SPLINA

Splina
 Anatomie
• Greutate – aprox. 100-150
gr
• Localizata in hipocondrul sting si
protejata de cutia toracica
• Ligamente de fixare
 Splenofrenic
 Splenorenal
 Splenocolic
 Gastrosplenic – a. gastric scurte
 Anatomie

Vascularizatie: ramuri din artera

splenica, din trunchiul celiac
Spline accesorii (14% to 30%), de
obicei dispuse in hilul splinei, mare
epiploon si ligamentele splinei
Vascularizatie
 Histologie
Capsula + trabecule care contin pulpa
splinei.
3 zone ale pulpei
 Pulpa alba – noduli limfatici (limfocite,
macrofage, plasmocite, intr-o retea reticulara )
 Pulpa rosie – elemente celulare din seriile
celulare sanguine si este zona in care sunt
sinusoidele splenice
 Zona marginala – prost diferentiata – spatiu intre
cele doua zone – zona in care se produce
sechestratie structurilor “foreign” si celule
anormale
 Functii
Filtrare – fluxul sanguin splenic
 Indepartarea eritrocitelor anormale ~ 20
ml de celule imbatrinite indepartate pe zi ,
leucocite anormale, trombocite
Functie imunologica
 Productie de opsonine
 Sinteza de imunoglobuline (IgM)
 Protectie antiinfectioasa
Stocare
 trombocite – 1/3 stocate aici
 in splenomegalie stocarea creste pina la 80%
 trombocitopenia
 Evaluare
Examen clinic
 VN – nepalpabila (2% din
cazuri se palpeaza polul
inferior)
 Pe masura ca splina creste in
dimensiuni – detectabila la
percutie si apoi la palpare
 Crenelurile marginii anterioare
CT/MRI – defineste
dimensiunile, pozitia si
structura parenchimului
99 Tc coloid - scintigrafie
Evaluare functionala –
efectele hipersplenismului
Traumatisme
 Etiologie
Afectarea capsulei, parenchimului sau
vascularizatia splinei
 Cel mai afectat organ in contuziile
abdominale
 2% leziuni iatrogene – in timpul operatiilor
 Rupturi spontane - in boli
hematologice, foarte rar
 Mai expusa splina patologica
Mecanisme lezionale
 P atologie
Rupturile splenice: 90% din contuzii
 Hematom intracapsular
 Singerare in peritoneu liber
Ruptura in 2 timpi (intirziata)
 Interval liber de zile sau saptamini – perioada
de maxima incidenta 2 saptamini
 Trauma minora/ nu
 F importanta este urmariea si evaluarea
corecta a “traumatismelor minore”
Traum. oculte: pseudochist splenic
 TRAUMATISMELE
SPLINEI CLASIFICAR
Gradul
E
hematom subcapsular neexpansiv, <10%
-I:
din suprafata
- leziune capsulara fara sangerare activa,
profunzime
<1cm
Gradul II:
-hematom subcapsular neexpansiv, 10-50%
din suprafata
-hematom intraparenchimatos neexpansiv,
<2cm diametru
-plaga parenchimatoasa cu profunzimea 1-3cm,
fara interesarea vaselor trabeculare
 TRAUMATISMELE
SPLINEI
Gradul III: CLASIFICARE
-hematom subcapsular, >50% din suprafata sau
expansiv
- hematom subcapsular rupt, cu sangerare
activa
-hematom intraparenchimatos, >2cm diametru
sau expansiv
-plaga parenchimatoasa cu profunzime >3cm
sau interesarea vaselor trabeculare
Gradul IV:
-hematom intraparenchimatos rupt, cu
sangerare activa
-plaga cu interesarea vaselor segmentare sau hilare,
cu devascularizare >25% din splina
 Ruptura splenica
Contuzia splenica trebuie suspicionata in
ORICE contuzia abdominala (acc masina,
bicicleta)
Frecventa asocierea cu fracturi de coaste Pot
determina
 hemoragii masive si continue SAU
 hematome subcaspulare
In cazurile in care exista suspiciunea de
contuzie splenica este obligatorie
monitorizarea pacientului
Semnele sunt cele generate de
hemoperitoneu + soc hipovolemic
 Examenul clinic
Semne clinice de soc hipovolemic:
 Tahicardie
 Hipotensiune
 Oligurie – evaluare activa
Durere abdominala localizata in hipocondrul
sting sau durere abdominala generalizata
Semnul lui Kehr – durere in umarul sting 
iritare diafragmatica
Masa pseudotumorala in hipocondru sau
matitate in hipocondru
 Evaluare
Hematologie –Ht in dinamica + leucocitoza
 Scaderea HT apare prin dilutie ca mecanism de
compensare volemica
Imagistica
 Rf abdominala simpla (depasita istoric)
i. fracturi de coaste
ii. Hemidiafragm sting ascensionat, imobil
iii. Umbra splenica marita
[Link] gastrica impinsa
CT scan – standard Angiografie
Splina Emfizem
neomogena subcutanat
Hematom perihepatic Ruptura
si perisplenic splenica
Hematom perihepatic Splina Singerare
si perisplenic neomogen activa
Ruptura
 Tratament
Copii – conservarea splinei
 Tratament conservator
 Splenectomie partiala
 Operatiii de reconstructie
 Implantarea de tesut splenic
 Splenectomie (extrema)
Adult – splenectomie

Pacientii cu splenectomii – vaccinare obligatorie

vaccin polivalent pentru pneumococcus,
meningococcus and Haemophilus influenza type
b
Splenorafi
e
Tehnici reconstructive
Invelire intr-o plasa
CAZ CLINIC
 Prezentare

68 ani ♂ adus in UPU de familie in

stare severa
 TA 110/50 mmHg
 Puls 120/min
 Halena alcoolica
 Necooperant, foarte agresiv cu personalul
medical
 Istoricul bolii

Familia nu poate oferi prea multe date

desprea pacient
 Mare consumator de alcool
 Debut relativ brusc al afectiunii, dupa un
efort cotidian in curte (a ridicat o greutate)
 Nu se cunoaste cu o patologie medicala si nu
face tratament cronic
 Nu se poate exclude un traumatism
 Examen obiectiv

Pacient agresiv cu personalul medical,

limbaj neadecvat
Examen clinic incomplet, nerelevant
Abdomen greu de examinat, nu se
relaxeaza, relativ mat la percutie.
Abdomenul pare sensibil la palpare,
dar
este greu de spus
NU se evidentiaza marci traumatice
 Ipoteze de

diagnostic
hTA de cauza organica/functionala
Obnubilare in context de intoxicatie
etanolica si sau o alta componenta
Patologie abdominala cu posibila
sensibilitate si +/- matitate abdominala
 Ce facem?

Cautam cauzele:
 Hipotensiunii arteriale
 Afectarii psihiatrice/neurologice chiar in
contextul unei intoxicatii alcoolice evidente
 Monitorizam abdomenul
 Ce facem?

hTA – aparent acut instalata

 Pierdere volemica?
 Traumatism cranio-cerebral?
 Ce semnificatie are hTA si cit de importanta este
pentru noi?
 Ce facem?

Modificari psihice/psihiatrice
 Intoxicatie etanolica simpla?
 Tumora cerebrala/hematom intracranian?
 Ce NU facem?

Asteptam sa se trezeasca din betie si il

reexaminam, pentru a avea un feed- back al
examinarii
Il trimitem la psihiatrie pentru
comportament agresiv in contextul
intoxicatiei alcoolice
 Evaluare abdomen

Clinic – imposibil (necooperant)

Echografie?
 Ce asteptam de la o echografie
abdominala in urgenta pentru hTA?
CT abdomen? CT cerebral?
 Ce cautam?
 Evaluare abdomen

CT probabil imposibil fara sedare

Echografia
 Lama de lichid in abdomen, 2 cm in
Douglas.
 Ficat micronodular, splina greu de
indivdualizat, posibil usor neomogena la
polul inferior
 Lichid liber
in cavitatea
abdominala?

Care sunt cauzele posibile de lichid liber in

cavitatea abdominala?
 Ascita
 Hemoperitoneu
 Chiloperitoneu
 Carcinomatoza peritoneala
 Ascita pancreatica
 Informatii suplim.

Care sunt caracterele fluidului vazut

echografic?
Ce importanta are faptul ca in urma cu 2
saptamini a cazut, beat fiind, peste niste
butuci de lemn. Traumatism considerat
minor, fara repercursiuni.
Care sunt datele care
par concludente si se
pot grupa intr-un context
logic?
 Relevant

hTA – foarte importanta. Mai ales diastolica –

sugereaza hipovolemie.
Asocierea cu tahicardia este extrem de
sugestiva
Lichid liber in abdomen! Poate fi ciroza si
poate fi decompensare cirotica, dar trebuie
exclusa alta cauza
?Inomogenitate splenica + ficat nodular
?Traumatism abdominal 2 saptamini in urma
Care ar fi etapele de
diagnostic urmatoare?
 Esential

TR – trebuie de exclus o melena. Posibil

ciroza, posibila ruptura variceala
 Cu cadere si traumatism cranio-cerebral
Relatii despre consistenta lichidului din
peritoneu (daca ni le poate oferi) Poate fi
sedat si putem face un CT?
Putem face o punctia peritoneala?
 Esential

Punctia peritoneala
 Singe
 Nu se exclude ascita
 Dg dif: punctia directa intr-un vas mare de
singe
Diagnosticul
dumneavoastra?
Ce facem in

continuare?
 Diagnosticul:

Hemoperitoneu prin ruptura de splina in 2

timpi
Soc hipovolemic
Intoxicatie etanolica (daca ati dozat
alcoolemia)
Tratamentul pe care il
propuneti?
P articularitatile
cazului?
Splenomegalia
 SPLENOMEGALIA
Definitie: marirea in volum si greutate a
splinei (>14cm), ce devine palpabila; ”orice
splina palpabila este patologica”
Clasificare
- gradul I – splina abia palpabila sub rebord
- gradul II - splina ajunge la jumatatea distantei

intre rebord si ombilic

- gradul III - splina palpabila la ombilic
- gradul IV – splina plapabila dincolo de ombilic
SPLENOMEGALI
E
 SPLENOMEGALI
A E T I O
Boli infectioase, a cu te s au
LcroOniGce,IvEriael,bacteriene, parazitare (malarie)
sau fungice
Hipertensiunea portala, indiferent de cauze
Boli hematologice, benigne (anemii hemolitice
congenitale sau dobandite) sau maligne (limfoame,
leucemii, etc.)
Tumori splenice, chistice (inclusiv hidatic) sau
solide, benigne sau maligne (primare sau
metastatice)
Tezaurismoze: B. Gaucher, B. Niemann-Pick
SPLENOMEGALII
MASIVE
(>1000G)cronica
Leucemia granulocitara
Leucemia cu celule paroase
Leucemia prolimfocitica
Mielofibroza cu metaplazie
mieloida
Unele limfoame (limfomul cu celula B de
zona marginala)
Plasmocitomul
B. Gaucher
Talasemia majora
Malaria
 SPLENOMEGALI
T
A ABLOURI
Descoperire fortuita, clinica sau
SimptomeCLINICE
imagistica datorate splenomegaliei (durere, greutate in
hipocondrul stang) sau compresiei pe organele vecine
(cel mai frecvent colon constipatie, dar si
stomac, diafragm, plaman, rinichi, artera renala HTA)
Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau
posttraumatica, infarct, volvulare, HTP, tablou
hematologic de hipersplenism
Tablou clinic (febra, icter, hepatomegalie, adenopatii)
al unor boli ce afecteaza si splina
 SPLENOMEGALI
STRATEGIA
A
Diagnosticul pozitiv: de obicei examenul clinic
este DIAGNOSTICA
suficient;
Diagnosticul diferential: tumori ale colonului
stang,
pancreasului, rinichiului stang, suprarenalei stangi,
lobului stang hepatic, mezenterului si
retroperitoneului; ecografia si CT transeaza
dubiile diagnostice
Diagnosticul complicatiilor compresive:
radiografie simpla sau cu substanta de
contrast (irigografie, tranzit gastro-duodenal,
urografie)
Diagnosticul etiologic: investigatii biologice
sau
imagistice pentru incadrarea splenomegaliei
 SPLENOMEGALI
STRATEGIA
A TERAPEUTICA
Indicatia de splenectomie este pusa in
functie de etiologia splenomegaliei
Splenomegalia propriu-zisa poate
precipita indicatia operatorie in caz de
complicatii mecanice compresive severe
sau de complicatii hematologice
(hipersplenism)
Se poate tenta ameliorarea hiper-
splenismului prin embolizare arteriala
 EMBOLIZARE PARTIALA A
SPLINEI

Arteriografie splenica aratand splenomegalie; disparitia ramurilor periferice

dupa embolizare; aspect CT la 2 saptamani: infarctizare a cca. 70% din
splina
Torsiunea splinei
 Cauze
Splina hipermobila (“wondering spleen”)
Rotatie in jurul axului splenic +/- volvulus
gastric
Determina intreruperea acuta a fluxului
splenic si infarct splenic
 Prezentare clinica
Forma acuta: durere si colaps
Forma cronica: semne clinice non specifice :
Durere abdominala intermitenta
Varsaturi
Inapetenta
Meteorism
Scadere in
greutate
Diagnostic si tratament
Abdomen acut - laparotomie
F. dificil in forma cronica
Splenectomie dupa compensare
hemodinamica
Anevrism de
artera splenica
 Anevrism
incidenta: 0.1-10%
Majoritatea asimptomatice
22% urgente
 HDS
 Ruptura de anevrism cu mortalitate
semnificativa
 Anevrism splenic
Prezentare Recomandare de
Asimptomatic tratament
Durere abdominala >2cm Creste
cu iradiere in umar Simptomatic
“Ruptura in 2 timpi” Femeie in perioada
(retrogastric si fertila
progresie in cav
peritoneala)
Imagistica
 Tratament
Proximal sau
mijlociu
Ligatura
Stent
Spirale
Distal/Hil
Splenecto
mie
Chisturi si tumori
 TUMORILE
A) SPLENICE
Tumori chisticCe:LASIFICARE
Chiste adevarate
- chiste parazitare (hidatice)
- chiste neparazitare
- epiteliale: epidermoide, dermoide
- endoteliale: hemangiom,
limfangiom, mezoteliom/boala
polichistica Pseudochiste
- posttraumatice, degenerative (post-infarct
splenic), inflamatorii
 TUMORILE
CLASIFICARE
SPLENICE
B) Tumori solide:
Adevarate
 benigne: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom,
schwannom), lipom
 maligne:
 Primitive/Secundare
 epiteliale (?)/conjunctive: angiosarcom,
hemangioendoteliosarcom,
fibrosarcom, sarcom Kaposi
 Izolate/ in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame)
Pseudotumori inflamatorii
 TABLOURI
CLINICE
Descoperire fortuita, in absenta oricarei
simptomatologii Splenomegalie
Manifestari clinice datorate splenomegaliei sau
compresiei pe organele vecine
Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele solide),
hemoragia intrachistica, suprainfectia sau
malignizarea (pentru cele chistice)
Manifestarile unor boli sistemice: febra,
icter, hepatomegalie, adenopatii
Tablou hematologic de hipersplenism
Bilantul extensiei la distanta a unui
neoplasm cunoscut
 INVESTIGATII PARACLINICE
1. Imagistice:
- radiografia abdominala simpla (in functie de context)
- radiografia pulmonara
- ecografia, inclusiv Doppler si cu substanta de contrast:
cea mai utilizata
- tomografia computerizata
- scintigrafia: explorarea functionalitatii, detectarea
splinelor accesorii
- tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
- angiografii: valente terapeutice (embolizare)
controversate
- investigatii cu substanta de contrast: tranzit eso-
gastro- intestinal, irigografie, urografie
 INVESTIGATII PARACLINICE

2. Biologice (utile mai mult pentru diagnosticul

diferential al unei splenomegalii): hemoleucograma,
bilant hepatic, teste imunologice (ex. IDR Cassoni si
ELISA pentru boala hidatica)
3. Endoscopice: endoscopia digestiva
superioara (vizualizare varice esofagiene)
4. Punctia (pentru tumorile chistice) si punctia-biopsie
(pentru cele solide): azi efectuata sub ghidaj
imagistic (ecografic sau CT; risc hemoragic
semnificativ; sensibilitate redusa
 STRATEGIA
TERAPEUTICA
Expectativa: optima pentru pseudochiste si
pseudotumori; posibila chiar pentru tumori
benigne, in special chistice (risc de malignizare?);
limitata de dificultatea diagnosticului preoperator
si de riscul de complicatii
Punctia evacuatorie: pentru chiste neparazitare,
false sau adevarate; risc de hemoragie,
suprainfectie sau refacere
Splenectomia partiala: pentru tumori
benigne (chistice sau solide), de dimensiuni
reduse, localizate favorabil
 STRATEGIA
TERAPEUTICA
Splenectomia: cea mai utilizata metoda
terapeutica, datorita dificultatii diagnosticului
preoperator; indicata in complicatii; ±gesturi
complementare (biopsie ganglionara din hilul
splinei si/sau retroperitoneu si biopsie hepatica in
limfoamele maligne). LAPAROSCOPIC
Autotransplantul splenic: in absenta certa
a malignitatii; valoare discutabila
Tratamente complementare:
chimioterapie, radioterapie,
[Link]
CHIST HIDATIC
SPLENIC
HEMANGIOM
SPLENIC
PSEUDOCHIST
SPLENIC
Abscesul splenic
 Abcesul splenic
Abcesul splenic apare in mod
obisnuit asociat altor
patologii
 Infectii
 Embolie,

 Traumatisme,

 Hemopatii maligne,

 Imunosupresie.
 Simptome
Nespecifice
 semne clasice de abces profund
Dezvoltarea la polul superior:
durere pleuritica
Ruptura: abces subdiafragmatic
sau peritonita
 Tratamen
t
Unilocular:
 Dat fiind aderentele f importante
– drenaj percutan (control US
CT)
 + ATB
Multilocular sau nu raspunde
 Splenectomie
Hipersplenism
 Hipersplenism
Definitie: Grup de aspecte clinice
generate de cresterea patologica a
functiei splenice, situatie ce poate fi
corectata sau ameliorata de
splenectomie
Criterii de diagnostic:
 Anemie, leucopenie, trombocitopenie sau o
combinatie
 Hiperplazie medulara compensatorie
 Splenomegalie
Hipersplenismul poate fi primar sau
secundar
Hipersplenismul primar
consecinta unor boli ce afecteaza exclusiv
splina: hiperplazie primitiva a splinei,
tumori chistice sau solide
Diagnostic de excludere
 Boala rara ce afecteaza femeile
 Oricare dintre liniile celulare poate fi afectata
 Splina mare
 Febra recurenta si infectii
 Medicatia cortizonica nu amelioreaza situatia
 Respunde la splenectomie
Hipersplenismul secundar
consecinta unor boli ce afecteaza si splina
intr- un context mai larg
Hipertensiunea portala –cea mai frecventa cauza
 congestie splenica
 Nu justifica splenectomia
Tromboza venei splenice
 Splenomegalie masiva
 Tromboza secundara: pancreatita/tumori
 Associaza singerare din varice esofagiene
 Se vindeca prin splenectomie
Hipersplenismul secundar
Alte cauze
 neoplazii – leucemii, limfoame, carcinoame metastatice
 Sdr mieloproliferative
 Cresterea distructiei splenice – thalassemia major
 Afecatrea raspunsului imun– mononucleoza infectioasa, sdr
Felty (artrita reumatoida, splenomegalie, neutropenie)
 Boli infiltrative ale splinei – amiloidoza, sarcoidoza
Indicatiile
splenectomiei
 ATENTIE – inainte de
chirurgie
Pregatire preoperatorie
 Vaccinare obligatorie cu vaccin polivalent
(pneumococ, meningococ si Haemophilus
influenzae tip b )
 Rezerva de singe si produse de singe
Artera
splenic
a
 Indicatii absolute
Traumatisme
Tumori splenice
Chist parazitar cu echinoccocus
Boala metastatica splenica
Abces splenic ce nu poate fi drenat percutan Sferocitoza
ereditara – indicatie pentru controlul anemiei LLC
Leucemia cu celule paroase
LMC – pentru control simptomatic
 Indicatii relative

Anemii hemolitice Tezaurismoze

congenitale  Boala Gaucher
Sdr beta talasemice (depuneri lipidice);
 Boala Niemann-Pick
Anemia hemolitica (depuneri anormale
autoimuna idiopatice de colesterol si
Purpura sphingomielina);
trombocitopenice  Amiloidoza
Sdr Felty Sarcoidoza Artrita reumatoida
splenica Granulocitopenia
Limfoame
 COMPLICATIILE
SPLENECTOMIEI
A. Dependente de actul operator:
- hemoragia postoperatorie
- ocluzia postoperatorie precoce sau tardiva
- leziuni viscerale
- pancreatita acuta postoperatorie
- abcesul subfrenic stang
- complicatii pleuro-pulmonare
- splenoza peritoneala
- febra post-splenectomie
- complicatii nespecifice: supuratia plagii,
evisceratie, complicatii urinare
 COMPLICATIILE
SPLENECTOMIEI
B. Datorate aspleniei:
- hematologice: cresterea tuturor liniilor celulare;
trombocitoza favorizeaza tromboza venoasa
profunda a membrelor pelvine (±embolism
pulmonar) sau a venei splenice
(±extensie portala); necesita
anticoagulante
- infectioase: pneumonii cu pneumococ,
dar si
septicemii foarte grave; necesita
vaccinare
antipneumococ, eventual
antimeningococ,
[Link] tip B si virus gripal;
valoarea antibiotico-profilaxiei incerta
Statusul
Post-Splenectomie
 Modifi cari in formula
leucocitara dupa
splenectomie
 Unele efecte sunt nu doar predictibile ci
reprezinta SCOPUL operatiei
 Evaluarea succesului operatiei
 Corpi Howell-Jolly bodies (resturi
nucleare) si trombocitoza (efect dorit)
 Alte aspecte: celule “in tinta”, acantocite,
corpi Heinz(hemoglobina denaturata) si
eritrocite punctate
 Complicatii
Atelectazia lobului inferior stg – cel mai
frecvent
Hematom subfrenic
Abces subfrenic
Pancreatita acuta – afectarea traumatica a
cozii pancreasului
Tromboza venoasa profunda – doze mici de
anticoagulant
 Efecte hematologice
Initial
 In trombocitopenie – cresterea numarului de
trombocite in citeva zile
 Anemii hemolitice cronice – se mentine nivelul Hb
>10 g/dl
In timp
 Trombocitele cresc >150,000 pentru mai mult de 2
luni postoperator
 90-100% succes in sferocitoza ereditara
Sepsis Postsplenectomie

Pacientul asplenic are un risc mai mare de a

dezvolta infectii grave
Riscul de sepsis 60x mai mare dupa
splenectomie (si mai mare copii <4 ani)
Riscul este mai mare la pacientii care au
nevoie de splenectomie pentru maladii
ereditare
Cel mai mic risc dupa traumatisme
 Infectii severe
postsplenectomie

Risc de infectii majore TOATA VIATA

Incidenta 3,2% la bolnavii splenectomizati
Se pierde capacitatea splinei de a filtra si a
fagocita bacterii si eritrocite infectate
 Infectii severe
postsplenectomie
Tipic: un pacient aparent sanatos, dezvolta
sepsis dupa o infectie usoara a cailor
respiratorii cu febra
In citeva ore: greturi, varsaturi, cefalee, sdr
confuzional, soc si coma cu deces posibil in 24
de ore.
Diagnostic frecvent tardiv datorita
particularitatilor de aparitie si vitezei de
agravare – medicii si medicamentele nu au
timp sa actioneze.
 Infectii severe
postsplenectomie
Bacteriile cel mai frecvent implicate:
Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, E. coli si Haemophilus
influenzae
La 50% bacteria implicata este Strep
pneumoniae,astfel ca se impuna tratamentul
Pencilina la un pacient asplenic cu o infectie
respiratorie cu febra
Bratari de alertare medicala
 Management
Imunizare
 Pneumococ – 2 saptamini inainte de operatie sau
dupa externare (daca nu este electiva).
Rapel la 5-10 ani intervla
 H. influenza – este recomandat dar nu sunt
dovezi clare ale beneficiului
 Meningococ – nu de rutina
 Gripa – mai ales avind rol de preventie a
infectiilor bacteriene secundare
 Continuare
Profilaxie cu antibiotice
 Controversa
 Penicillina
 In toate cazurile, in mod special in primii 2 ani
dupa operatie
 Toti copiii sub 16 ani si pacientii cu deficiente
imune
 Este posibil sa nu previna sepsisul
 Pattern de rezistenta la antibiotice
 Continuare
Calatorii
 Profilaxia malariei
 Vaccinare anti meningococica
 Profilaxie cu atnibiotice
Educatie
Bratara cu alerte medicale