Приложение № 14 к Приказу от 22.04.

2024 № 24-0321
Акционерное общество «Почта Банк»
тел. 8 (495) 532-13-00, [Link]
Чат с оператором в Интернет-банке или в Мобильном банке Почта
Банк Онлайн

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРЕДОПЛАЧЕННОЙ КАРТЫ

ПО ПРОДУКТУ «ПУШКИНСКАЯ КАРТА»
Термины, указанные с заглавной буквы, имеют то же значение, что и в Правилах предоставления и обслуживания предоплаченных карт по
продукту «Пушкинская карта» в АО «Почта Банк».

1. ИНФОРМАЦИЯ О КЛИЕНТЕ
Фамилия, имя,
ФЕДЯЕВ НИКИТА НИКОЛАЕВИЧ
отчество
Дата рождения 07.04.2005 Пол М
Гражданство Российская Федерация СНИЛС 141-302-972 16
Документ,
удостоверяющий Паспорт: 0325 173729 ГУ МВД РОССИИ ПО КРАСНОДАРСКОМУ КРАЮ 07.05.2025 230-015
личность
Адрес
регистрации
Адрес
проживания
Мобильный
+79182860922
телефон
2. ЗАЯВЛЕНИЕ КЛИЕНТА
Я, нижеподписавшийся, выражаю согласие на заключение с АО «Почта Банк» (место нахождения: г. Москва, Преображенская пл., д.8,
лицензия № 650 выдана Банком России 09.04.2020), далее – Банк, договора о предоставлении и обслуживании предоплаченной
карты по продукту «Пушкинская карта» и соглашения об использовании простой электронной подписи, далее при совместном
упоминании – Договор, на условиях, указанных в настоящем Заявлении, Правилах предоставления и обслуживания предоплаченных
карт по продукту «Пушкинская карта» в АО «Почта Банк» (далее – Правила) и тарифах Банка.

Прошу Банк заключить со мной Договор, выпустить мне предоплаченную виртуальную карту по продукту «Пушкинская карта»,
активировать её и предоставить по ней обслуживание в соответствии с Правилами, тарифами и настоящим Заявлением.

Своей подписью на Заявлении я подтверждаю, что:

− до заключения Договора ознакомлен с информацией, указанной в Правилах, Памятке, тарифах и Памятке Банка России «Об
электронных денежных средствах» и проинформирован Банком о возможных рисках и порядке использования предоплаченной
виртуальной карты;
− номер мобильного телефона, указанный в разделе «Информация о клиенте» настоящего Заявления, принадлежит мне, как
физическому лицу и зарегистрирован у оператора подвижной радиотелефонной связи;
− ознакомлен с «Правилами реализации программы социальной поддержки молодежи от 14 до 22 лет для повышения доступности
организаций культуры», утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.09.2021 № 1521 (в
редакции постановления Правительства Российской Федерации от 17.02.2024г. № 181), с учетом изменений утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2509, Постановлением Правительства Российской
Федерации от 31.08.2021 № 1450, и выражаю свое согласие на участие в Программе «Пушкинская карта».
− проинформирован Банком о возможных рисках и порядке использования предоплаченной виртуальной карты.

Настоящим Заявлением прошу Банк на основании предоставленных мной Банку сведений:

1. Оказать мне услугу по подтверждению упрощенной / стандартной учетной записи, зарегистрированной на мое имя на Едином
портале государственных и муниципальных услуг (далее – ЕПГУ), а в случае отсутствия учетной записи оказать услугу по
регистрации на мое имя подтвержденной учетной записи на ЕПГУ, посредством использования федеральной государственной
информационной системы "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей
информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных
и муниципальных услуг в электронной форме".
2. Создать на мое имя и выдать мне ключ простой электронной подписи для использования в целях оказания мне государственных
и муниципальных услуг. Подтверждаю, что ознакомлен с правилами использования простой электронной подписи на ЕПГУ, в том
числе с обязанностями хранить в тайне ключ, принимать все возможные меры, предотвращающие нарушение его
конфиденциальности, а в случае нарушения конфиденциальности ключа или его утери незамедлительно уведомить об этом Банк
или оператора единой системы идентификации и аутентификации, формировать простую электронную подпись с использованием
полученного в соответствии с настоящим заявлением ключа.

3. ИНФОРМАЦИЯ ПО КАРТЕ
Тариф Пушкинская карта Тип карты Мир предоплаченная виртуальная
Способ получения через один из каналов Почта Банк Онлайн, предусмотренных Договором / через специализированный раздел
реквизитов карты Страницы Банка в Приложении Партнера / при обращении в Подразделение Банка

4. СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА
Своей подписью на Заявлении я:
− Даю согласие:
− Банку на обработку (совершение любых действий с использованием средств автоматизации или без, в том числе на сбор, запись,
 систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, блокирование, удаление,
уничтожение) моих персональных данных, указанных в Заявлении (включая предоставленных мною или изготовленных Банком
фотографий и записей голоса (при их предоставлении)), имеющихся у третьих лиц и содержащихся в предоставляемой мной
информации (далее – ПД), в том числе путем проверки принадлежности мне идентификаторов посредством сопоставления их со
сведениями о физическом лице, размещенными в единой системе идентификации и аутентификации (далее – ЕСИА), а также на
основании информации о степени соответствия предоставленных мной биометрических персональных данных векторам единой
биометрической системы (далее – ЕБС), содержащимся в ЕБС, по указанным идентификаторам; с использованием векторов ЕБС
и векторов, являющихся результатом обработки биометрических персональных данных, размещенных в ЕБС, в соответствии с
Федеральным законом от 29.12.2022 № 572-ФЗ «Об осуществлении идентификации и (или) аутентификации физических лиц с
использованием биометрических персональных данных, о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации», в целях
заключения и исполнения Договора (в случае заключения указанного договора между мной и Банком), выпуска и обслуживания
предоплаченной карты по продукту «Пушкинская карта», в целях продвижения на рынке товаров и/ или услуг Банка и/ или третьих
лиц, а также в целях оказания мне Банком услуги по подтверждению / регистрации и подтверждению учетной записи на ЕПГУ и
выдаче ключа простой электронной подписи (для его дальнейшего использования мной в целях получения услуг на ЕПГУ) – в
случае оказания мне Банком указанной услуги;
− Банку на передачу моих ПД в ЕСИА (для целей получения идентификатора сведений о физическом лице) и в ЕБС (для целей
получения вектора ЕБС).
− Даю согласие на обработку (совершение любых действий с использованием средств автоматизации или без, в том числе на сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, блокирование, удаление,
уничтожение) моих ПД, указанных в Заявлении, имеющихся у третьих лиц и содержащихся в предоставляемой мной
информации:
− Министерству цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации – оператору ЕСИА (место
нахождения: 123112, г. Москва, Пресненская наб., д. 10, стр. 2) в целях получения идентификатора сведений о физическом лице;
− АО «ЦБТ» - оператору ЕБС (место нахождения: 115172, г. Москва, ул. Гончарная, д. 30, стр. 1) в целях получения вектора ЕБС);

− Министерству культуры Российской Федерации (далее - Минкультуры России) и Министерству цифрового развития, связи и
массовых коммуникаций Российской Федерации (далее - Минцифры России), а также третьим лицам, привлекаемым Банком,
Минкультуры России и Минцифры России для реализации Программы «Пушкинская карта» в целях моего участия в данной
Программе.
− Даю согласие Банку на передачу сведений о моих покупках (в т.ч. о возвратах покупок), совершенных с использованием
Пушкинской карты (её реквизитов) в рамках Договора, Минкультуры России и Минцифры России.
− Даю согласие Банку на принятие в отношении меня решений, порождающих юридические последствия, на основании
исключительно автоматизированной обработки ПД.
− Даю согласие, что Банк вправе осуществлять трансграничную передачу ПД (за исключением биометрических ПД).
− Подтверждаю свое согласие с тем, что Банк вправе поручить обработку ПД третьим лицам, с которыми у Банка заключено
соглашение о конфиденциальности и неразглашении информации, и при наличии поручения на обработку ПД.
− Присоединяюсь / подтверждаю свое присоединение к Договору ДБО, согласен и обязуюсь неукоснительно соблюдать условия
Договора ДБО и рекомендации по безопасному использованию Почта Банк Онлайн. Я проинформирован, что указанные в
настоящем пункте документы размещены в подразделениях Банка, а также на интернет-сайте Банка [Link].
− Подтверждаю, что указанные в настоящем Заявлении сведения являются достоверными и принадлежат мне, и предоставляю
Банку согласие на проверку всех предоставленных мной данных путем осуществления работниками Банка опросов по телефону,
указанному в Заявлении, а также любыми иными способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации.
− Предоставляю Банку согласие на осуществление Банком запроса:
− в единую систему идентификации и аутентификации, в информационные системы органов государственной власти, Фонда
пенсионного и социального страхования Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского
страхования и (или) в государственную информационную систему, определенную Правительством Российской Федерации,
для получения сведений обо мне с целью проведения Банком моей идентификации;
− в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации для получения сведений о моем СНИЛС, их
проверке и обновлении.
− Предоставляю Банку, а также организациям, входящим в группу ВТБ, и иным лицам по поручению Банка и/или партнерам Банка
право направлять мне информацию, включая информацию рекламного характера, об услугах Банка и/или партнеров Банка на
предоставленные мной Банку адреса и контакты, включая отправку СМС-сообщений на номер мобильного телефона, указанный
в настоящем Заявлении.
− Присоединяюсь к Правилам, принимаю все условия Договора в целом, соглашаюсь и обязуюсь неукоснительно соблюдать
условия Договора, изложенные в Заявлении, Правилах, тарифах, а также рекомендации, изложенные в Памятке и Памятке Банка
России «Об электронных денежных средствах». Я проинформирован, что Правила, тарифы и памятки размещены в
подразделениях Банка, а также на интернет-сайте Банка [Link].
− Своей подписью на Заявлении я подтверждаю, что:
− являюсь налоговым резидентом только РФ. При наличии у меня статуса налогового резидента иностранного государства
(территории) или при приобретении мной данного статуса, либо в случае, если я не буду являться/не являюсь налоговым
резидентом ни одного из государств (территорий), обязуюсь сообщить об этом Банку и ответить на дополнительные вопросы по
форме, разработанной Банком для целей исполнения требований главы 20.1 Налогового кодекса РФ.
− Своей подписью на Заявлении я подтверждаю, что:
Х - согласен - не согласен
на получение Банком информации в центральном каталоге кредитных историй и основной части кредитной истории в бюро кредитных
историй в целях предложения мне продуктов и/или услуг Банка;
− Даю согласие оператору связи ПАО «ВымпелКом», Российская Федерация, 127083, г. Москва, ул. Восьмого марта, д. 10, стр. 14;
ПАО «МЕГАФОН» Российская Федерация, 127006, г. Москва, Оружейный пер. 41; ПАО «МТС», Российская Федерация, г. Москва,
ул. Марксистская, д. 4; ООО «Т2 МОБАЙЛ», Российская федерация, г. Москва, Киевское шоссе 22-й км, п. Московский, д.6, стр.1
(далее – Оператор), обслуживающему мобильный номер, указанный в поле «Мобильный телефон» Заявления, в целях
предоставления мне продуктов/услуг Банка, а также в целях оценки моей кредитоспособности Банком, на обработку сведений об
оказанных Операторами услугах связи (в том числе сведений о местонахождении абонентского оборудования при получении
услуг связи, оплате оказанных услуг связи), сведений об идентификаторах абонентского оборудования, и передачу результата
обработки Банку;
− Даю согласие обществу с ограниченной ответственностью «ВК» (ОГРН 1027739850962, ИНН 7743001840, МЕСТО
НАХОЖДЕНИЯ: 125167, Г. МОСКВА, ЛЕНИНГРАДСКИЙ ПРОСПЕКТ, Д. 39, СТР. 79) – на обработку (совершение любых действий
с использованием средств автоматизации или без, в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, извлечение, использование, передачу, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, указанных
в заявлении, имеющихся у третьих лиц в целях формирования банком и направления мне предложений по продуктам и услугам.
 Все согласия, перечисленные в настоящем разделе, действуют в течение срока заключенного договора/соглашения с Банком, а
также 5 (пяти) лет после прекращения действия договора/соглашения (если иное не предусмотрено законом) и могут быть отозваны
в любой момент путем предоставления письменного заявления в Банк/ Оператору/ ООО «ВК»/ Минкультуры России/ Минцифры
России.
При принятии Банком отрицательного решения о принятии клиента на обслуживание и заключении договора/соглашения,
перечисленные в настоящем разделе согласия, действуют в течение 5 (пяти) лет (если иное не предусмотрено законом) с даты
подписания Заявления и могут быть отозваны в любой момент путем предоставления письменного заявления в Банк/ Оператору/
Минкультуры России/ Минцифры России.
5. ПОРУЧЕНИЯ КЛИЕНТА
1. Своей подписью на Заявлении я:
1.1. Подтверждаю, что ознакомлен и согласен с порядком и правилами возврата билета(-ов), ранее приобретенного(-ых) мной с
использованием Пушкинской карты;
1.2. Поручаю Банку осуществлять из суммы Остатка ЭДС списание денежных средств, возвращенных ТСП на выпущенную мне
Банком Пушкинскую карту при возврате мной билета(-ов) на посещение мероприятия (-ий), включенного (-ых) в реестр мероприятий
согласно «Правилам реализации программы социальной поддержки молодежи от 14 до 22 лет для повышения доступности
организаций культуры», ранее приобретенного(-ых) мной с использованием Пушкинской карты.
Списание в соответствии с настоящим поручением осуществляется Банком в день поступления на Пушкинскую карту
соответствующих средств (в целях последующего возврата ранее предоставленных средств социальной поддержки в порядке и в
срок в соответствии с «Правилами предоставления субсидии Акционерному обществу «Почта Банк» на финансовое обеспечение
реализации в Российской Федерации программы социальной поддержки молодежи в возрасте от 14 до 22 лет для повышения
доступности организаций культуры», утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.08.2021 № 1357, с
учетом изменений утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2509).
При этом каких-либо дополнительных распоряжений со стороны Клиента не требуется. Настоящее поручение Клиент поручает Банку
исполнять в течение срока действия Договора.
2. Прошу Банк в соответствии с Правилами расторгнуть со мной Договор и закрыть выпущенную мне Банком в соответствии с
настоящим Заявлением Пушкинскую карту в следующих случаях:
- по истечении 12 (Двенадцати) месяцев с даты достижения мной возраста 22 (Двадцати двух) лет;
- при смене гражданства Российской Федерации на гражданство любого иного государства, а также в иных случаях, при моем не
соответствии критериям участника Программы «Пушкинская карта»;
- с даты окончания/прекращения Программы «Пушкинская карта» в соответствии с «Правилами реализации программы социальной
поддержки молодежи от 14 до 22 лет для повышения доступности организаций культуры».

Подтверждаю, что ознакомлен и согласен с тем, что:

- с момента наступления событий, указанных в настоящем пункте заявления, возможность совершения в ТСП новых операций по
оплате билетов с использованием Пушкинской карты прекращается (карта блокируется). Расчеты по операциям, совершенным мной
до момента наступления вышеуказанных событий, проводятся Банком в порядке и в срок в соответствии с Правилами;
- при поступлении в Банк денежных средств от ТСП по Операциям возврата после расторжения / прекращения действия Договора,
поступившие денежные средства, ранее предоставленные в качестве мер социальной поддержки, подлежат возврату в соответствии
с условиями Программы «Пушкинская карта» в порядке и в срок, предусмотренные «Правилами предоставления субсидии
Акционерному обществу «Почта Банк» на финансовое обеспечение реализации в Российской Федерации программы социальной
поддержки молодежи в возрасте от 14 до 22 лет для повышения доступности организаций культуры», утвержденными
Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.08.2021 № 1357, с учетом изменений утвержденных Постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2509.
Настоящим заявлением Клиент дает Банку поручение осуществлять возврат всех денежных средств, поступивших по Операциям
возврата после расторжения / прекращения действия Договора, в соответствии с условиями Программы «Пушкинская карта». При
этом каких-либо дополнительных распоряжений со стороны Клиента не требуется.

Дата и время оформления

09.12.2025 г. 20.07 МСК
Заявления:
Канал оформления: Специализированная форма Банка в Приложении Партнера
Подпись Клиента: