Типовая форма № ПК-2025/2

Приложение 2 к приказу
от 11.06.2025 № 1641
в редакции приказа Банка ВТБ (ПАО)
от 11.07.2025 № 1982
в редакции приказа Банка ВТБ (ПАО)
от29.08.2025 № 2499

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРЕДОПЛАЧЕННОЙ КАРТЫ

«ПУШКИНСКАЯ КАРТА»
Термины, указанные с заглавной буквы, имеют то же значение, что и в Правилах предоставления и обслуживания предоплаченных
карт «Пушкинская карта» в Банке ВТБ (ПАО).
1. ИНФОРМАЦИЯ О КЛИЕНТЕ
Фамилия, имя,
Иванов Матвей Сергеевич
отчество
Дата рождения 28.09.2008 Пол М
Гражданство Российская Федерация СНИЛС 152-233-085 22
Документ,
удостоверяющий Паспорт: 9722 593014 Мвд по чувашской республике 18.10.2022 210-014
личность
Адрес регистрации
Адрес проживания
Мобильный
+79968511472
телефон
2. ЗАЯВЛЕНИЕ КЛИЕНТА
Я, нижеподписавшийся, прошу Банк ВТБ (ПАО) (место нахождения: 191144, г. Санкт-Петербург, Дегтярный переулок, д. 11, лит. А),далее – Банк,
заключить со мной договор о предоставлении и обслуживании предоплаченной карты «Пушкинская карта», выпустить мне цифровую
предоплаченную карту «Пушкинская карта» (далее – Пушкинская карта) и предоставить по ней обслуживание в порядке и на условиях,
изложенных в настоящем Заявлении, Правилах предоставления и обслуживания предоплаченных карт «Пушкинская карта» в Банке ВТБ (ПАО)
(далее – Правила) и Тарифах Банка.

Своей подписью на Заявлении я подтверждаю, что:

§ уведомлен и согласен с тем, что:
− датой заключения Договора является дата выпуска мне Банком Пушкинской карты;
− лимит ЭДС, предоставляемый для оплаты билетов на культурные мероприятия в торгово-сервисных предприятиях, зарегистрированных
в Программе "Пушкинская карта", с использованием выпущенной цифровой Пушкинской карты доступен с даты предоставления Банку
субсидии на реализацию Программы «Пушкинская карта» в соответствии с законодательством Российской Федерации. Банк
информирует меня о доступности лимита ЭДС по цифровой Пушкинской карте путем предоставления возможности просмотра
реквизитов цифровой Пушкинской карты и доступного лимита ЭДС в ВТБ-Онлайн (при заключении между мной и Банком договора
дистанционного банковского обслуживания)/ в Гостевой версии ВТБ-Онлайн (при отсутствии заключенного между мной и Банком
договора дистанционного банковского обслуживания/ в Приложении «Госуслуги.Культура». Осуществление Операций с использованием
цифровой Пушкинской карты возможно с даты информирования меня Банком о доступности лимита ЭДС.
§ согласен с тем, что в случае предоставления мной Заявления через АО «Почта Банк» (Место нахождения: 107061, г. Москва,
Преображенская пл., д. 8), Заявление может быть оформлено в форме электронного документа и подписано мной простой электронной
подписью, сформированной с использованием системы дистанционного банковского обслуживания АО «Почта Банк» в порядке и случаях,
установленных договором дистанционного банковского обслуживания, заключенным между мной и АО «Почта Банк», или оформлено,
подписано и передано в АО «Почта Банк» с использованием Приложения «Госуслуги.Культура» в соответствии с Правилами
предоставления и обслуживания предоплаченных карт по продукту «Пушкинская карта» в АО «Почта Банк», и передано АО «Почта Банк» в
Банк в соответствии с соглашением, заключенным между Банком и АО «Почта Банк». Заявление, подписанное мной и переданное в Банк в
соответствии с настоящим пунктом Заявления, признается равнозначным документу, аналогичному по содержанию и смыслу, подписанному
моей собственноручной подписью;
§ до заключения Договора ознакомлен с информацией, указанной в Правилах, Тарифах и Памятке Банка России «Об электронных денежных
средствах», в том числе о возможных рисках и порядке использования предоплаченной цифровой карты;
§ присоединяюсь к Правилам, принимаю все условия Договора в целом, соглашаюсь и обязуюсь неукоснительно соблюдать условия
Договора, изложенные в Заявлении, Правилах, Тарифах, а также рекомендации, изложенные в Памятке Банка России «Об электронных
денежных средствах». Я проинформирован, что Правила, Тарифы и памятка размещены в подразделениях Банка, а также на интернет-
сайте Банка [Link];
§ номер телефона, указанный в разделе «Информация о клиенте» настоящего Заявления, зарегистрирован у оператора подвижной
радиотелефонной связи;
§ ознакомлен с «Правилами реализации программы социальной поддержки молодежи от 14 до 22 лет для повышения доступности
организаций культуры», утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.09.2021 № 1521 (далее - Правила
реализации программы социальной поддержки молодежи) и выражаю свое согласие на участие в Программе «Пушкинская карта»;
§ ознакомлен и согласен с порядком и правилами возврата билета(-ов), приобретенного(-ых) мной с использованием Пушкинской карты, с
учетом требований, установленных Правилами реализации программы социальной поддержки молодежи;
§ являюсь налоговым резидентом только РФ. При наличии у меня статуса налогового резидента иностранного государства (территории) или
при приобретении мной данного статуса, либо в случае, если я не буду являться/не являюсь налоговым резидентом ни одного из государств
(территорий), обязуюсь сообщить об этом Банку и ответить на дополнительные вопросы по форме, разработанной Банком для целей
исполнения требований главы 20.1 Налогового кодекса Российской Федерации;
§ не являюсь иностранным агентом;
 Типовая форма № ПК-2025/2

§ уведомлен Банком:
− о возможности на основании отдельного заявления, составленного по форме Банка, оказания мне Банком услуги по подтверждению
упрощенной / стандартной учетной записи, зарегистрированной на мое имя на Едином портале государственных и муниципальных услуг
(далее – ЕПГУ), а в случае отсутствия учетной записи оказания мне услуги по регистрации на мое имя подтвержденной учетной записи
на ЕПГУ, посредством использования федеральной государственной информационной системы "Единая система идентификации и
аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем,
используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме"; оказания мне Банком услуги по
созданию на мое имя и выдаче мне ключа простой электронной подписи для использования в целях оказания мне государственных и
муниципальных услуг;
− о том, что отсутствие подтвержденной упрощенной / стандартной учетной записи, зарегистрированной на мое имя на ЕПГУ, не является
препятствием для заключения Договора и выпуска Пушкинской карты при обращении в Подразделение Банка/с использованием ВТБ-
Онлайн.
3. ИНФОРМАЦИЯ О КАРТЕ
Тариф Пушкинская карта Тип карты Мир предоплаченная цифровая
СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ через один из каналов ВТБ-Онлайн, предусмотренных Договором /через страницу Банка в Приложении «Госуслуги
РЕКВИЗИТОВ КАРТЫ Культура» / при обращении в Подразделение Банка
4. ПОРУЧЕНИЯ КЛИЕНТА
Своей подписью на Заявлении я:
1. Поручаю Банку осуществлять из суммы Остатка ЭДС списание денежных средств, возвращенных ТСП на выпущенную мне Банком
Пушкинскую карту при возврате мной билета(-ов) на посещение мероприятия (-ий), включенного (-ых) в реестр мероприятий согласно Правилам
реализации программы социальной поддержки молодежи, ранее приобретенного(-ых) мной с использованием Пушкинской карты.
Списание в соответствии с настоящим поручением осуществляется Банком в день поступления на Пушкинскую карту соответствующих средств
(в целях последующего возврата ранее предоставленных средств социальной поддержки Минкультуры России).
При этом каких-либо дополнительных распоряжений со стороны Клиента не требуется.
2. Поручаю Банку передавать и уполномочиваю АКЦ получать сведения обо мне, известные Банку, в целях оказания мне консультационной
поддержки по продуктам (услугам) Банка, предложения мне продуктов (услуг) Банка в период действия договоров между мной и Банком либо до
прекращения договора между Банком и АКЦ (что наступит ранее), если поручение не отменено путем подачи Банку письменного заявления.
Согласен на передачу Банком АКЦ сведений обо мне.
3. Поручаю Банку передавать и уполномочиваю Минкультуры России и Минцифры России получать сведения обо мне, о совершенных мной
операциях с использованием Пушкинской карты, составляющую банковскую тайну, в целях моего участия в Программе «Пушкинская карта».
4. Поручаю Банку передать сведения о моих покупках (в т.ч. о возвратах покупок), совершенных с использованием Пушкинской карты (её
реквизитов) в рамках Договора, Минкультуры России и Минцифры России.
5. Прошу Банк в соответствии с Правилами расторгнуть со мной Договор и закрыть выпущенную мне Банком в соответствии с настоящим
Заявлением Пушкинскую карту в следующих случаях:
− по истечении 12 (Двенадцати) месяцев с даты достижения мной возраста 22 (Двадцати двух) лет;
− при смене гражданства Российской Федерации на гражданство любого иного государства, а также в иных случаях, при моем несоответствии
критериям участника Программы «Пушкинская карта»;
− с даты окончания/прекращения Программы «Пушкинская карта» в соответствии с «Правилами реализации программы социальной
поддержки молодежи от 14 до 22 лет для повышения доступности организаций культуры».
Подтверждаю, что ознакомлен и согласен с тем, что:
− с момента наступления событий, указанных в настоящем пункте заявления, возможность совершения в ТСП новых операций по оплате
билетов с использованием Пушкинской карты прекращается (карта блокируется). Расчеты по операциям, совершенным мной до момента
наступления вышеуказанных событий, проводятся Банком в порядке и в срок в соответствии с Правилами;
− при поступлении в Банк денежных средств от ТСП по Операциям возврата после расторжения / прекращения действия Договора,
поступившие денежные средства, ранее предоставленные в качестве мер социальной поддержки, подлежат возврату в соответствии с
условиями Программы «Пушкинская карта» в Минкультуры России.
Настоящим заявлением Клиент дает Банку поручение осуществлять возврат всех денежных средств, поступивших по Операциям возврата после
расторжения / прекращения действия Договора, в соответствии с условиями Программы «Пушкинская карта». При этом каких-либо
дополнительных распоряжений со стороны Клиента не требуется.

Дата и время оформления

15.12.2025 г. 10.41 МСК
Заявления:

Подпись Клиента:
 Типовая форма № ПК-2025/2

СОГЛАСИЯ КЛИЕНТА

ИНФОРМАЦИЯ О КЛИЕНТЕ
Фамилия, имя,
Иванов Матвей Сергеевич
отчество
Дата рождения 28.09.2008 Пол М
Гражданство Российская Федерация СНИЛС 152-233-085 22
Документ,
удостоверяющий Паспорт: 9722 593014 Мвд по чувашской республике 18.10.2022 210-014
личность
Адрес
регистрации
Адрес
проживания
Мобильный
+79968511472
телефон
Своей подписью на настоящем документе я:
§ Даю согласие на:
− обработку Банком моих персональных данных, указанных в настоящем документе, полученных при приеме на обслуживание и в период
моего обслуживания в Банке, в целях предоставления мне информации (продвижение) о продуктах (услугах) Банка, компаний Группы
ВТБ и Партнеров, включая: формирование персонифицированных предложений о банковских продуктах, запрос и получение сведений от
компаний Группы ВТБ и Партнеров о доступных мне продуктах и услугах компаний Группы ВТБ и Партнеров;
− направление мне по результатам такой обработки от Банка, аутсорсинговых контактных центров АО «АУДИОТЕЛЕ» (г. Москва, ул.
Марксистская, д.22, стр.1, подъезд 2, ком.7), АО «КОМФОРТЕЛ» (Свердловская обл., г. Екатеринбург, ул. Розы Люксембург стр. 19 этаж /
офис 5/12), ООО «ВОКСИС» (г. Екатеринбург, ул. Розы Люксембург, д.19, 4 этаж), ООО «НЬЮКОНТАКТ» (Московская область, г.
Одинцово, ул. Молодежная, д. 46, этаж, офис 2, 219а), АО «Интернет-проекты» (г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 23 лит. Д,
помещ. 28Н), ООО «Айдиджитал» (г. Санкт-Петербург, ул. Лодейнопольская, д. 5, лит. А, офис 604), ООО «В Контакте» (г. Санкт-
Петербург, Херсонская улица, дом 12-14, литер А, помещение 1-Н) (ООО «В Контакте» вправе привлекать к обработке персональных
данных ООО «ВК» (г. Москва, Ленинградский проспект, д. 39, стр. 79) (далее – АКЦ), информации рекламного и иного характера о
продуктах (услугах) Банка, компаний Группы ВТБ и Партнеров, в том числе по сетям электросвязи (в том числе путем рассылки).
При обработке персональных данных в указанных целях Банк вправе осуществлять передачу (предоставление, доступ), а при
необходимости – поручать обработку, организациям, осуществляющим рассылку, организациям связи, АКЦ, компаниям Группы ВТБ и
Партнерам сведений (в объеме, необходимом для достижения указанной цели, за исключением сведений об операциях, счетах и вкладах),
факт передачи которых позволит установить, что я являюсь клиентом Банка. Перечни компаний Группы ВТБ и Партнеров размещены на
сайте Банка: [Link]/about/group и [Link]/coolpartners соответственно.
§ Даю согласие на обработку Банком моих персональных данных, указанных в настоящем документе, полученных при приеме на
обслуживание и в период моего обслуживания в Банке, в целях проведения Банком статистических и маркетинговых исследований, в том
числе изучения (анализа) клиентского и пользовательского поведения (опыта) и причин его изменения;
§ Даю согласие на передачу Банком сведений Партнерам в случае моего обращения к Банку, в том числе с использованием системы ВТБ-
Онлайн, в целях предоставления мне: (1) информации о продуктах Партнеров, (2) доступа к информационным ресурсам Партнеров, в том
числе с целью ознакомления с услугами третьих лиц (если Партнер предоставляет услуги информационного характера и/или является
рекламораспространителем), (3) возможности обмена с Партнерами информацией, (4) возможности оформления документов, необходимых
для заключения договоров с Партнерами, (5) возможности использования продуктов Партнеров, в том числе на их информационных
ресурсах (далее – Партнерские сервисы). При этом Партнерам могут передаваться необходимые для предоставления Партнерских сервисов
сведения, факт передачи которых позволит установить, что я являюсь клиентом Банка.
§ Даю согласие Министерству культуры Российской Федерации (125009, г. Москва, Малый Гнездниковский пер., д. 7/6 стр. 1,2) (далее -
Минкультуры России) и Министерству цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации (123112, г. Москва,
Пресненская наб., д. 10, стр. 2) (далее - Минцифры России), а также третьим лицам, привлекаемым Банком, Минкультуры России и
Минцифры России для реализации Программы «Пушкинская карта» в целях моего участия в данной Программе, на обработку (совершение
любых действий с использованием средств автоматизации или без, в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, извлечение, использование, передачу, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, указанных в
настоящем документе, имеющихся у третьих лиц и содержащихся в предоставляемой мной информации .
§ Даю согласие Банку на поручение обработки в адрес АО «Почта Банк» (107061, г. Москва, Преображенская пл., д. 8) моих персональных
данных, необходимых для заключения Договора о предоставлении и обслуживании предоплаченной карты «Пушкинская карта» (далее –
Договор), а также содержащихся в документах, подписываемых мною при заключении Договора. Согласие на поручение обработки
персональных данных, данное Банку, действует до достижения целей обработки персональных данных и может быть отозвано путем
предоставления в Банк письменного заявления о его отзыве.
§ Подтверждаю, что указанные в настоящем документе сведения являются достоверными и принадлежат мне, и предоставляю Банку
согласие на проверку всех предоставленных мной данных способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации.
§ Предоставляю Банку согласие на осуществление Банком запроса:
− в единую систему идентификации и аутентификации, в информационные системы органов государственной власти, Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и (или) в
государственную информационную систему, определенную Правительством Российской Федерации, для получения сведений обо мне с
целью проведения Банком моей идентификации;
− в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации для получения сведений о моем СНИЛС и их проверке.
§ Выражаю согласие на передачу и использование информации и документов участникам группы ВТБ в соответствии с п. 1.5-4 ст. 7
Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
 Типовая форма № ПК-2025/2

финансированию терроризма». Под информацией и документами для целей данного согласия понимаются информация и документы,
полученные Банком для целей моей идентификации, обновления моих идентификационных сведений в соответствии с Федеральным законом
от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма».
ВСЕ СОГЛАСИЯ, ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ В НАСТОЯЩЕМ ДОКУМЕНТЕ, ДЕЙСТВУЮТ В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЗАКЛЮЧЕННОГО ДОГОВОРА С
БАНКОМ, А ТАКЖЕ 5 (ПЯТИ) ЛЕТ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА (ЕСЛИ ИНОЕ НЕ ПРЕДУСМОТРЕНО ЗАКОНОМ) И МОГУТ
БЫТЬ ОТОЗВАНЫ В ЛЮБОЙ МОМЕНТ ПУТЕМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПИСЬМЕННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ В БАНК/ ОПЕРАТОРУ/ООО «ВК»/ООО «В
КОНТАКТЕ»/ МИНКУЛЬТУРЫ РОССИИ/ МИНЦИФРЫ РОССИИ.
ПРИ ОТКАЗЕ БАНКА В ПРИНЯТИИ КЛИЕНТА НА ОБСЛУЖИВАНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ В НАСТОЯЩЕМ
ДОКУМЕНТЕ СОГЛАСИЯ ДЕЙСТВУЮТ В ТЕЧЕНИЕ 5 (ПЯТИ) ЛЕТ (ЕСЛИ ИНОЕ НЕ ПРЕДУСМОТРЕНО ЗАКОНОМ) С ДАТЫ ПОДПИСАНИЯ
НАСТОЯЩЕГО ДОКУМЕНТА И МОГУТ БЫТЬ ОТОЗВАНЫ В ЛЮБОЙ МОМЕНТ ПУТЕМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПИСЬМЕННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ В
БАНК/ ОПЕРАТОРУ/ МИНКУЛЬТУРЫ РОССИИ/ МИНЦИФРЫ РОССИИ.

Дата и время оформления: 15.12.2025 г. 10.41 МСК

Подпись Клиента: