ETIOLOGIE

AGENTUL ETIOLOGIC: Ordinul Spirochaetales Familia Treponemataceae 3 genuri: Treponema Borrelia Leptospira

Treponema pallidum

EPIDEMIOLOGIE
De ce se mentine ridicata morbiditatea prin sifilis?
Urbanizarea Emigratia Cresterea longevitatii sexuale Maturitatea sexuala precoce Modificarea comportamentului sexual Educatia sexuala insuficienta relaxarea atentiei factorilor responsabili

Treponema pallidum
Metode de punere in evidenta

Microscopia in camp intunecat (ultramicroscopia)

Tp vie: spire filamentoase argintii, stralucitoare, cu miscarile caracteristice

metoda curenta de evidentiere a Tp

(necesita experienta)

Treponema pallidum
Metode de punere in evidenta

Metode de colorare
(Tp e un microorganism Gram negativ greu de colorat)

Impregnatie argentica Tus de China Rosu de Congo

Nu se folosesc in mod curent (nu permit evidentierea

Tp vii, sunt laborioase)

Treponema pallidum
Metode de punere in evidenta

4
5

IFD in tesuturi Microscopia in contrast de faza Microscopia electronica

Structura interna a Tp

Treponema pallidum
5 Microscopia electronica Structura interna a Tp

[Link] ext (lipide, polizaharide si proteine) mozaic antigenic [Link] locomotor (2 fascicule a cate 3 fibrile) [Link] int =peretele celular propriu-zis (glicopeptid=mureina) [Link] central (nucleu + citopl.)

Treponema pallidum
CICLUL DE VIATA :30-33 ore. In faza de multiplicare a TP, peretele de mureina (asigura diferenta de presiune osmotica intre mediul intern si ext al Tp) se desface. Resinteza se face sub actiunea unei transpeptidaze.

PENICILINA fixeaza aceasta transpeptidaza la

inelul sau -lactamic nu se mai formeaza peretele de mureina Tp se dezagrega

PATOLOGIA GENERALA
Rezistenta scazuta in afara organismului Omorata rapid prin uscaciune (in secretiile de pe lame rezista doar pana la uscare: 45) Distrusa usor de sapunuri, alcool In sangele conservat rezista max 2-3 zile

(Poate fi distrusa in organism la T de 40-42C)

PATOLOGIA GENERALA
se transmite de regula prin contact sexual
Transferul se realizeaza prin leziuni minuscule ale tegumentului sau mucoaselor reg genitala (bucala, anala)

Poarta de intrare (teoretic orice regiune). Cel mai frecvent tot reg genitala

PATOLOGIA GENERALA
IMUNITATE NATURALA?

40% din contactii sexuali ai bolnavilor cu S florid nu fac boala Integritatea tegumentelor si mucoaselor? Factori genetici? Alti factori de care depinde infectarea? Imunitatea organismului Cantitatea inoculului Virulenta Tp

PATOLOGIA GENERALA
Prezenta Tp (cu structura sa antigenica complexa) duce la activarea sistemelor de aparare/ imune ale gazdei. Dezvoltarea imunitatii specifice este demonstrata de pozitivarea reactiilor serologice I. Ac tip Ig M II. Ac tip Ig G E activata atat imunit. umorala cat si cea celulara.

PATOLOGIA GENERALA
Variatia in timp a starii de reactivitate imuna determina evolutia Cronica Stadiala + Polimorfismul bolii

drama cu acte si antracte (FOURNIER)

INCUBATIA = 21 ZILE 21 z ( 3-90) 21 z ( 3-90)

Sifilom primar

SIFILOM PRIMAR = ancru primar = ancru de inoculare

sifilomul
-Leziune unica (putin numeroase) -Localizare genitala 90% cazuri

-Insotita de adenopatie regionala

-Dispare dupa 4-6 saptamani

Sifilide 6 saptamani dupa S I

LATENTA LUNGA (2-20 ani )

Leziuni = sifilide
-multiple, diseminate -superficiale (se resorb spontan fara a lasa cicatrici)

-nepruriginoase, nedureroase

Sifilide tuberculoase

Gome sifilitice

In unele cazuri sau in anumite etape ale infectiei cu Tp lipseste orice simptom clinic

SIFILIS LATENT

leziuni tertiare
-putin numeroase
-profunde -distructive

 Agentul infectios exista in organism Lipsesc manifestarile clinice Serologie pozitiva Bolnavii sunt potential contagiosi (sange) Pot dezvolta direct manifestari de tertiarism Gravidele pot transmite boala la fat Exista S. latent precoce, tardiv si de durata
nedeterminata

CLASIFICARE
S. CONGENITAL S. DOBANDIT S. RECENT S. TARDIV S. DE DURATA NEDETERMINATA
S. PRIMAR S. SECUNDAR S. TERTIAR

S. FLORID S. LATENT

CLASIFICARE (OMS)
Primii 1 (2) ani de la infectie
POTENTUAL INFECTIOS

Peste 1 (2) ani de la infectie POTENTUAL INFECTIOS

CONTAGIOZITATEA
POTENTUAL INFECTIOS

Primii 1 (2) ani de la infectie Leziunile erozive (mucoase!)

(nr mare de treponeme)

S. RECENT S. TARDIV

POTENTUAL INFECTIOS

Peste 1 (2) ani de la infectie Sifilisul tertiar cutanat

(nr f mic de treponeme)

SEROLOGIA
Tp nu poate fi cultivata Dg + se bazeaza pe: Microscopia in camp intunecat / IFD Ex serologice. Se masoara 2 tipuri de Ac:

Ac NETREPONEMICI (Teste CLASICE, NETREPONEMICE, CARDIOLIPINICE, REAGINICE, nespecifice, de screening) Ac TREPONEMICI (Teste TREPONEMICE, specifice, de referinta)

TESTELE SEROLOGICE CLASICE

ieftine, rapide, utile pt screening pozitivare la 7-14 zile dupa aparitia sifilomului negativare in 1-2 ani dupa tratarea eficienta a SI / SII utile pt urmarirea evolutiei dupa tratament

se pot masura Ac tip Ig G si Ig M pot fi efectuate teste cantitative sau calitative Serologia cantitativa utila pt urmarirea raspunsului la tratament (se considera semnificativa o modificare de 4 ori a titrului)
sechela serologica (rar!)

TESTELE SEROLOGICE CLASICE

REACTII FALS POZITIVE: 320%

Tranzitorii: infectii (mononucleoza, gripa, hepatita, enteroviroze), infectia HIV recenta sarcina s.a. Persistente: LES alte colagenoze AR Varstnici stari cu hiper glob

TESTELE SEROLOGICE TREPONEMICE

mai scumpe, folosite pt confirmarea dg: (1 test netreponemic + 1 test treponemic)

pozitivare la 3-10 zile dupa aparitia sifilomului se mentin pozitive multa vreme dupa tratamentul eficient (uneori toata viata) nu sunt utile pt urmarirea evolutiei dupa tratament se pot practica cu Ig G si cu Ig M

TESTELE SEROLOGICE TREPONEMICE

utile mai ales in S III (unde testele clasice sunt adesea fals negative/ discordante) S congenital precoce (practicate cu Ig M, care nu trec bariera feto-placentara) diferentierea de un transfer pasiv de Ac de la mama la fat Dau REACTII FALS POZITIVE mult mai rare:

LES Infectia cu Borrelia burgdorferi

SEROLOGIA
TESTELE CLASICE= NETREPONEMICE RBW (= RFC)

VDRL (r. de floculare) RPR (VDRL modificata)

TESTELE TREPONEMICE = DE REFERINTA Cu Tp vii: TIT (Nelson) abandonat Cu Tp inactivate:

FTA ABS (fluorescenta- absorbtie) TPHA (hemaglutinare pasiva)

SIFILOMUL TIPIC
-Eroziune rotunda/ ovalara -0,5-1,5 cm -Suprafata rosie, cu aspect lacuit -Baza indurata -Nedureros

-Evolueaza spre vindecare in cateva saptamani

-Induratia bazei poate persista 2-3 luni (alaturi de adenopatie, aceasta permite dg retrospectiv)

SIFILOAME ATIPICE:
Atipii morfologice -Ulceroase
-Ulcero-crustoase -Difteroide, Necrotice Atipii de localizare Greu de depistat: endouretral, la nivelul colului uterin (rel frecv)

-Papulo-erozive
-Hipertrofice -Aspect inflamator (suprainfectii)

Atipii de marime
Atipii de numar

COMPLICATII
La barbat FIMOZA PARAFIMOZA

SUPRAINFECTIA cu germeni banali

ELEFANTIAZISUL penisului/ scrotului

La femeie
SUPRAINFECTIA cu germeni banali ELEFANTIAZIS al labiilor

ADENOPATIA
Apare la 7-10 zile dupa sancru

E obligatorie (insoteste sancrul ca umbra pe om)

Este REGIONALA (in zona de drenaj limfatic al sancrului De obicei UNILATERALA, POLIGANGLIONARA (un ggl mai mare si ceilalti mai mici: closca cu pui)

Ggl sunt DURI, MOBILI, NEINFLAMATORI, NEDUREROSI, NU ABCEDEAZA

Persista saptamani-luni dupa vindecarea sancrului

DIAGNOSTIC POZITIV

Localizarea genitala !
Ancheta epidemiologica Aspectul clinic (induratia, lipsa durerii) Adenopatia satelita

MICROSCOPIA IN CAMP INTUNECAT

SEROLOGIA

S I seronegativ S I seropozitiv

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
HERPESUL GENITAL BALANITA CIRCINATA EROZIVA SANCRUL SCABIOS LEZIUNI TRAUMATICE (lineare)

SANCRUL MOALE
LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANA CARCINOMUL PENIAN/ VULVAR ERUPTII FIXE MEDICAMENTOASE SIFILIDE GENITALE

 MANIFESTARI FOARTE POLIMORFE CEL

MAI MARE SIMULATOR DIN DERMATOLOGIE

LEZIUNILE = SIFILIDE
SIFILIDE SIFILIDE CUTANATE

CUTANATE MUCOASE

MACULOASE (ROZEOLA) PAPULO-SCUAMOASE PIGMENTARE ULCEROASE

ROZEOLA

CEA MAI PRECOCE MANIFESTARE DE SECUNDARISM

(apare la 6 saptamani dupa sancru)

CLINIC:
Exantem simetric format din pete eritematoase rotunde sau ovalare, de culoare roz-palida (ca floarea de piersic), de 0,5-1 cm , cu margini estompate, cu sediul de electie pe flancuri
Nu sunt acoperite de scuame Nu sunt pruriginoase De regula cruta fata si gatul Variatii mari ca intensitate si extindere

ROZEOLA

DIAGNOSTIC POZITIV: CLINIC + SEROLOGIA DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

BOLI ERUPTIVE FEBRILE (rujeola, rubeola, mononucleoza infectioasa, febra tifoida) ERUPTII POSTMEDICAMENTOASE (ampicilina, aspirina) PITIRIAZIS ROZAT GIBERT PITIRIAZIS VERSICOLOR

 APAR MAI TARZIU (luna 4-12 de boala)

CLINIC:

SIFILIDE PAPULOASE

Papule lenticulare, hemisferice, de 3-10 mm , de culoare roz/ rosietica/ maronie (rosu trist), consist ferma

SIFILIDE PAPULO-SCUAMOASE
Papulele sunt acoperite adesea de scuame uscate

Scuamele se pot desprinde in portiunea centrala si raman sub forma unui guleras periferic (gulerasul lui Biett) fara mare valoare diagnostica-

SIFILIDE PAPULO-SCUAMOASE Localizare - orice regiune; predilectie pt fata, palme si plante, regiunea genitala si trunchi.
FORME PARTICULARE:
S. palmo-plantare

(dg veruci, eritem polimorf, dishidroze, hiperkeratoze palmo-plantare ereditare, durilloane s.a.)
S. lichenoide (dg lichen plan) S. psoriaziforme (dg psoriazis gutat) S. seboreice (dg eczema seboreica)

SIFILIDE PAPULOASE
FORME PARTICULARE:
S. papulo-erozive varietati:

S. papulo-erozive ragadiforme (nas, comisura

buzelor, anal)

S. papulo-erozive crustoase sau impetigoide

(scalp)

S. papulo-hipertrofice = condiloma lata

- dispuse mai ales perigenital si perianal; dg cu condiloamele acuminate

SIFILIDE PAPULOASE
FORME PARTICULARE:
S. foliculare dg lichen folicular, tuberculide

S. papulo-pustuloase
Acneiforme Variceliforme Varioliforme (trecerea catre S. ulceroase)

SIFILIDE PIGMENTARE
Leziunile inflamatorii din S II pot regresa determinand tulburari de pigmentare reziduale:

Depigmentari (leucodermie) Hiperpigmentari (melanodermie)

Ex: Colierul Venerei aspect de retea cu limite difuze pe partile laterale ale gatului
LEUCOMELANODERMIA SIFILITICA

SIFILIDE ULCEROASE

Sunt eruptii tardive de S II

CLINIC: papule ulcerate sau ulceratii

rotunde cu margini taiate drept, acoperite de cruste; ades sunt situate pe mb inf
dg cu ectimele

SIFILISUL MALIGN PRECOCE (I)

CLINIC: Leziuni pustulo-ulceroase (ulcerocrustoase, acoperite de cruste groase sifilis rupioid), de regula putin numeroase, diseminate
Pe mucoase: ulceratii acoperite de pseudomembrane, cu distrugerea luetei, palatului moale sau vulvei -Starea gen e alterata (febra, astenie, sdr meningeal)

SIFILISUL MALIGN PRECOCE (II)

= forma grava de S, ameninta viata
Treponeme f virulente? Rezistenta f scazuta a organismului? (SIDA) Reactie hiperergica?

Precedat sau nu de sifilom primar Lipseste poliadenopatia Pozitivarea r. serologice poate fi intarziata Leziunile de tertiarism apar precoce Penicilina este eficienta!

MUCOASA BUCALA/ GENITALA pot da prin confluare

SIFILIDE ALE MUCOASELOR

S. eritematoase -pete rosu-inchis, rotunde; Faringita si amigdalita luetica Laringita luetica (voce nazonata, ragusita)

S. erozive multiple, de culoare opalina sau de

aspect difteroid ; pe limba aspect depapilat

S. papulo-erozive S. papulo-hipertrofice S. Ulceroase si S. fisurare

ADENOPATIA
Este o POLIADENOPATIE (poate interesa ggl cervicali posteriori, epitrohleeni, inghinali, axilari) Ggl sunt de obicei MICI (1-2 cm), DURI, MOBILI, NEINFLAMATORI, NEDUREROSI, NU ABCEDEAZA

Dg adenoviroze, sarcoidoza, tbc, limfoame

ATINGEREA FANERELOR

ALOPECIA Relativ frecventa, reversibila. 2 FORME: IN PLACI (in luminisuri) cu placi multiple, de 1-3 cm, incomplet alopecice, situate parieto-occipital DIFUZA banala, fara caractere particulare

MANIFESTARI GENERALE
de obicei discrete sau absente; apar in 25% cazuri
Astenie, Usoara crestere a T (rozeola!) Mialgii, poliartralgii Dureri osoase, cel mai ades nocturne (femur, tibie, humerus, clavicula, coaste) datorita afectarii periostului

MANIFESTARI GENERALE
Cefalee (occipitala sau hemicraniana) cu intensificari nocturne (meningita sifilitica precoce? Ex LCR !) Dureri de tip nevralgic

Posibile modif de laborator: VSH, anemie hipocroma, leucocitoza cu limfocitoza

MANIFESTARI VISCERALE
Reactie meningeala sau meningita precoce Proteinurie (nefrita sifilitica) Hepatita luetica ( ale transaminazelor, LDH icter

Splenomegalie
Irita

DIAGNOSTIC POZITIV
CLINIC EPIDEMIOLOGIE

SEROLOGIA (toate testele treponemice si netreponemice sunt intens pozitive)

HP (infiltrat dermic limfo-plasmocitar, proliferarea capilarelor si limfaticelor cu endarterita, uneori tromboza cu mici zone de necroza)

EVOLUTIE NATURALA
Netratat, S II poate evolua catre:
Sifilis latent seropozitiv Sifilis latent seronegativ (mai rar, 25% din cazuri) Perioada de latenta poate dura 3-30 ani. Posibila evolutie catre 3 situatii: Aparitia de leziuni de S III cutanat

Aparitia unui S parenchimatos

Permanentizarea starii de latenta

CUTANAT
[Link] TUBERCULOASE
[Link] SIFILITICA

CUTANAT
[Link] TUBERCULOASE
- papulo-noduli de 3-5 mm, rosii-aramii, fermi, grupati, care se extind excentric, realizand configuratii circinate/ arciforme

- Evolueaza spre leziuni atrofo-cicatriceale trecand sau nu prin faza de ulcerare

- Nu apar tuberculi de recidiva in cicatrici

- Localizari mai frecv: extremitatea cefalica si mb inf

dg cu

Lupusul tbc, Lepra, Sarcoidoza, Limfoame

CUTANAT
2. GOMA SIFILITICA
- de obicei solitara, cu orice localizare (mai des mb inf), trece prin cele 4 stadii caracteristice gomelor
dg cu
Goma tbc (scrofuloderma), Hipodermite nodulare, Eritemul indurat Bazin, Micoze profunde, Limfoame

Pe MUCOASE
LIMBA

leziuni papulo-nodulare care evolueaza cu sclero-atrofie si cicatrici

- leziuni ulcero-gomoase BUZE macrocheilita (mai ales buza superioara) AMIGDALE distrugere (unilaterala) impreuna cu lueta si palatul moale invecinat MUCOASA NAZALA si SEPTUL NAZAL

OASELE
GOME ale palatului dur si oaselor nazale ducand la perforatii (ex: intre nas si cavitatea bucala, cu tulburari de fonatie si deglutitie)

OSTEOPERIOSTITA PLASTICA
Tibia in iatagan

Tample olimpiene
GOME la nivelul boltii craniene, nasului, maxilarelor, oaselor lungi

INIMA, AORTA
SIFILIS TERTIAR CARDIOVASCULAR

SISTEMUL NERVOS
PARALIZIA GENERALA PROGRESIVA TABES DORSAL

OCULAR
ATROFIE DE NERV OPTIC, PIERDEREA RFM

 ROLUL DETERMINANT IN TRANSMITEREA

INFECTIEI IL ARE MAMA BOLNAVA

MAMA POATE TRANSMITE INFECTIA LA FAT

INAINTE DE LUNA 3-a 5-a ?!

Mama cu S recent avort dupa luna a 6-a sau nastere de fat mort sau nastere prematura sau nastere de copil subponderal cu S cong precoce
Mama cu S tardiv copil cu S cong precoce, cu S cong tardiv sau sanatos Mama contaminata in ultimele saptamani ale sarcinii copil santos sau cu S cong precoce Infectarea copilului la nastere = S dobandit

 Nu orice copil cu serologie+ are sifilis

congenital

Aproape toti copii mamelor cu S recent

netratat sunt infectati

Tratamentul cu penicilina al mamei

previne boala la copil in > 97% din cazuri

CLINIC
MANIFESTARILE CUTANEO-MUCOASE SEAMANA CU CELE DIN S II DOBANDIT
CORIZA SIFILITICA (primele sapt) PEMFIGUSUL PALMO-PLANTAR AL NN SIFILIDE INFILTRATIVE PERIBUCALE SI PERIANALE PSEUDOPARALIZIA PARROT (3-4sapt) Craniotabes, limfadenopatie

 CORIZA SIFILITICA

Apare in primele sapt de viata

Secretie purulenta/ sanghinolenta (impiedica alimentatia) Poate evolua spre ulceratii cu interesare si distrugere a cartilajului si osului
(Distrugerea septului nazal NAS IN A)

PEMFIGUS PALMO-PLANTAR AL NN Bule pp bogate in treponeme

 SIFILIDE INFILTRATIVE PERIBUCALE SI PERIANALE Leziuni papulo-erozive periorificiale Evolueaza cu fisuri radiare

Ating maximum de dezvoltare la 3-7 sapt

Se vindeca dupa cateva luni Sechele: cicatrici radiare (= liniile Parrot) (stigmate certe de S congenital)

 ALTE ERUPTII SIMILARE SIFILIDELOR ADULTULUI (S DOBANDIT) PSEUDOPARALIZIA PARROT apare la 3-4 sapt E o consecinta a interesarii osteo-articulare precoce: osteocondrita luetica cu epifizoliza ulnara (Rg) care face miscarea dureroasa

CLINIC

SE POATE PREZENTA CU:

LEZIUNI ACTIVE DE TIPUL SIFILIDELOR TERTIARE SI AL GOMELOR (cea mai tipica e cea cu perforarea palatului dur) STIGMATE CERTE DE S CONGENITAL (Ex: nasul in sa dupa coriza)

STIGMATE DE S CONGENITAL
CERTE
Nas in sa Cicatrici radiare periorificiale Triada Hutchinson (anomalii dentare, oculare, auditive)

DE PROBABILITATE
Bose frontale proeminente, frunte olimpiana, tibie in iatagan, etc

DUBIOASE
Placenta cu G mare si nn cu G mica, bolta palatina ogivala, etc

TRATAMENT
- Baza: PENICILINA (benzatinpenicilina)

- Incidente si accidente
Alergie Reactia Herxheimer Paradoxul terapeutic

- In caz de alergie la PG se recurge la - Tetraciclina - Eritromicina

TRATAMENT
Se administreaza numai Penicilina G

La gravide La bolnavii coinfectati cu HIV (fac In S nervos In S congenital

forme severe de boala: sifiloame trenante, atingere neurologica precoce, sifilis malign precoce)

S. PRIMAR S. SECUNDAR S. LATENT RECENT

Tratament: Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doz unic repetat dup 7 zile Alergie la Penicilin Doxiciclin po 100 mg x 2 / zi, 15 zile Tetraciclin po 2 g / zi, 15 zile Eritromicin po 2 g / zi, 15 zile

S. TERTIAR S. LATENT TARDIV

Tratament: - Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doz unic repetat dup 7 i 14 zile Alergie la Penicilin Doxiciclin po 100 mg x 2 / zi, 30 zile Tetraciclin po 2 g / zi, 30 zile Eritromicin po 2 g / zi, 30 zile

 neurosifilis Penicili G cristalin iv 18 - 24.000.000 U / zi, 10 - 21 zile apoi Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doz unic repetat dup 7 i 14 zile sifilis la gravide la fel ca i la negravide

sifilis congenital Penicili G cristalin iv 100-150.000 U / kg corp x zi, 14 zile