Sepsis

Definiția
• Sepsis – infecție evidentă clinic ( localizată sau sistemică) asociată cu un
răspuns inflamator sistemic.
• clasică: infecţie fără tendinţă la autolimitare, cu evoluţie spre agravare și
deces în absenţa terapiei: descrie traseul urmat de germeni

Poarta de Focar septic Metastaze

Bacteriemie
intrare primar septice

• actuală: realizează o stadializare în funcţie de gravitatea infecţiei: integrează

mecanismele patogenice care determină agravarea evoluţiei
 Definiția noua 2016
• Sepsis: disfuncție de organ amenințătoare de viață ca urmare a răspunsului
inadecvat al gazdei la infecție
• infecție care conduce la disfuncție de organ, echivalează cu vechea definiție de sepsis
sever
• Cum identificăm pacienții cu sepsis?
• scorul SOFA (≥ 2 puncte)
• qSOFA (mai ușor de aplicat clinic) (≥ 2 puncte)
• Pseudosepsus este definit ca febra, leucocitoza si hipotensia cauza caruie
este alta decit sepsis. Ca examplu, tablou clinic la pacient cu intoxicatia cu
salicilate, supradozaj de metamfetamine, sau hemoragia adrenala bilaterala.
 Definiția noua Șoc septic
• Șocul septic: sepsis care asociază anomalii severe circulatorii, celulare
si metabolice și care conduc la un risc crescut de deces comparativ cu
sepsis-ul
• Cum identificăm pacienții cu șoc septic?
• pot fi identificați relativ ușor: pacienți care necesită vasopresor pentru
menținerea PAM > 65 mmHg și au lactat seric > 2mmol/l (18 mg/dl) în
absența hipovolemiei (mortalitatea intraspitalicească > 40%)
• Bacteriemie – prezența tranzitorie în sânge, confirmată prin cultură, a microbilor viabil.
• Septicemie – prezența susținută a microbilor în sânge, confirmată prin hemocultură,
însoțită de manifestări clinice severe legate de suferința sistemică și de exprimarea
focarelor septice.
• Sindromul răspunsului inflamator sistemic (SIRS) – răspunsul organismului la o varietate
mare agresiuni, infecțioase sau neinfecțioase, exprimat prin cel puțin 2 din următoarele:
• - Febra > 38 0 C sau < 36 0 C
• - Frecvența cardiacă > 90 b∕ min
• - Frecvența respiratorie > 20 res∕ min sau PaCO2< 32 mmHg
• -Leucocite în periferie > 12 000∕ mm 3 sau < 4 000 ∕ mm 3 sau > 10% forme tinere
 Factori de risc
Factori de risc pentru sepsis și șocul septic include:
• Internarea la TI cu infecție nosocomială ulterioară
• Bacteremia
• Vărsta înnaintata (≥65 ani)
• Imunosupresia - Condiții care afectează funcția de apărare, cum ar fi neoplasmele, insuficiența
renală, insuficiența hepatică, SIDA, asplenismul, diabetul, bolile autoimune, transplantul de
organe, alcoolismul și utilizarea medicamentelor imunosupresoare și imunomodulatoare.
• Pneumonia comunitara
• Spitalizare anterioară cu antibioticoterapia în ultimele 90 de zile
• Factori genetici - Defecte ale imunității celulare și umorale (producție scăzută sau absentă de
anticorpi, celule T, fagocite, celule natural killer, complement)
• Urosepsis din cauza hipertrofiei benigne de prostată (HBP) la bărbați mai în vârstă
• Traume majore și arsuri
 Sindromul disfuncţiei multiple de organ
•cardiovasculară:
•AV<55/min, TAS <80mmHg, pHa<7.25 cu paCO2<50mmHg
•respiratorie:
•FR<5/min sau > 50/min, paCO2>50mmHg, gradient alveolo-arterial în O2 > 350mmHg
•renală:
•debit urinar <480ml/24h sau <160ml/8 h, uree sanguină >120g/l (20mmol/l), creatinină
>3,5 mg/dl (310 µmol/l)
•hematologică:
•NL<1000/mm3, NT <20.000/mm3, Ht <20%
•neurologică:
•scor Glasgow <7
•hepatică:
•CP <15%, factor V < 40%, bilirubina > 6 mg/dl (100 µmol/l)
 Epidemiologia
• Estimările actuale sugerează că incidența sepsisului este mai mare de
500.000 de cazuri pe an.
• Ratele de prevalență raportate pentru SIRS ale sepsisului variază de la
20% la 60%. Un studiu francez a constatat că sepsisul sever a fost
prezent în 6,3% din toate internările la unitatea de terapie intensivă
(UTI). 12 Aceste cifre pot fi comparate util cu cele raportate de Martin
și colab. [13] și de Blanco și colab. [14]
• Aproximativ 40% dintre pacienții cu sepsis pot dezvolta șoc septic.
Pacienții care prezintă risc includ cei cu hemoculturi pozitive.
 Clasificare sepsisului
Exista sepsisul primar și cel secundar.
Sepsis primar (criptogen) se intalneste destul de rar. Originea lui nu este
clară. Suspectat de a fi asociat cu autoinfecție (amigdalita cronică , dinti
carii, infectie latenta).
Toate semnele SIRS sunt prezente, dar nu există nicio poartă de intrare.
Sepsisul secundar se dezvoltă pe fundal existența în organism a unui focar
purulent: purulent, răni, boală chirurgicală purulentă acută și starea după
operatie.
 După localizarea focarului primar
• chirurgical
• ginecologic
• urologic
• otogen
• odontogen etc.
 • După agent cauzal
• Stafilococc
• Streptococc
• Pneumococc
• Gonococc
• Colibacilar
• Anaerob
• Mixt
• Uneori se disting sepsis gram-pozitiv și gram-negativ.
 După sursa de infectie
• postoperativ
• Sepsis inflamator (abcess, flegmona etc.)
• сепсис при внутренних болезнях
(ангина, пневмония и др.)
 După timpul de dezvoltare
• precoce (до 10-14 дней с момента повреждения)

• tardiv (через 2 недели и более с момента повреждения)

 По типу клинического течения:
• молниеносный
• острый
• подострый
• рецидивирующий
• хронический
 По клинико-анатомическим признакам:
• септицемия (без метастазов)
• септикопиемия (со вторичными
метастатическими гнойными
очагами)
 По фазам клинического течения:
• напряжения
• катаболическая
• анаболическая
• реабилитационная
Teoria Sepsisului
• Бактериологическая
• Токсическая
• Аллергическая
• Нейротрофическая
• Цитокиновая
Etiologia
Patogeneza
Diagnostic
• În general, diagnostic pentru sepsis trebue de include
• Hemocultură și analiză ser și urocultura
• Analiza biochimica care pot sugera disfuncții ale organelor, cum ar fi testarea
funcției hepatice sau renale
• Radiologie toracică
• Diagnostic imagistic al toracelui și abdomenului/pelvisului
• Studii cardiace, cum ar fi ECG și troponine, după cum este indicat
• Intervenții precum paracenteza, toracenteza, puncția lombară sau aspirația
unui abces, conform indicațiilor clinice
• Măsurarea biomarkerilor de sepsis, cum ar fi nivelurile de procalcitonină
 Diagnostic
• Etiologic

- HEMOCULTURA
• “+”: cel puţin 2, sau 1 germene sigur patogen sau saprofit la imunodeprimat
• “-”: germene care creşte greu sau necesită medii speciale, AB înaintea recoltării

- Culturi din focare septice: cutanate, profunde...

- Ag circulante: CIE, latex aglutinare

- Serologie: Legionella, Coxiella, Brucella; Ac anti acid teichoic, Ac

antistafilolizină

• Elemente nespecifice: HG, teste pentru boala de fond sau pentru explorarea SDOM
Variabile generale:
• Febra (> 38,3gC) sau hipotermie (< 36gC);
• Frecventa cardiaca > 90/minut sau mai mult de 2 deviatii standard peste valoare normala ajustata varstei;
• Tahipnee;
• Alterarea statusului mental;
• Edeme semnificative sau balanta pozitiva pentru lichide (>20 ml/Kg pe 24 de ore);
• Hiperglicemia (>140mg/dl) in absenta diabetului;

Variabile inflamatorii:
• Leucocitoza (WBC > 12000/mmc) sau leucopenie (WBC < 4000/mmc);
• Numar normal de leucocite dar cu >10 % forme tinere;
• PCR peste 2 deviatii standard fata de valoarea normala;
• Procalcitonina serica peste 2 deviatii standard fata de valoarea normala;
Variabile hemodinamice:
• Hipoteniunea arteriala (TAS <90 mmHg, TAM <70 mmHg sau o scadere a TAS cu >40 mmHg la adult
sau cu mai mult de 2 deviatii standard fata de valoare normala ajustata varstei);
• Variabile legate de disfunctia de organ:
• Hipoxemie arteriala (PaO2/FiO2 <300);
• Oligurie acuta (diureza < 0,5ml/Kgc/h pentru cel putin 2 ore consecutiv in ciuda repletiei volemie
adecvate);
• Creatinina serica > 0,5mg/dl;
• Alterarea parametrilor de coagulare (INR >1,5 sau aPTT >60sec);
• Ileus (absenta zgomotelor intestinale);
• Trombocitopenie (< 100000/mmc);
• Hiperbilirubinemie (BT >4mg/dl);

Variabile legate de perfuzia tisulara:

• Hiperlactatemia (>1mmol/L);
• Scaderea reumplerii capilare;
 Procalcitonina (PCT) – marker de sepsis

• PCT – precursor al calcitoninei

• În absenţa unui proces infecţios, are un nivel seric scăzut, expresia genelor CALC- I şi CALC-II fiind restricţionată în
celulele endocrine tiroidiene şi la nivel pulmonar

• ARNm al PCT a fost detectat în diferite ţesuturi extra-tiroidiene (hepatic, renal, pancreatic, ţesut adipos, testicular sau
ovarian) şi la nivelul leucocitelor

• PCT poate fi detectată în plasmă la valori ridicate în 3-6 ore de la debutul infecţiei, cu valori crescânde direct proporţional
cu gravitatea tabloului clinic, de la sepsis la sepsis sever şi şoc septic.

• Factorii inductori ai expresiei genei CALC -I şi sintezei precursorilor calcitoninei sunt reprezentaţi de citokinele pro-
inflamatorii (TNFα, IL1β, IL6) şi endotoxinele bacteriene.

• În infecţiile virale are loc sinteza crescută de IFN γ, citokină care scade transcrierea genei CALC I.
PCT – marker precoce de sepsis
Tratamanetul AB ghidat de PCT
Scorul SOFA
(Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment)

JAMA. 2016;315(8):801-810
 quick SOFA (qSOFA)

• (1) Hipotensiune arterială sistolică: < 100 mmHg

• (1) Alterarea statusului mental
• (1) Tahipnee (FR > 22/min)

• Asocierea a cel puțin 2 puncte – prognostic sever (mortalitatea

intraspitalicească > 10%)

JAMA. 2016;315(8):801-810
 Diagnostic diferențial
• Cauze infectioase si non-infecțioasa febrei
Sistem Cauza infectioasa Cauza non-infecțioasă

Sindrom de fosa posterioara, febra centrala, convulsii, infarct cerebral,

Sistemul nervos central Meningite, encefalite
hemoaragia, accident vascular cerebral

Cateter central, stimulator cardiac infectat, endocardită,

Cardiovascular osteomielita sternală, pericardită virală, abces Infarctul miocardic, sindromul pompei cu balon, sindromul Dressler
miocardic/perivalvular

Embolii pulmonare, ARDS, atelectazie (fără pneumonie), pneumonie

Pneumonie asociată ventilatorului, mediastinită,
Pulmonar criptogenă organizatoare, carcinom bronhogen fără pneumonie
traheobronșită, empiem
postobstructivă, lupus eritematos sistemic, pneumonită, vasculită

Abces intra-abdominal, holangita, colecistită, hepatita Pancreatită, colecistită acalculoasă, ischemie a intestinului/colonului,
Gastrointestinal
virala peritonitis, diarea (Clostridium difficile) hemoragie, ciroză, sindrom de colon iritabil

Tractul urinar Bacteremia cateter-associată, urosepsis, pielonefrită, cistită Nefrita interstițiala alergica

Piele/țesut moale Ulcere de decubit, celulită, infecție a plăgii Ulcere vasculare

os/articulație Osteomielită cronică, artrita septica Guta acuta

Insuficiență suprarenală, flebită/tromboflebită, febră neoplazică, sevraj

de alcool/drog, delirium tremens, febră de droguri, embolii adipoși,
Altele Bacteremia tranzitorie, sinusita
tromboză venoasă profundă, febră postoperatorie (48 h), febră după
transfuzie
 Condiții clinice asociate cu sepsis
System  Associated With Sepsis Not Typically Associated With Sepsis 

Liver Esophagitis
Gallbladder Gastritis
Colon Pancreatitis (may have multiorgan dysfunction but not
GI tract
Abscess infectious in origin)
Intestinal obstruction Small bowel disorders
Instrumentation GI bleeding

Pyelonephritis
Urethritis
Intra- or perinephric abscess
Cystitis
Renal calculi
Cervicitis
GU tract  Urinary tract obstruction
Vaginitis
Acute prostatitis/abscess
Catheter-associated bacteriuria (in otherwise healthy hosts
Renal insufficiency
without genitourinary tract disease)
Instrumentation in patients with bacteriuria

Peritonitis  
Pelvis
Abscess  

Pharyngitis
Deep neck space infection Sinusitis
Upper respiratory tract
Abscess Bronchitis
Otitis
 Community-acquired pneumonia (in
Community-acquired pneumonia (with
otherwise healthy host)
asplenia)
Lower respiratory tract  
Empyema
 
Lung abscess
 

IV line sepsis
Intravascular Infected prosthetic device  
Acute bacterial endocarditis

Acute bacterial endocarditis Subacute bacterial endocarditis

Cardiovascular
Myocardial/perivalvular ring abscess  

CNS Bacterial meningitis Aseptic meningitis

Skin/soft-tissue Necrotizing fasciitis Osteomyelitis

    Uncomplicated wound infections

CNS = central nervous system; GI = gastrointestinal; GU = genitourinary; IV = intravenous. Adapted from: Cunha BA, Shea KW. Fever in the
intensive care unit. Infect Dis Clin North Am. Mar 1996;10(1):185-209. [39]
 Clinical Presentations Mimicking Hemodynamic Parameters
Sepsis Mimicking Sepsis

Myocardial infarction Spinal cord injury

Tablouri clinice care Pancreatitis Adrenal insufficiency

mimeaza sepsis Diabetic ketoacidosis Acute pancreatitis

Systemic lupus erythematosus flare

Hemorrhage
with abdominal crisis

Ventricular pseudoaneurysm Pulmonary embolism

Massive aspiration/atelectasis Anaphylaxis

Systemic vasculitis  

Hypovolemia (eg, due to diuretics,

 
dehydration)
Parameters Pseudosepsis Sepsis

Proper identification/process/source PLUS

No definite source PLUS ≥1 abnormalities ≥1 microbiologic abnormalities
Microbiologic Negative blood cultures excluding Positive buffy coat smear result OR several
contaminants positive blood culture results with a
pathogenic organism

⇓ PVR
⇓ PVR
Hemodynamic ⇑ CO
⇑ CO
Left ventricular dilatation

⇑ WBC count (with left shift)

Normal platelet count ⇑ WBC count (with left shift)
⇑ FSP ⇓ Platelets
⇑ Lactate ⇑ FSP
Laboratory ⇑ D-dimers ⇑ Lactate
⇑ PT/PTT ⇑ D-dimers
⇓ Albumin ⇑ PT/PTT
⇓ Fibrinogen ⇓ Albumin
⇓ Globulins

≤102°F ± ≥102°F OR
Tachycardia ± Hypothermia ±
Clinical
Respiratory alkalosis ± Mental status changes ±
Hypotension Hypotension

CO = cardiac output; FSP = fibrin split products; GI = gastrointestinal; GU = genitourinary; PT/PTT = prothrombin time/partial
thromboplastin time; PVR = peripheral vascular resistance; WBC = white blood cell.
 Sepsis - tratament

Antimicrobian Patogenic + al bolii de fond

• recunoaşterea infecţiei • sepsis: tratam antiinflamator;
bacteriene severe (teren,
tablou clinic);
• şoc septic: umplerea patului
vascular + inotrop pozitiv +
inhibitor al NO;
• alegerea antibioticului (sediul
infecţiei, bacterie şi
susceptibilitatea la AB, teren); • detresa respiratorie: scăderea
aderării PMN la endoteliul capilar
pulmonar;
• stabilirea posologie, ritm de
administrare; • tulburări de coagulare:
antitrombina III + proteina C;
• supravegherea AB terapiei
(clinic, bacteriologic). • protezarea insuficienţelor organice
Mortalitatea prin sepsis în funcție de momentul
instituirii tratamentului AB corect
 Particularitatile tratamentului antibiotic in
sepsis
• Administarea cat mai rapida dupa ridicarea suspiciunii de sepsis pe baza criteriilor empirice
in functie de localizarea portii de intrare, de terenul pacientului, de locul de dobandire al
infectiei (comunitar/ nozocomial) si de cunoasterea profilului de sensibilitate generala si
locala a germenilor;

• Se prefera initial administrarea de asocieri de antibiotice pentru largirea spectrului, atunci

cand se suspecteaza o posibila infectie polimicrobiana, pentru prevenirea selectarii
rezistentei bacteriene si pentru efectul antibacterian sinergic;

• Se recomanda dezescaladarea schemei de tratament atunci cand se identifica agentul

patogen si este disponibila testarea sensibilitatii;

• Se prefera administrarea pe cale parenterala (intravenoasa);

• Durata terapiei antibiotice este in medie de 7-10 de zile; un tratament prelungit se

recomanda la pacientii cu raspuns clinic lent, focare infectioase dificil de drenat sau
bacteriemie cu Staphylococcus aureus; anumite infectii fungice sau virale la pacientii cu
imunodepresii severe (neutropenie severa) necesita un tratament prelungit;
 Alegerea antibioticului în infecţii severe

• Empiric bazat pe date ASOCIERI de antibiotice:

epidemiologice privind etiologia;

• lărgirea spectrului;
• In funcţie de “ecologia”
serviciului şi ulterior adaptat în
funcţie de rezultatele • evitarea apariţiei mutantelor
bacteriologice; rezistente;

• Iniţial activ pe BGN (piocianic • sinergie in actiune.

mai ales)

+/- glicopeptid +/-antifungic

Data on file, Aventis Pharma

Complicații
Literatura
12Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J. Bacteremia and severe sepsis in
adults: a multicenter prospective survey in ICUs and wards of 24
hospitals. French Bacteremia-Sepsis Study Group. Am J Respir Crit Care
Med. 1996 Sep. 154(3 Pt 1):617-24. [Medline].
13Martin CM, Priestap F, Fisher H, et al. A prospective, observational
registry of patients with severe sepsis: the Canadian Sepsis Treatment
and Response Registry. Crit Care Med. 2009 Jan. 37(1):81-8. [Medline].
14 Blanco J, Muriel-Bombín A, Sagredo V, et al. Incidence, organ
dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre
study. Crit Care. 2008. 12(6):R158. [Medline]. [Full Text].