Asist. Univ. Dr.

Mihaela Popescu
Catedra de Cardiologie Spitalul Universitar de Urgenta
Elias
 Definitie: Obstructia prin tromb a sistemului
venos profund al:

◦ Membrelor inferioare
◦ Membrelor superioare
◦ Micului bazin
 Tromb arterial Tromb venos

Compozitie Tr + fibrina Fibrina + E +Tr

Conditii sistem vascular sistem vascular
favorizante cu presiune cu presiune
mare mica
Tratament Antiagregante Anticoagulante
Anticoagulante Fibrinolitice
Fibrinolitice
 anatomica:
◦ membre superioare
◦ membre inferioare
◦ proximala (vene mari)
◦ distala (vene mici)

 clinica
◦ superficiala sau profunda
◦ acuta sau cronica

 etiologica
◦ paraneoplazica
◦ idiopatica
◦ etc.
 Hiper-
coagulabilitate

TVP

Staza Leziune
venoasa endoteliala
 Hipercoagulabilitate
◦ neoplazii

◦ sarcina si postpartum

◦ tratament cu estrogeni (ACO)

◦ fracturi/interv. ortopedice majore

◦ deficite ereditare de proteine

anticoagulante

◦ deshidratare
 Staza venoasa
◦ imobilizare

◦ sarcina

◦ insuficienta venoasa

◦ insuficienta cardiaca
 Leziuni endoteliale
◦ traumatism local / chirurgie vasculara

◦ punctie venoasa

◦ cateter venos central /periferic

◦ solutii iritante i.v. (KCl, vancomicina)

◦ flebite

◦ ateroscleroza
 Factori de risc

Traumatici Patologie Teren

•Boala varicoasa
•varsta > 40 ani
•Neoplazii
•Boli inflamatorii •obezitate
intestinale
•Politraumatisme •fumat
•Sindrom nefrotic
•Fracturi •imobilizare
•Sepsis
•Interventii •Antecedente TVP •deshidratare
chirurgicale > 30min •LES
•graviditate
•Deficit de proteina C,S
•Deficit de ATIII •contraceptie
•Anticorpi orala
antifosfolipidici
 Extindere: prin persistenta si autointretinerea factorilor
favorizanti
 Liza: prin activarea sistemului fibrinolitic endogen
 Embolizare: trombembolism pulmonar
 Organizare: epitelizarea trombusului (in aproximativ 7-
10 zile) si repermeabilizarea partiala a venei.
 Liza incompleta: peretele venos si mai ales valvulele
raman cu leziuni definitive, sdr posttrombotic.
 Determinat de localizarea si extensia trombozei
 Asimptomatica in 30-50% din cazuri
 DUREREA SPONTANA:
◦ Durere in planta la mers
◦ Durere in molet (50% din cazuri)
◦ Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)
 DUREREA PROVOCATA:
◦ Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)
◦ Durere la compresia moletului
◦ Durere la compresia axelor venoase profunde
 Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP
◦ 10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP
 Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:
 Edem unilateral – diametru marit fata de mb controlateral:
◦ Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

 Circulatie venoasa superficiala turgida

 Cianoza
 Molet de consistenta crescuta
 Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei
superficiale
 Subfebrilitate, febra
Criteriul scor
Cancer activ 1
Paralizie,pareza,aparat gipsat la membrele inferioare 1
Repaus la pat min.3 zile sau [Link] in ultimele 12 sapt. cu 1
anestezie generala sau regionala
Sensibilitate localizata la nivelul distributiei sistemului venos profund 1
Edem al intregului membru inferior 1
Edem al gambei,cu >3 cm fata de gamba controlaterala asimptomatica 1
Edem limitat la membrul simptomatic 1
Vene superficiale colaterale (non—varicoase) 1
TVP documentata in antecedente 1
Dgn alternativ cel putin la fel de probabil ca si TVP -2

TVP este probabila daca scorul ≥ 2

TVP este improbabila daca scorul < 2
 Intereseaza trunchiurile venoase: venele femurale, iliace, VCS,
VCI, venele axilare si subclaviculare
 tablou clinic: edem foarte important, risc emboligen foarte
mare
 aparitia insuficientei venoase cronice este o regula
 intereseaza piciorul, glezna, gamba, spatiul popliteal
 este sugerata de prezenta unilaterala a edemului cu marirea
de volum a segmentului respectiv, roseata , caldura si
sensibilitate locala,durere ,distensia venelor superficiale
 semn Homans pozitiv:durere in molet provocata de
dorsiflexia piciorului pe gamba
 nu produce de obicei insuficienta venoasa cronica
 are risc emboligen mai mic
 TV profunda extensiva ce cuprinde venele profunde si v colaterale
 Debut brusc cu:
- durere mare
- impotenta functionala
- edem, cianoza
- tulburari trofice = gangrena venoasa
- stare generala influentata, cu aspect septic, febra
- prognostic sever
- apare adesea dupa avorturi sau postpartum
Forma particulara a TV profunde extensive, care asociaza si
semne de ischemie acuta arteriala (tegumente reci,palide),
produse prin spasm arterial reflex.
 • Venografie- standardul de aur
• Ecografia duplex
Imagistic • CT cu contrast
• Scintigrafie

• D-dimerii (abs. –exclude TVP,

prez. nu pune diagnosticul)
Laborator • Evaluarea statusului coagularii (Ac
anti-fosfolipidici,proteina S,C,)
 Factori de risc
Probabilitatea clinica pre-test
Criteriile Wells
 Examen clinic
 Explorari imagistice
 Determinari bioumorale
 Tromboflebita superficiala pe fond varicos
 Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa
cronica
 Celulita, dermohipodermita unilaterala
infectioasa (ex. erizipel)
 Limfedemul
 Edemele hidrostatice din ICC
 Chistul Baker rupt
 Hematomul muscular, ruptura musculara
CHIST BAKER
RUPT

HEMATOM
MUSCULAR
 Sdr posttrombotic
 Trombembolismul pulmonar acut
 Trombembolism pulmonar cronic
 Embolia paradoxala- ex. DSA
Incidenta:

• 17% la un an

• 23% la 2 ani

• 28% la 5 ani

• 29% la 8 ani

- De 2 x mai frecvent fara

ciorap elasctic

- Uneori asociat cu claudicatie

venoasa
Pentru cine ?
 TVP idiopatica < 50 ani
 AHC de TVP
 Tromboza cu localizare particulara
 TVP recurenta

Teste de screening:
•Factor V Leiden,
•Deficit de Proteina C/S
•AT III, etc.
 Incidenta crescuta
 morbiditate –
◦ embolie pulmonara
◦ phlegmatia caerulea
◦ sindrom posttrombotic
 mortalitate
 costul tratamentului complicatiilor
 complicatiile tratamentului TVP
 Profilaxie primara
◦ Heparine fractionate: enoxaparin 40 mg / zi
◦ Fondaparinux 2.5 mg/zi
◦ Ciorapii elastici -pre, intra si postoperator pana la externare

 Profilaxie secundara:
◦ acenocumarol, warfarina
 Tromboliza:
◦ SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 24h
◦ Alternative :UK, tPA

 Heparinoterapia:
◦ Heparina nefractionata: bolus de 80 UI/kg IV, apoi 18 UI/Kg/h
◦ HGMM:
 Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi

 Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi

◦ Fondaparinux 7.5 mg / zi sc (pentru greut intre 50-100 Kg)

 Suprapunere cu anticoagulante orale 3-5 zile

◦ La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

 Durata tratamentului:
◦ 3 -6 luni dupa primul episod
◦ Timp nedefinit daca factorul de risc persista
 Filtre de vena cava
◦ Cand tratamentul anticoagulant este ineficient,
contraindicat sau a determinat reactii adverse

 extragerea cheagului –trombectomie

 indicat rar, in TVP masiva ileo-femurala
 Ocluzie trombotica a arterelor pulmonare prin
trombi migrati din sistemul venos profund,
cordul drept sau formati in situ (rar)
 Depasirea capacitatii
Obstructie pat crestere brusca a adaptative a VD –
vascular pulmonar- postasarcinii VD dilatare, disfunctie
VD-

insuficienta
scaderea debitului Interdependenta
ventriculara dreapta
cardiac ventriculara-
acuta

 Obstructie acuta tranzitorie a trunchiului a pulmonare-

hipotensiune/ sincopa
 Factori de risc
 Tablou clinic
 Explorare paraclinica
◦ Determinarea gazelor sanguine
◦ ECG
◦ Radiografie toracica
◦ Ecocardiografia
◦ Angiografie
◦ CT spiral
◦ Scintigrafia pulmonara de ventilatie- perfuzie
◦ D-dimeri (ELISA)
 Dispnee (80%)
 Durere toracica (52%)
 Tuse (20%)
 Hemoptizie (11%)
 Sincopa (19%)
 Palpitatii
 Wheezing
 Edem gamba
 Durere in gamba
 Tahipnee >20 resp/min, (70%)
 Tahicardie >100/min (26%)
 Hipotensiune arteriala/ soc cardiogen
 Diaforeza
 Jugulare turgescente
 Cianoza (11%)
 Galop ventricular drept
 Accentuarea componentei pulmonare a Zg 2
 Pulsatii VD (semn Harzer)
 Hepatomegalie de staza
  Prin obstructie de ram arterial periferic

◦ Durere pleuritica
◦ Febra
◦ Frecatura pleurala
◦ Hemoptizie
 •Soc
Markeri clinici •Hipotensiune

•Dilatare, hipokinezie, supraincarcare VD la ecografie

Markeri de •Dilatare VD la CT

disfunctie VD •BNP, NT pro BNP crescute

•Presiuni crescute la cateterizarea cordului drept

Markeri de
•Troponina pozitiva
injurie
miocardica
 Soc/ hipotensiune

Da Nu

Risc inalt
Risc
Mortalitate intermediar/scazut
precoce>15%
 Teste nonimagistice
◦ D-dimeri (Elisa)
◦ gazometrie arteriala
◦ ECG
 Teste imagistice
◦ radiografie pulmonara
◦ ecografie cardiaca
◦ CT cu substanta de contrast
◦ scintigrafie de ventilatie si perfuzie (la gravide)
◦ angiografie pulmonara
◦ RMN
 Tahicardie sinusala
 Fibrilatie atriala paroxistica
 BRD nou aparut
 P pulmonar
 SI, QIII, T III
 Normal (24%)
 Condensare sau leziune infiltrativa (17%)
 Atelectazie (18%)
 Ascensionarea unui hemidiafragm (20%)
 Revarsat pleural (23%)
 Olighemie focala ([Link])
 Hiperemie in plamanul contralateral
 Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu
intreruperea brusca a vaselor juxtahilar (19%)
 Dilatarea VD
Atelectaza
 Heparina nefractionata, 80U/kg bolus iv, apoi 18 U/kg/h
 Corectia hipotensiunii
 Dobutamina si dopamina pentru pacientii cu debit cardiac
scazut
 Administrare de oxigen in caz de hipoxemie
 Terapie trombolitica in caz de soc cardiogen si/sau hTA
persistenta
 Embolectomia chirurgicala e recomandata cand tromboliza e
contraindicata sau a fost ineficienta
 Anticoagulare cu HGMM/ fondaparinux I C
 Risc crescut de sangerare sau insuficienta renala-
heparina nefractionata
 Se mentine tratamentul initial timp de cel putin 5
zile, apoi se poate inlocui cu ACO
 Utilizarea trombolizei nu se recomanda la acest
subgrup de pacienti
 Doza Interval

Enoxaparina 1 mg/kg sau La 12 h

1.5 mg/kg La 24 h

Tinzaparina 175 U/kg La 24 h

Fondaparinux 5 mg (greutate <50 kg) La 24 h

7.5 mg (greutate 50-100 kg)
10mg (greutate >100 kg)