Analizatorul

acustico-vestibular

• Segmentul periferic : UE + UM + UI
• Segmentul intermediar : [Link]
• Segmentul central : centrii auditivi corticali si subcorticali + centrii
echilibrului
 PAVILIONUL AURICULAR
• HELIX
• ANTEHELIX - RADACINI FOSETA
NAVICULARA , ANTITRAGUS
• TRAGUS
• SANT HELIX (SCAPHA)
• CONCA -CAVITATEA CONCAI , CYMBA
CONCAI
• INCIZURA INTERTRAGIANA
• LOBULUL AURICULAR
 Urechea externa
• Pavilion auricular
• Schelet cartilaginos elastic
• Acoperit de tegument, aderent la pericondru pe fata externa
• Conductul auditiv extern - CAE(25-30 mm)
• Tegument, foliculi pilosi si glande ceruminoase
• Osteocartilaginos
• Curburi in plan orizontal si frontal
 CONDUCTUL AUDITIV EXTERN
Raporturi
• ANTERIOR : ARTICULATIA TEMPORO-MANDIBULARA

• SUPERIOR : SCUAMA TEMPORALULUI

• POSTERIOR : APOFIZA MASTOIDA

• INFERIOR : LOJA GLANDEI PAROTIDE

 Vascularizatie, inervatie
• Arteriala : ATS, a auriculara posterioara
• Venoasa :vena temporala superficiala, auriculare
posterioare
• Limfatica : gg preauriculari, retroauriculari, cervicali
profunzi
• Inervatia senzitiva :
• V : n. auriculo-temporal
• X (peretele posterior)
• VII : rr. senzitive
 Urechea medie
• Casuta timpanului :
• Lentila biconcava
• 6 pereti
• 3 regiuni : atica, mezotimpanul, hipotimpan
• Lant osicular
• Anexe : trompa lui Eustachio, sistemul celular mastoidian
Urechea medie
 Peretele extern al CT
• Zona osoasa peritimpanica
• Membrana timpanica
• 4/5 inferioare se insera in santul osului timpanal
• 1/5 sup se insera la nivelul periostului
• Forma conica
• Diametru ~ 10 mm
• Inclinatie(adult) 40-45
• Structura diferita
• Pars tensa 5 straturi
• Pars flaccida 2 straturi
 Peretele intern (labirintic)
• Promontoriul
• FO (vestibulara)
• FR (cohleara)
• Relieful canalului VII
• Relieful canalului semicircular lateral
• Relieful canalului muschiului ciocanului
 Peretele superior (tegmen tympani)

• Desparte UM de fosa cerebrala medie

• Uneori este dehiscent
• Aici se insera ligamentele si mezourile ciocanului si nicovalei
 Perete inferior–anterior
• In raport cu golful venei • Orificiul timpanic al
jugulare trompei
• Cotul canalului carotic
• Canalul muschiului
ciocanului
 Peretele posterior

• Aditus ad antrum
• Cotul al II-lea si prima portiune din segmentul mastoidian al canalului
facialului
• Eminenta piramidala – cu tendonul muschiului scaritei
• Proeminenta stiloidiana (baza apofizei stiloide)
 Lantul osicular

• Ciocanul (malleus)
• Nicovala (incus)
• Scarita (stapes)
• Sint unite intre ele prin articulatii, iar de peretii
cavitatii timpanice prin ligamente
• Muschiul ciocanului (trage spre interior ty)
• Muschiul scaritei (trage scarita inafara)
 Trompa lui Eustachio

• Uneste CT cu rinofaringele
• Forma de 2 trunchiuri de con unite la nivelul
istmului
• Structura osteo-cartilaginoasa
• Lungime ~ 35mm
• Inclinare (adult) ~ 30-40 grade
• La nou-nascut – trompa este mai scurta, fara
angulatii si istm, inclinare doar de 10 grade
 Functiile trompei
• Echipresiva si de drenaj
• Deschiderea lumenului tubar – asigurata de:
• Muschii principali ai trompei
• Muschiul tensor al valului palatin
• Muschiul ridicator al valului palatin
 Mastoida
• Osul temporal
• Suprafata externa
• Creasta temporala
• Spina Henle
• Zona ciuruita Chipault
• Sistem celular aeric : antrul + sistemul celular
mastoidian
• Tipuri de structuri mastoidiene
• Pneumatica, peumatodiploica, scleroeburnata
 Urechea interna
• Labirint osos ( osul temporal):
• Cohlee
• Columela, canal osos, lama spirala
• Vestibul osos
• Canale semicirculare :
• Lateral (orizontal, extern)
• Posterior
• Anterior (superior)
 Labirintul membranos
• Este separat de cel osos de perilimfa
• Cavitate ce contine endolimfa
• In canalul cohlear :
• Organul Corti – receptorii acustici
• Vestibulul membranos :
• Utricula, sacula
• Macule - receptorii acceleratiei liniare
• In interiorul canalelor semicirculare ;
• Ampule – receptorii acceleratiei angulare
 Segmentul intermediar
• Calea acustica
• Nervul cohlear – nucleii cohleari (TC)
• Portiune centrala
• Lemniscul lateral
• Radiatiile acustice
• Calea vestibulara
• Nervul vestibular – nucleii vestibulari (TC)
• Releu vestibulocortical (trece prin talamus)
 Segmentul central
• Pentru analizatorul acustic :
• In profunzimea scizurii laterale (Sylvius)
• Pe fata superioara a lobului temporal
• Pentru analizatorul vestibular :
• Zona adiacenta regiunii senzitive somatice anterioare postcentrale, linga aria
vizuala
 Nervul Facial (VII)
• Nerv mixt
• Traiect
• Intracranian
• Trunchi acustico-vestibular (fosa cerebrala posterioara + CAI)
• Portiune intratemporala
• Segment labirintic (portiunea I)
• Segment timpanic (portiunea II)
• Segment mastoidian (portiunea III)
• Extracranian (dupa gaura stilomastoidiana)
Ramurile colaterale ale nervului facial
• Nerv petros superficial
• Nervul muschiului scaritei
• Nervul coarda timpanului
• Nervul auricular posterior
• Ramul digastric si stilo-hioidian
• Ramul temporofacial
• Ramul cervicofacial
 Topodiagnosticul leziunilor VII

• Testul Schirmer – secretia glandei lacrimale

• Impedancemetria – reflex stapedian
• Examenul secretiei salivare pentru glanda submaxilara
• Examenul calitativ al gustului si electrogustometria – 2/3 anterioare ale
limbii
Fiziologia auzului
• Sunetul - vibratia particulelor unui
mediu
• Sunete percepute de urechea
umana: 16-18000 Hz
• Frecventele “conversationale”: 500-
2000Hz
• Unitatea audiometrica decibel
• Sunetele ajung la cohlee pe 2 cai :
• Calea aeriana
• Calea osoasa
 TIPURI DE HIPOACUZIE
• HIPOACUZIE TIP TRANSMISIE

• HIPOACUZIE TIP PERCEPTIE (TIP NEUROSENZORIAL)

• HIPOACUZIE TIP MIXT

 Fiziologia echilibrului
• Cerebel
• Proprioceptorii
• Analizatorul vizual
• Labirintul vestibular
• Ampulele CSC – acceleratia
angulara
• Macule utriculo-saculare –
acceleratia liniara
• Cortexul
 EXPLORAREA FUNCTIONALA A APARATULUI
ACUSTICO-VESTIBULAR

• EXAMENUL FUNCTIONAL AL AUDITIEI

-examenul acumetric
-examenul audiometric
-impedancemetrie, potentiale evocate, electrocohleografie, audiometria
cu raspuns cortical,otoemisiuni acustice
 ACUMETRIA
• Acumetria fonica
• Acumetria instrumentala: RINNE SCHWABACH WEBER
WEBER 512 HZ –lateralizat – U sanatoasa HNS
- U bolnava HT
- Indiferent
SCHWABACH – normal 512 Hz
- prescurtat HNS
-prelungit HT
 RINNE
• NORMAL pozitiv CO/CA=20/40=1/2

• HNS pozitiv prescurtat

CO/CA=10/20=1/2

• HT negativ
CO/CA=40/20=2/1

• FALS RINNE NEGATIV

 AUDIOMETRIA
• Audiometria tonala liminala

• Audiometria supraliminala
Testul Luscher
Testul Fowler
SISI-test

• Audiometria vocala
 Audiometria la copil
• Peep-show 3-6 ani

• Otoemisiuni acustice – nou-nascut screening

• BERA brainstem electrical response audiometry

EXPLORAREA APARATULUI VESTIBULAR

• Anamneza – caracterul vertijului

• Examenul clinic vestibular
-nistagmusul
-deviatia segmentara
-deviatia tronculara
-proba mersului pe loc
• Electronistagmografia, videonistagmografia
• Posturografia dinamica computerizata
 MEMBRANA TIMPANICA
• SULCUS TIMPANICUS , LIGAMENT
GERLACH , SEGMENT RIVINUS
• EPITIMPAN, PARS FLACCIDA,
MEMBRANA SCHRAPNELL, 2 STRATURI
• MEZOTIMPAN, PARS TENSA, 3 STRATURI
• MANER CIOCAN
• UMBO
• TRIUNGHIUL LUMINOS POLITZER
 Urechea medie
• Casuta timpanului :
• Lentila biconcava
• 6 pereti
• 3 regiuni : atica, mezotimpanul, hipotimpan
• Lant osicular
• Anexe : trompa lui Eustachio, sistemul celular mastoidian
 Peretele extern al CT
• Zona osoasa peritimpanica
• Membrana timpanica
• 4/5 inferioare se insera in santul osului timpanal
• 1/5 sup se insera la nivelul periostului
• Forma conica
• Diametru ~ 10 mm
• Inclinatie(adult) 40-45
• Structura diferita
• Pars tensa 5 straturi
• Pars flaccida 3 straturi
 Peretele intern (labirintic)
• Promontoriul
• FO (vestibulara)
• FR (cohleara)
• Relieful canalului VII
• Relieful canalului semicircular lateral
• Relieful canalului muschiului ciocanului
 Peretele superior (tegmen tympani)

• Desparte UM de fosa cerebrala medie

• Uneori este dehiscent

• Aici se insera ligamentele si mezourile ciocanului si nicovalei

 Perete inferior-anterior
• In raport cu golful • Orificiul timpanic al
venei jugulare trompei
• Relieful canalului
carotic
• Canalul muschiului
ciocanului
 Functiile trompei

• ECHIPRESIVA

• DRENAJ
 CORPII STRAINI AURICULARI
• ENDOGENI
• EXOGENI - VII
- INERTI - ORGANICI
- ANORGANICI

• HIPOACUZIE , AUTOFONIE , ACUFENE, OTALGIE , OTOREE , OTORAGIE ,

VERTIJ , TUSE
FARINGELE
 Anatomia faringelui

• Conduct musculo-fibros, situat inaintea coloanei

cervicale prin intermediul caruia
- fosele nazale comunica cu laringele = calea
rerspiratorie
- cavitatea bucala comunica cu esofagul = calea
digestiva

• Se intinde de la baza craniului  vertebra C6

• Extremitatea superioara – insertia pe 3 portiuni
1. superior – RINOFARINGELE
baza craniului 2. mijlociu – OROFARINGELE
• Extremitatea inferioara – orificiu eliptic 3. inferior – HIPOFARINGELE
prin care palnia faringelui se continua cu
esofagul
 Nazofaringele
Anatomie

• Se intinde de la baza craniului pana la marginea libera a valului palatin

• Forma neregulata, cubica

• 6 pereti
- anterior – choanele
- posterior – apofiza bazilara, lig. Atlanto-occipital ant.
- superior – corespunde bazei de craniu si la
acest nivel se gaseste amigdala faringiana Luschka; in portiunea
posterioara – bursa
faringiana Tornwald
- laterali – orificiul faringian al TE si recesul
faringian (fosa lui Rosenmüller), amigdala Gerlach
 Orofaringele

• Se intinde de la valul palatin  aditusul laringian - primele

3 vertebre cervicale

• Include: - palatul moale si lueta

- amigdalele palatine si pilierii
-perete posterior orofaringe
 Hipofaringele

• De la aditusul laringian la
orificiul superior al esofagului
• Corespunde corpurilor
vertebrale C3-C6
 INELUL LIMFATIC WALDEYER

• AMIGDALA FARINGIANA – LUSCHKA

• AMIGADALELE PALATINE

• AMIGDALELE TUBARE – GERLACH

• AMIGDALELE LINGUALE
FUNCTIILE FARINGELUI

• RESPIRATIE
• DEGLUTITIE
• FONATIE
• APARARE IMUNOLOGICA
• GUSTUL
RINOSCOPIE POSTERIOARA
BUCOFARINGOSCOPIE
LARINGELE
 Muschii laringelui
Abductori:
-Cricoaritenoidian posterior ([Link]).
Deschide orificiul glotic
Adductori(închid orificiul glotic):
• Cricoaritenoidian lateral([Link]).
• Interaritenoidian([Link]).
• Tiroaritenoidian(fascicul extern).
Tensori ai corzii vocale:
-Cricotiroidian([Link]).
-Tiroaritenoidian, fascicul
intern([Link]) sau
[Link].
Glota
 Etajele laringelui
Supraglotic:
fata laringiana a epiglotei,
aritenoizi,
repliuri ari-epiglotice,
benzi ventriculare,
ventriculii Morgagni.

Aditusul laringian este format din: margine asuperioara a epiglotei, marginea superioara a plicilor ari-
epiglotice, aritenoizi, spatiu interaritenoidian

Glotic: corzile vocale, glota

Subglotic: de la etajul glotic până la marginea inferioară a cartilajului cricoid

Laringele-imagine endoscopica
 Functiile laringelui
• Respiratie

• Fonatie

• Protejarea cailor respiratorii inferioare

• Fixarea toracelui

• Functia reflexa
CAUZE INSUFICIENTA RESPIRATORIE PRIN
OBSTRUCTIE LARINGIANA
• INFECTIOASE- laringite acute edematoase, pericondrite
• MECANICE – corpi straini laringieni
• TRAUMATICE – traumatismul laringelui
• ALERGICE - edem Quincke
• LARINGITA CRONICA PSEUDOMIXOMATOASA –edem Reincke
• TUMORALE – tumori benigne , maligne
• PARALIZIA BILAT DE CV – sd. Gerhardt
SEMNE CLINICE

• DISPNEE INSPIRATORIE
• CORNAJ
• TIRAJ
• SCADEREA FRECVENTEI RITMULUI RESPIRATOR
• CIANOZA
• TRANSPIRATII RECI
• SENZATIE DE MOARTE IMINENTA
• AGITATIE
• TURGESCENTA VENE JUGULARE
GANGLIONI LIMFATICI CERVICALI
 GANGLIONII LIMFATICI AI CAPULUI SI
GATULUI• LANTURI VERTICALE
• CERC LIMFATIC SUPERIOR
Occipitali Spinal
Mastoidieni (retroauriculari) Jugulocarotidian
Parotidieni (preauriculari) Jugular anterior
Subangulomandibulari
Subdigastrici TRIGONUL ROUVIERE
Mandibulari
Submentali
• LANT LIMFATIC INFERIOR TRANVERSAL
Lant supraclavicular
Anatomia nasului si a
sinusurilor paranazale
Piramida nazala
 Peretele superior al FN

• Spina nazala a osului frontal

• Lama ciuruita a etmoidului

• Peretele anterior si inferior al sinusului sfenoid

 Peretele inferior FN

• Spina nazala a osului maxilar

• Apofiza palatina a osului maxilar

• Lama orizontala a osului palatin

Structura septului nazal

• Lama perpendiculara a etmoidului

• Vomer
• Cartilaj patrulater
 Structura osoasa perete lateral FN

• Osul propriu nazal

• Apofiza ascendenta (frontala) a osului maxilar
• Osul lacrimal
• Etmoidul + cornetele nazale mijlociu si superior
• Cornetul nazal inferior
• Lama verticala a osului palatin
• Lama mediala a apofizei pterigoide
Fosa nazala
 Funcţiile nasului sunt urmatoarele:

1. funcţia respiratorie: încalzirea, umidifierea şi purificarea aerului inspirat

2. funcţia olfactivă: prin intermediul mucoasei olfactive
3. funcţia de apărare: mecanica, bacteriologica şi imunologica
4. funcţia fonatorie: rinolalie inchisa, rinolalie deschisa
5. funcţia estetică
VASCULARIZATIE
VASCULARIZATIE
RINOSCOPIA ANTERIOARA
Imagistica computer-tomografie
Endoscopia
Sinusuri anterioare
Sinusuri anterioare si posterioare
Sinusul maxilar
 Sinusul maxilar - raporturi
• Superior: orbita si continutul ei; pachetul vasculo-nervos infraorbitar
• Anterior: abord chirurgical, gaura infraorbitara
• Inferior: PM2, M1
• Medial: fosa nazala, ostiumul sinusului maxilar
• Posterior: fosa pterigo-palatina
(ganglionul sfenopalatin, a. maxilara, n. maxilar, plexul venos pterigoidian)
 Sinusul frontal - raporturi
• Anterior: tegumentele regiunii frontale

• Posterior: fosa cerebrala anterioara, lobul frontal al emisferelor cerebrale

• Medial: septul intersinusal

• Lateral: se extinde in grosimea osului frontal

• Inferior: orbita
 Sinusurile etmoidale - raporturi

• Superior: tavanul etmoidal, fosa cerebrala anterioara

• Inferior/posterior: sinusul maxilar, foseta Vilar-Fiol
• Lateral: orbita prin intermediul laminei papiracee
• Medial/inferior: fosa nazala, cornetele nazale medial si superior
• Posterior: sinusul sfenoid, nervul optic, celula Onodi
 Sinusul sfenoid - raporturi
• Superior: saua turceasca cu glanda hipofiza, chiasma optica

• Inferior, anterior: fosa nazala

• Posterior: fosa cerebrala posterioara

• Medial: septul intersinusal

• Lateral: sinusul cavernos telescopat de a. carotida interna si nervii cranieni III, IV, VI, V
ram oftalmic
 Puncţia sinusului maxilar

• scop diagnostic sau terapeutic.

• sinuzitele cronice sau subacute
• prin meatul nazal inferior la circa 2 cm în spatele capului cornetului nazal inferior
• stilet portvată în meatul nazal inferior, meşă cu vasoconstrictor se pune în meatul
nazal mijlociu.
• de jos în sus, din înainte înapoi spre unghiul extern al orbitei.
• se practica lavajul cavităţii.
• puncţie negativă sau pozitivă.
• se introduce în sinus un cocktail antibiotic/antiinflamator.
 Accidente şi incidente la puncţia sinusală

• Lipotimia
• Epistaxisul
• Puncţia albă (os prea gros, înfundarea bizoului cu o eschilă osoasă)
• Dacă puncţionam prea anterior acul derapează la nivelul fosei canine şi poate înţepa
părţile moi ale obrazului
• Dacă puncţionăm prea brutal superior putem străpunge podeaua orbitei şi există
riscul lezării conţinutului orbitar
• Dacă pătrundem prea posterior putem leza elementele fosei pterigopalatine
EPISTAXISUL
 Definiţie

• Sîngerarea cu origine
la nivelul foselor
nazale
• Cea mai frecventă
urgenţă din sfera
O.R.L.
 RAPEL ANATOMIC
• CAROTIDA INTERNĂarterele etmoidale anterioara şi posterioară
• CAROTIDA EXTERNĂ
 maxilară internă
-sfenopalatină-ram septal
-[Link]. cornete
-ram anterior a. palatină mare
 facialălabialăsubcloazon
 PATA VASCULARA VALSALVA- KISSELBACH

Portiunea antero-inferioara a septului cartilaginos 1 cm deasupra spinei nazale

• Ram septal sfenopalatina
• Aa etmoidale anterioare
• Ram ant a. palatina mare
• A. subcloazonului
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Hematemeza-sânge în “zaţ de cafea” eliminat prin vărsatură

• Hemoptizia-sânge roşu aerat eliminat prin tuse
• Varice esofagiene rupte
• False hemoptizii-faringoragie,hemoragie dentara,de baza de limbă
• Traumatism cranio-cerebral
 CAUZE LOCALE
• Cauze traumatice • Epistaxis post-traumatic (accidental) sau
postoperator
• Corpi străini , rinolitiaza

• Afecţiunile inflamatorii nazo-sinusale

• Cauze inflamatorii
• Rinite hipo si atrofice

• Cauze tumorale
• Cauze tumorale-tumori maligne
-tumori benigne
• Factorii de mediu: aer uscat, altitudine
 CAUZE GENERALE
• Cauze cardio-vasculare: hipertensiunea arterială,ateromatoza, decompensarile
mitrale
• Cauze hematologice: tulburarea timpului vascular al hemostazei, timpului plachetar
al hemostazei şi coagularii sîngelui, tratamente anticoagulante
• Cauze hepatice: insuficienta sintezei factorilor coagularii
• Cauze endocrine (pubertate , sarcina , feocromocitom)
• Cauze renale (glomerulonefrita cronică difuză ,IR)
• Cauze diverse: oxiuraza copiilor
• Cauze nedeterminate:-epistaxisul idiopatic
DIAGNOSTICUL EPISTAXISULUI

• ANAMNEZA
• LOCALIZAREA SI DETERMINAREA
CAUZEI
• CONTROL TA
• TESTE COAGULARE SI BIOCHIMICE
• IMAGISTICA NAZO-SINUSALA
• CONSULT INTERDISCIPLINAR
CONDUITA TERAPEUTICĂ IN EPISTAXIS -
OBIECTIVE

• Hemostaza locală

• Anihilarea cauzei

• Reechilibrare cardiovasculara si volemică

 CAMERA DE GARDA

1. Calmarea bolnavului si anturajului

2. Poziţia bolnavului
3. Aprecierea gradului sângerării-paloare , agitaţie , cianoză ,transpiraţie,
tahicardie polipnee , hipotensiune
4. Informaţii despre medicaţia pacientului (anticoagulante)
5. H.L.G. , hematocrit , coagulograma , probe hepatice , grup ,Rh
6. Abordul unei linii venoase
 Manevre terapeutice minore

• Meşe cu vasoconstrictoare , anestezice

• Compresiunea digitală
• Cauterizare chimică
• Cauterizarea electrică
• Tamponament anterior-Meşă tifon
-Merocel
-Surgicel
-Irigarea cu apa calda
TAMPONAMENT ANTERIOR
 MANEVRE DE INTERVENŢIE SECUNDARĂ

• Tamponament posterior
clasic

• Tamponament posterior cu
sonda cu balonaş
 SITUAŢII DEOSEBITE

• Epistaxisul posterior ce nu a putut fi stăpânit dupa 72 de

ore
• Epistaxisul masiv cu hemoglobina sub 8 g
• Epistaxis mai mare de 1,5 l
• Complicaţii sau contraindicaţii ale metodelor precedente
MIJLOACE TERAPEUTICE DEOSEBITE (DE
INTENŢIE FINALĂ)

• Ligatura de carotida externă

• Ligatura de maxilară internă

• Ligatura endoscopică a sfenopalatinei

• Ligatură a. etmoidală

• Embolizări
TRATAMENT GENERAL

• Etiologia sângerării

• Medicaţie procoagulantă sistemică

• Reechilibrarea hidro-electrolitică
 CONCLUZIE

• EPISTAXISUL ESTE O AFECŢIUNE

CURENTĂ,BENIGNĂ IN 90% DIN
CAZURI
• TRATAMENTUL ESTE EFICIENT
DACA SE APLICĂ PROMPT UN
RAŢIONAMENT MEDICAL ŞI O
TEHNICĂ BINE ÎNSUŞITĂ.