Dr.

Elena Alistar

BPOC
Definiie:
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC)

reunete un grup de afeciuni respiratorii cronice caracterizate prin dispnee expiratorie.

Din punct de vedere clinic, n cadrul BPOC se disting: Bronita cronic obstructiv (BPOC tip B)

Emfizemul pulmonar (BPOC tip A)

Forme clinice mixte

BPOC
Bronita cronic
Definiie: Inflamaie cronic nespecific a peretelui bronic,

care determin alterarea structurilor mucosecretante, manifestat clinic print tuse cu expectoraie, cu evoluie cronic (minim 3 luni/an, minim 2 ani consecutivi).

BPOC
Continuum fiziopatologic i clinic Bronit cronic BPOC Insuficien ventilatorie

Hipertensiune arterial pulmonar

CPC

BPOC
Bronita cronic simpl
Inflamaie cronic a bronhiilor mari, cu hipertrofia

glandelor mucoase, multiplicarea celulelor mucosecretante, alterarea clearance-ului muco-ciliar determin bronhoree cronic i favorizeaz suprainfeciile. Lipsesc tulburrile de ventilaie i hematoz

BPOC
Apare hiperinflaia alveolar, cu rupture septurilor

alveolare i emfizem pulmonar (BPOC tip A) cu insuficien ventilatorie restrictiv. Se produce reducerea patului alveolo-capilar i se instaleaz tulburrile de hematoz (hipoxie hipercapnie), cu instalarea insuficienei respiratorii cronice. Hipoxia alveolar i hipoxemia capilar determin reflex vasoconstricia arteriolelor pulmonare, cu apariia hipertensiunii pulmonare arteriale secundare (iniial reversibil, apoi fix), iar suprasolicitarea cronic a cordului drept determin instalarea treptat a cordului pulmonar cronic (CPC).

BPOC
Context etiologic:
Fumatul Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi

anorganice Factori imunologici: sdr. imunodeficien, hipogammaglobulinemii; Factori genetici: deficit de 1-antitripsin (mucoviscidoz)

BPOC

Tablou clinic: Tuse cu expectoraie mucopurulent (mai abundent n

cazul acutizrilor bronitice); Dispnee expiratorie: tahipnee uiertoare wheezing; expir prelungit; tiraj; Cianoz cald a extremitilor (tip central); Hiperemia conjunctivelor; Hipocratism digital; Deformarea toracelui (tip emfizematos BPOC tip A), cu hipersonoritate la percuie; Modificarea ascultaiei pulmonare: raluri bronice (BPOC tip B); diminuarea murmurului vezicular (BPOC tip A); Semenele CPC

BPOC

Examene de laborator:
Radiografie toracic
Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar; Sdr. de hiperinflaie alveolar (emfizem pulmonar). Diagnostic diferenial!

Sdr. biologic inflamator - prezent n acutizrile bronitice

VSH., fibrinogen, 2-globuline, PCR Leucocitoz, neutrofilie.

Examenul bacteriologic al sputei

BPOC

Modificarea ECG (suprasolicitarea cordului drept):

Suprasolicitare atrial dreapt (HAD); Deviaie axial dreapt QRS; Hipertrofie i suprasolicitare ventricular dreapt (HVD).

Alterarea testelor funcionale respiratorii Disfuncie ventilatorie obstructiv: VEMS, Indice

Tiffneau ( sau coeficient de utilizare a capacitii vitale =CUCV); timp suplimentar expir; Disfuncie ventilatorie restrictiv: CV; Disfuncie ventilatorie mixt.

BPOC
Semnele insuficienei respiratorii: Poliglobulie ( Ht, VSH) Alcaloz ( RA) Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie

hipercapnie

BPOC
Complicaiile BPOC:
Infecioase (acutizri bronitice, pneumonii,

bronhopneumonii); Insuficien respiratorie acut/cronic; Com hipercapnic; CPC; Pneumotorax; Cancer bronhopulmonar; Ulcer gasto-duodenal.

BPOC
Diagnostic diferenial:
Astmul bronic; Alveolitele alergice exogene; Embolia pulmonar i pulmonul tromboembolic; Astmul cardiac.

BPOC

Tratamentul BPOC Obiectivele terapiei: Combaterea bronhospasmului i disfunciei ventilatorii

obstructive terapia bronhodilatatoare; Combaterea infeciei antibiotice; Combaterea edemului mucoasei i facilitarea expectoraiei corticoterapie, fluidifiante, mucolitice, expectorante, hidratare corect, fizioterapie; Combaterea insuficienei respiratorii oxigenoterapie; Tratamentul complicaiilor (CPC decompensat).

BPOC
Tratamentul medicamentos bronhodilatator:
2-simpatomimetice MDI /i.v.; Corticoterapie: Efect antiinflamator - n cursul acutizrilor Metilxantine (Aminofilin) p.o / i.v. lent/ micro-piv.

bronitice: Prednison, Metilprednisolon p.o, durat scurt HHC i.v.

BPOC

Tratamentul antiinfecios:

Ampicilin, Amoxicilin, Cefalosporine - p.o / i.v.; Conform antibiogramei.

Tratament fluidifiant, expectorant, mucolitic:

Mucolitice: N-acetil-cistein (Mucosolvin), enzime proteolitice; Mucoreglatoare: carbocistein; Benzoat de Na, Clorur de amoniu, Iodur de potasiu, Acetat de amoniu; Uleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol); Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala).

BPOC

Fiziokinetoterapie adjuvant:
Ameliorarea ventilaiei; Facilitarea expectoraiei.

Tehnici:

Respiraie profund asistat; Respiraie diafragmatic; Tuse asistat; Drenaj postural; Tapotaj/ percuie toracic; Vibraie toracic.

BPOC-Diagnostice actuale de nursing

Ventilaie ineficient cauzat de boala pulmonar cronic

manifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal, supraclavicular, wheezing, polipnee/bradipnee superficial Alterarea a ventilaiei cauzat de deformarea toracic (ex: cifoscolioz dextroconvex) manifestat prin polipnee superficial Ventilaie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului ciliar bronic manifestat prin tuse uscat i hipersecreie bronic Respiraie ineficient cauzat de afeciunea respiratorie cronic manifestat prin semnele hipoxiei cronice (listai semnele prezente!) Alterarea a perfuziei tisulare cauzat de hipoxie manifestat prin semnele insuficienei respiratorii cronice (listai semnele prezente!)

BPOC
Utilizarea corect a medicaiei inhalatorii MDI (corticoterapie topic, anticolinergice, 2-simpatomimetice); Pacientul execut un inspir forat urmat de Inspir lent (3-5 sec), concomitent cu delivrarea unei doze terapeutice (prin apsare) la sfritul inspirului; Se continu inspirul maxim; Apnee de 10 sec; Expir lent (cu buzele uguiate); Apnee de 3-5 sec; Inspir lent (3-5 sec), cu eventuala administrare inhalatorie a unei a doua doze terapeutice inhalatorii. (Se consider c prima doz administrat ar deschide calea respiratorie pentru ca particulele de molecule active

s ajung la nivelul broniilor medii pentru aciunea terapeutic). Cnd administrarea medicaiei MDI se face prin intermediul camerei de expansiune a doua doz inhalatorie terapeutic nu mai este, de obicei, necesar (se ateapt 15 min instalarea efectului farmacologic al primei administrri).

BPOC
Eficiena medicaiei inhalatorii depinde de:
Dimensiunea particulelor din MDI (diametru < 1 ):

optim este administrarea cu nebulizatorul plasat la 10 cm de orificiul bucal, cel mai bine prin intermediul spacerului = camerei de expansiune). Rolul spacerului este de a asigura depunerea n interiorul su a particulelor cu diametru > 1 . Viteza redus a coloanei de aer n inspir (deplasarea particulelor din MDI trebuie s fie laminar i nu turbulent), altfel patriculele inspirate se vor depune pe pereii broniilor de calibru mare.

Astmul bronsic (AB)

Definiii: Astmul bronic = afeciune respiratorie inflamatorie

cronic, caracterizat prin crize de dispnee paroxistic expiratorie, cu remisiune spontan/terapeutic, survenite pe un teren de hiperreactivitate bronic (nnscut/dobndit). Starea de ru astmatic = criz sever i prelungit de astm bronic (dispnee paroxistic expiratorie), cu

durat > 24 ore, refractar la tratamentul bronhodilatator obinuit, nsoit de insuficien respiratorie acut, ameninnd viaa bolnavului.

AB
I. Condiii patogenice:
1. Astm bronic atopic alergic extrinsec Diatez atopic familial i personal: echivalene

astmatice (conjunctivit alergic, rinit alergic, urticarie/dermatite atopice, angioedem, oc anafilactic, tulburri digestive); debut la vrst tnr, teste cutanate pozitive (hipersensibilitate de tip imediat 15 min), cu nivele IgE, eozinofilie sangvin i sputar. Sensibilizarea se face prin prin alergeni respiratori, mai rar alergeni alimentari.

AB
2. Astmul bronic alergic nonatopic extrinsec
Absena diatezei atopice personale i familiale;

3. Astmul bronic intrinsec (infecios)

hipersensibilizare bronic de tip tardiv la alergeni respiratori (ocupaionali).

Debut la vrst adult, fr diatez atopic sau

reacii alergice de tip imediat, infeciile respiratorii repetate favoriznd instalarea hiperreactivitii bronice nespecifice. Ameliorrile intercritice sunt incomplete.

AB
II. Factorii favorizani (precipitani) ai strii de ru

astmatic:

Expunere brutal, supraacut la alergenul declanator

Infecie bronic acut Pneumotoraxul spontan Intervenii chirurgicale n sfera ORL (ci aeriene superioare)

Reacie alergic grav, de tip imediat, indus de administrarea

unor medicamente (Penicilin, Ampicilin, Aspirin, Algocalmin, seruri etc) Abuzul de simpatomimetice Administrarea de droguri cu efect depresor al SNC(benzodiazepine) sau -blocante neselective (propranolol) Seroterapie/vaccinuri Deshidratarea excesiv a expectoraiei Suprimarea brusc a corticoterapiei de lung durat (rebound).

AB

Context clinic:

Anamnez: diatez atopic

Examen fizic: Criza de astm bronic: Dispnee de tip expirator, cu tahipnee i wheezing Expir prelungit Tiraj (intercostal, supra/subclavicular) Raluri bronice (ronflante i sibilante), diseminate pe

factor declanator tratament efectuat.

ambele arii pulmonare Tahicardie, TA

AB-Starea de rau astmatic

Starea de ru astmatic (status astmaticus) - semne de

gravitate:

Dispnee cu polipnee superficial extrem/ bradipnee Aspect de torace blocat n expir Absena ralurilor bronice, cu diminuarea murmurului vezicular Transpiraii profuze, reci Semne clinice de insuficien respiratorie acut (hipoxemie hipercapnie): Cianoza cald a extremitilor i buzelor Tahicardie marcat (>120/min)/ aritmii supraventriculare TA, urmat de TA Alterare senzorial, cu agitaie, perioade de confuzie i somnolen Encefalopatie hipercapnic, pn la com hipercapnic

AB
Explorri complementare n urgen:
Parametrii ASTRUP: semne de gravitate (insuficien

respiratorie acut cu hipoxemie hipercapnie, acidoz): PA O2 < 50 mmHg PA CO2 > 45 mm Hg pH art < 7,3 EB < - 2 mEq/l

AB
Electrocardiogram:
Microvoltaj absolut/relativ; Semne de gravitate: tahicardie sinusal > 120/min,

tahiaritmii supra-ventriculare, alternan electric, semne de suprasolicitare acut a cordului drept (HAD nou aprut, deviaie axial dreapt a QRS, HVD tip baraj nou instalat sau BRD nou aprut);

AB
Radiografie toracic util pentru diagnosticul

Bilan biochimic i hematologic sumar:

diferenial i identificarea unei cauze favorizante a strii de ru astmatic (infecii, pneumotorax);

Hb, Ht, GA cu formul leucocitar, Tr

Uree, creatinin, RA, Na+, K+ Glicemie

Examen citologic i bacteriologic al sputei

Examen ORL

Determinri funcionale respiratorii n urgen

AB
Diagnostic diferenial
Patologie tumoral ORL/corpi strini (stridor

laringian) BPOC, broniolite acute Pneumotorax

AB

Conduita terapeutica

Criza uoar/moderat de astm bronic (fr insuficien

respiratorie acut):

Bronhodilatatoare 2-simpatomimetice: Aerosoli MDI (Salbutamol, Albuterol, Terbutalin) 1-2 Terbutalin 0,25-0,5 mg i.v. sau i.m., repetabil la 6-8 ore,

puffuri sau

pn la dispariia crizei Adrenalin 1% 0,01 ml/kg s.c, repetabil la 20-30 min, pn la dispariia crizei Bronhodilatatoare de tip metilxantinic: Teofilin/aminofilina 5 mg/kg i.v. lent (microperfuzie 20 min), dac dispneea nu a cedat dup administrarea corect a -simpatomimeticului

AB

Criza sever de astm bronic (cu insuficien respiratorie acut); Internare obligatorie Oxigenoterapie pe sond nazal/masc cu oxigen umidifiat, 5-6 l/min Perfuzie continu (2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fiziologic = 2,5 l/24 ore) Bronhodilatatoare parenteral: Salbutamol 1 mg/h, piv continu sau Terbutalin/Adrenalin inj. Perfuzie continu cu Aminofilina (1 mg/kg/h) Corticoterapie parenteral: Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau Hemisuccinat de hidrocortizon 4 mg/kg i.v. la 2-4 ore Antibioterapie parenteral Corecia altor cauze favorizante/declanatoare Monitorizarea atent a pacientului pentru stabilirea indicaie de IOT
cu asisten mecanic ventilatorie

AB
Monitorizarea pacientului n criza de astm bronic:
Parametri clinici: la interval de 15 min Frecvena respiratorie TA, puls Diurez Parametri de laborator: ASTRUP la interval de o or

Electrolii plasmatici (Na, K) la 8 ore interval

AB
Erori care trebuie evitate n criza de astm bronic:

1. Refuzul spitalizrii n urmtoarele situaii: remisiune incomplet a crizei; lipsa coreciei parametrilor ASTRUP; imposibilitatea efecturii unui tratament corect la domiciliu; 2. Administrarea Aminofilinei i.v. fr supraveghere (supradozajul poate mima semne de gravitate!); 3. Ateptarea efectelor benefice ale corticoterapiei nainte de 4h de la administrarea parenteral; 4. Corticoterapia inhalatorie NU are valoare n criza instalat de astm bronic; 5. Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei, antibioterapiei i hidratrii corespunztoare.

AB
Educaia medical a pacientului cu astm bronic: Cunoaterea caracterului cronic, nevindecabil al bolii; Cunoaterea riscului de transmitere a terenului atopic la descendeni (pentru formele atopice alergice); Cunoaterea cauzelor favorizante/declanante ale episoadelor de dispnee paroxistic expiratorie; Evitarea medicaiei potenial alergizante, seroterapiei i alimentelor potenial alergogene la pacienii cu diatez atopic cunoscut/bnuit; Cunoaterea tabloului clinic al bolii (exacerbri periodice cu ameliorri complete/incomplete intercritice); Cunoaterea tratamentului cronic (de fond) al bolii i al celui adresat crizei de astm bronic declanate (terapia de salvare); Cunoaterea i folosirea corect a medicaiei -simpatomimetice sub form de aerosoli (nebulizatoare cu camer de expansiune spacer fig. 1); Cunoaterea riscurilor i efectelor adverse ale supradozrii medicaiei simpatomimetice i a metilxantinelor; Importana dispensarizrii, a controalelor periodice; Cunoaterea i utilizarea resurselor comunitare de educaie i asisten medical.

Diagnostice de nursing in AB
1) Ventilaie ineficient cauzat de obstructia bronsic manifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal, supraclavicular, wheezing, polipnee/bradipnee superficial 2) Ventilaie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului ciliar bronic manifestat prin tuse uscat i hipersecreie bronic 3) Respiraie ineficient cauzat de obstructia bronsic manifestat prin semnele hipoxiei cronice (listai semnele prezente!) 4) Alterarea a perfuziei tisulare cauzat de hipoxie manifestat prin semnele insuficienei respiratorii cronice (listai semnele prezente!)