Anestezia
loco-
regională
A realizat : Cătălina Chiruța, grupa M1923
Cuprins
[Link] de acțiune al ALR. Blocul anestetic diferențial
[Link] și caracteristicile clinice ale anestezicelor locale
[Link] de anestezie loco-regională
[Link] subarahnoidiană
[Link] peridurală
[Link]țiile anesteziei loco-regionale.
Mecanismul de acțiune al ALR. Blocul
ALRanestetic diferențial.
= blocarea reversibilă a transmisiei NOCICEPTIVE, MOTORII și VEGETATIVE,
cu un anestetic local, la nivelul terminațiunilor nervoase periferice,
rădăcinilor nervoase, a unui trunchi nervos, în jurul unui ganglion sau în
LCR.
Scopuri :
-intervenții chirurgicale;
-manevre endoscopice;
-clamarea durerii în anumite afecțiuni;
-privarea temporară a unei structuri de controlul nervos.
Mecanism de acțiune :
ALR acţionează prin blocarea canalului de sodiu la nivelul orificiului
Mecanismul de acțiune al ALR. Blocul
➔ anestetic diferențial.
Cele mai groase fibre sunt alfa şi cele mai subţiri, delta. În structura nervului
fibrele groase se dispun în centru, iar cele subţiri la periferie. Anestezicul local
acţionează de la periferie spre centru.
➔ Totuşi, cele mai sensibile la anestezicul local sunt fibrele В mielinizate.
➔ Soluţia va realiza întâi un bloc simpatic, apoi un bloc senzitiv (dispare senzaţia de
temperatură, durerea şi ulterior, senzaţia tactilă şi presională) şi la urmă un bloc
motor.
➔ Ordinea în care blocul anestezic se retrage este inversă instalării.
Soluţiile diluate vor bloca fibrele subţiri şi va fi abolită senzaţia de durere.
➔ Ca exemplu de bloc diferenţial este analgezia peridurală a naşterii cu bupivicaină
0,125- 0,25% ce dă posibilitate de a obţine un bloc efectiv al senzaţiei
dureroase, cu păstrarea unei bune funcţii motorii, necesară travaliului.
Clasificarea
ALRlocalizarea procedurii :
[Link]ă
● topică (aplicativă)
● locală (prin infiltraţie)
● intravenoasă regională (blocul Bier)
● intraosoasă
● tronculară
● de plex
● peridurală
● sacrală
● rahianestezia
Clasificarea ALR
[Link]̆ origine : Datorită grupului amidic - ALR sunt baze
organice, insolubile în apă, solubile în lipide.
1) Substanţe naturale: cocaina
Întrucât pentru practica anesteziei
2) Substanţe de sinteză: locoregionale sunt necesare soluţii apoase, se
a) derivaţi ai acidului p-aminobenzoic: folosesc săruri, mai ales clorhidraţi,
- esteri bazici ( procaină, tetracaină) hidrosolubili.
- esteri alchilici (etoform) Soluţiile acestora au pH neutru sau slab acid.
b) derivaţi ai acetanilidei: lidocaină, mepivicaină, bupivicaină, etidocaină.
3. conform stucturii chimice :
1) Cu lanţ intermediar tip ester: procaină, tetracaină, ametocaină, benzocaină,
etc.
2) Cu lanţ intermediar tip amidă: lidocaină, mepivacaină, bupivacaină,
Caracteristicile clinica ale tipurilor ALR
[Link] topică
Constă în badijonarea mucoaselor cu un anestezic local (chirurgia maxilo-facială, oftalmologică, O.R.L.) realizând
anestezia micilor terminaţii nervoase de la acest nivel. Substanţele anestezice utilizate: soluţie de cocaină 5-10%,
dicaină 0,5-3%, lidocaină 2-10%. Anestezia topică a tegumentelor se realizează cu ajutorul preparatului EMLA, care
este o emulsie ulei/apă şi conţine lidocaină de 2,5% şi prilocaină de 2,5% şi se aplică în doză de 2g/10cm, realizând
o durata de anestezie până la 3 ore. Este indicata în cazul puncţiilor arteriale sau venoase, biopsii sau plastii
cutanate, tratamentul nevralgiei, circumcizii, debridarea unui ulcer variceal.
Principalul risc al anesteziei topice este intoxicaţia cu anestezic, favorizată de o vascularizare bună a mucoaselor.
Metodele de profilaxie a complicaţiei date sunt:
-utilizarea dozei strict calculate
-evitarea pătrunderii anestezicului în patul sanguin în plaga deschisă şi răspândirea lui pe suprafeţe mari.
-administrarea fracţionată a dozei.
[Link] locală (prin infiltraţie)
Se indică pentru intervenţiile chirurgicale mici, sutura plăgilor superficiale, cutanate şi subcutanate, herniotomie şi
hernioplastie. Tehnica anesteziei locale constă în infiltrarea progresivă a ţesuturilor strat cu strat, cu soluţia de
Caracteristicile clinica ale tipurilor ALR
Anestezia regională intravenoasă (blocul bier)
Se foloseşte rar pentru intervenţiile chirurgicale pe membre, de scurtă durată. După aplicarea garoului i/v se injectează
novocaină de 0,25%-0,5%, lidocaină de 0,5%. Anestezia se instalează peste 10-15 min.
Anestezia regională intraosoasă
Se foloseşte numai pentru intervenţiile chirurgicale pe membre, de scurta durată (inferioare 1,5- 2
ore şi superioare 1-1,5 ore). Pentru exsanghinare membrul se ridică în sus, după ce se aplică garoul ori manşeta unui
tensiometru mai sus de câmpul operator şi se umflă la o presiune cu 20-25 mm Hg peste TA sistolică a bolnavului. Acul cu
mandren se introduce în regiunea epifizei ori metafizei prin stratul cortical la o profunzime 1,5-2 cm se injectează
novocaină de 0,5%, lidocaină de 0,5%. Anestezia se instalează peste 10-15 min.
Anestezia tronculară
Blocul troncular constă în interceptarea diferitor nervi prin injectarea la locuri de elecţie a substanţei anestezice. Se
utilizează această tehnica pentru: nervul trigemen cu ramurile sale, nervii intercostali, diferite trunchiuri nervose ale
membrelor, nervul ruşinos intern.
Caracteristicile clinica ale tipurilor ALR
Anestezia de plex
Anestezia regională a plexului brahial se efectuază pe cale interscalenică, supraclaviculară, subclaviculară şi axilară.
Aprecierea localizării corecte a administrării anestezicului local poate fi prin diferite metode:
1. prin apariţia de parestezii
2. contracţii musculare prin electrostimulare
3. cu ajutorul ultrasonografiei.
Calea supraclaviculară conferă un procentaj mare de succes şi instalare rapidă a blocului, realizând blocul cel mai
extins, tot braţul mai complet decât calea axilară.
Poziţia pacientului în decubit dorsal. Se identifică vena jugulară externă, mijlocul claviculei, prima coastă. Acul se
introduce perpendicular pe tegumente .Pentru localizarea plexului se poate încerca declanşarea de parestezii.
Se poate avansa acul, până la contactul cu prima coasta, apoi se retrage uşor. Anestezicul trebuie injectat nu
subcutanat, ci între fascia ( care delimitează anterior plexul) şi coasta I, care delimitează posterior plexul. Doza medie
este de 25-40 ml anestezic, lidocaină 1,5%.
Caracteristicile clinica ale tipurilor ALR
Calea interscalenică conferă blocul umărului, cotului şi antebraţului şi mai
puţin a mânii.
Pacientul se culcă pe spate şi braţul care urmează a fi blocat este
poziţionat confortabil pe abdomen. Capul este întors uşor într-o parte.
Ridicarea uşoară a capului de pe masă ne ajută să identificăm marginea
posterioară a muşchiului sternocleido-mastoidian. Locul puncţiei este plasat
la nivelul cartilajului cricoid pe marginea posterioară a
sternocleidomastoidianului. Este nevoie de a fi atenţi la vena jugulară
externă.
Direcţia inserţiei acului este caudală, totuşi cu o orientare dorsală discretă
spre coloana vertebrală. După 3 – 4 cm, se ajunge la trunchiul superior sau
porţiunile membranei laterale, ceea ce se poate constata prin parestezii sau
datorită contracţiilor în regiunea bicepsului brahial (nervul musculocutaneic).
Injectarea anestezicului local se efectuează când intensitatea curentului
ajunge la 0,2 – 0,3 mA. Instalarea blocului durează 10 – 15 minute.
Caracteristicile clinica ale tipurilor ALR
Calea subclaviculară
Calea subclaviculară are indicaţii identice cu calea supraclaviculară.
Poziţia pacientului în decubit dorsal, cu capul în poziţie neutră. Acul este introdus sub 45° lateral pe tegumente în direcţia capului
humeral, la o profunzime de 5-7 cm. Pentru localizarea plexului se poate încerca declanşarea de parestezii, ori folosirea
electrostimulării.
Doza medie este de 20-25 ml anestezic, lidocaină 1,5%. La aspiraţia aerului este indicată radiografia cutiei toracice pentru a
exclude pneumotoraxul.
Calea axilara
Calea axilară conferă blocul 1⁄2 distale a umărului, cotului, antebraţului şi mânii.
Poziţia pacientului este in decubit dorsal, cu braţul in abducţie de circa 80-90%, cu humerusul rotat extern şi cotul flectat. Se
aplică un garou imediat sub axilă. Se palpează artera, cît mai proximal, acul se introduce peste arteră şi se dirijează medial, paralel
cu mănunchiul vacsulo-nervos. Se simte pătruderea în teaca perivasculară.
Semnele de puncţie corectă sunt: parestezia, transmiterea pulsaţiei arteriale către ac. Se injectează cît mai medial, adică de-
asupra locului unde nervul musculocutan părăseşte teaca perivasculară 30-40 ml lidocaina 1%.În teacă perinervoasă, exista septuri
care împiedica difuziunea anestezicului. Deci, se fac injectări multiple, cu volum redusAprecierea blocului se face prin percepţia
durerii, prin testul de înţepare în teritoriul de distribuţie a nervilor musculocutan, median, radial şi ulnar, ca şi prin activitatea motorie,
(posibilitatea de a ridica membrul superior).
Caracteristicile clinica ale tipurilor ALR
Anestezia regională la membrului inferior
La nivelul membrelor inferioare nervii au traiecte separate, făcând imposibil blocajul lor printr-o singură manevră.
Principalii nervi ce sunt blocaţi sunt: sciaticul, nervul femurocutanat lateral, obturator şi femural.
Blocada sciaticului- indicată în chirurgia piciorului propriu zis, iar pentru alte regiuni a membrului inferior în asociere cu
alţi nervi.
Pentru blocarea sciaticului poziţia pacientului este în decubit lateral cu membrul de anesteziat procliv şi îndoit.
Se trage o linie între spina iliaca postero-superioară şi marele trohanter. La mijlocul acestei linii, se trage a 2-a linie
perpendiculară. A 3-a linie uneşte trohanterul mare şi hiatusul sacral. Injectarea se face la intersecţia linii 2-a cu cea de-a
3-a. Acul se introduce perpendicular pe tegumente, la o profunzime de 6-10 cm . La localizarea corectă a acului apar
parestezii sau mişcări în picior la stimularea electrică a nervului. Volumul soluţiei anestezice este de 20-30 ml lidocaina
1%.
Blocarea nervului femural -indicată în chirurgia gambei în asociere cu blocada sciaticului.
Pentru blocarea nervului femural pacientul se află în decubit dorsal. Se fixează digital artera femurală, se puncţionează
cu ac subţire, ataşat la seringă, lateral de arteră, şi se avansează până apar parestezii ori contracţii musculare la
Caracteristicile clinica ale tipurilor ALR
Blocarea nervului femurocutanat lateral- indicată în chirurgia regiunii posterioare a femurului în
asociere cu blocada sciaticului şi nervului femural.
Pentru blocarea nervului femurocutan lateral pacientul se află în decubit dorsal. Cu 2-3 cm mai jos şi
medial de spina iliacă anteriosuperioară, perpendicular pe tegumente, se puncţionează cu ac subţire
sub fascie. Volumul anestezic e de cca. 20 ml lidocaină 1% (fig 5).
Blocarea nervului obturator- indicată în chirurgia regiunii perineului şi regiunii mediale a femurului în
asociere cu blocada sciaticului şi nervului femural.
Pentru blocarea nervului obturator pacientul se află în decubit dorsal. Cu 4-5 cm mai jos de ligamentul
inghinal în vârful unghiului drept format dintre liniile ce duc de la mijlocul ligamentului inghinal şi
regiunea anterioară a simfizului, perpendicular pe tegumente, se puncţionează cu ac la o adâncime
până la 7 cm. Volumul anestezic e de cca. 20 ml lidocaină 1%.
Anestezia subarahnoidiană
❖ Este o metodă prin care se interceptează transmiterea stimulilor periferici şi a stimulului de
comanda motorie medulară, prin introducerea în spaţiul subarahnoidian a anestezicului local, în
contact direct cu rădăcinile nervilor rahidieni. Se utilizează în chirurgia subombilicală, obstetricală,
urologică, ortopedic.
❖ Măduva spinării reprezintă porţiunea alungita a sistemului nervos central care se întinde de la
vertebra C1, până la marginea vertebrei L2, iar sacul dural până la vertebra S2 (fig. 8).
❖ Bolnavul se pozitionează în decubit lateral sau în poziţie şezândă cu coloana în flexie completă.
Spaţiile utilizate pentru puncţia lombară sunt L2-L5 şi nici odată mai sus de L2 pentru a evita lezarea
măduvei spinării. Pentru repere se palpează crestele iliace.
❖ Acul spinal este introdus perpendicular pe planul spatelui şi avansat prin tegument, ţesutul
subcutanat, ligamentele supraspinos, interspinos şi galben, până ajunge la dura mater, pe care o
perforează, se simte un „click” („click”-ul dural). Penetrarea durei este semnalată de apariţia LCR.
Anestezia subarahnoidiană
Se administrează sol. lidocaină 5% 1-1,4 ml, bupivicaină 0,75%-2ml.
Nivelul blocului se apreciază prin înţeparea tegumentului cu un ac (sensibilitatea dureroasă).
Corectarea hipotensiunii se face cu soluţii coloidale şi saline (i/v) sau/şi prin injectarea unor doze de
vasopresoare (5mg efedrina i/v, 2-5mg mezaton etc.).
Dintre complicaţiile postanestezice cea mai frecventă este cefaleea, care se întâlneşte cu o frecvenţă
de 1-20%. Explicaţia fundamentală constă în perturbarea dinamicii lichidului cefalo-rahidian, secundar
perforării durei mater. Mai rar pot apărea: tulburări vizuale: vedere înceţoşată, vedere dublă; tulburări
auditive: acufene, deficite neurologice prin traumă directă sau prin hematom epidural.
Contraindicaţiile pentru anestezia subarahnoidiană sunt:
● Hipovolemia, tratament cu anticoagulante
● infecţia tegumentară la locul injectării
● pacienţii necooperanţi/refuzul pacientului
● deformaţii de coloană
●
Anestezia peridurală
Anestezia peridurală = introducerea
anestezicului în spaţiul peridural, care se află
între dură şi ligamentul galben. Acest spaţiu
are o lărgime de cca. 0,4-0,8 cm.
Teoretic, abordul spaţiului peridural se
poate realiza la orice nivel între C1 şi L5, dar
cel mai des folosit este abordul lombar şi
regiunii toracice inferioare.
Anestezicul local acţionează asupra
trunchiurilor nervilor spinali, care traversează
spaţiul peridural învelite în dura mater, ce e
cu mult mai subţire şi treptat trece în
perinerviu.
Anestezia peridurală
★ Pacientul este aşezat în decubit lateral ori în
poziţie şezîndă cu coloana în flexie completă. Se
trage o linie care uneşte crestele iliace (linia
Tuffier), pentru aprecierea apofizei spinoase L4.
★ Se utilizează o seringă de 5 ml, plină cu ser
fiziologic, care se ataşează la un ac (modelul
Tuohy). Se efectuează puncţia tegumentelor
(după o anestezie locală) în spaţiul ales, cu
seringa. În regiunea lombară se avansează cu
acul perpendicular pe tegumente, iar în regiunea
toracică unghiul se schimbă pînă la 40°.
★ Când vârful acului e în ligamentul galben
(formaţie fibroasă), rezistenţa la injectare este
max. După încă 2-3 mm de avansare, rezistenţa
la injectare dispare brusc şi se poate injecta uşor
lichidul .
Anestezia peridurală
Pentru a exclude poziţia intravasculară sau
intrarahidiană a vârfului acului se administrează
doza test compusă din lidocaină 2% (1mg/kg
corp) + adrenalină 1:200.000. Poziţia
intrarahidiană duce la apariţia blocului motor .
Poziţia intravasculară este certificată de
creşterea frecvenţei cardiace datorată
adrenalinei.
Complicaţii:
-hipotensiunea arterială intraanestezică
-hemianestezie prin deplasarea anestezicului
către partea declivă a corpului.
-manifestările toxice, hematomul extradural,
ruperea cateterului peridural (complicaţii relativ
rare).
RA + Complicațiile ALR
● Sete, xerostomie
● frisoane
● Iritare faringiană
● amnezie temporara
● cefalee
● somnolenta
● reatii c-v, respiratorii
● leziuni nerv minore
● durere la locul injectarii
● leziuni buze/limba minore
● leziune dinti
● abraziune corneala
● trezirea in timpul anesteziei
● leziunea oculara cu pierderea vederii.