Prof. Dr.

Cristian Lupascu

Clinica II Chirurgie Generala

 Organ parenchimatos, limfoid

 Componentă esenţială a sistemului

reticulo-histiocitar = ganglion vascular
 Localizare: loja splenică
(descrisă de Titu
Constantinescu)

 Rapoarte: diafragmul,
stomacul, unghiul stâng
al colonului,
suprarenala şi rinichiul
stâng
 Formă ovalară, cu marele ax oblic în jos şi înăuntru
– Două feţe: viscerală şi diafragmatică
– Două margini: anterioară – crenelată şi posterioară
– Doi poli: superiori şi inferior
 Dimensiuni: 12/7/5 cm
 G = 100-300g
 Acoperită de peritoneu cu excepţia hilului
 Ligamente de fixare:
– Spleno-frenic
– Splenocolic
– Spleno-renal
– Gastro-splenic
 Artera splenică ← trunchiul celiac
Arterele sunt de tip terminal !!! risc de infarctizare
80-90% sânge: capilare arteriale - - -> sinusuri splenice - - -> reţeaua
venoasă = circulaţie inchisă
10-20% sânge: ″rătăceşte″ în labirintul cordonal = circulaţie deschisă
Vena splenică → vena portă
Structură:

Capsulă fibroasă – trimite

în interior trabecule (axe
ale vaselor şi nervilor),
formând o reţea în
ochiuri le careia se
găseşte parenchimul
splenic (pulpa roşie şi
albă)

Pulpa roşie = cordoane

Billroth, formate din ţesut
reticulo-histiocitar şi
splenocite, separate de
sinusurile splenice

Pulpa albă = corpusculi

Malpighi, ce conţin
celule imunocompetente
 CIRCULAŢIA SPLENICĂ

Ram terminal

Ram trabecular

Ram drept

Art. penicilată

capilare

sinusuri cordoane

c. închisă c. deschisă
80-90% 10-20%
 Segmentaţia:
– Arterială (Gupta):
• Două segmente: superior şi inferior
• Trei segmente: superior, mijlociu şi
inferior
– Venoasă (Fuld şi Irving):
• Două polare
fiecare cu 3/4 segmente
• Două centrale
 Hemodinamică
 Hematopoietică
 Control al hematopoiezei
 Filtru
 Imunologică
 Metabolică
 Endocrină
 CIRCULŢIA AORTOPORTALĂ
″INIMA CIRCULAŢIEI PORTALE″

 REZERVOR
– MONOCITE (15-25%)
– PLACHETE (30%)

 ROLUL HEMODINAMIC AL PRODUŞILOR DE

METABOLISM SPLENIC (amine)
 5-6 luni de viată intrauterină – organ
hematopoietic
 Adult – limfopoeza
 Patologic: hematopoeza splenică în sdr.
mieloproliferative, anemii (epuizare
medulară, regenerare intensă)

 STOCARE
– Concentraţii mari de elemente

 SELECTARE
– Detectare elemente cu defecte

 EPURARE
– Extragere particule citoplasmatice

 HEMOLIZA
– Fiziologică 25% - hematii îmbătrânite
– Patologică 35% - hematii cu defecte

 GRANULOCITELE
– 10%

 TROMBOCITELE
– 70%
 Nedezvoltată la naştere

 Dezvoltată la 10 – 15 ani

 Involuează progresiv de la 30 ani

 Dispare după vârsta de 60 ani

 MECANISME DE APĂRARE
UMORALE CELULARE
SPECIFICE Ig. LimfociteB
Limfocite T
- T helper
- T memorie
- T supresor
- T killer
NESPECIFICE Complement Macrofage
Sist. Kininic - monocite
Lizozim - granulocite
Interferon Celule killer
Tuftsina Trombocite
 Stochează şi redistribuie fierul
 Participă la formarea bilirubinei
 Sinteza unor proteine şi
imunoglobuline
 Rol în metabolismul glicolipidelor
 Rol în metabolismul catecolaminelor

 Hormoni splenici:
– Splenina
– Splenopentina
– Splenotritina

 Inhibă secreţia şi eliberarea gonadotrofinelor

 Scade tirtul corticosteroizilor serici şi inhibă
eliberarea lor din suprarenală

 Splenectomie:
– Hiperfuncţie tiroidiană, a corticosuprarenalei
– ↑ volum şi greutate a ovarelor
– Hipertrofie timică
1.
1. ANOMALII SPLENICE
2.
2. SPLINA MOBILĂ
3.
3. TRAUMATISMELE SPLINEI
4.
4. TUMORILE SPLINEI
5.
5. AFECŢIUNI VASCULARE
6.
6. AFECŢIUNI ALE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC
7.
7. INFECŢII ŞI PARAZITOZE
8.
8. BOLI DE SUPRAÎNCĂRCARE
9.
9. BOLI DE COLAGEN
10.
10. INFARCTUL SPLENIC
11.
11. ABCESELE SPLINEI
12.
12. HIPERSPLENISMUL
 ASPLENIA şi HIPOSPLENIA
–Agenezie parţială / totală
–Rare, asociate cu alte
anomalii → decesul precoce
al copilului
 LOBULAŢIILE ANORMALE ALE
SPLINEI
– Lobi splenici, duplicaţia splenică,
splina fragmentară
– Mai frecvente
– Nu au semnificaţie patologică
– Surpriză intraoperatorie !!!
 SPLINE ACCESORII
– fragment de ţesut splenic, echivalentul unui lob,
dezvoltat ectopic (20-30% din cazuri)
– Unice sau multiple
– Localizare: hilul splinei, coada pancreasului (80%), mare
epiploon, lig. spleno-colic, lig. gastro-colic, mezenter,
periovarian, peritesticular

– Nu au semnificaţie patologică
– Sunt interesate în boli sistemice (vor fi extirpate chir)
– Se conservă în traumatismele splenice
– Surpriză intraoperatorie !!!
 Afecţiune rară
 Congenitală: defect de acolare posterioară,
anomalii ale ligamentului spleno-colic
 Câştigată: traumatisme, perdere masivă în
grautate, splenomegalii
 Localizare: de obicei în fosa iliacă stângă dar
poate fi oriunde în abdomen
 Clinic:
– Tulburări de compresiune viscerală, tumoră abdominală
palpabilă
– Torsiunea pediculului splenic → tablou de infarct splenic
 Paraclinic: eco abd, tranzit baritat, clisma baritată.

Diagnostic de certitudine = scintigrafia ± CT şi laparoscopie

 Tratament:
– Splenopexia (Maingot)
– Forme complicate: splenectomia (Streicher)
- Cel mai frecvent organ abdominal traumatizat 40-60% în
traumatismele închise şi frecvent interesată în
traumatismele penetrante abdominale, după leziunile
hepatice şi intestinale.
 Cauze:
– Traumatisme: contuzii, plăgi
– Iatrogenă: diagnostică, operatorie
– Spontană
 Pot surveni pe o splină normală sau
patologică
 VULNERABILITATEA PARTICULARĂ A SPLINEI:
- ORGAN DE GRANIŢĂ – grilaj costal;
- FRAGILITATE PARENCHIM ŞI CAPSULĂ;
- VASCULARIZAŢIE BOGATĂ;
- ROL DE DEPOZIT SANGUIN;
- SPLINĂ PATOLOGICĂ.
 MECANISMUL DE PRODUCERE

A) DIRECT: - lovirea directă simplă;

- lovirea sprijinită (strivire).
B) INDIRECT: - contralovitură  smulgere pedicul.
C) COMBINAT.
20% cazuri asociază leziunea altor organe abdominale (ficat,
rinichi, suprarenala stângă, pancreas, mezouri, unghi stâng al
colonului, stomac diafragm) sau extraabdominale -
politraumatisme
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
RUPTURA SPLENICĂ

1. RUPTURA ACUTĂ: sângerare intraperitoneală imediată

- 90 % -
2. RUPTURA ÎNTÂRZIATĂ: interval de zile sau săptămâni
între traumatism şi sângerarea intraperit. - 10 - 15% ;
“perioada de latenţă Baudet” - între 3 - 14 zile (se datorează
tamponadei temporare de laceraţie minoră sau prezenţei unui
hematom subcapsular cu creştere lentă care eventual se
rupe)
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
RUPTURA SPLENICĂ

3. RUPTURA SPLENICĂ OCULTĂ: se referă la

PKtraumatice splenice, atunci când traumatismul
anterior nu a fost observat; sunt determinate de
organizarea unui hematom intrasplenic sau
parasplenic - 1%

4. SPLENOZIS: autotransplant din S. traumatizată.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Leziunile splenice
variază de la leziuni simple
parenchimatoase cu
direcţie transversală la
rupturi transversale de hil,
la leziuni longitudinale mari
hematoame subcapsulare
sau rupturi complete de
organ şi de vase.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

LEZIUNILE includ laceraţii liniare sau

stelate, decapsulări secundare tracţiunii pe
aderenţe sau ligamente suspensoare, plăgi
înţepate prin obiecte penetrante sau coaste
fracturate, hematoame intrasplenice
subcapsulare, avulsii splenice din pediculul
vascular, explozia parenchimului splenic şi
laceraţii ale vaselor gastrice scurte.
 CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR SPLENICE

I. Hematom subcapsular nonexpansiv < 10% din suprafaţă

Laceraţie capsulară nesângerândă cu o profunzime < 1 cm.
II. Hematom subcapsular nonexpansiv 10 - 50% din suprafaţă
Hematom intraparenchimatos nonexpansiv < 2 cm Ф
Leziune capsulară sângerâdă / leziune parenchimatoasă
de 1 - 3 cm profunzime fără interesarea vaselor
trabeculare
III. Hematom expansiv subcapsular sau intraparenchimatos
Hematom subcapsular sângerând / > 50% suprafaţă
Hematom intraparenchimatos > 2 cm Ф
Leziune parenchimatoasă > 3 cm profunzime / interesând
vasele trabeculare
 CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR SPLENICE

IV. Hematom intraparenchimatos rupt cu sângerare activă

Leziune care interesează vasele segm. / hilare producând
devascularizări majore (>25% din volumul splenic)
V. Explozia / avulsia splinei
Leziune hilară care devascularizează întreaga splină.
 TABLOU CLINIC

Variază în funcţie de:

•Severitatea şi rapiditatea hemoragiei intraperitoneale;

•Prezenţa altor organe interesate;

•Intervalul dintre traumatism şi examinare

 Clinic
– !!! Gravitatea hemoragiei, complexitatea leziunilor, timpul
scurs până la internare
– Clasic:
• Dureri abdominale cu maximul de intensitate în
hipocondrul stâng ± iradiere umăr stâng (Kehr)
• Revărsat lichidian intraperitoneal: matitate
deplasabilă pe flancuri, Douglas plin şi sensibil
• împăstare profundă (Ballance)
• Hemoragie: sete intensă, paloare, transpiraţii,
tahicardie, lipotimie, hipotensiune
• Greţuri, vărsături, ileus dinamic
– Politraumatisme: simptomatologia fiecărei leziuni
 RUPTURA ÎN DOI TIMPI

traumatism

ore - zile

manifestări clinice
 Forme clinice
1. Hemoragia cataclismică
2. Inundaţia peritoneală (65 - 75%)

3. Hemoragia întârziată 15 - 22%

tb. clinic are 3 timpi:
a) acc. iniţial cu sincopă
b) perioadă Baudet
c) reluarea hem. cu reap. semn. de şoc hemoragic

4. Hematom închistat: persistenţa fazei latente Baudet

 Explorări paraclinice
 Hemoleucogramă în dinamică
– Anemie
– Leucocitoză
 Ecografie
 Rgf. abdominală simplă
 CT
 Puncţie şi lavaj peritoneal (obligatoriu
în abdomenul traumatic) – 50% poz.
 DIAGNOSTIC

Laparoscopie - screening; C.T.; Scanner cu radio-izotopi;

R.M.N.; Angiografie;
SCOR TRAUMATIC – SCOP PROGNOSTIC
SCORUL COMĂ T.A.S. FRECV. RESP. VAL. DE COD
GLASGOW

13 – 15 > 89 10 – 12 4

8 – 12 76 – 89 > 29 3

6–7 50 – 75 6–9 2

4–5 1 - 49 1–5 1

3 0 0 0

SCOR: 4 – 3 PROG. FAV.

1 – 0 PROG. LETAL
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
Insuficienţă
renală acută secundară şocului
hemoragic prelungit;
Abces subfrenic stâng;
Abces splenic;
Pseudochistul posttraumatic;
Splenoza.
 PLĂGILE SPLINEI
Mai rare decât rupturile
Cauze: arme albe, arme de foc
De regulă sunt interesate
viscere toracice şi/sau
abdominale, diafragmul →
complexitate lezională,
septicitate
PLĂGILE SPLINEI
 Clinic:
– Sdr. hemoragie internă
– Iritaţie peritoneală
– Revărsate pleurale

 Paraclinic: rgf. abdominală simplă, rgf. torace,

ecografie, CT

 Tratament: explorarea plăgii + rafie ?

splenectomie
 TRAUMATISM ABDOMINAL

sângerare posibilă sângerare masivă

LAVAJ pozitiv SPLENECTOMIE

PERITONEAL LAPAROTOMIE ±
AUTOIMPLANT
negativ

SPLENECTOMIE
supraveghere PARŢIALĂ
+ LEZIUNE
imagerie SPLENICĂ SPLENORAFIE
 TRATAMENT - PRINCIPII

1. Resuscitare cardio – respiratorie;

2. Oxigenoterapie;
3. Monitorizare funcţii vitale;
4. Cale venoasă centrală şi 2 căi periferice: transfuzii, perfuzii
5. Cateter uretro – vezical;
6. Sondă aspiraţie nazo – gastrică;
7. Antibioprofilaxie;
8. OBIECTIV ESENŢIAL: hemostaza şi tratamentul leziunii
concomitent cu tratamentul de deşocare.
 TRATAMENT
Hemoperitoneu (ruptură splină)

Laparotomie

Splenectomie
 TRATAMENTUL OPERATOR -
LAPAROTOMIE
1. Adulţi cu hemoperitoneu – leziune
splenică 30 – 50% şansă de chirurgie
conservatoare;
2. Copiii şi adulţi cu leziuni splenice
(risc de lez. asociate);
3. Pacienţi în şoc sau cu transfuzii
repetate;
 CONCEPTE ACTUALE ÎN TRATAMENTUL
RUPTURII SPLENICE

DEZIDERATE
1. Reimplantare ţesut splenic după splenectomie;
2. Tehnici minim – invazive:
- splenectomii sau tratament conservator
laparoscopic (centre specializate, echipă
antrenată);
- embolizare angiografică selectivă.
laparoscopiile dgn. – contuzii abdominale cu leziuni
splenice tip II, III (Moore);

splenectomiile laparoscopice (6) s-au efectuat cu

diferite indicaţii:
leziuni splenice posttraumatice (tip I şi II) – 2 cazuri;
ABORD LATERAL:

Pneumoperitoneul în poziţie “normală”;

Pacient în decubit lateral drept;
Anti-Trendelenburg;
Puncte de abord: T1 – la 15 cm de linia axilară ant.;
T2 – linia axilară ant.;
T3 – linia axilară post.;
T4 – dorsal.

[Link]
incizia lig. spleno-colic;
secţionarea, după clipare, a lig.
gastro-splenic;
prepararea pediculului splenic cu
disecţia şi cliparea a. şi venei
splenice;
introducerea splinei în pungă şi
extragere (după morcelaj) prin
trocarele anterioare sau
minilaparotomie;
drenaj.
[Link]
CAZ 1
C.E., F, 60 ani;
politraumatism – hemotorax, hemoperitoneu;
Echo – hematom subcapsular splenic + lichid perisplenic;
Hb = 9,3 g%, Ht = 25%;
spitalizare = 5zile; vaccinare antipneumococică postop.;
CAZ 2

H.G., B, 71 ani;
Politraumatism, hematom splenic, lombar stg., renal stg.,
fracturi coastele 8,9 stg.;

Echo – hematom hil splenic de 2-9 cm+ lichid perisplenic;

Hb = 8,7 g%, Ht = 23%;
ev. postoperatorie complicată cu trombocitoză;
spitalizare = 6 zile;
1. Splenectomia laparoscopică este o intervenţie sigură, dar
necesită o echipă operatorie antrenată;

2. Instrumentarul de înaltă tehnologie (bisturiu cu ultrasunete,

Ligasure, staplere) reduce timpul operator dar costurile
intervenţiei cresc;

3. Recuperarea postoperatorie este mai rapidă decât în

tehnica convenţională;
 CONCEPTE ACTUALE ÎN TRATAMENTUL
RUPTURII SPLENICE

-Cunoaşterea mai bună a rolului splinei în imunitate;

-Dezvoltarea metodelor conservatoare în chirurgia
splinei (sutură pe materiale tip colagen, fibrină sau prin
cauterizare cu diverse energii - Argon beam, splenectomii
parţiale);
-Splenorafia, ligatura vaselor segmentare, capsulorafia;
-Dezvoltarea şi utilizarea agenţilor hemostatici topici
(colagen microfibrilar, “plicuri” absorbabile hemostatice,
Tissue-colle, TachoSill, Pongene, Beriplast);
 CONCEPTE ACTUALE ÎN TRATAMENTUL
RUPTURII SPLENICE
TRATAMENTUL NON-OPERATOR
1. la copii selectaţi pt. că sângerările splenice
posttraumatice sunt autolimitate;
2. necesită un pacient stabil hemodinamic;
3. traumatism splenic izolat;
4. vârstă < 55 ani;
5. risc - lipsa sau întârzierea dgn. şi trat. leziunilor
intraabdominale concomitente;
6. îngrijorare - necesarul crescut de transfuzii (risc hepatite /
HIV) şi creşterea perioadei de spitalizare.
 LEZIUNILE
LEZIUNILE IATROGENE
IATROGENE ALE
ALE SPLINEI
SPLINEI
 Leziunile splinei în cursul unor manopere
medicale sau chirurgicale cu viză
– diagnostică : puncţia splenică, splenoportogtafia,
puncţia renală, puncţia pleurală, colonoscopia
– terapeutică : masajul cardiac extern şi intern,
toracenteza, drenajul pleural, gastrectomie,
hemicolectomie stângă
 Mecanisme:
– Direct: compresie, înţepare, secţionare
instrumentală
– Indirect: tracţiuni pe mezouri
SPLENECTOMIA TACTICĂ:
 Pancreatectomii stângi
 Intervenţii extinse cu viză
oncologică: gastrectomii totale,
hemicolectomii stângi, nefrectomii
stângi
 Esofagoplastii cu tub gastric
 RUPTURA SPONTANĂ A SPLINEI
 Ruptura survenită pe o splină normală sau
patologică în lipsa unui traumatism evident
 Se întâlneşte la: hemofilici, tratament
îndelungat cu anticoagulante sau spline
patologice (malarie, mononucleoză, tifos,
bruceloză, actinomicoză, leucoze, anemii
hemolitice, hemangiomatoze, tromboze
splenice, dializaţi cronici)
 INDICAŢII INDICAŢII INDICAŢII
ABSOLUTE RELATIVE EXTRASPLENICE
(chirurgicale) (medicale)

Ruptura splenică Hipersplenismul Gastrectomii totale

Torsiunea de - eritrocitar S. P. C.
pedicul - trombocitar Neo. unghi colic stg.
Splina mobilă - granulocitar
Splina ectopică - pancitopenic
Abcese splenice Lez. infiltrative

Tumori Hemopatii maligne

H.T.P.

splenice
 SPLENOMEGALIA
formaţiune de mărime variabilă ce ocupă hipocondrul stâng,
flancul stâng şi reg. ombilicală, cu direcţia oblică în jos şi
median, netedă dar cu marginea anterioară crenelată (semn
patognomonic) şi mobilă în timpul mişcărilor respiratorii

 Grad I – polul inferior al splinei la rebordul costal

 Grad II - polul inferior al splinei la jumătatea distanţei dintre
rebord şi ombilic
 Grad III - polul inferior al splinei la nivelul ombilicului
 Gard IV - polul inferior al splinei sub ombilic
 EXPLORAREA CLINICĂ
 DUREREA:
– Discomfort (creşterea în volum a splinei) → violentă
(accidente ischemice)
– Localizare: hipocondrul stâng ± iradiere umăr stâng (semnul
Kehr) / baza gâtului (semnul Saegesser)
 FEBRA ← stări infecţioase, postsplenectomie
 PALOAREA TEGUMENTELOR ŞI MUCOASELOR, ICTER ←
hemoliză !!!
 HEMORAGIILE MUCOASELOR (digestive, genitale) şi
TEGUMENTARE (echimoze, peteşii)← trombocitopenie
 ADENOPATII GENERALIZATE ← suferinţe sistemice cu interesare
splenică
 MANIFESTĂRI ALE ORGANELOR VECINE : splenomegalie →
compresie pe organe vecine (toracice, abdominale, lombare)
 TESTE LABORATOR
 GENERALE  HEMATOLOGICE
1. VSH 1. Nr. hematii şi
2. Proteine totale reticulocite
3. Electroforeza 2. Nr. leucocite şi FL
4. Electroliţi serici 3. Nr. trombocite
5. Probe hepatice 4. Rezistenţa osmotică a
hematiilor
6. Bilirubina
7. Uree 5. Fe seric
8. Creatinina 6. Analiza hemoglobinei
9. Sumar de urină 7. Dozări enzimatice
8. Puncţie sternală + ex.
[Link] din 24 ore
citologic
9. Puncţie splenică
 TESTE LABORATOR
 TESTE DE COAGULARE  SEROLOGICE
1. Timpul sângerare 1. Determinare Ac
2. Timpul de coagulare 2. Imunoelectroforeza
3. Timpul de protombină
4. Timpul de tromboplastină
parţial activată
5. Timpul de trombină
6. Fibrihogen
 MIJLOACE
MIJLOACE IMAGISTICE
IMAGISTICE DE
DE
EXPLORARE
EXPLORARE SPLENICĂ
SPLENICĂ
 RADIOLOGICE  SCINTIGRAFICE
– Directe – Imagini splenice
• Rgf. abdominală fără • Selective (Tc99, Cr51,
pregătire Hg197)
• Rgf. toracică • Pentru sistemul RE
• CT (Tc99, Au98)
• Angiografie – Cinetica elementelor
– Arteriografie figurate sanguine
cefalică / splenică • Eritrocite (Cr51, DF32P,
– Splenoportografie In111)
– Omfaloportografie • Leucocite (DF32P,
In111)
– Indirecte
• Trombocite (Cr51,
• Rgf. abdominală fără DF32P, In111)
pregătire
• Explorare stomac. Colon,
rinichi cu substanţă de  ECOGRAFIA
contrast
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ FĂRĂ
PREGĂTIRE + RADIOGRAFIA TORACICĂ

 Semne directe:
– umbra splenică este spontan vizibilă între transparenţa
camerei cu aer a stomacului şi unghiul stâng al colonului
 Semne indirecte:
– Deformarea / imobilitatea hemidiafragmului stâng
– Epaşament pleural stâng
– Deformări / compresiuni ale stomacului, colonului
– Calcifieri, imagini chistice, hematoame calcificate,
anevrisme ale arterei splenice
 ECOGRAFIA
 Primă utilitate în aprecierea sediului,
volumului şi a unor afecţiuni splenice
(traumatisme, chisturi, abcese, tumori)
 Traumatisme → amploarea distrucţiei
parenchimului, interesarea capsulei splenice
şi lichid liber intraperitoneal
 Monitorizarea evoluţiei leziunilor locale sub
tratament conservator
 Abcese, chisturi splenice = zone
hipoecogene
 Tumorile = zone hiperecogene; NU
diferenţiază leziunile benigne de cele maligne
 Intraoperator
 TOMOGRAFIA COPUTERIZATĂ
± SUBSTANŢĂ CONTRAST
 Cea mai bună metodă de explorare a
sediului, volumului şi a leziunilor
splenice, existenţa splinelor accesorii,
coafectarea altor organe
 Diferenţiază o tumoare chistică de una
solidă
 NU evidenţiază cu certitudine
infiltraţiile splinei în boala Hodgkin /
LMNH şi nici leziunile în axul
longitudinal al splinei
 ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ
SPLENICĂ

 Utilă în diagnosticul afecţiunilor

vasculare
– Anevrismele arterei splenice
– Şunturi arterio-venoase
– Tromboza spleno-portală – splenoportografie
de retur
 Viză terapeutică → embolizări
 Splenoportografia, omfalportografia permit
şi manometrie portală
 SCINTIGRAFIA SPLENICĂ
 Evaluare morfologică: sediu, volumul splinei,
leziuni înlocuitoare de volum, spline
accesorii, splenoza, autogrefele splenice
 Evaluare funcţională: cinetica elementelor
figurate sanguine şi sechestrarea lor (Cr51,
P32, In111)
 Abcese, chisturi, tumori = ″zone reci″
 Studiul funcţiei splenice şi a sistemului
reticuloendotelial foloseşte microsfere de
albumină umană (HSA-MM)

 Tumori benigne
–– Chistice
Chistice
•• Parazitare
Parazitare –– chistul
chistul hidatic
hidatic
•• Neparazitare
Neparazitare
•• Adevărate
Adevărate
–– Epiteliale:
Epiteliale: chistul
chistul epidermoid,
epidermoid, chistul
chistul dermoid
dermoid
–– Endoteliale:
Endoteliale: chistul
chistul seros,
seros, chistul
chistul enteroid,
enteroid, hemangiomul,
hemangiomul,
limfangiomul
limfangiomul
•• False
False
–– Posttraumatice
Posttraumatice
–– Inflamatorii
Inflamatorii
–– Degenerative
Degenerative
–– Solide
Solide –– fibrom,
fibrom, hemangiom,
hemangiom, hamartrom,
hamartrom, lipom,
lipom, neurinom
neurinom

 Tumori maligne
–– Primitive
Primitive –– fibrosarcom,
fibrosarcom, limfosarcom,
limfosarcom, reticulosarcom
reticulosarcom
–– Secundare
Secundare -- metastaze
metastaze
 Tumori maligne
– Primitive – fibrosarcom, limfosarcom,
reticulosarcom
– Secundare - metastaze
TUMORI CHISTICE PARAZITARE

- Taenia echinococcus granulosus / multilocularis

 2-3% din localizările viscerale
 2/3 din chisturile splenice
 Infestare pe cale arterială, mai rar venoasă
sau limfatică
 Frecvent unic, univezicular, dimensiuni
variate, conţinut clar, perichist
suplu/calcificat
 Clinic:
– Asimptomatic
– Tulburări de compresiune viscerală şi
vasculară
– Complicaţii: suprainfecţia, fistulizarea în
organele vecine
 Paraclinic:
– Serologic: eozinofilie, testul Cassoni,
Elisa, testul complementului,
imunofluorescenţa
– Imagistice: ecografia, CT, Rx
Radiografia simplă –
calcificări
Ecografie abdominală
CT abdominal
 Evoluţie: lentă → compresiune, suprainfecţie,
fistulizare

 Tratament:

– Medical: Albendazol, Mebendazol

– Chirurgical: splenectomia
CHS pol superior, gigant, aderent la diafragm
S.G., B, 47 ans;
CHS (pole sup.);
Echo – imagine transonică de 5
cm;

Evoluţie postoperatorie
complicată cu o viroză pulmonară

Spit 6 zile;
TUMORI CHISTICE

CHISTURI NEPARAZITARE
- chisturi adevărate -
 Foarte rare, apar la femeile tinere
 Cauze: incluziuni heterotopice (chisturi epiteliale) sau
leziuni disgenetice tisulare (chisturile endoteliale)
 Clasificare:
Epiteliale:
• Chistul epidermoid
• Chistul dermoid
Endoteliale:
• Chistul seros
• Chistul enteroid
• Hemangiomul
• Limfangiomul
TUMORI CHISTICE

CHISTURI NEPARAZITARE
- chisturi adevărate -


 Clinic: necaracteristic
– Asimptomatic !!! surpriză intraoperatorie
– Manifestările splenomegaliei (tulburări de
compresiune), complicaţiilor ( suprainfecţia,
hemoragia intrachistică/intraperitoneală,
tromboza), HTP segmentară, hipersplenism
TUMORI CHISTICE
CHISTURI NEPARAZITARE
- chisturi adevărate -

 Paraclinic: ecografia, CT, rgf. abdominală ±

substanţă de contrast, laparodiagnostic
 Tratament:
– Splenectomia
– Tehnici conservatoare: chistectomii,
splenectomii parţiale
TUMORI CHISTICE

CHISTUL EPIDERMOID
 Perete fibros
 Căptuşit de epiteliu
malpighian stratificat
 Conţinut gelatinos,
galben/brun, bogat în
colesterol şi derivaţi
de hemoglobină, cu
celuralitate bogată
(hematii, histiocite)
TUMORI CHISTICE

CHISTUL
CHISTUL DERMOID
DERMOID

 Leziune malformativă ← procese

disembrioplazice ce produc asocieri tisulare
diverse
 Perete căptuşit de epiteliu Malpighian stratificat
keratinizat
 Conţinut – diverse structuri (păr, cartilaje) intr-o
masă lichidiană
 CHISTUL
CHISTUL SEROS
SEROS

 Leziune malformativă (incluziuni heterotopice

mezoteliale/germinative)
 Unic / multiplu (boala polichistică)
 Perete subţire tapetat de un epiteliu cubic uni/multistratificat
 Conţinut serocitrin, bogat în proteine şi leucocite
TUMORI CHISTICE

CHISTUL
CHISTUL ENTEROID
ENTEROID

 Leziune malformativă dterminată de incluziuni

intestinale intrasplenice
 Pertele este fibro-conjunctiv cu infiltrate
infrlamator şi microcalcificări, tapetat de un
epiteliu cilindric unistratificat cu celule
vacuolizate, PAS pozitive şi mucipare
TUMORI CHISTICE

HEMANGIOMUL
HEMANGIOMUL CHISTIC

 Tumoră chistică vasculară de origine disgenetică

 Asociată cu alte localizări angiomatoase (cutanate,
cerebrale, osoase)
 Unice/ multiple
 Nodulare / difuze
 Violacee
 Frecvent cavernoase
 Complicaţii: ↑ volum, tromboză, ruptură
TUMORI CHISTICE

LIMFANGIOMATOZA
LIMFANGIOMATOZA CHISTICĂ
CHISTICĂ

 = malformaţie congenitală a vaselor limfatice

 Cauză: blocaj al drenajului limfatic
 Uni/multilocular
 Uneori cavernoase
 Delimitate de endoteliu
 Conţin limfă
 Pot interesa unul sau mai multe viscere (ficat,
pancreas, rinichi)
 Pot asocia alte malformaţii = facomatoze
angiomatoase
  Pacienta
Pacienta D.M.,
D.M., 26
26 ani
ani

 mediu
mediu urban
urban

 grupa
grupa sangvină
sangvină OI
OI,, Rh
Rh ++
 ● dureri în hipocondrul stâng

● astenie

CLICK
 ● 1989 – hepatită acută virală B

CLICK
 
 debut
debut insidios,
insidios, în
în urmă
urmă cu
cu două
două luni
luni


 prin
prin dureri
dureri difuze
difuze în
în hipocondrul
hipocondrul stâng
stâng


 intensificarea
intensificarea dureri
durerilor
lor de
de oo 11 săptămână
săptămână


 Efectuează
Efectuează unun control
control în
în ambulatorul
ambulatorul unei
unei clinici
clinici de
de
gastroenterologie
gastroenterologie unde,
unde, ecografic
ecografic este
este descoperită
descoperită oo
structură
structură hipoecogenă
hipoecogenă în
în regiunea
regiunea mediană
mediană aa splinei
splinei

CLICK
 TT == 1172
72 cm,
cm, G
G == 71
71kg
kg


 Examen
Examen local:
local:
 dureros
 dureros la
la palparea
palparea profund
profundăă îînn hipocondrul
hipocondrul
stâng
stâng
 splină
 splină nepalpabilă
nepalpabilă

CLICK
 Hb = 12,5g%
Ht = 42%
 Leucocite = 7990/mmc
 Tr = 264000 /mmc
 IP = 95%
BT = 0,52 mg%
RA = 24
 Glicemie = 79 mg%
 TGO = 76 UI/L
 TGP = 77 UI/L
 Uree = 30mg%
CLICK  Reacţia Cassoni negativă
Care
Care este
este prima
prima explorare
explorare pentru
pentru orientarea
orientarea diagnosticului?
diagnosticului?

Tranzit baritat
Colonoscopie
Ecografie abdominală
Clisma baritată
Tomografie computerizată
PET scan
  Ecografie abdominală

 splină de dimensiuni normale

 conţine în 1/3 medie o formaţiune hipoecogenă
 dimensiuni de 51/39 mm
 ficat cu structură granulară, calcul renal drept de 4 mm

CLICK
 Care
Care este
este diagnosticul?
diagnosticul?

Neoplasm
Neoplasm splenic
splenic

Chist
Chist hidatic
hidatic splenic
splenic

Chist
Chist splenic
splenic neparazitar
neparazitar

Boală
Boală polichistică
polichistică hepato-renală
hepato-renală
 1. Chist splenic seros neparazitar

2. Hepatită cronică

3. Litiază renală dreaptă

CLICK
 Ce
Ce tratament
tratament recomandaţi?
recomandaţi?
Splenectomie
Splenectomie
Fenestrarea
Fenestrarea chistului,
chistului, drenaj
drenaj
Puncţie,
Puncţie, inactivare
inactivare cu
cu ser
ser hiperton,
hiperton,
chistectomie
chistectomie parţială,
parţială, drenaj
drenaj

 Ce
Ce abord
abord este
este mai
mai avantajos
avantajos pentru
pentru acest
acest bolnav?
bolnav?

Laparotomie
Laparotomie mediană
mediană supraombilicală
supraombilicală

Abord
Abord laparoscopic
laparoscopic
 Laparoscopie exploratorie, operculectomie, drenaj

Pneumoperitoneu cu ac Veress

CLICK
Laparoscopie exploratorie, operculectomie, biopsie, drenaj

explorare, chist nonparazitar splenic 1/3 medie

CLICK
Laparoscopie exploratorie, operculectomie, biopsie, drenaj

Puncţia chistului
CLICK
Laparoscopie exploratorie, operculectomie, biopsie, drenaj

Aspectul chistului după aspiraţia conţinutului

CLICK
Laparoscopie exploratorie, operculectomie, biopsie, drenaj

operculectomie cu sistemul LigaSure®

CLICK
Laparoscopie exploratorie, operculectomie, biopsie, drenaj

explorarea cavităţii chistului

hemostază cu argon
CLICK

 Avantajele
Avantajele abordului
abordului laparoscopic
laparoscopic în
în acest
acest caz,
caz, sunt
sunt
următoarele,
următoarele, cu
cu excepţia
excepţia ??

evită
evită oo laparotomie
laparotomie cu
cu evolu
evoluţie
ţie postoperatorie
postoperatorie
mai
mai lungă
lungă

durată
durată scurtă
scurtă aa spitalizării
spitalizării

lipsa
lipsa complicaţii
complicaţiilor
lor parietale
parietale

reintegrare
reintegrare socioprofesională
socioprofesională tardivă
tardivă
TUMORI CHISTICE

CHISTURI NEPARAZITARE
- chisturi false -

 Mai frecvente
 Determinate de transformarea chistică a unor
hematoame subcapsulare / zone de infarct splenic
 Nu au perete propriu; delimitate de o reacţie fibroasă
a parenchimului splenic
 Conţinut vâscos şi hematic / fluid şi seros
TUMORI CHISTICE

CHISTURI NEPARAZITARE
- chisturi false -

 Clinic: asimptomatice → tulburări de

compresiune, fenomene supurative, hemoragii
intrachistice, ruptura
 Paraclinic: ecografia, CT, intraoperator,
histopatologic
 Tratament: splenectomie
 TUMORI BENIGNE SOLIDE

 HEMANGIOMUL:
– cea mai frecventă, unic/multiplu
– = ectazii vasculare unele trombozate
– bine delimitat, neâncapsulat
 FIBROMUL
– Unică, bine delimitată
– Alb-cenusiu cu calcificări
– Celule fuziforme şi hiperplazie a fibrelor de colagen
 TUMORI BENIGNE SOLIDE

 HAMARTROMUL
– Pseudotumoră
– = eroare congenitală de organizare tisulară
– Leziuni nodulare, bien delimitată, rosie-cafeniu,
dimensiuni variate, frecvent unice
– Tipuri histologice: folicular, cordonal, mixt
 LIPOAME, NEURINOAME, MIOAME, LIMFANGIOAME
 TUMORI BENIGNE SOLIDE

 Sunt rare
 Clinic: splenomegalie
 Diagnostic: histopatologic
 Tratament: splenectomie
 TUMORI SPLENICE MALIGNE
- primitive -
 Sunt rare
 Clinic:
– Splenomegalie voluminoasă, dură, dureroasă
– Sdr. febril
– Semne de impregnare neoplazică
– Complicaţii: necroză tumorală ± suprainfecţie,
ruptura tumorii cu însămânţarea peritoneului, MTS
ficat şi plămân
 TUMORI SPLENICE MALIGNE
- primitive -

 Paraclinic: CT, histopatologic ←

puncţie ghidată, postoperator
 Tratament: splenectomia simplă/lărgită
+ radio- şi chimioterapie
 Prognostic: nefavorabil
 TUMORI SPLENICE MALIGNE
- secundare -
 Rare 8%
 Cauze:
– Diseminare
hematogenă: cancer
mamar, pulmonar, tub
digestiv, genital, renal
– Invazie directă (rar)
 Clinic: necaracteristic →
splenomegalie
 Dgn. Imagistic
 Splenectomia
AFECŢIUNI VASCULARE

 ANVRESIMELE ARTEREI SPLENICE (AAS)

 FISTULELE ARTERIO-VENOASE

 STENOZELE VENEI SPLENICE

 AN
ANEEVR
VRIISMELE
SMELE ARTEREI
ARTEREI SPLENICE
SPLENICE
(AAS)
(AAS)

 Sunt rare
 De regulă la femei, mai ales în timpul sarcinii
 Cauze:
– Congenitale 30%
– Ateroscleroză 50%
– Traumatisme, micoze, infecţii
 Localizare: extrasplenic, frecvent unic,
scciform,
 ANEVR
VRIISMELE
SMELE ARTEREI
ARTEREI
SPLENICE (AAS)
(AAS)
 Clinic: asimptomatic → complicaţii: dureri în
epigastru / hipocondrul stâng, formaţiune
pulsatilă cu suflu sistolic, rareori
splenomegalie şi HTP segmentară, rupturi în
peritoneu (sdr. de iritaţie periotoneamă), în
stomac (HDS)

 Paraclinic: ecografie Doppler, CT, areteriografie

selectivă

 Tratament: ablaţia anevrismului / dubla ligatură

(proximal şi distal) ± splenectomie, embolizare
 AFECŢIUNI
IUNI ALE
ALE SISTEMULUI
SISTEMULUI
HEMATOPOIETIC
HEMATOPOIETIC

 ANEMII HEMOLITICE

 TROMBOCITOPENII

 LIMFOAME MALIGNE
 ANEMII HEMOLITICE
CORPUSCULARE EXTRAORPUSCULARE
 Defecte de membrană  AHAI
– Sferocitoza ereditară
– Cu autoanticorpi
– Eliptocitoza ereditară
incompetenţi la cald
– Achantocitoza
– Cu autoanticorpi la rece
– Hemoglobinurie paroxistică
nocturnă – Toxică
– Stomatocitoza ereditară – Mecanică (valvule
 Hemoglobinopatii cardiace artificiale)
– Thalasemia
– Anemia falciformă
(drepanacitoza)
 Enzimopatii, prin
– Deficit de G-6P DH
– Deficite de glutation
reductază
– Deficit de piruvatchinază
 ANEMII HEMOLITICE
 Semne de hemoliză  Semne de regenerare
1. Durata de viaţă redusă – ↑ eritropoiezei medulare
a hematiilor – Reticulocitoză
2. Anemie normocromă – Microsferocitoză,
policromazie
3. Icter (↑ BT, ↑BI)
– Precursori nucleaţi ai
4. Splenomegalie hematiilor în periferie
5. ↑ LDH serci (facultativ)
6. ↑ FE seric
7. Apariţia în urină şi Incidenţa litiazei biliare
scau a produşilor de pigmentare 20-50% >>>
degradare a Hb Asocierea CCC la
splenectomie !
 SFEROCITOZA EREDITARĂ
(boala Minkowskyy-Chauffard)
-Chauffard)
 Boală ereditară AD  Paraclinic:
 = sinteză redusă de – Anemie
spectrină şi ankyrină →
anomalie membranară → – Sferocitoză
sferocitoză – Semne de hemoliză
 Clinic:
– Anemie accentuată – Semne de regenerare
– Crize de – Ecografie: litiază biliară
deglobulinizare – Rgf.: modificări osoase
– Splenomegalie  Tratament: splenectomia
– Litiază biliară
– Ulcere trofice de gambă
– Modificări osoase
 ELIPTOCITOZA EREDITARĂ
 Clinic:  Paraclinic:
– Anemie hemolitică – Ovalocitoza (50-90%)
cronică – Anizocitoza
– Splenomegalie – Reticulocitoza (15%)
– Ulcere trofice – Rez. globulară ↓
– Litiază biliară – Bilirubina ↑
– Anomalii chelet – Mo. bogată

HEMOLIZĂ SEVERĂ → SPLENECTOMIE

 ALTE ANEMII HEMOLITICE

 EREDITARE
– DREPANOCITOZA A
– THALASEMIA ±

 DOBÂNDITE
– AHAI (Ac. cald ) ±
 TROMBOCITOPENIILE
 Clasificare:
– Primare
– Secundare
 Cauze:
– Producţie medulară scăzută
• Hipoproliferare: toxice, sepsis, iradiere, mielofibroza, tumori
osoase
• Prducţie insuficientă: anemie megaloblastică
– Sechestrare splenică: splenomegalie congenitală. Limfom, boala
Gaucher
– Hiperdiluţie sanguină: transfuzii masive
– Distrugere exagerată
• Prin consum: CID
• Prin mecanism imun: PTI, LLC, LED

Purpura trombocitopenică idiopatică

Purpira trombocitopenică trombotică
PURPURA
PURPURA TROMBOCITOPENICĂ
TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ
IDIOPATICĂ

 trombocitopenie severă + scurtarea duretei de viaţă a plachetelor +

megacariocitoză medulară
 Cauză ?
 Clinic:
– Sdr. hemoragipar
– Sdr. anemic
– SM redusă
 Paraclinic:
– Trombocitopenie
– Anemie
– Mo. megacariocite↑
– Teste de hemostază
– Ig G↑
– Sechestrare splenică
 Pronostic: favorabil
 Tratament:
 PTI

CORTICOTERAPIE SÂNGERARE CÂND

MASIVĂ CORTICOT.
remisiune fără remisiune
SPLENECTOMIE
reluare DE URGENŢĂ
evoluţie
REDUCERE
DOZE SPLENECTOMIE

remisiune recidivă

CORTICOTERAPIE
remisiune şi/sau
CHIMIOTERAPIE
 PTI - TRATAMENT
 CORTICOTERAPIA  SPLENECTOMIA
– Pregătire ±
– 1-3 mg/kg/zi 3-4
săptămâni – Tehnica

– Rezistenţă 30% – Spline accesorii

– + chimioterapie – Morbiditate 12%

(postoperator)
– Mortalitate 0%
 B.D. , ♂, 33 ani, mediul urban
 MI:
– dureri la nivelul HS
– astenie fizica
– petesii si echimoze pe piele
–– epistaxis;
epistaxis; gingivoragii
gingivoragii
– hemoragii sclerale
– splenomegalie
 AHC:
 Tatal – N. pancreatic decedat la 42 ani.
 APP:
 2008- PTI, Splenomegalie.
 CMV:
 fumator 30-40 tigari/zi timp de 20 ani;
 consumator cronic de alcool.
 IB:
 debut 3 luni de zile,
 se interneaza de urgenta la Hematologie pt.
sindrom hemoragipar cutaneo-mucos sever,
cu microhemoptizii in contextul unei traheo-
bronsite cronice, cu echimoze spontane,
gingivoragii, purpura cutanata extinsa, 5.000
Tr./mmc.
• Tratament - Clinica de Hematologie

– Cortizon 1-3 mg/kg/zi 3-4 săptămâni

– Solu-Medrol + Vincristina
– Concentrat trombocitar unitar
 Remisiune sindrom hemoragipar
 Valori trombocite < 30.000mmc.
 140 mg Ig Gamma i.v. care are drept rezultat
cresterea valorilor plachetelor la
110.000/mmc. (19.01.2009)
 Dată fiind existenta splenomegaliei,
aspectul maduvei osoase, insuficienta
tratamentului medicamentos, pacientul este
indrumat catre Cl. I. Chirurgie pentru
efectuarea splenectomiei.
 Examen clinic:
T-1,73m; G-70 kg
petesii si echimoze tegumentare la
nivelul membrelor inferioare
hemoragii sclerale bilaterale
 Explorări paraclinice

• WBC 3.89
• HGB 10.5 g/dl
• HTC 33.5 %
• PLT 57
•• LYMPH%
LYMPH% 34.2
34.2
•• MONO%
MONO% 24.7
24.7
•• NEUT%
NEUT% 24.9
24.9
•• EO%
EO% 15.1
15.1
•• BASO%
BASO% 1.1
1.1
 Explorări paraclinice

• Uree 50 mg/dl
• TGP 68 u/l
• TGO 43 u/l
 Explorări paraclinice

Rx torace :
Plaman fara
leziuni evolutive
Cord, mediastin
normal
conformat
  Explorări paraclinice

Splină mărită de volum de 200/120 mm, ficat mărit

de volum, cu reflectivitate crescută, splină
accesorie de 20 mm.
  DIAGNOSTIC
Hipersplenism
Purpură trombocitopenică idiopatică
Sdr hemoragipar cutaneo-mucos sever
Hepatită cr. toxică
Traheobronşită cr.
ABORD LATERAL

Pneumoperitoneu ;
Pacient in decubit lateral drept ;
 Anti-Trendelenburg;
 Trocare:
T1 – la 15 cm de linia axilara anterioara

T2 – linia axilara anterioara

T3 –linia axilara posterioara

T4 – dorsal.

[Link]
incizia lig. spleno-colic;
secţionarea, după clipare, a lig.
gastro-splenic;
prepararea pediculului splenic cu
disecţia şi cliparea a. şi venei
splenice;
introducerea splinei în pungă şi
extragere (după morcelaj) prin
trocarele anterioare sau
minilaparotomie;
drenaj.

[Link]

 Fragmente
Fragmente splenice
splenice cu
cu arhitectura
arhitectura pastrata,
pastrata, cu
cu
marcata
marcata staza,
staza, cu
cu focare
focare de
de hemoragie
hemoragie interstitiala
interstitiala in
in
curs
curs de
de organizare
organizare conjunctiva,
conjunctiva,

 Splina accesorie cu hemoragie interstitiala si

subcapsulara si marcata staza.
 EVOLUTIE POSTOPERATORIE
 favorabila
 externat z5 po

 Folow-up
 3 luni de zile postoperator valorile
trombocitelor in limite normale
•Splenectomia laparoscopică se poate
realiza folosind trei poziţii, în funcţie de care
anatomia regiunii este mai mult sau mai
puţin „clasică”:

- abordul anterior
- abordul lateral,
- abordul „double access” care îmbină
avantajele celor două tipuri menţionate.
- abordul “hand assisted”

Vasilescu
Vasilescu C,
C, Stanciulea
Stanciulea O, O, Arion
Arion C.
C. Laparoscopic
Laparoscopic subtotal
subtotal splenectomy
splenectomy inin hereditary
hereditary spherocytosis;
spherocytosis;
Surg
Surg Endosc.
Endosc. 2007;
2007; [Epub
[Epub ahead
ahead of
of print].
print].
Scott-Conner
Scott-Conner CEH,
CEH, Cuschieri
Cuschieri A,A, Carter
Carter Fiona.
Fiona. Minimal
Minimal access
access surgical
surgical anatomy.
anatomy. Philadelphia;
Philadelphia;
Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 139-141.
Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 139-141.
 ALTE TROMBOCITOPENII

 A. AUTOIMUNE SEC. → ±
– Infecţii
– Metab.
– Imunol.
– Traumat.

 HIPERSECHESTRAŢIE → ±
 LIMFOAME MALIGNE

 BOALA HODGKIN

 LIMFOAME NONHODGKIN
 BOALA
BOALA HODGKIN
HODGKIN

 Limfoproliferarea malignă cu celule REED şi tablou

granulomatos inflamator cu evoluţie stadială

I – un grup ganglionar
II - > 2 grupe ganglionare de aceeaşi parte a
diafragmului
III – adenopatii de ambele părţi ale diafragmului
IV – adenopatii generalizate şi interesare multiviscerală
 BOALA
BOALA HODGKIN
HODGKIN

 Clinic:  Paraclinic:
– Adenopatii – Leucocitoză cu N-filie,
– Splenomegalie E-filie şi limfopenie
– Afectări viscerale – Anemie
– Semne generale – Trombocitopenie
– Imagerie
 BOALA HODGKIN
 Şcoala STANDFORD
– Splenectomia de stadializare

 Şcoala St. LOUIS

– Splenectomia contraindicată

 MASSACHUSSETS INSTITUT OF TECHNOLOGY

– Splenectomie cu excepţia bărbaţi 40 – 60 ani şi copii
LMNH

. H i s t o p a t o l o gi c
Dg
. M u l t i m o d a l
Trat
Splenectomia
Diagnostic
Terapeutic
LMNH
 Clinic:
– Splenomegalie
– Adenopatie
– Hepatomegalie
– Noduli cutanaţi
– Tulb. Psihice
 Paraclinic:
– Anemie
– Trombocitopenie
– Limfocitoza
– Imagerie
– Histopatologic
 Tratament: chimio- şi radioterapie + splenectomia (diagnostică şi
terapeutică)
 LEUCOZA LIMFOIDĂ CRONICĂ
 proliferarea şi acumularea de limfocite mici
în diferite organe
 Clinic:
– Adenopatii
– Splenomegalie
– Limfocitoza sanguină
 Tratament: splenectomie (în cazul eşecului
tratamentului medical)
 LEUCEMIA CU CELULE PĂROASE

 Clinic:  Tratament:
– Splenomegalie – CORTICO ŞI
– Hepatomegalie CHIMIOTERAPIA
– adenopatii • Rezultate trecătoare
 Paraclinic: – SPLENECTOMIA
– Pancitopenie severă • Corectează
– Limfocitoză 85% citopenia
– Celule păroase • Reduce transfuziile
şi chimioterapia
– MO hipocelulară
• Prelungeşte
supravieţuirea
– INTERFERONUL
• ″VARIANTA
VIITORULUI″
 AFECŢIUNI MIELOPROLIFERATIVE

 = anomalii ale celulei stem medulare cu fibroză medulară şi apariţia

hematopoezei extramedulare
 Cauza ?
 Policitemia vera, leucoza mieloidă cronică, mielofibroza idiopatică
 Clinic: spleno-, hepatomegalie, anemie, hemoragii spontane, infecţii,
accidente trombotice, statud hipermetabolic, HTP
 Paraclinic:
– anemie normocromocitară, hematii nucleate polifragmentate
– Anemie hemolitică (policitemia vera), leucopenie cu elemente
blastice (LMC), leucocitoză cu eozinofilie şi bazofile
(mielofibroza)
 Tratament:
– Radio- & Chimio- terapie + transplant medular
– SPLEECTOMIA previne infarctele şi ameliorează durerile
– SPLENECTOMIA = triumf hematologic şi dezastru clinic
– Derivaţii porto-sistemice
 INFECŢII
 Infecţii  Parazitoze
– Acute
– Chist hidatic
• Bacteriene - stări septice
– Endocardita – Malaria
bacteriană – Bilharioza
– Tifos exantimatic
– Febra tifoidă – Leishmanioza
– Febra paratifoidă
• Virale
– Mononucleoza
infecţioasă
– Leptospiroza
– SIDA
– Cronice
• Tuberculoza
• Sifilis
 INFECŢII

 Clinic:
– Splenomegalie → complicaţii
– Abcese
– Tabloul bolii de bază
 Paraclinic:
– Cauza bolii
– Gradul de afectare splenică
 Tratament:
– Splenectomia
– Tratamentul bolii de bază
 BOLI DE SUPRAÎNCĂRCARE

Boala
Boala Gaucher
Gaucher
 Afecţiune ereditară AR
 acumulare de cerebrozide în sistemul reticulo-
endotelial din splină, ficat, măduvă şi ganglioni
 Clinic: splenomegalie, hipersplenism
 Paraclinic: MO – celule Gaucher
 Tratament:splenectomie ± transplant de măduvă
 BOLI DE COLAGEN
COLAGEN

Sindromul Felty
 Cauza ?
 Clinic: artrită reumatoidă, splenomegalie,
neutropenie
 Paraclinic: anemie normocromă moderată,
leucopenie cu neutro- şi limfopenie, trombocitopenie
 Tratament: splenectomia
 Evoluţia: progresiv defavorabilă
 INFARCTUL SPLENIC
 necroza zonală splenică ce apare în urma obstrucţiei
arteriale
 Cauze: endocardite, boli emboligene, sdr.
mieloproliferative, leucoze, terapeutic
 Clinic: dureri hipocondrul stâng cu iradiere
ascendentă, febră, frison, tahicardie, reacţie
pleurală, stare subocluzivă
 Paraclinic: CT, scintigrafie, arteriografie selectivă
 Tratament: simptomatic ± splenectomie
 ABCESELE SPLINEI
 Sunt rare
 Cauze: supuraţia hematoamelor posttraumatice / a zonelor de
infarct, focar septic de vecinătate, stări septice
 Anatomo-patologic:
– Forme unice
– Forme multiple miliar → confluare → fistulizare
• Abces subfrenic
• Peritonită generalizată
• Empiem pleural
• Organ vecin (colon, stomac)
 Clinic: alterarea stării generale, splenomegalie dureroasă, febră,
frison
 Paraclinic: leucocitoză, hemoculturi +, ecografie, CT
 Tratament: splenectomia + antibioterapie + tratament boală de
bază
 HIPERTENSIUNEA
HIPERTENSIUNEA PORTAL
PORTALĂĂ

 TIPURI  CONSECINŢE
– Prehepatică – Slenomegalie cu
hipersplenism
– Anastomoze porto-
– Hepatică cave spontane
– Încetinirea circ. portală
–tromboze
– Posthepatică – ↑ presiunii în limfatice
– ascita
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
 CLINIC  PARACLINIC

– HDS – AFECTARE HEPATICĂ

– SPLENOMEGALIE – CITOPENIE

– HIPERSPLENISM – IMAGERIE

– CIRC. COLAT.
ABDOMINALĂ
 HTP - TRATAMENT
HDS având ca etiologie varicele esofagiene / gastrice HTP

 MEDICAL  CHIRURGICAL

– Tamponament – Derivaţii porto-

sistemica
– Vasopresina
– Hemostaza vericeală
– Scleroza endo. (lig, devascularizări)

– Embolizare
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
HIPERTENSIUNII PORTALE

Fig. 1. Şunt porto-cav latero-lateral Fig.2 Şunt porto-cav latero-lateral calibrat prin
grefon de Gore-Tex interpus
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL HIPERTENSIUNII PORTALE

Fig.3. Şunt spleno-renal proximal, splenectomie

Fig.4. Şunt spleno-renal distal (operaţia Warren)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
HIPERTENSIUNII PORTALE

Fig. 5. Transecţie esofagiană cu staplerul prin abord abdominal

 HTP - TRATAMENT
 HTP segmentară: splenectomie
 HTP tromboza portală: ASR sau AMC/ sclerozare,
deconexiune
 HTP bilhariaza – APC sau ASR Warren/ deconexiune
 HTP ciroza – APC sau deconexiune/ sclerozare sau
embolizare
 HTP posthepatică – APC sau AMC sau cavo-atrială
 HTP idiopatică – ASR sau deconexiune
 HTP - REZULTATE
REZULTATE

HTP SEGMENARĂ 63 cazuri

23 operate(splenectomii)
3 decese = 13%
HTP CIROZĂ 160 cazuri
HTP IDIOPATICĂ 86 cazuri

SPLENECTOMIE + APC = 2c
ASR = 13c
ligaturi = 7c
deconexiuni = 4c
Mortalitate – 4,5%
 HIPERSPLENISMUL

 DAEMSHEK
– Citopenie periferică
– Hiperplazie medulară
– Splenomegalie
– Carectare prin splenectomie

 DOAN & WRIGHT

– Sechestrare splenică
– Creşterea spaţiului de filtrare
 HIPERSPLENISMUL
″Când o persoană se simte mai bine fără
splină, are HIPERSPLENISM″
CROSBY
ETIOLOGIE: hipersplenismului
 HIPERSPLENISM
- ? = splenomegalie

 PRACTIC: splenomegalii de durată → hiperS.

 SPLENOMEGALII
• Infecţioase, inflamatorii, parazitare
• Imunologice
• Hematologice
• HTP
• Metabolice
• Tumorale
• Izolate
 HIPERSPLENISMUL
 TABLOU CLINIC  EXPLORĂRI
– Citopenie – Biologice
– Splenomegalie – Radiologice
– Simptomatologia bolii – Ecografice
de bază – Scintigrafice
– Biopsie
 HIPERSPLENISMUL
TRATAMENT
TRATAMENT MEDICAL
MEDICAL

 Antibioterapie  Transfuzii
 Corticoterapie  Chimioterapie
 Radioterapie  Interferon
 Transplant medular  Exsanghinotransfuzie
 T. antiplachetară  T. simptomatică
 HIPERSPLENISMUL
TRATAMENT:
TRATAMENT: chirurgical
chirurgical &
& radiologic
radiologic

 CHIRURGICAL
– Splenectomie
– Splenectomie perţială
– Ligatura arterei splenice

 RADIOLOGIC
– Embolizarea arterei splenice
– Splenectomia chimică
 HIPERSPLENISM
EXPLORĂRI
Ecografie Scintigrafie CT angiografie
Sediu + ++ ++ +
Spline - ++ - -
accesorii
Chisturi ++ + + -
Tumori + + + +
Abcese ++ + + +
Traumatism + + + +
e
Afectare - - - +
vasculară
Infarct - ++ ++ +
 BIOPSII
 Puncţia biopsie
– Indicaţii: splenomegalii izolate
– Contraindicaţii: diateze hemoragice, spline
septice şi parazitare, infarcte splenice
 Puncţia medulară → capacitatea hematopoetică
(afecţiuni hematopoetice)
 Puncţia biopsie hepatică ← hepatosplenomegalie, boli
de sistem, tumori
Puncţiile biopsie splenice şi hepatice !!! ghidaj ecografic
 Biopsia ganglionilor periferici şi cea musculo-cutanată ←
boli de sistem
 Biopsii ţintite (hepatice, ganglionare profunde, seroase)
→ videoscopice
 INDICAŢII INDICAŢII INDICAŢII
ABSOLUTE RELATIVE EXTRASPLENICE
(chirurgicale) (medicale)

Ruptura splenică Hipersplenismul Gastrectomii totale

Torsiunea de - eritrocitar S. P. C.
pedicul - trombocitar Neo. unghi colic stg.
Splina mobilă - granulocitar
Splina ectopică - pancitopenic
Abcese splenice Lez. infiltrative
Tumori splenice Hemopatii maligne
H.T.P.