Strabismul

Conf. Dr. Karin

Horvth

Anatomie

6 muchi extrinseci
4 drepi

m. rectus superior
m. rectus inferior
m. rectus lateralis
m. rectus medialis

2 oblici

m. obliquus superior (OS),

m. obliquus inferior (OI)

cei 4 muchi drepi i m. OS

au originea la nivelul inelului
tendinos comun (anulus
tendineus Zinn), care
nconjoar canalul optic

Micrile globului ocular

se produc n jurul a trei axe

convenionale Fick:

vertical: micri orizontale

(adducie, abducie)
frontal: micri verticale
(ridicare supraducie,
coborre - infraducie)
sagital: micri de rotaie
intern (incicloducie) sau
rotaie extern (excicloducie)

muchii extraoculari nu
acioneaz niciodat izolat
pentru micarea ochilor ntr-o
anumit direcie
micrile globului ocular pot fi
monoculare (ducii) sau
binoculare (versii i vergene)

Motilitatea ocular
Micrile globului ocular sunt
examinate n cele nou
poziii diagnostice,
cardinale ale privirii
poziie primar: capul
drept i privirea drept
nainte
poziii secundare: privirea
n sus sau n jos, spre
dreapta sau spre stnga
poziii teriare (oblice):
dreapta sus, dreapta jos,
stnga sus, stnga - jos

Vederea binocular
Cele trei etape ale vederii binoculare

Percepia simultan
reprezint abilitatea de a percepe
2 imagini provenite de la fiecare
retin n parte, n acelai timp

Fuziunea
abilitatea de a percepe 2 imagini diferite provenite de la
fiecare ochi i de a le interpreta ca imagine unic
se bazeaz pe relaia topografic nnscut de coresponden
a diferitelor puncte retiniene cu diferite zone ale cortexului
vizual
Stereoscopia
capacitatea de a percepe profunzimea, distana spaial
relativ a obiectelor

Vederea binocular (VB)

Dezvoltarea VB se realizeaz in primii 4 ani de via

Condiiile formrii VB

glob ocular i cortex vizual intact

izometropie
AV asemntoare la cei doi ochi
cmp vizual bun (cmp vizual binocular 130 de grade)
coresponden retinian normal
aparat oculomotor intact

Strabismul

devierea axelor oculare produce perturbri ale

recepiei vizuale la nivelul cortexului occipital

denumirea vine din limba greac strabismos =

vedere ncruciat (normal cei doi ochi sunt n poziie
paralel)

din devierea axelor vizuale ale celor doi ochi rezult

unghiul de deviaie

Clasificarea strabismului
Strabisme eseniale

pentru a suprima confuzia (dou imagini necorespondente), creierul

neutralizeaz adic exclude (uit) una din imagini, cea a ochiului deviat
unghiul de deviaie este constant n toate direciile privirii
afecteaz copii
ochiul deviat risc s devin ambliop
strabism convergent n 95% dintre cazuri

Strabisme paralitice

afecteaz adulii
cauza: paralizie de nerv cranian
limitarea micrilor globului ocular datorit hipoaciunii muchiului paralizat
diplopie
atitudine vicioas a capului i gtului

Strabisme eseniale
95% dintre cazuri sunt
convergente - strabismul
convergent concomitent

Etiologie:

hipermetropia
anizometropia
afeciuni neurologice, miopatii
anomalii de inserie a muchilor
extraoculari
infecii intercurente
deviaia este mai mare la aproape
febra
traumatism

reducerea deviaiei cu corecie optic

Teste de examinare
Cover testul
II. Msurarea deviaiei strabice
I.

Cover testul
se efectueaz la sugari i copii mici
se acoper pe rnd cei 2 ochi i se
observ comportamentul ochiului
congener, o micare de redresare a
acestuia indic prezena unei tropii
se descoper ochiul acoperit,
observndu-se comportamentul
su, o redresare a acestuia indic o
forie

Msurarea deviaiei strabice

Testul Hirschberg
este utilizat la copii foarte mici care nu permit efectuarea
cover - testului
reflexul cornean excentric presupune existena unei deviaii
strabice
testul permite i o apreciere cantitativ aproximativ a
deviaiei: o excentricitate de 1mm corespunde unei deviaii
de 8 grade sau 15

Msurarea deviaiei
strabice
Covertest-ul prismatic

metoda cea mai fiabil

se aeaz n faa ochiului strabic
prisme cu valoare cresctoare, cu
baza n sensul invers deviaiei,
efectundu-se n acelai timp
covertestul
valoarea prismei care deviaz
imaginea retinian chiar la nivelul
maculei, va determina negativarea
covertestului i va exprima mrimea
strabismului n dioptrii prismatice

Msurarea deviaiei strabice

Bagheta (lentila) i scala tangenial
(crucea) Maddox
pentru testarea heteroforiilor la
distan
bagheta Maddox: lentil roie cu
striaii aezate orizontal sau
vertical
crucea Maddox: are o surs
luminoas n centru i o serie de
gradaii i cifre pentru msurarea
deviaiei
pacientul mic ncet privirea i
citete cifrele mici de pe scal,
pn cnd examinatorul constat
c reflexul luminos este n centrul
corneei i se citete pe scal cifra
care corespunde acestei poziii

Msurarea deviaiei strabice

Bagheta (lentila) Maddox
Testare

n camera ntunecat, pacientul

poart corecia optic
corespunztoare n rama de prob,
cu distana interpupilar corect i
privete la un punct luminos de pe
optotipul de distan
se aeaz o lentil roie cu striaii
(Maddox) n faa OD, cu striaiile
verticale n strabismele orizontale
cu OS se percepe punctul luminos
dac linia trece prin punctul luminos
exist ortoforie, dac nu, atunci
vorbim de esoforie sau exoforie
n faa celuilalt ochi aezm
succesiv prisme cu valoare
cresctoare, orientate cu baza n
direcia opus deviaiei
valoarea prismei care aduce linia
roie pe bec indic valoarea
strabismuui (n dioptrii prismatice)

Msurarea deviaiei strabice

Sinoptoforul

la sinoptofor msurm:

unghiul subiectiv: unghiul format

de cele 2 imagini pe retin
(msurat n momentul cnd
pacientul suprapune mirele pentru
percepie simultan ex. leul n
cuc)
unghiul obiectiv: unghiul format de
ctre axele vizuale oculare
(msurat cnd reflexele luminoase
corneene sunt centrate)

testeaz prezena celor 3 etape

ale VB:
percepia simultan
fuziunea
stereoscopia

evideniaz modificrile patologice

a VB
supresia (neutralizarea)
corespondena retinian anormal

Tratamentul conservativ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Corecia optic
Ocluzia
Penalizarea
Sectorizarea
Prescrierea de prisme
Mioticele
Toxina botulinic

1. Corecia optic
Obiective

Corectarea tulburrilor de refracie cu

obinerea unei acuiti vizuale optime
vederea ct mai clar asigur baza
senzorial pentru realizarea
binocularitii
obinerea unei AV ct mai simetrice
la cei doi ochi, ofer condiii pentru o
fuziune stabil
o fuziune normal reuete s
menin paralelismul axelor vizuale
i s contracareze unele dezechilibre
oculomotorii
nlturarea efectelor provocate de
dezechilibrul acomodaie - convergen
n strabismele acomodative corecia
total a hipermetropiei poate diminua
sau elimina deviaia strabic provocat
de hiperacomodaie

2. Ocluzia

are dou virtui eseniale

previne i trateaz ambliopia

mpiedic constituirea conexiunilor binoculare patologice

const n acoperirea ochiului dominant i mpiedicarea

funcionrii concomitente a celor doi ochi
Materialele opace sau translucide lipite pe lentilele
ochelarului s-au dovedit ineficiente (permit copilului s
trieze privind pe lng ele)
cele mai eficiente fiind ocluzoarele lipite direct pe
tegument

Ocluzia monolateral direct acoperirea ochiului

dominant

ocluzia direct prelungit prezint riscul ambliopizrii

ochiului director
se impune alternana ocluziei
sub 1 an ocluzia nu va depi 3-4 ore /zi
ntre 1.5-3 ani ocluzia va fi efectuat la ritmul de 3/1 (3
zile ochiul director, 1 zi ochiul ambliop)
ntre 4-5 ani ritmul va fi de 5/1
dup 5 ani ritmul este de 6/1

Tratamentul chirurgical
Scopul
realizarea ortopoziiei
restabilirea motilitii oculare normale
Mijloace
1. Bascularea (dislocarea) echilibrului forelor
spre poziia primar

2.

Supleerea forelor musculare absente sau

diminuate

3.

corectarea anomaliilor osoase

secionarea bridelor conjunctivale primitive
sau secundare
diminuarea forelor musculare (retropoziie)
sau creterea lor (rezecie, plicaturare)
deplasarea direciei forelor prin schimbarea
liniei de aciune a muchilor

transpoziie muscular
neurotizaie muscular

Frenarea hiperactivitii unui muchi

miopexie

Ambliopia

ambliopia este o scdere a acuitii vizuale, unilateral

sau bilateral, fr o cauz evideniabil clinic

defect al vederii centrale, nefiind afectat vederea

periferic

prevalen de 2- 4% n populaie

poate fi vindecat sau ameliorat prin tratament precoce

i corect instituit

Etiopatogenie

n unele situaii stabilirea cauzei ambliopiei nu pune

probleme deosebite, dar exist cazuri cnd acest lucru
presupune o succesiune de examinri
Cauza ambliopiei poate fi:

prezena strabismului
anizometropia
vicii de refracie: hipermetropia, miopia, astigmia
deprivarea vizual