PLEUREZIILE PURULENTE

*
CHISTUL HIDATIC PULMONAR

[Link] Calu
Clinica de Chirurgie “Elias”
PLEUREZIILE PURULENTE

„Cand empiemul este drenat prin

cauter sau cutit si puroiul este filant si
alb bolnavul va supravietui, dar daca
este amestecat cu sange si miroase
urat, el va muri".

Hipocrate
 Pleurezia purulentă (empiemul pleural) = acumulare de
puroi la nivelul cavităţii pleurale.
 Localizare
 Pleurezie purulentă generalizată - intreg spaţiul pleural
 Empiemul pleural localizat – zonă limitată din spaţiul pleural
(mediastinală, diafragmatică, scizurală, apicală)
 Germeni
 Specifice (TBC)
 Nespecifice (Gram -, stafilococi, streptococi, anaerobi)
 Mixte
 Etiologie
 Primitive – hematogene (?)
 Secundare – cale limfatica, microperforatii, ruptura colectiei
 Proces supurativ bronhopulmonar - pneumonie, abces pulmonar,
bronsiectazii supurate, cancer pulmonar supurat, chist hidatic supurat
 Mediastinal - adenita supurata, mediastinita, perforatie de esofag
 Abces subfrenic
 Procese supurative ale coloanei vertebrale
 Contaminare directa
 Posttraumatic
 Iatrogen (punctii pleurale, biopsii, interventii chirurgicale toracice)
 Stadii evolutive
 Stadiul I – Exsudativă
 inflamarea seroasei pleurale
 exsudat pleural filant
 lichidul pleural steril
 putine PMN
 Stadiul II - Fibrino-purulent (de colectare)
 exsudat pleural mai mult, tulbure sau franc purulent
 depozite de fibrină
 îngroşarea seroasei pleurale, plaman inca mobil
 proliferarea retelei angioblastice
 Stadiul III - Organizat (închistat)
 îngroşarea seroasei pleurale - 2-3 cm
 proliferare fibroblastică intensă
 puroi gros, cremos
 punga pleurala fixata, pulmon colabat si fixat
 Clinic
 Simptome
 febră
 dispnee
 tuse
 durere toracică
 Semne
 reducerea ampliatiilor
costale
 reducerea transmiterii
vibratiilor vocale
 matitate
 diminuarea abolirea
murmurului vezicular
 Paraclinic
 Radiografia pulmonara
 stadiul I - lichid puţin, leziunea
pulmonară primară
(pneumonie, abces pulmonar,
colecţie mediastinală sau
subfrenică)
 stadiul II - imagine lichidiană
netă, curba Damoiseau (rg.
faţă), predominant posterior
(profil), colabare pulmonara
subiacenta,deplasarea
mediastinului (colecţii
voluminoase)
 stadiul III - opacitate
circumscrisă, semne de
loculaţie (cloazonări), imagine
hidro-aerică (fistulizare
bronşică)
 Paraclinic

 Tomografia
computerizata
 localizarea colecţiei si
caracterul lichidian
 diagnostic diferenţial -
formaţiunile solide, abcesul
pulmonar, abcesul subfrenic
 starea pulmonului subiacent
 Echografia
 lichid pleural
 diagnostic diferenţial –
pahipleurită, proces de
condensare pulmonară
 puncţia pleurală – ghidaj
echografic
 Paraclinic
 Toracocenteza
 extracţia de lichid tulbure /
franc purulent = pleurezie
purulentă.
 frotiu direct pe lamă cu
coloraţie gram, coloraţie
Ziehl-Nielsen (BK)
 culturi pentru germeni aerobi
şi anaerobi + antibiogramă
 densitate
 pH
 glicopleurie;
 leucocitopleurie;
 LDH
 Stadiul I (exsudativ)

 predomină semnele generale, durere persistentă

 examen fizic: submatitate, diminuarea
murmurului vezicular
 examen radiologic: opacitate discretă a sinusului
costo-diafragmatic
 puncţie: lichid opalescent
 analize din lichidul pleural: glucoza normal,
leucocite < 500/mm3, steril, pH - normal, LDH <
1 000 UI/L.
 Stadiul II (colectare)

 predomină semnele locale

 examen radiografic: opacitate cu caracter
lichidian
 puncţie: lichid tulbure/purulent
 analize din lichidul pleural: leucocite >
500/mm3, pH < 7,3, glucoza < 50 mg%,
LDH = 1.000 UI/L, proteine = 2,5 g%, +/-
agenţi microbieni la coloraţia directă
Giemsa.
 Stadiul III (organizare)

 atenuarea simptomelor
 examen radiologie: pungă pleurală,
retracţie costală, fixarea diafragmului,
încarcerarea pulmonului.
 puncţie: puroi franc
 analize din lichidul pleural: pH < 7, glucoza
< 40 mg%, LDH > 1 000 UI/L, proteine > 3
g%, leucocite > 1 500/mm3, agenţi
microbieni la coloraţia directă Giemsa.
STADIUL I + STADIUL II = FAZA ACUTĂ

STADIUL III = FAZA CRONICĂ (10 zile - 4 săptămâni)

 Diagnostic diferential

 I. Alte afecţiuni:
 a) Pleurezia marii cavităţi: procese acute pneumonice şi
bronho-pneumonice, abces pulmonar gigant corticalizat; chist
aerian gigant supurat, chist hidatic corticalizat, cancer pulmonar
excavat, supurat, tuberculoza pleurală şi pulmonară, supuraţii
pulmonare difuze (gangrene), pioscleroze, mezotelioame difuze,
hernii şi eventraţii diafragmatice
 b) Pleurezii închistate:
 diafragmatice - afecţiuni diafragmatice (chisturi, tumori,
relaxare) şi subdiafragmatice (abces subfrenic)
 axilare - tumori de perete toracic, tumori pleurale
 mediastinale - tumori mediastinale, pericardite
 mediastinite, diverticul esofagian, anevrism de aortă;
 interlobare - chist hidatic parascizural, tumori şi abcese
pulmonare parascizurale.
 Diagnostic diferential

 II. Alte revărsate pleurale:

 hemotorax
 chilotorax

 hidatidotorax

 pleurezii nepurulente

 transsudate (insuficienţă cardiacă, ciroză

hepatică)
 exsudate (poliartrită reumatoidă, LES,
neoplazice)
 Complicaţii evolutive
 Fistulizare spontană:
 perete toracic -» empiem de necesitate -» eroziune tegument -»
fistulă pleuro-cutanată;
 bronşie -» fistulă bronho-pleurală;
 tegument + bronşie -> fistulă bronho-pleuro-cutanată;
 esofag -> fistulă pleuro-esofagiană;
 pericard -» fistulă pleuro-pericardică -» pericardită purulentă -»
tamponadă cardiacă;
 mediastin -> fistulă pleuro-mediastinală -» abces mediastinal;
 subfrenic -» fistulă pleuro-subfrenică (f.f. rar).
 Fibrotorax:
 încarcerare pulmonară;
 retracţie perete toracic;
 ascensionare diafragm.
 Osteomielită costală şi vertebrală.
 Septicemie, abcese metastatice (abces cerebral, etc).
 Amiloidoză hepato-renală.
Tratament

 Obiective :
 evacuarea lichidului
purulent
 desfiinţarea spaţiului
pleural
 antibioterapie ţintită
 tratarea bolii generatoare
de pleurezie purulentă
 recuperarea funcţională a
pulmonului subiacent
 Metode terapeutice
 antibioterapia;
 toracenteza (utila la copii si [Link])
 pleurotomia minimă;
 pleurotomia cu rezecţie de coastă;
 chirurgia toracică video-asistată;
 toracotomia precoce (early toracotomy and early
decortication)
 enzimele fibrinolitice endopleurale;
 decorticarea pleuro-pulmonară;
 toracoplastia;
 transpoziţia musculară.
 Antibioterapia

 Utila in stadiile I si II
 Initial orientativ dupa aspectul puroiului
sau asociere de spectru larg
 Bacterioscopia directa pe lama – utila!
 Ulterior, antibioterapie tintita
 4 – 6 saptamani
1990
 Pleurotomia minima –
pleurostoma
 Primul gest chirurgical in EP
 Indicatii:
 - lichid pleural franc purulent;
 - bacterii gram-pozitive sau negative evidenţiate
 pe frotiul direct;
 - glicopleuria < 50 mg%;
 - pH-ul lichidului pleural < 7,00;
 - LDH-ul în lichidul pleural > 1.000 UI/L.
 28 – 38 Ch, Beclere sau sistem aspirativ
 Pleurezii localizate – ghidaj echografic
 Pleurezii generalizate – sp.5 ic l.a.m.
 Posibilitati evolutive dupa pleurostomie
 evacuare completă a puroiului, reexpansiunea
pulmonului, desfiinţarea spaţiului pleural – suprima
[Link]. la debit < 50 ml/zi, lichid clar
 evacuarea puroiului cu reexpansiune pulmonară, dar
cu persistenţa unei cavităţi pleurale – fistulografia,
drenaj deschis dupa 3 saptamani, operatii de desfiintare
a pungii (toracoplastie, decorticare, transpoziţie de
muşchi sau, în extremis, open thoracic window)
 evacuarea incompletă a puroiului datorită loculaţiei,
fara reexpansiunea pulmonului – CT, chirurgie
toracică videoasistată, toracotomie şi decorticarea
precoce sau enzime fibrinolitice.
 Enzimele fibrinolitice

 streptokinază (250 000

U/100 ml ser fiziologic)
 urokinazei (100 000 U/100
ml ser fiziologic)
 instilare intrapleural o dată
pe zi, 5-7 zile,
 după instilare - tubul se
clampează 6-12 ore.
 Efecte adverse – reacţiei
febrile şi reacţii alergice
(şoc anafilactic).
 Interventii chirurgicale
 Chirurgia toracică video-asistată/ toracotomie + decorticare precoce – 24 –
48 h < 3 sapt, evacuare puroi si depozite de fibrina, debridare, lavaj, drenaj
 insucces al pleurotomiei minime (loculatie, persistenta starii septice)
 insucces al terapiei fibrinolitice
 empiem posttraumatic – 14 zile
 drenaj pleural primar prin toracoscopie videoasistată
 Pleurotomia cu rezecţia de coastă - indicată în stadiul III, în caz de retracţie
a peretelui toracic şi îngustare a spaţiilor intercostale -rezecţia subperiostală
a unei coaste, pleurotomia prin patul costal
 Decorticarea pleuro-pulmonară - desfiinţarea pungii pleurale prin
îndepărtarea pahipleuritei viscerale şi eventual a pahipleuritei costale,
pulmonul se eliberează complet (3 luni de la debut!) – pulmon afectat –
asociaza rezectii pulmonare
 Toracoplastia - desfiinţarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la
pulmon, rezectie limitata de perete costal
 Fereastra Eloesser – open thoracic window
 Transpoziţia musculară - mobilizare şi transfer endotoracic de mase
musculare exotoracice, (mare dorsal, mare dinţat , mare pectoral), pentru a
umple cavitatea reziduală pleurală.
 Interventii chirurgicale - asocieri

 decorticarea pleuro-pulmonară tip Williams (rezecţie a

pahipleuritei viscerale + eliberare pulmon; pleura
parietală nu se rezecă);
 decorticare pleuro-pulmonară tip Frazzer-Gurd (rezecţie
a pahipleuritei viscerale + pahipleurită parietală +
eliberare pulmon);
 decorticare pleuro-pulmonară + rezecţie pulmonară
(segmentectomie, lobectomie sau bilobectomie);
 decorticare pleuro-pulmonară + toracoplastie;
 decorticare pleuro-pulmonară + rezecţie pulmonară +
toracoplastie.
 Empiem pleural tuberculos

 4 forme de TBC pleural:

 tuberculoza pleurală pură;

 tuberculoza pleurală pură cu infecţie mixtă

tuberculoasă şi nespecifică;
 tubeculoza pleuro-parechimatoasă;

 empiemul mixt tuberculos şi nespecific (!)

 Infectare – toracenteze repetate, drenaj pleural

neadecvat, fistula bronhopleurala
 De obicei bolnav tarat, caverna prezenta
CHISTUL HIDATIC PULMONAR
 dezvoltarea pulmonara cu aspect tumoral
a larvei de Taenia Echinocococcus
 infectarea digestiva, aeriana controversata
 structura
 1. Membrana externă (cuticula) -
elastică, albicioasă, compusă din chitină cu
o grosime de aprox. 1 mm., alcătuită din
lamele suprapuse şi permeabilă pentru
moleculele mari şi microbi.
 2. Membrana parazitară (germinativă) -
căptuşeşte membrana cuticulară, este
granuloasă şi cu partea sa rezistentă
orientată spre exterior contribuind la
producerea straturilor cuticulare - pe faţa
sa internă este stratul germinativ, care va
da naştere veziculelor proligere, din care,
după 6 luni, vor lua naştere veziculele
proligere, care conţin scoIecşi. –
echinococoza secundara!
 3. Lichidul hidatic din interiorul chistului
- incolor, inodor, cu gust sărat, sălciu, ca
“apa de stâncă”, cu densitatea 1008-1015
(?); pH alcalin sau neutru.
Ciclul de viaţă

 Marele ciclu
echinococic
 Micul ciclu
echinococic
 Perichistul este format din 3 straturi:
 a) Stratul intern din ţesut hialin.
 b) Stratul mijlociu conjunctivo-vascular şi cu eozinofilie (denumit şi strat
de eozinofilie).
 c) Stratul extern mai voluminos decât celelalte şi este reprezentat de
atelectazia alveolară.
 Intre chist si perichist – spatiu virtual ce permite enucleerea hidatidei
 Sunt asociate fistule bronsice
 Complicatia cea mai frecventa – ruptura, necesita 3 conditii:
 prezenţa fistulelor bronşice;
 infecţia perichistului;
 existenţa traumatismului static şi dinamic de mecanică ventilatorie.
 Clinic

 Durere toracica
 Tuse – vomica
hidatica! (soc,
inundare [Link])
 Dispnee
 Hemoptizii
 Urticarie
 Examen clinic – fara
valoare diagnostica!
 Paraclinic

 1. Eozinofilia - > 5%;

 2. Eozinofilia provocată, înainte şi după
intradermoreacţia Casoni
 3. Intradermoreacţia Casoni
 4. Reacţia Weinberg-Pîrvu de fixare a
complementului.
 5. Reacţia ELISA
 6. Examenul sputei
 Imagistica
 Examenul radiologic - opacitate ovalară, bine delimitată, omogenă,
intensitate subcostală prin intermediul căreia se văd coastele).
Imaginea clasică de opacitate rotundă, “trasă cu compasul”, nu este
patognomonică pentru chist hidatic pulmonar!
 Examenul radioscopic - semnul Brjozovshi-Linberg (respiraţie a
chistului) – modificarea diametrelor chistului în raport cu fazele
respiratorii.
 Examenul radiologic CH complicat
 a. în stadiul de preruptură imaginea de semilună la polul superior al
opacităţii, iar clinic concomitent cu tuse şi spute hemoptoice;
 b. în cel evacuat: cavitatea intraparenchimatoasă bine delimitată cu
semnul membranei ondulate pe fundul lojei chistice
 c. în cel cu membrana încarcerată şi lichid evacuat apare o opacitate
omogenă bine delimitată (vomica în anamneză).
 Tomografia computerizata (+ abdomen!)
 RMN
 Fibrobronhoscopia
 Tratament chirurgical

 Obiectivele
tratamentului chirurgical:
 1. Extragerea hidatidei.
 2. Tratamentul lojei
chistice.
 3. Rezectie pulmonara
 Extragerea hidatidei

 procedee prin puncţie - evacuează lichidul şi apoi

extrag membrana hidatică:
 Procedeul Arce - Puncţionarea chistului cu evacuare lentă a
lichidului.
 Procedeul Finocheto - Puncţionarea cu un ac gros a chistului şi
evacuarea brutală a lichidului cu ajutorul unui aspirator şi apoi a
membranei hidatice – cel mai folosit!
 Procedeul Barret - Puncţionarea chistului cu un ac subţire şi
evacuarea unei mici cavităţi de lichid hidatic pentru
detensionarea chistului,apoi incizie a perichistului la nivelul
exteriorizării chistului, extrage hidatida.
 procedee de extragere intactă a hidatidei – nu se
folosesc in practica, exceptie in caz de compromitere a
parenchimului pulmonar – rezectii pulmonare
 Tratamentul lojei chistice.

 Procedeul Posadas - Cărpinişan - rezecţia perichistului până la

joncţiunea cu parenchimul pulmonar şi lasă liberă loja chistică
 Procedeul Prohosea – Juvara - adaugă la procedeul Posadas-
Cărpinişan 2 elemente: sutura fistulelor bronşice şi plombarea lojei
chistice cu un lambou din muşchii intercostali
 Procedeul Gerulanos - drenează loja chistică cu un tub de dren
subţire introdus prin parenchimul pulmonar în loja chistică şi fac
sutura perichistuiui, pe unde s-a evacuat chistul.
 Procedeul Dor - face sutura fistulelor bronşice şi capitonajul lojei
chistice – cel mai folosit!
 Procedeul Coman - capitonajul lojei chistice prin fire în „U" sau prin
fire în cerclaj supraetajate, nu face sutura fistulelor bronşice, face
sutura perichistuiui cu surjet în „X" dus-întors, nu rezecă marginile
perichistului pe care-l foloseşte ca material de plombaj.
 Alte metode de tratament

 Procedee bronhoscopice – cu
ajutorul bronhoscopului se
vizualizează, prin intermediul fistulei
bronşice, membrana hidatică; se
perforează şi se aspiră lichidul
hidatic şi membrana hidatică.
 Chirurgia video-asistată - prin
toracoscopie se abordează chistul la
nivelul perichistului, se evacuează
lichidul şi membrana hidatică .
 Procedeul Akhan - puncţie
transtoracică, ghidata CT, se
evacuează conţinutul sub protecţia
administrarii de Mebendazol