Stenoza mitrală (SM)
• reprezintă o îngustare a orificiului
mitral, care împiedică trecerea sângelui
din atriul stâng în ventriculul stâng, în
diastolă.
STENOZA MITRALA
Etiologie
- post reumatismala
- 25% SM pura,45% SM+ IM
- 40% femei
- congenitala: DSA+SM ( S Lutembacher)
- carcinoid, LES,PR
- endocardita infectioasa: vegetatii mari
Morfopatologie
- valve
- ingrosate, retractate,
depuneri calcice
- comisuri: fuzionate
- cordaje:
- ingrosate, retractate, fuzionate
- inel: uneori cu depuneri calcice
Fiziopatologie
2
- orificiul mitral 4 cm
2
- SM larga – 1,5 - 2 cm
2
- SM medie – 1 -1,5 cm
2
- SM stransa < 1cm
Fiziopatologie
baraj mitral
presiunea AS
presiunea VP Hipertensiune
venocapilara pulmonara
presiunea CP
Hipertensiune
presiunea AP arteriala pulmonara
HVD Insuficienta
ventriculara dr
- IT functionala, IP functionala
Contractia atriala creste
Baraj mitral cu 30%
fluxul
presiunea AS transmitral
Fibrilatia atriala scade
presiunea VP cu 20%
debitul
cardiac
presiunea CP
presiunea AP
HVD
- IT functionala, IP functionala
Manifestari clinice
- dispnee - efort, emotii, sarcina,
- EPA
- hemoptizie
- mica - sange rosu - efractie
- moderata - sange rosu - HP, EPA
- moderata - sange rosu-maroniu
infarct pulmonar
- masiva - sange rosu –
ruptura varice bronsice
Manifestari clinice
- embolii sistemice
- tromboza AS, urechiusa stg
- embolii cerebrale, periferice,
mezenterice, renale, coronare,etc..
- pot fi prim simptom
- 80% pacienti in FA, AS mare
- 25% recurente, multiple
- trombus clapet – sindrom debit mic,
MS
Manifestari clinice
- endocardita infectioasa
- durere precordiala
- HVD
- BCI asociata
- sindrom Ortner -
- compresia prin AS a n. laringeu
Examen paraclinice
ECG
- RS – P “ mitral” > 0,12”
- FA –
- HVD – R/S >1 V1
- presiunea sistolica VD = 80 – 100 mmHg
0
- axa QRS > 60
2
- SM 1,3 cm
0
- axa QRS 110
- pres pulmonara = pres sistemica
ECG – P “mitral”
Rx grafia pulmonara
- AS >
- VD >
- Calcificari mitrale
Hipertensiune
venocapilara pulmonara
- hiluri mari,
- desen interstitial
accentuat
- linii Kerley B, A
Hipertensiune arteriala pulmonara
AP > amputate
ECO – 2D
ax lung apical
ECO – 2D
ax scurt
sectiune
transversala
Calcularea PHT
Stenoza mitrala
| ECO - criterii de apreciere a gradului SM
SM USOARA SM MEDIE SM SEVERA
Gradient mediu < 5 6 - 12 > 12
(mm Hg)
PHT (msec) 100-150 160-200 >220
Aria (cm2) 1,5-2 1-1,5 <1
Tratament medical
Profilaxia endocarditei infectioase
Profilaxia recurentei RAA
Tratamentul aritmiilor
- FA
Tratamentul insuficientei cardiace
Tratament chirurgical
Indicatii
- SM moderat - severa
- SM simptomatica
activitate obisnuita – IC clasa II NYHA
2
suprafata 1,5 - 1,7 cm
Tratament chirurgical
- valvuloplastie
- SM leziuni valvulare
aparat subvalvular putin lezat
- fara tromboza AS
- risc 1 –2%, restenoza la 10 ani
Valvuloplastie mitrala
Tratament chirurgical
Indicatie: SM < 1cm2 leziuni valvulare
aparat subvalvular lezat
- protezare
- proteza mecanica
- proteza biologica
Insuficienta (regurgitare) mitrala
• Trecerea anormala a sangelui din VS in
AS in sistola (cand muschiul inimii se
contracta si valva este in mod normal
inchisa)
INSUFICIENTA MITRALA
Anomalii aparat valvular mitral
- cuspe
- cordaje tendinoase
- muschi papilar
- inel
IM acuta
1 . Disfunctii inel mitral
2. Anomalii cuspe
3. Ruptura de cordaje
4. Disfunctia de muschi papilar
Endocardite (perforatii, vegetatii - interfera cu inchiderea valvei)
Traumatisme (chirurgie)
Degenerare mixomatoasa, S. Marfan, S Ehler-Dahnlos
Reumatism articular acut
LES ( vegetatii - Endocardita Libman -Sacks)
Boala coronara - 20% post IMA apare IM ce asociaza efecte adverse
5. Disfunctia de proteza
Disfunctie proteza mecanica, rejet allogrefa
Endocardita - “leak” paraprotetic
IM
endocardita vegetanta
vegetatie
ruptura de cordaj
IM cronica
1 . Boli inflamatorii
postreumatismala
LES, sclerodermie
2. Boli degenerative
Degenerare mixomatoasa, S. Marfan, S Ehler-Dahnlos, Pseudoxantoma elasticum
Calcificari de inel (HTA, DZ, IRC, hiperparatiroidism)
3. Boli infectioase
Post endocardita infectioasa
4. Boli granulomatoase
Sarcoidoza
5. Anomalii structurale cronice
Disfunctie muschi papilar, cordaje tendinoase
Dilatatie de inel mitral (CMD idiopatice, ischemice, amiloidoza
Cardiomiopatia hipertrofica
6. Congenitale
Cleft valva, asociate cu canal atrioventricular comun, transpozitia vase mari
IM acuta
Regurgitatia in AS
Creste presiunea
AS
necompliant
Creste presiunea
veno-capilara pulmonara
EPA
FIZIOPATOLOGIE
IM cronica
50% din regurgitarea
mitrala in AS -
prima
parte a sistolei
Cresc dimensiunile,
complianta AS
Creste presarcina
Incarcare volumica a VS
Incarcare volumica VS
Dilatatie VS Parasternal ax lung
diametrul telediastolic crescut
diametrul telesistolic normal
diametrul telesistolic crescut
Hipertrofie excentrica VS -
( masa VS/volumul telediastolic VS
=normal)
Dilatare inel mitral
Accentuarea IM
IM cronica
Postsarcina VS este nemodificata
FE% crescuta
FE% normala
FE% scazuta
FE 50% deteriorare functionala usoara
FE 40- 50% deteriorare functionala moderata
FE < 40 % deteriorare functionala severa
Manifestari clinice
- functie de caracterul acut/cronic al IM
severitatea si rata de progresie a IM
IM acuta
dispnee - IVS - EPA
IM cronica
perioada lunga asimpomatica - 20 ani
manifestari IVS - dispnee, astenie
endocardita infectioasa
Examen fizic
IMA acuta
- tahicardie, galop protodiastolic
- suflu sistolic mitral - proto, mezo, tele sistolic
- semne IVS
IM cronica
- soc sp V-VI itc stg
- freamat sistolic
Examen fizic
IM cronica
- suflu holosistolic, de regurgitare, ZgI la A2
- iradiere axila, parasternal stang (disfunctie VM posterioara)
- fara accentuare postextrasistolica, variatii de intensitate
in FA)
-intensitatea suflului nu coreleaza cu severitatea IM
- Zg III- IM medie-severa
- scurta uruitura post Zg III - IM severa (SM “functionala)
- Zg I - diminuat (IM reumatismala)
Examen radiologic cord-plaman
IMA acuta
- cord - dimensiuni normale
- semne de HP veno-capilara
IM cronica
- AS -marit,uneori “anevrismal”
- VS - marit
- calcificari inel mitral
- HP veno-capilara
Boala mitrala
IM predominanta: AS - marit, VS - marit
SM predominanta: AS - moderat marit, VS - usor marit,HP
2D ecocardiografia
AS marit
VS marit, diametre
Functia VS
FE%
Etiologia IM
Doppler
pulsat
IM gr I gr IV
IM
IM gr I
IM gr II
IM gr III
IM gr VI
Doppler color
diagnostic IM:
flux regurgitant
AS
severitate IM:
Evolutie
IM acuta- EPA
IM cronica - IVS
Complicatii
IM acuta
- EPA - deces soc cardiogen
IM cronica
- aritmii: FA
- endocardita infectioasa
- IVS cu sindrom de debit cardiac scazut
- mai putin embolizanta, hemoptoizanta decat SM
medical
Tratament
chirurgical
“depinde de severitatea IM”
IM acuta moderata
- vasodilatatoare:
IM acuta severa
- vasodilatatoare: nitroprusiat pev
contrapulsatie intraaortica
- tratament chirurgical
IM post IMA - interventia la 4-6 saptamani
IM cronica
Tratament medical
- profilaxia RAA
- profilaxia endocarditei infectioase
- tratamentul IVS
IEC, hidralazina
- tratamentul FA
anticoagulante
IM cronica
IM - simptomatica -NYHA II-IV
FE > 30%
DTs <55mm
tratament chirurgical
Volum telesistolic >55mm3 prognostic postoperator sever la
>70 ani, prognostic sever - indicatie - numai la simptomatici
IM cronica
Tratament chirurgical
IM severa - asimptomatica -NYHA I
grad III/IV, aria jetului, VC
- FE ≥60%
- diametrul telesistolic VS > 45mm
- presiunea artera pulmonara >50mmHg
urmarire ECO la 6-12 luni
deteriorarea parametrilor ECO: FE 60%, diam telesistolic 45mm
tratament chirurgical
IM cronica
Tratament chirurgical
Anuloplastie inel rigid
(Carpantier)
1. Reconstructie valvulara Anuloplastie inel flexibil
(Duran)
Rezectii panze valvulare PVM
Sutura cordajelor rupte, etc
Proteza mecanica
2. Protezare valvulara
Proteza biologica
PROLAPSUL VALVA MITRALA
(PVM)
Terminologie
Sindrom Barllow
Sindrom balonizare a valvei mitrale
Sindrom cuspe redundante
Sindrom valvei mixomatoase
PROLAPSUL VALVA MITRALA
(PVM)
Incidenta
10 % populatie
2 ori mai frecvent la femei
IM mai frecventa la barbati varstnici
Morfopatolologie
Normal: valva mitrala
poate “ baloniza”
pana la planul de
insertie a ineluli mitral
PVM: valva mitrala
“ balonizeaza”
peste planul de
insertie a inelului mitral
PVM
Etiologie
PVM primar
- degenerescenta mixomatoasa valvulara
PVM secundar
Asociat cu boli tesut conjunctiv,etc
- Ehler Danlos, Marfan, Pseudoxantoma elasticum
- Periarterita nodoasa
- Distrofia miotonica
- Hipertiroidism
- Malformatii congenitale: Ebstein, DSA ostium secundum
- Cardiomiopatia hipertrofica
Degenerescenta mixomatoasa -
boala autosomal dominanta cu penetratie variabila
PVM - SUA
cea mai comuna cauza de IM
ce necesita tratament chirurgical
Manifestari clinice
- asimtomatic - cel mai frecvent
- forme simptomatice
astenie,
disfunctie
palpitatii,
sistem nervos autonom
precordialgii
Sincope
PVM cu IM
IVS
PVM cu IM
Sindrom clik,
suflu
telesistolic
Examen fizic
Auscultatie
- suflu telesistolic, clik mezosistolic
- suflu telesistolic
- clik mezosistolic
- suflu mezo-telesistolic
- suflu holosistolic
Electrocardiografia
- ischemie inferioara
- QT lung
- PR scurt
- aritmii atriale, ventriculare
Ecocardiografia
Diagnostic PVM
Informatii
etiologia, IM asociata, functia VS
complicatii - endocardita infectioasa
ECO
mod M
sectiune
apicala
ECO
2D
sectiune
longitudinala
sectiune
4 camere
Evolutie
PVM - fara IM
- de obicei asimptomatic
- fara complicatii
PVM - cu IM
- mai frecvent la barbati, varstnici
- de obicei simptomatic - IVS 15% la 10-15 ani de evolutie
- complicatii :
endocardita infectioasa (PVM- suflu holosistolic)
- aritmii supraventriculare,
- ventriculare - QT lung
Complicatii
PVM - cu IM
- endocardita infectioasa (PVM- suflu holosistolic)
aritmii - supraventriculare, ventriculare - QT lung
moarte subita
Risc: QT lung, sincope, palpitatii
microembolii cerebrale
Tratament
- profilaxia endocarditei infectioase
PVM cu IM, barbati
PVM cu clik suflu telesistolic
PVM cu suflu holosistolic
- tratament aritmii supraventriculare
- betablocante cardioselective (metoprolol)
- ablatia cu radiofrecventa a caii preexcitatie
- microembolii cerebrale
- aspirina
Tratament chirurgical
PVM cu IM
Reconstructie - rezectie panze valvulare
- sutura cordaje rupte
- inlocuire cordaje (tetrafloropoliuretan)
- anuloplastie
mortalitate operatorie -2%