Pericardite

Definitie

 Pericardita reprezintă inflamația pericardului, complicată sau nu cu

revărsat pericardic
 Etiologii diferite
 Mod de aparitie : izolat sau în cadrul altor patologii sistemice și
poate fi cronică sau acută
 Natura lichidului poate fi variată: exudativă, transudativă,
hemoragică
Clasificarea clinica

 - acută (< 2 saptamani):

- Fibrinoasă ( uscată)
- Efuzivă (lichidiană)
 - subacută ( 2 saptamani- 3luni):
- Efuzivă
- Constrictivă
- Efuziv-constrictivă
 - cronică ( >3 luni):
- Efuzivă
- Constrictivă
- Adezivă(non-constrictivă)
Clasificarea etiologică
 Acute idiopatice ( noninfecțioase)
 - Acute infecțioase:
- VIRALE: Coxsackie A, B, Echovirus, cytomegalovirus, virusul Ebstein-Barr, varicela, Hepatita B, AIDS
- BACTERIENE: Mycobacterium tuberculosis, Staphilococcus, Streptococcus, septicemii cu gram negativi, Neiseria
gonorrhoeae, Tularemia, Legionella pneumophila, Meningococcus, Mycoplasma
- FUNGICE: histoplasmosis, coccidioidomicosis, candida, blastomicosis
 - Acute neinfectioase:
- IMA (sdr. Dressler)
- UREMIE: netratată, sau la cei hemodializați
- NEOPLASME: tumori primitive ale pericardului, metastaze (cc. pulmonar, mamar) leucemii, [Link]
- SINDROM POSTIRADIERE
- MIXEDEM
- TRAUMATISME: dupa chirurgie toracică, inserţie de pacemaker, manopere în scop diagnostic
- DISECŢIA DE AORTA
- BOLI AUTOIMUNE: reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, sclerodermie, boala mixtă a
ţesutului conjunctiv, granulomatoza Wegener
- ALTE BOLI INFLAMATORII: sarcoidoza, amiloidoza, boala Whiple, arterita temporală, boala Behcet
PERICARDITA ACUTĂ

Definiție
Pericardita acută este definită drept inflamația pericardului, cu durată de
maxim 2 săptămâni, caracterizată prin cel puțin două dintre următoarele criterii:
durere toracică cu caracter pericardic, frecătură pericardică, modificări ECG cu
evoluție în dinamică ( supradenivelare nouă și difuză de segment ST sau
subdenivelare de segment PR), revărsat pericardic relevat imagistic( nou sau în
agravare); poate fi fibrinoasă sau efuzivă1.

Epidemiologie
Nu se are în vedere o evidentă clară a acestei afectiuni; se estimează că
aproximativ 5% din cazurile ce solicită serviciul medical pentru dureri precordiale
acute sunt de natură pericardică. Raportat la totalitatea pacienților internați în
spital, pericarditele ar reprezenta 1‰ dintre aceștia.2
Tablou clinic
 Durerea toracică de tip pericardic, este caracterizată prin:
- localizare: aria precordială, retrosternal
- iradiere: tipic spre marginea muschiului trapez,umăr, fosa supraclaviculară,
dar și în epigastru, gât
- caracter: ascuțit,vie, constrictiv, de apăsare
- accentuată de mișcările toracice, de inspirul profund și tuse
- ameliorată la aplecarea corpului înainte, fără relație cu efortul
- durata: variabilă (ore, zile)
 Simptome asociate: febra, nu mai mare de 38º C, dispnee, tuse, greață
 Examenul obiectiv pune în evidență frecătura pericardică ce este
caracteristica auscultatorie a pericarditelor acute “uscate”. Apare ca un suflu
aspru, ,superficial( pare că ia naştere sub stetoscop) asemănător cu zgomotul
făcut prin frecarea a două bucăţi de mătase între degete; se percepe cel mai
bine în inspir profund, cu corpul aplecat înainte şi culcat pe stânga, în aria
matităţii absolute( unde inima vine în contact nemijlocit cu peretele toracic; are
caracter dinamic(dispare când se acumulează lichid și reapare când acesta se
retrage).Poate fi perceput atât în sistolă cât si în diastole. Se datorează apariţiei
la nivelul seroasei inimii a unui strat de fibrină3.
Investigații
A. Explorări biologice
 Analizele de laborator evaluate în mod sistematic, pun în evidență
de cele mai multe ori existența unui sindrom inflamator, caracterizat
prin leucocitoză cu limfocitoză ușoară, valori ușor crescute ale VSH-
ului și PCR.
 Tot în mod sistematic trebuiesc evaluate serologia HIV și IDR-ul, iar
pentru a exclude sau confirma implicarea miocardului în cadrul
unei patologii ischemice, sau a unei miocardite virale se vor doza
troponina si CK-MB-ul.
 Mai departe, în funcție de caz, de elementele de orientare clinică
se va căuta evaluarea parametrilor de laborator specifici, necesari
în diagnosticarea unor afecțiuni sistemice: afecțiuni auto-imune,
markeri tumorali, bilanț tiroidian, enzime pancreatice, funcţie
renală, hepatică.
 B. Electrocardiograma

Aspectul electrocardiografic se menține normal într-o pondere

foarte mică.
De obicei evoluează în 4 stadii:
- Stadiul 1: Supradenivelare de segment ST concordantă(
fără imagine în oglindă), cu concavitate superioară ce apare în
majoritatea derivațiilor cu excepția aVR și V1 și deviația
segmentului PR inversă undei P
- Stadiul 2: revenirea segmentului ST la linia izoelectrică, cu
aplatizarea undei T
- Stadiul 3: negativarea undei T
- Stadiul 4: normalizarea undei T
În raport cu cantitatea lichidului pericardic apare aspectul
microvoltat, iar alternanța electrică este comună în cazurile de Fig. 1. Modificările ECG în pericardită
tamponadă.4
C. Radiografia
cardiopulmonară

Aspectul radiologic în pericarditele fără revărsat

lichidian important este normal.
În cazul efuziunilor importante, conturul cordului ia
aspectul de "carafă" sau "ceainic". Aspectul
mediastinal sau al câmpului pulmonar poate sugera
patologia de bază: patologie parenchimatosă
pulmonară( neoplasm), efuziuni pleurale, calcificări
pleurale sau pericardice.

Fig.2. Radiografie cardiopulmonară a unui pacient cu

pericardită. Se remarcă apectul de cord "în carafă"
D. Ecocardiografia
 Punerea in evidență a unei colecții pericardice (spațiu lipsit de ecouri, negru, în jurul cavităților
cardiace) în cantități variabile, confirmă diagnosticul. Totodată ecografia ilustrează morfologia
pericardului( aspect îngroșat). Lipsa lichidului pericardic nu infirmă diagnosticul de pericardită
acută.
 Pe baza ecografiei se stabilește gradul de toleranță a revărsatului pericardic: gradul de umplere
a cavităților drepte, mișcarea septului interventricular, prezența colapsului diastolic al peretelui
lateral al VD și al AD( sindrom de adiastolie), diagnosticarea tamponadei cardiace.
 Totodată ecografia aduce elemente de diagnostic etiologic: prezența maselor intracardiace, a
semnelor de disecție de aortă, evidențierea tulburărilor de cinetică din cadrul sindroamelor
coronariene acute2.
 Există o clasificare a revărsatelor pericardice, efectuată de Horowitz, care este expusă astfel:
Tipul A, fără revărsat;
Tipul B, separarea epicardului şi pericardului (3 – 16 ml )
Tipul C1, separarea sistolică şi diastolică a pericardului (revărsat mic > 16 ml );
Tipul C2, separare sistolică şi diastolică a epicardului şi pericardului cu mişcare pericardică
atenuată;
Tipul D, separare pronunţată a epicardului şi pericardului cu spaţiu mare ecotransparent;
Tipul E, îngroşare pericardică (> 4 mm).5
 În practică, în funcție de dimensiunea ecoului, se face o estimare cantitativă a lichidului
pericardic după cum urmează: acumulare în cantitate mică, 50-100ml când spațiul ecofreeîn
diastolă măsoară mai puțin de 5mm, moderată(100-500ml) pentru dimensiuni de 5-20mm, și mare
(:500ml) când dimensiunea spațiului ecofree depășeste 20mm.4,6
Fig. 3. ETT, examinare 2D, ce evidenţiază lichid pericardic
E. Computer tomografia și rezonanța magnetică

 Nu sunt investigații de primă linie, ele fiind efectuate doar în cazurile

în care celelalte investigații nu au fost concludente. Aduc informații
cu privire la aspectul, grosimea epicardului și a pericardului, despre
prezența şi localizarea exactă a lichidului pericardic.
F. Pericardiocenteza

 Se efectuează atât în scop diagnostic cât și ca tratament, în

anumite situații: tamponadă, suspiciune de pericardită purulentă,
revărsat în cantitate mare, cu scăderea tensiunii arteriale, neoplazie.
 Aspectul lichidului pericardic poate fi: serocitrin, sanguinolent (
neoplasm, TBC), purulent.
 Lichidul pericardic va fi supus obligatoriu următoarelor investigații de
laborator:
1) examen biochimic- prezența proteinelor și a LDH, pentru a
face diferența între exudat și transudat
2) examen microbiologic, inclusiv culturi
3) examen citologic7
G. Biopsia

 Biopsia epicardică sau pericardică se fectuează în cazul în care

simptomatologia durează mai mult de 3 săptămâni, nu este stabilită
etiologia, sau în caz de recidivă. Însoțește de obicei
pericardiocenteza,dar poate fi efectuată și prin pericardioscopie.
Se practică analiza bacteriologică și anatomopatologică.
Diagnostic pozitiv
 Diagnosticul pozitiv se face însumând toate datele provenite din
anamneză, examen obiectiv, investigații clinice și paraclinice, așa
cum au fost prezentate mai sus. Este necesară stabilirea etiologiei,
pentru a putea iniția un tratament adecvat.

Diagnostic diferențial
 Diagnosticul diferențial al pericarditei, ghidându-ne după
simptomatologie se face în primul rând cu sindromul coronarian
acut, disecția de aortă, embolia pulmonară.
 Alte afecțiuni ce pot fi luate în discuție sunt pancreatita, colecistita,
pneumotoraxul, pneumomediastinul.
Tratament

 Tratamentul urmat este în primul rând cel etiologic, al patologiei de bază.

 Terapia simptomatică se bazează pe antiinflamatoare nesteroidiene:
IBUPROFEN, 600mg la 8 ore, 3 săptămani, sau ASPIRINĂ, 750-1000 mg la 8 ore,
3săptămâni, sub protecție gastrică.
 La acestea poate fi asociată COLCHICINA, 0,5mg/zi la cei cu greutate sub
70Kg, și 0,5mgx2/zi,la cei peste 70Kg, pentru prevenirea recurențelor.
 Atunci când terapia cu antiinflamatoare nu dă rezutate, se poate apela la
doze mici de corticoterapie, de tipul PREDNISON, 0,2-0,5mg/Kg/zi, dozele
urmând a fii scăzute treptat, odată cu remiterea simptomatologiei și
normalizarea PCR.
 Pericardiocenteza și drenajul chirurgical se efectuează în tamponada
cardiacă, în cazul revărsatelor necompresive mari, care nu răspund la
tratament sau au recidivat și atunci când analiza lichidului este necesară pentru
diagnosticul etiologic (TBC).
 Drenajul chirgical este preferat în cazul colecțiilor purulente și a
hemopericardului.
 Contraindicația absolută a pericardiocentezei o reprezintă disecția de aortă;
contraindicații relative sunt: coagulopatie necorectată, trombocitopenie sub
50.000/mm3 , tratament cu anticoagulant, colecții posterioare1,4.
Evoluție. Prognostic . Complicații

 În cazul pericarditelor apărute în context viral, sau post infarct

miocardic, sindrom Dresser, post pericardiotomie, boala se
autolimitează și dispare într-un interval de până la 2-5 săptămâni.
 Dintre complicațiile pericarditei amintim: evoluția spre tamponadă,
cronicizarea revărsatului, recidiva, miopericardita, evoluția spre
pericardită cronică constrictivă.
 Recurența apare într-un procent de aproximativ 20-30% şi se
defineşte printr-un episod nou de pericardită după un interval liber
de simptome de 4-6 săptămâni1,4.
TAMPONADA CARDIACĂ
Definiție
 Tamponada cardiacă reprezintă compresia inimii de către lichidul
pericardic, cu afectare a umplerii ventriculare, ce duce la tulburări
hemodinamice severe, prin reducerea debitului cardiac și creșterea
presiunii venoase sistemice și pulmonare.
 Reprezintă o urgență cardiacă majoră, ce impune pericardiocenteză
de urgență, sub ghidaj fluoroscopic sau ecografic la pacienții instabili.
 Tamponada apare atunci când acumularea lichidului survine sub
presiune. Creșterea presiunii intrapericardice depinde de următoarele :
- volumul de lichid: cantitate redusă, cu acumulare rapidă sau
cantitate mare, acumulată în timp
- rata acumulării
- caracteristicile fizice ale lichidului
- caracteristicile fizice ale pericardului
Etiologie
 Principalele cauze de pericardită acută ce pot genera
tamponadă, sunt:
 Neoplasme- pulmonar. mamar, limfoame
 Insuficiență renală in timpul hemodializei
 Terapia cu anticoagulante
 Pericardita virală și idiopatică
 Tuberculoză
 Postiradiere
 Traumatisme, inclusiv in cursul manoperelor invazive
 Intervenții chirurgicale pe cord
 Disecția de aorta
Tablou clinic

 Manifestările clinice sunt datorate scăderii debitului cardiac și

congestiei venoase sistemice.
 În cazul TC acute, survenite în urma acumulării rapide a revărsatului, se
descrie triada lui Beck:
 1. scăderea TA sistemice
 2. creșterea presiunii venoase sistemice:
 3. cord mic, liniștit4
 Acestea se descriu clinic prin: hipotensiune, tahicardie, tahipnee,
pacient agitat, stuporos, cu extremităși reci și umede, oligoanuric,
jugulare turgescente, puls paradoxal.
 În cazul TC instalate insidios, manifestările clinice sunt asemănatoare
celor din insuficiența cardiacă: dispnee, ortopnee, hepatomegalie,
jugulare turgescente, tahicardie la care se adaugă durerea toracică.
Investigațiile paraclinice
 Radiografia toracică nu aduce elemente definitorii pentru tamponadă.
 Modificările ECG sunt aceleași cu cele descrise la pericardita acută lichidiană, fenomenul
alternanței electrice fiind însă mult mai tipic.
 Ecocardiografia permite documentarea pericarditei, cuantifică cantitatea revărsatului, și
exclude alte condiții associate cu hipertensiune venoasă sistemică și hipotensiune arterială (IM de
VD, pericardita constrictivă).
 Aspectele ecografice caracteristice tamponadei cardiace sunt:
- mișcarea în balans a cordului, swinging heart
- pseudohipertrofia VS
- colapsul peretelui liber al AD:1/3 din durata ciclului cardiac
- colaps diastolic al VD
- SIV cu mișcare paradoxală
- reducerea în inspir a pantei EF de inchidere a mitralei
- scăderea fluxului transmitral în inspir ( reducerea velocității undei E peste 25%) la
examinarea Doppler6
 La cateterism cardiac se apelează atunci când investigaţiile noninvazive se dovedesc a fi
neconcludente. Cateterismul cardiac confirmă diagnosticul şi stabileşte efectele hemodinamice,
prin demonstrarea presiunii crescute la nivelul AD, presiunii crescute în VD în timpul diastolei,
tendinţei de egalizare a presiunilor din AD, VD şi VS în timpul diastolei în jurul valorii de 20-25mmHg.
 Examenul CT ilustrează aspectul tubular şi împingerea anterioară a atriilor4.
Tratament

 În cazul tamponadei cu compromitere hemodinamică uşoară,

tratamentul presupune monitorizare atentă prin examene
ecocardiografice repetate, evitarea depleţiei volemice prin
administrarea de soluţii coloidale şi terapia etiologică. Se va evita
culcarea pacientului, poziţia preferată fiind cea semişezîndă.
 Tamponada cu compromitere hemodinamică semnificative
presupune drenaj de urgenţă. Până la efectuarea acestuia se pot
administra fluide parenteral, support inotrop (Dopamină,
Dobutamină, NA)
 Pericardiocenteza se poate efectua prin abord percutan,cu ac
sau cateter sub control ecografic sau fluoroscopic, sau prin
pericardiectomie prin incizie subxifoidiană sau prin toracotomie4,7.
PERICARDITA CRONICĂ LICHIDIANĂ

 Revărsatul pericardic care durează mai mult de 3 luni se defineşte

drept revărsat cronic. De cele mai multe ori reprezintă o evoluţie a
pericarditei acute. Poate fi circumferenţial sau localizat.
 Algoritmul de diagnostic este similar cu cel descris în cazul
pericarditei acute.
 În formele autoreactive, este recomandată administrarea
intrapericardică de corticosteroizi sub formă de cristale
nonabsorbabile.4
 Se poate apela la pericardiotomia cu balon sau fenestrarea
pleuropericardică, mai ales în cazul recurenţelor frecvente,
simptomatice.
PERICARDITA EFUZIV CONSTRICTIVĂ
 Reprezintă forma în care revărsatul pericardic coexistă cu constricţia
pericardului visceral. Cel mai frecvent apare în cazul neoplasmelor, postiradiere
sau TBC.
 Tabloul clinic debuteză cu o formă acută, cu febră, durere şi frecătură
pericardică, urmând ca mai apoi să se instaleză semnele de constricţie:
dispnee, jugulare turgescente, edeme periferice, heptomegalie.
 Electrocardiograma pune în evidenţă aspectul microvoltat, plus modificări
difuze segement ST, unde T.
 Radiografic se observă mărirea siluetei cardiace, şi rar, se pot vedea calcifieri
pericardice.
 Ecografic se vizualizează revărsat pericardic, pericard îngroşat şi colaps de AD.
Acelaşi aspect se descrie şi la examinarea CT.
 Diagnosticul se stabileşte prin determinarea presiunii venoase post
pericardiocenteză, care, în cazul prezenţei constricţiei nu scade .
 Tratamentul presupune pericardiectomie totală.4,7
PERICARDITA CONSTRICTIVĂ
Definiţie
 Formă de pericardită consecutivă unei pericardite cronice ce evoluează mult
timp, în care există un proces de fibroză ce determină constricţie la nivelul
cavităţilor drepte, ulterior şi la nivelul celor stângi.

Etiologie
 Idiopatică
 Iradiere
 Infecţioasă, mai ales infecţii purulente
 Neoplazică
 Histoplasmoza
 Poliartrită reumatoidă, lupus eritematos diseminat, sarcoidoză
 Traumatisme
 Insuficienţă renală cu hemodializă
 Terapie cu metisergid
 Tabloul clinic este asemănător cu cel din insuficienţa cardiacă
dreaptă.
 Simptomele datorate creşerii presiunii venoase sistemice: edeme,
balonări, discomfort datorat ascitei, hepatalgii, anorexie, coexistă cu
cele datorate
 congestiei pulmonare: dispnee, tuse, ortopnee.
 Semnele debitului cardiac scăzut sunt şi ele prezente: oboseala,
pierderea în greutate, topirea masei musculare.
 Examenul obiectiv cardiac arată :
- jugulare turgescente
- Semnul Kussmaul: distensia venelor jugulare în inspir prin
creşterea presiunii venoase
- retracţia sistolică a impulsului apexian la palpare
- auscultatoric, în diastola precoce se remarcă clacment
pericardic imediat după componenta aortică a zgomotului II.4
 Radiografia toracică descrie inima mică, largirea
mediastinului superior prin vena cavă superioară, prezenţa
calcifierilor; se pot produce depozite calcare care
înconjoară complet inima, realizând aspectul de cord în
cuirasă (panzerherz) sau sub formă de opacităţi liniare
localizate în zonele mai puţin mobile ale cordului.8

 Electrocardiografic se remarcă scaderea

voltajului QRS, unde T negative, P mitral, FiA

 Ecocardiografia evocă diagnosticul

- doua linii paralele( pericardul parietal si visceral)
separate printr-un spatiu de cel putin 1 mm sau ecouri multiple
- Miscare anormala a SIV, SIV săltăreţ
- ventriculi mici cu funcţie sistolică normală şi atrii mari6

 Examenul CT si RMN detectează calcifierile

pericardice, descrie configuraţia tubulară a unuia sau a
ambilor ventriculi. Totodată aceste examinări oferă
elemente de prognostic postpericardectomie . Atunci
când se sugerează coexistenţa atrofiei sau fibrozei
miocardice , pericardiectomia este contraindicată.

 Cateterismul cardiac confimă diagnosticul prin

măsurarea presiunilor la nivelul ventriculilor şi a AD, Fig.4. Radiografie cardiopulmonară, profil lateral
măsurarea DC si a volumului sistolic. Presiunile la nivelul
ventriculilor au aspectul" dip and plateau". drept ce evidenţiază calcificari pericardice extensive
Diagnostic diferenţial
Principala afecţiune cu care se face diagnostic diferenţial este cardiomiopatia restrictivă.
Principalele date clinice care fac diferenţa între cele două entităţi sunt ilustrate în figura 5.

Semnul clinic PC CMR

Impuls apexian proeminent prezent/absent absent

Semn Kussmaul prezent prezent/absent

Clacment percardic prezent absent
Sufluri sistolice de absent prezent
regurgitare
Galop protodiastolic, absent prezent/absent
presistolic

Fig.5. Date clinice pericardita constrictivă vs. cardiomiopatia

restrictiva ( preluat după 4, 9)
Tratament

 Tratamentul medical presupune repaus, terapie diuretică, restricţie

de sodiu. Nu se recomandă combaterea tahicardiei prin medicaţie
blocantă, aceasta fiind un mecanism compensator4.
 Tratamentul de elecţie îl constituie pericardiectomia completă.
Aceasta poate fi realizată prin toracotomie anterolaterală sau prin
sternoromie mediană şi presupune excizia radicală a pericardului
parietal.
 Rezultatele sunt în general bune. Principalele cmplicaţii sunt
insuficienţa cardiacă perioperatorie şi ruptura miocardului.
 Mortalitatea şi morbiditatea crescute se datorează prezenţei
atrofiei sau a fibrozei miocardice rămase nediagnosticate4,10.
BIBLIOGRAFIE

 1. Raluca Ianula, Roxana Silişte, Adriana Gurghean, Patologia pericardului în viziunea noului ghid al
societăţii Europene de Cardiologie din 2015, Stetoscopcardio, vol.3, nr.1/2016, 8-10;
 2. [Link]
 3. H.D. Bolosiu, Semiologie medicala, ed. Medex cluj Napoca 1998;
 4. Carmen Ginghină, Mic tratat de cardiologie, [Link] Române, Bucureşti 2010;
 [Link]://[Link]/publication/237246939_Ghid_de_diagnostic_si_tratament_al_bolilor_peri
cardului_Grupul_de_lucru_in_diagnosticul_si_tratamentul_afectiunilor_pericardului_al_Societatii_Europene
_de_Cardiologie
 6. Carmen Ginghină, Popescu BA, [Link]ţ, Esenţialul în ecocardiografie, [Link]ă Antaeus 2005:189-
201;
 7. Karila L, Les Book des ECN, ediţia în limba română, Ed. Medicală Universitară Iuliu Haţieganu Cluj-
Napoca 2011, Pericardita acută, 104-107;
 8. [Link]
 9. Apetrei E., Cardiologie clinică, Ed. Medicală Callisto, 2015;
 10. Adler Z, Charron P, The 2015 ESC Guidelines on the diagnosis and management of pericardial
diseases. Eur Heart J 2015;36:2873-2874
Pericardiocenteza facilitată prin
mijloace imagistice- prezentare de
caz
[Link], I. MANIŢIU, [Link], [Link], A.M BEBEŞELEA
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ SIBIU, CENTRUL DE CERCETARE CARDIOVASCULARĂ
INVAZIVĂ SI NONINVAZIVĂ ÎN PATOLOGIA ADULTULUI
 Context clinic:

 Pacientă în vârstă de 79 de ani, fără antecedente cardiovasculare

cunoscute, fără medicaţie la domiciliu, cu anamneză deficitară, pacienta
fiind necooperantă, este adusă de aparţinători in serviciul de urgenţă
pentru degradarea treptată a stării generale.
 Examenul obiectiv la internare:
 Stare generală alterată, caşectică,facies inert, edeme periorbitale,
tegumente palide, calde, deshidratate,echimoze preponderent la nivelul
membrelor superioare şi inferioare bilateral, hipotonie generalizată,
amputaţie posttraumatică deget IV şi Vmembrul superior drept.

 Aparat respirator: torace cifoscoliotic, mişcări respiratorii de amplitu-

dine diminuată, m.v abolit în 1/3 bazal drept, raluri crepitante in 1/3
medie bilateral

 Aparat cardiovascular:zgomote cardiace ritmice, AV-70/min,frecatură

pericardică, TA=130/70 mmHg, pulsuri periferice bilateral
Investigatii paraclinice:
 EKG: RS, AV-70/min, complexe microvoltate, unda T aplatizata
In teritoriul lateral
 RGF CP-PA
Opacitate in menisc,
situata decliv, cu contur
superior concav cranial
(linia Damoiseau-Ellis),
ascendenta de-a lungul
peretelui toracic drept-
aspect de colectie
lichidiana medie-mare.
Opacitate cardiaca marita
, cu arcuri sterse, etalata pe
diaphragm cu unghi
costofrenic stang obtuz cu
aspect de cord in carafa.
Analize de laborator in serviciul de urgenta:

• Amilaza -65U/L ionograma: Na-140mEq/l

• [Link]-0,46 mg/dl K-4,27mEq/l
• Creat-0,96mg/dl
• Uree-45mg/dl
• Glicemie-88mg/dl

• TGO-28U/L Hb-11,1g/dl
• TGP-12U/L HCT-33,4%
• INR-0,95 MCHC-87 fL
MCV-33,2 pg
Ecografie doppler cord in serviciul de
urgenta:

Lichid apexian=19mm, posterior=25 mm,

anterior=12mm,lateral=10mm;
valve aortice usor ingrosate, DVAo=17 mm,
inchidere central; Insuficienta aortica grd II.
AS=24 mm, SIV=14mm, PPVS=12,5 mm,
Compresie partiala asupra cavitatilor drepte.
 Ecografie cord in
dinamica:
: transtoracica examinare 2D
Ecografie
in sectiune nonstandard care
evidentiaza lichid pericardic de 36,4
mm posterior de VD.
Ecografie cord: aspect de swinging heart
 Examenul ecocardiografic releva prezenta de lichid in
cantitate mare cu compresia partial a cavitatilor drepte.
 Se tenteaza pericardiocenteza sub control ecografic cu
extragerea de lichid serocitrin si hemoragic insa in
cantitate mica
 Starea peri si postprocedural se mentine constanta, cu
prognostic sever.
 Se efectueaza din nou pericardiocenteza ghidata prin fluoroscopie,
sub control radiologic, realizata in laboratorul de cateterism cardiac
cu anestezie locala cu extragerea a 1200 ml lichid sero-hemoragic.
 Examenul fluoroscopic a permis deasemenea pozitionarea catete
rului pentru drenaj continuu care prin care se mai extrag 200 ml lichid
sero-hemoragic
CT TORACE EFECTUAT DUPA PERICARDIOCENTEZA:
• Hidro-pneumopericard cu colectie pericardica restanta in
cantitate mica
• Colectie pleurala in cantitate mare cu distelectazie adiacenta
• Colectie pleurala in cantitate mica postero-bazal stang
• Mic process de condensare paracardiac stang.
Principalele cauze de pericardită
Cauze infecțioase de pericardită

Infection
A. Viral - Coxsackievirus, echovirus, adenovirus, EBV, CMV, influenza,
varicella, rubella, HIV, hepatitis B, mumps, parvovirus B19,
B. Bacterial - Staphylococcus, Streptococcus, pneumococcus,
Haemophilus, Neisseria (gonorrhoeae or meningitidis), Chlamydia
(psittaci or trachomatis), Legionella, tuberculosis, Salmonella, Lyme
disease
C. Mycoplasma
D. Fungal - Histoplasmosis, aspergillosis, blastomycosis,
coccidiodomycosis, actinomycosis, nocardia, candida
E. Parasitic - Echinococcus, amebiasis, toxoplasmosis
F. Infective endocarditis with valve ring abscess
 S-a efectuat punctie pleurala dreapta cu extragerea a
400 ml lichid hematic.

 Analiza lichidului pleural:

 reactie Rivalta negative
 biochimic: amilaza 34 U/L
 glicemie 105 mg/dL
 LDH 156 U/L
Analiza lichidului pericardic:
 Examenul citologic pericardic:
 Frotiuri cu celularitate alcatuita din frecvente limfocite
mici, rare granulocyte, neutrofile si cellule mezoteliale.
Concluzie: citologie benigna

 Cultivare bacterii: pe mediile de cultura nu s-au

dezvoltat germeni

 Lichid pericardic- frotiu colorat Gram: rare

leucocite mononucleare, fibrina
Analize de laborator in dinamica:
• Col-386 mg/dl Sputa-cultivare bacterii
• Creat-0,84 mg/dl -cultivare fungi negativ
• HDL-col- 28 mg/dl -frotiu colorat Gram
• LDL-col-303,2 mg/dl

• Proteine tot-5,9 g/dl Sifilis- negativ

• TGO-95 U/L HIV-negativ
• TGP-132 U/L
• Trig-274 mg/dl Ac HCV 0,071 coi
Ag HBs 0,385 coi
• VSH-23 mm/h
• PCR-60
 S-au dozat hormonii tiroidieni:
 Free T4 < 0.350 ng/dl ( VN 0,89-1,76 )
 TSH 65,7 U/mL (VN 0,4-4)

 S-a solicitat consult endocrinologic care a

confirmat diagnosticul de Mixedem

 S-a recomandat Euthyrox 50 mg dimineata pe

stomacul gol 3 zile, ulterior Euthyrox 75 mg inca 3
saptamani, apoi reevaluare endocrinologica
pentru ajustarea dozelor.
 S-a efectuat consult hematologic: Dg. Purpura
vasculara senila.
Se rec tratament cu Tarosin 6 tb/zi; Vit C 1tb/zi

 S-a efectuat consult dermatologic: Dg.

Purpura senila Bateman, Fragilitate capilara.
Se rec Tarosin 3-3-0/zi, Vit C 1tb/zi
Diagnostic pozitiv

• Tamponada cardiac
• Pleurezie bilaterala ( evacuata din dreapta)
• Insficienta cardiac hipodiastolica
• Insuficienta aortica gr II
• Hipotiroidie- mixedem
• Dislipidemie mixta
• Ateroscleroza generalizata
• Casexie
• Purpura vasculara senila
• Fragilitate capilara
• Anemie normocroma normocitara forma medie
• Sindrom psihoorganic deteriorativ
Tratament la domiciliu:
1. Euthyrox 75 mg/zi ( 3 saptamani cu reevaluare
endocrinologica)
2. Ibuprofen 200 mg 1-0-1 ( reevaluare
cardiologica peste 2 sapt)
3. Pantoprazol 20 mg 1-0-1
4. Atorvastatina 20 mg 0-0-1cu monitorizare
TGO,TGP
5. Lipanthyl 145 mg 0-0-1
6. Tarosin 3-3-0
7. Vitamina C 1g 1-0-0
Discutii

 Revarsatul pericardic este un element intalnit frecvent in

mixedem, consecinta a cresterii permeabilitatii capilare pentru
proteine si scaderii drenajului limfatic. Acumularea se face lent
si poate atinge cantitati importante.

 Tamponada cardiaca este posibila, fiind o complicatie rara.

 Pericardita mixedematoasa, decurge deobicei asimptomatic,

de aceea depistarea ecografica sau radiologica a unui exudat
pericardic de cauza neidentificata necesita excluderea unei
hipotiroidii nediagnosticate.
 Dereglarea metabolismului lipidic in hipertiroidie este determinat de
diminuarea catabolismului lipidic, reducerea oxidarii colesterolului,scaderea
excretiei colesterolului cu bila. Modificarile spectrului lipidic, reprezinta
un simptom precoce al hipotiroidiei, ateroscleroza generalizata fiind specifica.

 Prognosticul bolii, deobicei este favorabil, cu tendinta spre remisia

revarsatului lichidian mixedematos, in cateva luni in urma tratamentului de
substitutie. Pacienta va fi examinata periodic in ambulator urmarindu-se
starea clinica, evolutia calitatii vietii, evaluarea ecografica a lichidului pleural,
precum si nivelul hormonilor tiroidieni, pentru ajustarea tratamentului de
substitutie.
Particularitatea cazului

O pacientă cu pericardită in creștere cu aspect de tamponadă cardiacă, la

care tentativele de pericardiocenteză la patul bolnavului prin metode
ecografice nu au fost eficiente, combinarea metodelor ecografice și
radiologice respective fluoroscopice obținute pe masa de angiografie au
putut ghida poziția acului și cateterului de evacuare intrapericardic. În
acest sens menționăm superioritea, folosirii imagisticii combinate in
realizarea pericardiocentezei ca o alternativă a metodei chirurgicale în
servicile care au in dotare aceste aparate.