPI RS sesuai hasil evaluasi
lapangan, melalui pertemuan rutin Panitia PPI RS, pertemuan dengan Direktur
serta jajaran manajemen RS ;
2. Penyusunan dan penerapan penggunaan daftar tilik monitoring pelaksanaan standar
kebersihan tangan PPI oleh IPCN dan berbagai elemen PPI ;
3. Supervisi dan edukasi langsung kepada staf melalui pendampingan IPCN dan
IPCLN ;
4. Pendidikan dan pelatihan melalui Bidang Diklit dan IP2KSDM ;
5. Pengembangan rolemodel dan ruang percontohan kebersihan tangan
6. Pengembangan dan penyebarluasan poster, spanduk, leflet, sms-gateway, screen
saver monitor komputer, materi intranet, buku pintar, buku saku, dll cara sosialisasi
standar dan pencapaian indikator proses kebersihan tangan ;
7. Pelaksanaan kegiatan interaktif yang mengikutsertakan seluruh sivitas hospitalia
sebagai bentuk apresiasi sekaligus sosialisasi dan reminder standar kebersihan
tangan
VII. SASARAN

Sasaran program Kebersihan Tangan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi mengacu

pada sasaran Program PPI RS secara general.

a. Sasaran angka IRS :

1. Angka kejadian dekubitus < 5% di antara pasien tirah baring ; < 5‰ pasien
hari tirah baring ;
2. Angka kejadian plebitis IRS < 2% di antara pasien terpasang IV line ; <4‰
pasien hari IV line ;
3. Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) < 2,5% ; < 2% operasi bersih;
4. Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) terkait kateterisasi < 3,5% di
antara pasien terpasang kateter uretra ; < 5‰ pasien hari pemasangan
kateter uretra ;
5. Angka kejadian sepsis < 2% ; IADP (infeksi aliran darah primer) < 2‰
pasien hari CVC ;
6. Angka kejadian hospital acquired pneumoniae (HAP) < 10% ; VAP
(ventilator associated) < 7,5‰ pasien hari pemakaian ventilator.
b. Pelaksanaan program kebersihan tangan dalam memberikan pelayanan pasien > 80%
c. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi staf > 75% (melalui Diklit & IP2KSDM)
d. Pelaksanaan pendidikan bagi pasien rawat inap 100% (melalui orientasi pasien
ranap)
e. Pelaksanaan pendidikan bagi pasien rawat jalan dan pengunjung > 75% (melalui
reminder at place dan program penyuluhan RS)
f. Ketersediaan fasilitas pendukung kebersihan tangan 100%

VIII. ALOKASI SUMBER DAYA

1. PEMBIAYAAN : sesuai Rencana Kerja Tahunan (RKT), bersumber dari dana

APBN dan PNBP ;
2. TENAGA : Panitia dan Tim PPI RS sebagai koordinator, fasilitator dan motivator
pelaksanaan berbagai program dan kegiatan PPI ;
3. SARANA : fasilitas pendukung PPI RS baik berupa barang modal (investasi)
maupun alat medis dan bahan habis pakai terkait pencegahan pengendalian infeksi,
diusulkan melalui RKAT.
IX. KEGIATAN POKOK dan RINCIAN KEGIATAN

Studi berbagai pedoman dan standar yang ada di tingkat regional, nasional maupun
internasional serta kekuatan dan keterbatasan yang dimiliki RS, Panitia PPI RS
mengembangkan program Kebersihan Tangan yang menyeluruh mencakup transformasi
sistem, pengembangan regulasi, upaya peningkatan perilaku profesional, pengembangan
media edukasi dan reminder di tempat kerja, pendidikan dan pelatihan petugas, pasien dan
pengunjung melalui kegiatan edukasi, promosi dan motivasi, monitoring dan evaluasi,
serta program pemeliharaan/maintenance perilaku.
Program dilaksanakan sesuai periodisasi prioritasi setiap tahun, dimulai tahun
2018-2019 sesuai pentahapan perubahan perilaku, dijabarkan sebagai berikut :

1. Transformasi Sistem :
- Melakukan pertemuan dengan Direksi untuk menggalang komitmen pimpinan ;
- Melakukan roadshow edukasi ke jajaran manajemen dan satuan kerja untuk
mengubah paradigma berpikir dan menggalang komitmen

2. Menyusun Regulasi
- Kebijakan PPI RS ;
- Panduan PPI RS ;
- Program Kebersihan Tangan ;
- Standar Prosedur Operasional – SPO / Instruksi Kerja - IK ;
- Pemenuhan fasilitas & logistik, sistem tsrif, sistem penyediaan di pelayanan

3. Pendidikan - Pelatihan
Pendidikan dan pelatihan PPI RS, baik internal (untuk staf RS) maupun eksternal
(untuk petugas di RS lain) dilaksanakan bersama Bagian Diklit dan IP2KSDM.
- Internal : dilaksanakan periodik minimal 2 kali dalam 1 tahun
- Eksternal : dilaksanakan periodik minimal sekali dalam 1 tahun
- Program orientasi untuk seluruh petugas di RS : dilaksanakan bersama
bagian SDM ;
- Program orientasi untuk peserta didik : dilaksanakan bersama Bagian Diklit
;
- Pengembangan staf : pelatihan staf RS mengikuti program yang
dilaksanakan oleh pihak-pihak yang kompeten di bidangnya baik dalam
skala regional, nasional, maupun internasional. Pengembangan staf minimal
 sekali dalam 1 tahun (30 jam pelatihan) untuk setiap anggota Panitia PPI
RS. Pendidikan formal staf PPI untuk meningkatkan jenjang pendidikan (S3
1 orang ; S2 2 orang) ;
- Penyusunan buku pintar, buku saku kebersihan tangan
- Supervisi dan edukasi langsung di titik pelayanan

4. Reminder
- Spanduk, poster, leflet ;
- Video edukasi ;
- SMS gateway, screen saver monitor komputer ;
- Intranet : materi-materi kampamnye ;

5. Aktivitas Promotif
- Kegiatan interaktif untuk mempromosikan HH ;
- Game, kiuz, cerdas trampil ;
- Gelar seni dan kreativitas masyarakat RS dalam topik Kebersihan Tangan

6. Monitoring & evaluasi

- Tingkat kepatuhan kebersihan tangan (5 saat WHO);
- Tingkat ketepatan prosedur (6 langkah prosedur WHO);
- Penyusunan langkah-2 validasi data secara bertahap

7. Edukasi pasien dan pengunjung

Program disusun dan dilaksanakan bersama Bagian Hukmas.
- Edukasi Kesehatan Masyarakat RS : minimal sekali dalam 1 minggu berkeliling di
seluruh area RS, sesuai jadwal yang disusun oleh Bag. Hukmas ;
- Promosi peningkatan perilaku Kebersihan Tangan melalui media surat kabar,
televisi, radio, dll ;
- Pembuatan spanduk, baliho, penyebarluasan poster, leflet dan media edukasi lain
tentang PPI (khususnya kebersihan tangan, etika batuk dan higiene respirasi,
kebersihan lingkungan)

8. Pemanfaatan sistem manajemen informasi RS

Direncanakan dan dikembangkan bersama Unit Teknologi Informasi RS, sistem
informasi RS untuk mendukung kinerja PPI meliputi antara lain :
a. Input dan analisis data IRS ;
b. Sosialisasi program, standar, prosedur PPI RS ;
 c. Penyampaian umpan balik hasil audit kepatuhan petugas terhadap berbagai
standar ;
d. Berbagai materi kampanye PPI RS untuk peningkatan implementasi standar
PPI, khususnya Kebersihan Tangan

9. Penelitian
Penelitian dilaksanakan untuk mendukung bukti ilmiah lokal yang berguna sebagai
dasar memperkuat berbagai kebijakan dan rekomendasi Panitia PPI RS.
- Penelitian tentang Perbandingan Efektivitas Berbagai Antiseptik yang Digunakan
di RS ;
- Penelitian tentang Efektivitas formula handrub RS dan stabilitasnya ;
- Penelitian tentang Prevalensi MDRO di RS dan Pola Sensitivitas Antibiotika
(MRSA, MRSE, ESBL, dll) ;
- Penelitian tentang Dampak Penggunaan Antibiotika yang Tidak Rasional (Infeksi
[Link] pada Diare yang Terkait Penggunaan Antibiotika) ;
- Penelitian tentang Perubahan Perilaku Tenaga Profesional Kesehatan yang
mendukung penerapan standar mutu pelayanan dengan Kebersihan Tangan sebagai
Kuncinya

10. Pemeliharaan perilaku

Upaya perlu terus dilakukan untuk menjaga komitmen dan perilaku mutu yang
telah terbentuk dan selalu mendorong serta mengingatkan yang belum mencapai
perilaku yang diharapkan.
- Mengembangkan ‘Salam Tangan Bersih’ yang senantiasa disampaikan pada setiap
pertemuan masyarakat RS ;
- Memasukkan materi Kebersihan Tangan sesuai standar WHO ke dalam kurikulum
pendidikan berbagai Program Studi (Kedokteran, Keperawatan, Gizi, Manajemen
RS, dll) ;
- Memasukkan praktik Kebersihan Tangan ke dalam materi Skillslab ;
- Memasukkan materi Kebersihan Tangan ke dalam Standar Kompetensi Dokter
Indonesia

Berbagai program dan kegiatan Kebersihan Tangan direncanakan mendampingi kegiatan

rutin PPI yang sudah terprogram di Panitia Mutu RS, Diklat, Diklit, supervisi periodik
berkesinambungan oleh Tim Kebersihan Tangan RS, dan disesuaikan dengan jadwal
persiapan akreditasi Nasional maupun Internasional, diupayakan dapat menyentuh seluruh
area RS dan melibatkan seluruh masyarakat RS.

X. PENCATATAN, PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pencatatan dilakukan harian pada setiap kegiatan oleh Penanggung Jawab kegiatan
dan dilaporkan kepada Tim PPI dan IPCO setiap minggu. Data yang sudah divalidasi dan
laporan kegiatan disampaikan kepada Panitia PPI paling sedikit dalam 3 bulan untuk
dievaluasi dan mendapatkan masukan. Panitia PPI menyusun rekomendasi tindak lanjut
untuk disampaikan kepada Direktur Medik dan Keperawatan paling sedikit dalam 3 bulan
dan di-feedback-kan kembali kepada staf/satuan kerja terkait.
Evaluasi program secara keseluruhan dilakukan sesuai rencana kegiatan (RKT),
oleh Panitia PPI RS melalui rapat rutin Panitia dan atau Tim :
1. Pemantauan hasil kegiatan, tabel monitoring obyektif ;
2. Pemantauan/monitoring di tingkat operasional : evaluasi surveilans, audit
kepatuhan, dll. menggunakan daftar tilik PPI RS

XI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN (terlampir)

XII. PENUTUP
Program kegiatan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai acuan untuk
tercapainya tingkat perilaku kebersihan tangan petugas di RSUP Dr. Sardjito sesuai
yang ditargetkan. Keberhasilan pelaksanaan program membutuhkan komitmen dan
kontribusi seluruh sivitas hospitalia secara konsisten. Jajaran Pimpinan RS dibutuhkan
terus-menerus mengupayakan sistem dan regulasi RS mewujudkan kultur profesional
staf berfokus keselamatan secara institusional dengan komitmen tinggi

Bondowoso, 2018
Mengetahui, Panitia PPI RS
Direktur Medik & Keperawatan Ketua,
RS Mitra Medika,

Dr. Munif Amar Dr. Anwar

Daftar Pustaka

WHO, 2009. WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy

Kep Men Kesehatan, 2009. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RS, SK MenKes 270/Menkes/SK/III/2007
Sulistomo A., Astrawinata DAW., et al.,2009. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan PPI TB di RS dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, Kesiapan
menghadapi Emerging Infectious Disease. 2nd Ed. Departemen Kesehatan RI, JHPIEGO
Corporation dan PERDALIN
Rosenthal VD, Gauzman S, Safdar N, 2005. Reduction in Nosocomial Infection with
Improved Hand Hyfgiene in Intensive Care Units of Tertiary Care Hospital in Argentina.
Am J Infect Control ;33:392-7