Febra creației...
sau creația:
Febra în bolile infecțioase
S.L. Dr. Ruxandra Moroti & Dr. Cristian-Mihail Niculae
Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof. Dr. Matei Balș”
UMF Carol Davila, București
Mai 2017
Hipertermie patologică (>38oC) prin dereglarea centrului
hipotalamic sub acţiunea pirogenilor endogeni/exogeni
(IL1, IFN, TNFalfa, etc)
Cel mai frecvent semn al unei infecţii,
Febra Infecţie
Cancere Infecţii severe cu Gram-neg
Boli inflamatorii sistemice Teren areactiv
Alte Toxine: holera, tetanos, botulism
Febra în infecții
• Prognostic mai bun al pacienților în ≤24 h de la internarea în TI:
37.5–39.4°C
• Vârstnici cu pneumonie comunitară + febră = mortalitate de 4% vs.
29% în absența febrei
• Rol protectiv împotriva infecțiilor fungice invazive în TI ≥38.2°C
Walter et al. Critical Care (2016)
Febra în infecții
n = 10,834 pacienți septici
Rumbus et al. PLOS ONE (2017)
Febra - când devine nocivă?
• Mortalitatea crește semnificativ la temperaturi ≥39.5°C
Laupland et al. Crit Care Med (2008) Walter et al. Critical Care (2016)
Febra - anamneză
• Momentul apariţiei
• Modul apariţiei
• Alura curbei termice
• Terenul pe care survine (vârstă, antecedente, vaccinări, contact,
profesie, mod viaţă, voiaj, imunodepresii, splenectomie, [Link])
• Semne de acompaniere: frisoane, cefalee, transpiraţii, mialgii,
artralgii, semne funcţionale de organ (respiratorii, urinare,
digestive, neurologice etc)
• Tratamente prealabile
Semne de gravitate
• Sepsis/hTA/șoc (qSOFA)
s
• Deshidratare acută, oligoanurie p
i
• Complicații neurologice: comă, convulsii t
a
l
• Purpura febrilă i
z
• Decompensarea unei afecțiuni preexistente a
r
• Teren cu risc (imunodeprimat&neutropenic febril, extreme de e
vârstă, sarcină, chirurgie recent, proteze&[Link], caz social)
• Retur din zonă malarigenă
Durata febrei
Febra acută recentă ˂5 zile:
• etiologii virale - frecvent autolimitate (epidemie rujeolă!)
• urgențele:
meningita/coma febrilă colica renală febrilă
purpura fulminans dureri abdominale febrile
sepsis /șoc neutropenicul febril
dermohipodermita malaria
necrozantă
• focare bacteriene: orl, bronhopulmonar, intraabdominal, cardiovascular,
urinar, genital, țesuturi moi, ggl, osos, articular
Febra acută cu durată intermediară 5-20 zile:
• se exclud majoritatea etiologiilor virale comune
• în plus: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, febra Q
Febra prelungită ≥21 de zile:
cauze infecțioase (40%)
neoplazii (20%),
boli de sistem/inflamatorii cronice (20%)
alte cauze (10%: medicamente, hipertiroidie, etc)
cauză necunoscută (10%)!
20 ani, febră, alterarea stării generale, purpură
20000 trombocite: PTI?!?
Meningococemie – purpura fulminans
Meningococemie – purpura fulminans
Meningococemie – purpura fulminans
Febra prelungită – cauze infecțioase
Bacteriene:
Endocardită
Tuberculoză
Febră Q
Febră tifoidă
Bruceloză
Boala Whipple
Focar infecţios profund: prostată, os, ORL, dentar, abcese
abdominale/pelvine
Febra “canaliculară”: urinar, căi biliare, colon
Virale: EBV, CMV, HIV
Fungice: candidoză, criptococoză, histoplasmoză
Parazitare: leishmanioza viscerală, amoebiaza hepatică, helmintioza
Febra prelungită – investigații: o listă lungăăă...
Hemograma
Biochimie sg
Sumar urină
RX pulmonară,
Eco abdominal
ECG
Probe inflamatorii, procalcitonina
Culturi: hemo~, uro~, culturi din lcr, scaun, bilă, maduvă osoasă, focare
infecţioase, catetere, proteze…
Serologii (CMV, EBV, HIV, febra Q, brucella, fb tifoidă…)
idr PPD, Quantiferon TB
Eco cardiacă – ETT, ETE
Markeri tumorali
Bilanţ imunologic
Dozări hormonale (tiroida, etc)
Imagistica: CT, RM (focar osteoarticular!), RX panoramică dentară
Endoscopii (dig, pulmon, etc)
Biopsii (hepatică, medulară, arteră temporală, mucoasă nazală, etc)
...în pofida acestor exhaustive căutări... în 10% din cazuri NU găsim o cauză!
Pacientă de 65 ani, febră intermitentă în ultimele 3
luni, tratată cu FQ cure de 7 zile pentru ITU cu E Coli
- 3 episoade
• Febra ceda la fiecare cură de antibiotic și reapărea
• Oprise antibioticul de 10 zile și a reapărut febra – internare
• Examenul clinic: febră, suflu mitral 2/6
• Biologic:
– sdr inflamator VSH 80mm/h, fbg 550mg/dl, CRP 40, PTC=N
– biochimie normală
– sumar urină: leucociturie, hematurie microscopică, bacteriurie,
proteinurie
• HC 3 la interval de o oră: 3 din 3 pozitive cu Streptococcus mitis
• Dg? Endocardită cu S. mitis
Pacientă de 52 ani, dg cu vasculită SNC, sub pulsul
de corticoterapie dezvoltă flebită, cu izolare de
MRSA din secreția purulentă peribranulă - 7 zile
Vancomicină pev
• la 7 zile reapare febră și alterarea stării generale internare:
• febrilă, stare generală mediocră, afirmă dureri lombare cu
iradiere sciatică (de 2 luni) și disurie; fără leziuni tegumentare
• sumar urină: nitriți – pozitiv
• se recoltează 3 HC la interval 1h și se incepe Ceftriaxonă (ITU),
cu ameliorare clinică
• rezultat anunțat: 3/3 HC cu MRSA (la neurologie, ante antibiotic)
• urocultura: E Coli (fără antibiogramă);
• 3/3 HC cu MRSA!
• Dg?? Endocardită stafilococică
Endocardita infecțioasă – hemoculturile
• Bacteriemie continuă, la fiecare sistolă HC și în
afebrilitate!
• Ideal ≥3 seturi de HC/24 h la >1h interval, înainte de
AB, din zone periferice diferite!
• Fiecare set (aerobi+anaerobi) = aprox 20 mL de sânge
• Recoltare din venă periferică (nu de pe cateter venos)!
Endocardita infecțioasă – o febră aparte…
AB intermitentă – durată scurtă
• Febră remitentă
• Până la 96% din pacienții cu endocardită infecțioasă
• Sindrom febril prelungit, uneori bine tolerat (amprenta
citokinică și IL-10)
Murdoch et al. Arch Intern Med. (2009)
Endocardita infecțioasă – amprenta citokinică
• Citokine antiinflamatorii (IL-10) – toleranța clinică și impactul imunopatologic
Rodriguez et al. PLOS ONE 2015
Pacient 33 ani, APP pleurezie, prezintă de 10 zile
febră 39 C (n-a cedat la Amoxi/Clav), cefalee,
de 3-4 zile dispnee+tuse seacă
Pacient de 70 ani, debilitat, wasting sdr, febril, internat în
spital rural și tratat 10 zile cu Cefriaxonă, ameliorat parțial,
reia febra după externare, tușește productiv, purulent
Pacientă 30 ani Pacient 27 ani
• febrilă de peste 3 săptămâni • febril, dispneic, tahicardic
• bilanț al febrei prelungite – negativ, • lichid pericardic~15mm
inclusiv CT toracic – normal, cu
excepția ANA pozitivi • pleurezie minimă bilateral (1cm)
• de menționat CT toracic – normal • mici focare pulmonare bazal
• corticoterapie 2 săpt bilateral, componentă pneumonică
• ... și atelectatică
• ...revine pentru simptomatologie • serologii virale negative
respiratorie: miliară • tratament antibiotic + ibuprofen +
colchicina.…
• recidivă x2...
• bronhoscopie cu LBA, Genexpert
negativ...
• …
• bronhoscopie MTB pozitiv
• deces prin detresă respiratorie intr-
o săptămână
41 ani, subfebril/febril de o lună, pierdere în
greutate 10 kg, inapetent, diaree trenantă
• Examen clinic: cașectic, poliadenopatie, candidoză orală
• Hemograma: pancitopenie; sdr inflamator biologic prezent
• Dg? Sdr consumptiv...cancer? tuberculoză?
• Serologie HIV - pozitivă
Pacient 65 ani, febra de 2 zile, frisoane,
tuse seaca, mialgii
• DZ tip II, controlat
• SO2 = 93% (fara O2)
• FR = 25/min
• TA = 130/80 mmHg
• AV = 88/min
• Constient, orientat
• Pierdere gust & miros
• Covid19 forma medie
• Prognostic rezervat:
• DZ + varsta
• La 7-10 zile de la debut
se poate agrava!
• Monitorizare atenta!
(clinica, TA, AV, FR, SO2,
EAB, Ddimeri, troponina,
proBNP, CRP, feritina)
Concluzii
Nu orice febră inseamnă infecție!
Urgente și grave în bolile infecțioase: febrele acute recente
!semne de gravitate: purpură, comă, șoc
(!! durerea orientează spre chirurgie/intervențional!!)
Sindromul febril prelungit: liste lungi de investigații…
!Endocardită, Tuberculoză, atipici, HIV!