TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.
Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă
Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
Obiective
– Recapitularea fiziopatologiei traumatismelor cranio-
cerebrale
– Recunoaşterea semnelor şi simptomelor
– Efectuarea unui examen neurologic complet dar rapid
– Clasificarea severităţii traumatismelor cranio-cerebrale
– Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale
– Recunoaşterea tipurilor de traumatisme cranio-cerebrale
care necesită transfer într-un centru de neurochirurgie
sau de traumă
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzează:
– 25-50% din decesele prin traumă in SUA
– 60% din decesele prin accidentele rutiere
– 2 mil. leziuni/400.000 internari/an
– Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
– Mortalitate totală în centrele de traumă de 15-40%
– Efecte întârziate sau prelungite (chiar in cazul
traumatismelor minore)
Cefalee, pierderea memoriei
Disfuncţii de comportament, învăţământ, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
Plăgi / escoriaţii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
– Difuze
• Contuzia
• Leziunea axonală difuză
• Edemul cerebral
– Focale
• Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene,
subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)
• Dilacerări cerebrale
CAUZELE DECESELOR ÎN TCC
Exanguinarea externă
– rar, dar poate să apară în cazul unor leziuni
majore ale scalpului
Depresie respiratorie / cardiacă
– datorită compresiei trunchiului cerebral
Reducerea perfuziei cerebrale datorită HIC
datorită:
– efectului de masă
– edemului cerebral difuz
PERFUZIA VASCULARĂ CEREBRALĂ
Presiunea de perfuzie cerebrală = diferenţa
dintre presiunea arterială/capilară şi
presiunea intracraniană
Creşterea presiunii intracraniene duce la
scăderea presiunii de perfuzie cerebrală
– Cu excepţia situaţiei în care creşte şi TA, efect
limitat de dezvoltarea edemului cerebral
Măsurile care scad presiunea intracraniană
tind să crească perfuzia cerebrală
DATE ANAMNESTICE NECESARE
Se vor obţine DUPĂ efectuarea ABC - ului
Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil în momentul leziunii
Loviri secundare ale capului
Pierderea stării de conştienţă
Greţuri
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri
Factori de mediu (de [Link])
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicaţia curentă şi alergii
NIVELUL DE CONŞTIENŢĂ
Evaluarea nivelului de conştienţă este cel mai
important pas în examinarea pacientului cu
TCC
Orice scădere a nivelului de conştienţă poate
reprezenta o posibilă leziune cerebrală
Alte cauze (adiţionale sau simultane) care
duc la alterarea stării de conştienţă:
– Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC,
hipo- sau hipertermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
Semne de şoc (TA scăzută, tahicardie)
– de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei
de scalp
Bradicardie şi HTA
– pot fi cauzate de un reflex Cushing indicând o
hipertensiune intracraniană
Tahicardie apărută brusc şi hipotensiune
arterială
– Iminenţă de angajare
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
(cont.)
Bradipneea
– Semn precoce de HIC
Respiraţia Cheyne – Stokes sau respiraţia
centrală neurogenă
– Leziune de trunchi cerebral
Tulburările respiratorii nu trebuie să ajungă să
fie observate întrucât pacientul trebuie intubat
şi hiperventilat precoce
Temperatura pacientului trebuie monitorizată
deoarece hipertermia poate deteriora statusul
cerebral
EXAMENUL OBIECTIV INIŢIAL
Evaluarea nivelului stării de constienţă face parte
din examinarea primară
Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap
fac parte din examinarea secundară
Examenul scalpului
– Se palpează scalpul (cu mănuşi) cautând zone
dureroase, edemaţiate, deformări, crepitaţii
– Nu va fi mişcat capul decât după excluderea unei
leziuni de coloană vertebrală cervicală.
Eventual, în vederea examinării regiunii occipitale, se
rulează pacientul lateral, după imobilizarea cu guler a
coloanei vertebrale cervicale, menţinând capul în ax.
LEZIUNILE SCALPULUI
Dacăsunt însoţite de sângerare
majoră:
– sutură rapidă, aplicare de copci,
compresiune pentru hemostază
Rar este necesară clamparea vaselor în
vederea hemostazei
Dacă toaleta regiunii din jurul plăgii se
face corespunzător nu este obligatorie
raderea scalpului.
EXAMENUL OBIECTIV
(cont.)
Urechile
– Se vor examina ambele canale auditive şi se va
aspira, sub control vizual, sângele din acestea, în
vederea localizării sursei (din canalul auditiv sau
din interiorul urechii)
– Semnul Battle (echimoză în zona mastoidelor)
– Nasul, gâtul şi faţa
– Se vor verifica scurgerile din nas şi ureche pe o
hârtie de filtru (semnul “inelului” indicând LCR)
EXAMENUL OBIECTIV
(cont.)
Ochii
– Pupile >> marimea & reactivitatea
– Acuitatea vizuală - dacă pacientul este conştient
– Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
– Fund de ochi >> rar oferă informaţii importante,
pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni
intraoculare (edem papilar din cauza HIC)
COMPONENTELE
“MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC”
Nivelul de conştienţă
Reactivitatea pupilară
Activitatea motorie a extremităţilor
Se utilizează pentru stabilirea Glasgow Coma
Score
GCS - Glasgow Coma Score
Deschiderea ochilor Cel mai bun răspuns motor
– Spontan 4 – Răspunde la comandă 6
– La stimul verbal 3 – Localizează stimulul 5
– La stimul dureros 2 – Retrage la stimul dureros 4
– Absent 1 – Flexie la durere
(decorticare) 3
Cel mai bun răspuns verbal – Extensie la durere
– Orientat 5 (decerebrare) 2
– Confuz 4 – Absent 1
– Cuvinte 3
– Zgomote 2 Punctaj maxim 15
– Absent 1 Punctaj minim 3
UTILIZAREA GCS PENTRU
STABILIREA SEVERITĂŢII
TRAUMATISMULUI CRANIO-
CEREBRAL
SEVER - GCS ≤ 8
MEDIU - GCS = 9 - 12
MINOR - GCS = 13 - 15
DEFINIREA COMEI
PACIENTUL:
– Nu deschide ochii
– Nu execută comenzile
– Nu vorbeşte
– GCS < 8
Unii pacienţi cu GCS = 8 sunt în comă
IMPEDIMENTE ÎN STABILIREA GCS
Leziuni orbitale
– Edem palpebral ce nu permite deschiderea
ochiului
Leziuni ale membrelor
– Fracturi ce împiedică mişcarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua în considerare oricare dintre
factorii de mai sus care pot modifica GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZĂ
EXISTENŢA UNUI PROCES EXPANSIV
INTRACRANIAN
Comă & midriază fixă unilateral
Slăbiciune lateralizată a extremităţilor
“Poziţii deosebite” (in special dacă
există asimetrie)
– Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
– Decerebrare (extensie de la nivelul cotului,
membrele inferioare extinse de la nivelul
genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZĂ UN
TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
SEVER
Anizocorie
Răspuns motor lateralizat sau slăbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau
cu expunere de ţesut cerebral
Fractură craniană cu înfundare sau deschisă
Deteriorarea statusului neurologic
Coma
TRATAMENTUL DE URGENŢĂ A
TRAUMATISMELOR CRANIO-
CEREBRALE MAJORE
Pentru oricare pacient în comă sau care
prezintă alte semne de TCC major,
managementul constă din intubaţie
endotraheală (cu inducţie anestezică rapidă,
dacă starea pacientului şi timpul permit) cu
hiperventilaţie şi administrare de volum în caz
de şoc
Hiperventilaţia reduce pCO2 ceea ce
determină vasoconstricţie cu reducerea HIC
– Optimă este menţinerea unei normocapnii
REEVALUAREA PACIENTULUI CU
TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
Reevaluarea frecventă este importantă
pentru detectarea modificărilor stării
pacientului
Semnele deteriorării neurologice
semnificative:
– GCS scade cu două sau mai multe puncte
– Creşte intensitatea cefaleei
– Creşte diametrul unei pupile
– Slăbiciune unilaterală
SECVENŢA DE MANAGEMENT ÎN
TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL
MAJOR
ABC - evaluarea primară Completarea examinării
Intubaţia endotraheală - neurologice şi examinarea
secundară
Hiperventilatie
Efectuarea examinărilor
Imobilizarea coloanei radiologice şi computer –
vertebrale cervicale tomografice necesare
Reanimarea dacă pacientul Se va decide dacă este
este în şoc necesar transferul într-un
Hemostaza în cazul centru de neurochirurgie sau
sângerărilor din scalp de traumă
(compresiune directă)
Tratamentul HIC / edemului
cerebral
Determinarea altor cauze de Tratamente secundare
comă/obnubilare
EVALUAREA RAPIDĂ PENTRU ALTE
CAUZE DE ALTERARE A STĂRII DE
CONŞTIENŢĂ
Hipoxia
– Iniţial toţi pacienţii se vor trata cu O2 la flux mare
– Se vor verifica pulsoximetria şi gazele arteriale
– Se va măsura nivelul de carboxihemoglobină (în caz de
inhalare de fum)
Hipoglicemia
– Se va măsura glicemia şi se va trata cu Glucoză 33% dacă
< 70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia
– Corectarea rapidă a temperaturii
Alcool + / - droguri
– Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor
determinant al comei decit prin excludere.
TRATAMENTUL HIC ŞI AL
EDEMULUI CEREBRAL
Hiperventilaţie cu menţinerea pCO2 între
28 – 32 mmHg
Restricţie lichidiană: dacă pacientul nu este în
şoc şi nu există pierderi lichidiene
Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doză
de încărcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IV
Steroizii se administrează numai dacă este
asociată şi o leziune de coloană vertebrală
Monitorizarea tensiunii intracraniene
TRATAMENTE SECUNDARE
Antibiotice
– Antistafilococice (cefalosporine de generaţia I)
dacă leziunea este penetrantă intracranian,
contaminarea este majoră sau apar scurgeri de
LCR
ATPA (+/- administrare de imunoglobulină tetanică
dacă ultima imunizare s-a făcut cu mai mult de 5 ani
în urmă)
Diazepam
– 0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV)
urmat de diphenylhydantoin 18mg/kg la o rată de
<50mg/kg/min) pentru convulsii
Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI
De obicei se suturează într-un singur strat
Dacă aponevroza este lezată, aceasta se va
sutura separat cu fire resorbabile.
De obicei antibioticele nu sunt necesare
Firele de sutura se scot după 7 zile
FRACTURILE CRANIENE
Majoritatea nu necesită tratament specific (cu
excepţia celor care sunt însoţite de leziuni
cerebrale subiacente)
Necesită intervenţie chirurgicală în caz de:
– Fractură deschisă ( se vor păstra fragmentele osoase)
– Înfundare > 3-5 mm
Radiografia craniană este indicată numai dacă
examinarea CT nu este necesară şi pacientul
prezintă la examenul obiectiv:
– Suspiciune de fractură deschisă sau cu infundare
– Hematom mare al scalpului datorită căruia craniul nu poate
fi palpat (unii consideră examinarea CT obligatorie dacă linia
de fractură intersectează şanţul arterei meningiene medii,
pentru a exclude un hematom epidural)
Fractură parietală
Fractură craniană cu înfundare
FRACTURILE DE BAZĂ DE CRANIU
Nu se văd bine pe radiografii
CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
Semne:
– Echimoze periorbitale (ochii de raton)
– Semnul Battle
– Scurgere LCR
– Hemotimpan
– Surditate prin leziune de nerv auditiv
De obicei nu necesită intervenţie
neurochirurgicală (eventual tardiv pentru
refacerea durei in cazul scurgerii LCR).
Semnul Battle
Ochi de raton
Hematoame periorbitale
“Ochi de panda” –
sugestivi pentru
fractura de bază
de craniu
Sondă de aspiraţie
gastrică introdusă
pe cale nazală –
manevră interzisă
Sondă nazogastrică în parenchimul cerebral
(imagine CT)
Sondă nazogastrică în parenchimul cerebral
(imagine CT)
COMOŢIA CEREBRALĂ
Simptome (nu trebuie să apară toate la
acelaşi pacient):
– Scurtă pierdere a stării de conştienţă (< 5 min)
– Cefalee
– Ameţeli
– Greţuri / vărsături
– Examen neurologic normal.
Poate necesita internare dacă ameţeala şi /
sau vărsăturile persistă
De obicei nu necesită CT, doar observaţie 2-
24 ore.
INDICAŢIILE EXAMINĂRII CT
Este indicat la pacienţii cu TCC dacă
prezintă:
– Stare de conştienţă alterată
– Semne de focar neurologic
– Cefalee progresivă
– Vărsături persistente
– Deteriorarea statusului neurologic
– Leziuni cerebrale deschise
– Semnele unei fracturi de bază de craniu
LEZIUNEA AXONALĂ DIFUZĂ
Reprezintă o distrugere difuză (de obicei prin
rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
Se manifestă prin comă profundă
Mortalitate ridicată şi prognostic rezervat
Nu există tratament specific în afara celui
pentru HIC
HEMATOAMELE INTRACRANIENE
Dacă se văd la examinarea CT trebuie
solicitat imediat consult neurochirurgical
Unele nu necesită intervenţie
neurochirurgicală
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau
cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
Se evidenţiază prin examen CT >> sânge în
spaţiul subarahnoidian, de obicei difuz peste
ţesutul cerebral.
Dacă există şi o hemoragie intraventriculară
majoră >> prognostic rezervat
Dacă extinderea este limitată, posibil să nu
necesite tratament specific şi prognosticul
este bun.
HEMATOMUL SUBDURAL
Mortalitate ridicată ( 40 - 60%) datorită
leziunilor cerebrale asociate
Reprezintă o sângerare din venele durale
rupte, +/- arterele de pe suprafaţa cerebrală,
+/- dilacerarea cerebrală.
Se tratează prin craniotomie şi drenaj
(excepţie - dacă este foarte mic şi bilateral).
HEMATOMUL EPIDURAL
Puţin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele
cranio-cerebrale care au necesitat internare)
Adesea este cauzat de lezarea arterei
meningiene medii
Prezentarea clasică (1/3 din cazuri):
– Pierderea stării de conştienţă la impact urmată de un interval
de câteva minute – ore în care starea de conştienţă este
reluată, cu alterarea ei progresivă, ulterioară până la comă
Craniotomie de urgenţă cu evacuarea
hematomului şi ligatura arterei lezate
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun decât
în cazul hematomului subdural datorită frecvenţei
mai mici a leziunilor cerebrale asociate)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Cel mai comun este cel intracerebral
Cele de dimensiuni reduse pot să nu necesite
intervenţie neurochirurgicală
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
Intervenţia chirurgicală este indicată dacă
hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu
edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii
HIGROMUL SUBDURAL
Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei,
cu scurgere unidirecţională a LCR în spaţiul
subdural
Simptomele şi tratamentul sunt similare cu
cele ale hematomului subdural
Prognostic bun având datorită leziunilor
cerebrale asociate mult mai limitate
ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE
Rezonanţa magnetică nucleară
– De obicei fără utilitate în faza acută
– Nu vizualizează leziunile osoase şi sângele proaspăt ca
examinarea CT
– Contraindicat dacă pacienţii au materiale metalice
implantate (clipsuri, copci, etc.)
Echografia craniană
– Determinarea devierii din linia mediană
– Nu vizualizează bine colecţiile sangvine
Scanarea cerebrală cu izotopi radioactivi
– Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebrală în vederea
declarării morţii cerebrale
Angiografie
– In cazul suspiciunii de leziune de arteră carotida
EEG - Fără folos in faza acută
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
Pacienţii cu leziuni penetrante fatale necesită
resuscitare cardio-pulmonară în vederea donării de
organe
CT indicat chiar în plăgile impuscate tangenţiale
pentru excluderea efectului de blast asupra creierului
Convulsii post-traumatice pot apărea în 50% din
cazuri de aceea se indică medicaţie profilactică
(diphenylhydantoin sau fenobarbital)
Toţi necesită antibioterapie
Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe
Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe
Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe
Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe
Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe
Plagă înjunghiată temporală stângă
Plagă înjunghiată temporală stângă
Plagă înjunghiată temporală stângă
Plagă împuşcată fronto-parietală stângă
Plagă împuşcată fronto-parietală stângă
Orificiu de intrare - detaliu
Plagă împuşcată. Fractură fronto-parietală stângă.
Multiple fragmente de proiectil
Plagă împuşcată. Fractură fronto-parietală stângă.
Multiple fragmente de proiectil
Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare – hemoragie frontală
bilaterală, contuzie parietală şi hemoragie subarahnoidiană
Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare – hemoragie frontală
bilaterală, contuzie parietală şi hemoragie subarahnoidiană
Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare – hemoragie frontală
bilaterală, contuzie parietală şi hemoragie subarahnoidiană
Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare – hemoragie frontală
bilaterală, contuzie parietală şi hemoragie subarahnoidiană
Plagă împuşcată cu alice – jumătatea stângă a feţei -
leziuni ale globului ocular stâng
Plagă împuşcată cu alice – jumătatea stângă a feţei -
leziuni ale globului ocular stâng
Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare cu alice
Traumatism cranio-cerebral – şrapnel frontal
Traumatism cranio-cerebral – şrapnel frontal
SCHEMA DE MANAGEMENT ÎN
TRAUMATISMELE CRANIO-
CEREBRALE
TCC sever TCC minor
– Se va decide dacă este nevoie de
– Resuscitare
examen CT
– CT – Observare minimum 2 ore – se va
– Consult neurochirurgical considera internarea pe timpul
– Pregătire pentru intervenţie nopţii şi reevaluare a-II-a zi
neurochirurgicală In caz de fracturi deschise sau
TCC moderat (GCS 9 - 12) infundate:
– Resuscitare - Resuscitare
– CT - Radiografii
– Internare în spital pentru - CT
observatie - Consult NCH
- Pregătire pentru intervenţie
neurochirurgicală
CONSIDERAŢII CU PRIVIRE LA
TRANSFERUL INTERSPITALICESC
Dacă pacientul este cu leziuni severe va necesita
transfer la un spital cu secţie de neurochirurgie
Se va lua legătura cu neurochirurgul inaintea
transferului pentru a obţine acceptul de tranfer
CT sau alte examinări nu trebuie să întârzie transferul
dacă există criterii clinice de transfer
Se va decide dacă este necesară administrarea de
Manitol, furosemid, anticonvulsivante înaintea şi în
timpul transportului
Se vor trimite toate documentele medicale împreună cu
pacientul
Se va asigura un personal calificat de însoţire!
TRAUMATISMELE CRANIO-
CEREBRALE
SUMAR
ABC
Fluide agresiv in caz de soc
Evaluarea stării de conştienţă
GCS
Decide dacă RX sau CT sunt necesare
Clasificarea tipului şi severităţii
Decizia de consult NCH, transfer, internare
Urmărire prin medicul de familie sau policlinică dacă
este necesar