Conduita in urgente
medico-chirurgicale
situatii de criza si
dezastre
Cursul 3
Continutul cursului
1. Starea de rau astmatic
2. Hemoptizia masiva
3. Pneumotoraxul
Starea de rau astmatic
Definitie
Starea de rau astmatic reprezinta un acces sever de dispnee care
dureaza cel putin 24 de ore, care nu raspunde la tratamentul
bronhodilatator obisnuit si care prin durata, intensitate si evolutie
ameninta viata bolnavului.
Radiografie in criza de astm: torace hiperinflat, cu
orizontalizarea diafragmului
Starea de rau astmatic
Factori declansatori:
• intreruperea brusca a corticoterapiei
• expuneri prelungite la alergeni
• afectiuni respiratorii grave asociate
Starea de rau astmatic
Tablou clinic
• imposibilitatea de a vorbi
• transpiratii reci ale fetei si extremitatilor
• cianoza
• murmur vezicular foarte diminuat
• polipnee > 25 respiratii/min
• tahicardie >120 bpm
• hipotensiune arteriala (pana la colaps cardiovascular)
• hipoxie cu hipercapnie
Starea de rau astmatic
Tratament
Etapa prespital
• oxigenoterapie pe masca, cu un debit de 6-8 L pe minut pentru a
obtine o saturatie in oxigen a sangelui > 90%
• beta 2 adrenergic inhalator sau nebulizat in oxigen, cu sau fara
Ipratropium; in caz de esec sau intoleranta, se poate administra
Salbutamol iv
Starea de rau astmatic
Tratament
Etapa prespital
• corticoterapie sistemica cu hemisuccinat de hidrocortizon sau
metilprednisolon pe cale parenterala
• in caz de colaps se administreaza adrenalina 0,5-1 mg/kgc/min iv
Starea de rau astmatic
Tratament
Etapa spital (in serviciul ATI)
- monitorizare continua a functiilor vitale (FR, FC, TA, SaO2, gaze
sangvine – PaCO2, PaO2, pH sangvin)
- monitorizare la 8 ore a Na+ sau K+
- hidratare parenterala cu solutie de glucoza 5% sau ser fiziologic,
pana la 2,5-5 L/zi
Starea de rau astmatic
Tratament
Etapa spital (in serviciul ATI)
- administrare de metilxantine (aminofilina) pe cale parenterala; se
aplica doar la cei care iar amiofilina acasa
- antibioticele nu se administreaza de rutina, dar sunt recomandate
in caz ca se suspecteaza o infectie
Starea de rau astmatic
Tratament
Se evita administrarea de:
- sedative
- aspirina
- penicilina (risc de hipersensibilitate – pacientul are cel mai adesea
un fond alergic)
- oxigenoterapia excesiva
Continutul cursului
1. Starea de rau astmatic
2. Hemoptizia masiva
3. Pneumotoraxul
Hemoptizia masiva
Definitie
Hemoptizia reprezinta expectoratia cu sange provenit din caile
aeriene inferioare, aparuta dupa un acces de tuse.
Hemoptizia masiva
Etiologie
Infectioasa (bronsita, pneumonie, abces pulmonar, TBC)
Neoplazica (neoplasm pulmonar, adenom bronsic)
Cardiovasculara (embolie pulmonara, stenoza mitrala, insuficienta
cardiaca congestiva, hipertensiune pulmonara)
Vasculopatii (LES, granulomatoza Wegener, poliarterita)
Inflamatorie (bronsiectazii, fibroza chistica)
Traumatica (aspirare de corp strain, ruptura bronsica, anevrism aortic cu
fistula arterio-traheobronsica)
Hematologica (uremie, hemofilie, trombocitopenie, coagulopatii,
tratamente anticoagulante/ trombolitice)
Hemoptizia masiva
Clasificare
Dupa volumul de sange eliminat:
- usoara: <20 ml in 24 de ore
- moderata: 20-600 ml in 24 de ore
- masiva: >600 ml in 24 de ore
Hemoptizia masiva
Clasificare
In practica, cantitatea de sange eliminata se apreciaza in functie
de aspectul macroscopic al expectoratiei, astfel:
- sputa cu striuri sangvinolente
- hemoptizia franca
- hemoptizia masiva care afecteaza respiratia
Hemoptizia masiva
Cauze frecvente de hemoptizie masiva:
- bronsiectazii
- TBC
- neoplasmul pulmonar (forma cavitara)
- abcesul pulmonar
- fistula arterio-traheobronsica
- angiodisplazia pulmonara
Hemoptizia masiva
Manifestari clinice
- Anamneza si examenul clinic au un rol moderat in identificarea
cauzei de hemoptizie
• debut brusc + sputa purulenta hemoptoica + febra
pneumonie, bronsita
• hemoptizie in context tromboemboligen TEP
• tuse cronica productiva in antecedente bronsita cronica,
bronsiectazii
Hemoptizia masiva
Manifestari clinice
• febra + transpiratii nocturne + scadere ponderala TBC
• scadere ponderala + schimbarea caracterului tusei neoplasm
bronhopulmonar
• dispnee + hemoptizie moderata + afectare concomitenta renala
si hematurie vasculite
Hemoptizia masiva
Manifestari clinice
- Examenul clinic obiectiv – determina severitatea hemoptiziei
• febra infectie
• tahipnee hipoxemie
• in hemoptizia masiva se poate decela hipotensiune arteriala
• examenul ORL poate diferentia o hemoptizie de sangerarea din
caile aeriene superioare sau cavitatea bucala
Hemoptizia masiva
Manifestari clinice
• ascultatia pulmonara ne poate da informatii cu privire la
existenta unor valvulopatii
• prezenta adenopatiilor + scaderea masei musculare neoplazii
Hemoptizia masiva
Explorari paraclinice
- ECG in 12 derivatii
- Hemoleucograma si grupa de sange, coagulograma, evaluarea
funtiei renale, culturi din sputa, echilibru acido-bazic
- Radiografia toraco-pulmonara pentru identificarea cauzei
- Bronhoscopia
- CT toracic (non-invaziv, accesibil in urgenta, mai util in
identificarea leziunilor cailor aeriene periferice)
Hemoptizia masiva
Tratament
Depinde de severitatea hemoptiziei. In hemoptizia masiva:
pozitionarea pacientului in decubit dorsal, cu toracele elevat
oxigenoterapie cu 10-15L pe minut
cateterizare venoasa
administrare de lichide parenteral
intubare orotraheala in caz de insuficienta respiratorie sau
alterarea starii de constienta
Hemoptizia masiva
Tratament
Depinde de severitatea hemoptiziei. In hemoptizia masiva:
administrare de concentrat trombocitar sau plasma proaspata
congelata
inhibarea tusei: codeina, opoide
consult interdisciplinar pentru stabilirea indicatiilor de investigatie
si tratament
Continutul cursului
1. Starea de rau astmatic
2. Hemoptizia masiva
3. Pneumotoraxul
Pneumotorax
Definitie
Pneumotoraxul reprezinta prezenta aerului in cavitatea pleurala.
Aerul poate patrunde in pleura fie din caile aeriene, fie din exterior,
printr-o solutie de continuitate a peretelui toracic.
Pneumotorax
Clasificare
Se cunosc mai multe forme de pneumotorax:
1. Pneumotoraxul spontan primar: se produce in absenta unei boli
pulmonare de baza
2. Pneumotoraxul spontan secundar: are drept cauza o boala
pulmonara (TBC, chisturi aeriene, pneumoconioze, emfizem)
3. Pneumotoraxul traumatic
4. Pneumotoraxul sub tensiune: presiune pozitiva in spatiul pleural pe
parcursul intregului ciclu respirator
Pneumotorax
Simptomatologie
- debutul este adesea brutal, dramatic cu junghi toracic localizat
sub-mamelonar si iradiere in umar si abdomen
- apar imediat dispneea progresiva, intensa si tusea uscata,
chinuitoare
- ulterior apar semne de soc sau asfixie, fata palida, apoi cianozata,
respiratie rapida si superficiala, puls mic, tahicardie, hipotensiune
arteriala, anxietate
Pneumotorax
Examen clinic obiectiv
- se obiectiveaza marirea hemitoracelui respectiv, cu largirea
spatiilor intercostale, vibratii vocale abolite, hipersonoritate si
tacere la ascultatie;
- pot aparea semne de cord pulmonar acut
- o forma clinica deosebita este pneumotoraxul sufocant, care
apare cand perforatia pleuropulmonara permite patrunderea
aerului in pleura in inspiratie, dar nu si iesirea lui in expiratie
Pneumotorax
Tratament
Daca nu se intervine prompt, bolnavul moare prin asfixie.
Se recomanda:
- repaus la pat in pozitie semisezanda
- repaus vocal absolut
- combaterea durerii
- oxigenoterapie
- anti-tusive
- punctie exuflatie pentru scoaterea aerului din cavitatea pleurala
Pneumotorax
Tratament in functie de forma clinica
Pneumotoraxul spontan primar:
• apare aproape exclusiv la fumatori si are tendinta la recurenta
• initial se realizeaza punctie exuflatie
• daca plamanul nu reexpansioneaza sau pneumotoraxul reapare, se
realizeaza toracoscopie cu pleurodeza
Pneumotorax
Tratament in functie de forma clinica
Pneumotoraxul spontan secundar:
• apare cel mai frecvent la cei cu BPOC
• tratamentul de prima intentie – toracostomie cu drenaj si instilarea
de agenti sclerozanti la nivelul pleurei
• toracoscopie si abraziune pleurala cand cauza nu poate fi
indepartate, pneumotoraxul este recurent sau plamanul nu
reexpansioneaza
Pneumotorax
Tratament in functie de forma clinica
Pneumotoraxul traumatic:
• ca urmare a traumatismelor
• se realizeaza toracostomie cu tub de dren
• in caz de hemopneumotorax: se plaseaza un tub de dren superior
pentru evacuarea aerului si un tub de dren inferior pentru
evacuarea sangelui
Pneumotorax
Tratament in functie de forma clinica
Pneumotoraxul sub tensiune:
• apare in cursul ventilatiei mecanice sau al eforturilor de resuscitare
• ventilatia este sever compromisa; presiunea pozitiva duce la
cresterea presiunii intratoracice, cu comprimarea venelor mari si
scaderea intoarcerii sangelui la inima scade debitul cardiac
Pneumotorax
Tratament in functie de forma clinica
Pneumotoraxul sub tensiune:
• stabilim prezenta pneumotoraxului sub tensiune pe baza bombarii
hemitoracelui de aceeasi parte cu absenta murmurului vezicular si
deplasarea mediastinului de partea contralaterala
• initial se realizeaza punctie exuflatie, urmata de introducerea unui
tub de dren prin toracostomie