Ministerul Sanatatii al RM

U.S.M.F. N. Testemiteanu
Catedra Chirurgie OMF
Sef catedra Doctor habilitat in medicina, professor
universitar, Dumitru Scerbatiuc

Rolul spatiilor interfasciale si intermusculare

ale capului si gitului in difuzarea infectiei in
partile moi maxilo-faciale.

C I L E D E D I F U Z A R E A I N F E C I E I O D O N TO G E N E N E S U T U R I L E
MOI.
a . c a l e a t r a n s o s o a s a , i n t i l n it a i n s p e c i a l i n
procesele care au drept cauza afectiunile dentare
a p i c a l e : i n f e c t i a p e r i a p ic a l a d i f u z e a z a p r o g r e s i v d e a l u n g ul c a n a l e l or H a v e r s , c a r e s e d i l a t e ( f a z a
e n d o o s o a s a ) ; g e r me n i i p a t o g e n i, i mp r e u n a c u
p u r o iu l t r a v e r s e a z a a s t f e l o s u l ma x i l a r s i a j u n g e s u b
perioast, pe care la inceput il decoleaza(faza
subperiostala) si apoi il erodeaza, deschizind -si
d r u m i n t e s u t u r i l e mo i ma x i l a r e ,( f a z a d e s u p u r a t i e
s u b - mu c o a s a s a u d e d i f u z a r e i n l o j i l e p e r i ma x i l a r e ) .
b . c a l e a s u b mu c o a s a , i n t i l n i t a i n p r o c e s e l e
s u p u r a t i v e c a r e a u d r e p t c a u z a a f e c t i un i l e
p a r o d o n t a l e , a c c i d e n te l e d e e r u p t i v e a d i n t il o r,
f r a c t u r i le ma x i l a r e : i n f e c t i a s e d e z v o l t a l a n i v e l u l
u n e i p u n g i p i o r e i c e , s u b c a p i s o nu l mu c o s i n t r e
mu c o a s a s i o s ; mu c o a s a e s t e d e c o l a t a , p r o c e s u l
supurativ localizindu-se superficial si avind chiar
p o s i b il i t a t e a d e a s e d e s c h i d e s p o n t a n .
c . c a i l e l i mf a t i c e s i v e n o a s e , s i t u a t i e ma i r a r
i n t i l n i ta i n c a z u r i l e i n c a r e i n f e c t i a
f a r i n g o a mi g d a l i a n a , d e n t o pa r a d o n t a l a s a u o s o a s a
d i f u z e a z a p r i n v a s e l e l i mf a t i c e , l o c a l iz i n du - s e i n
l i m- f o no d u l i i p e r i ma x i la r i , s a u p r i n v e n e , r e a l i z i n d
i n s a mi n t a r e a f l e b o f le g mo n o a s a .
d . c a l e a d i re c t a i n t i l n i t a i n s u p u r a t i i l e c a r e a u d r e p t
c a u z a p u n c t ii l e s e p t i c , p r e z e n t a d e c o r p i s t r a i n i .

1. pe cale
limfatica

2. prin
continuit
ate

Prin vasele limfatice microbii trec la ganglionii limfatici

- infectia strabate peretele alveolar si trece in spatiile perimaxilar si
perimandibular
- din spatiile perimaxilar si perimandibular extern infectia difuzeaza in spatiile
peribucale superficiale si profunde prin continuitate
- difuziunea prin continuitate depinde de:

a.
b.
c.

3. pe cale
venoasa

prezenta tesutului conjunctiv lax (minima rezistenta)

prezenta fasciilor
dispozitia grasimii masticatorii

Anastomoze venoase importante:

a. vena faciala vena angulara si/sau venele oftalmice superioaresinus
cavernos;
b. vena faciala venele oftalmice inferioare plexul venos
pterigoidian venele emisaresinusul cavernos;
c. vena maxilara plexul venos pterigoidiansinusul cavernos.
Aceste anastomoze favorizeaza propagarea infectiilor faciale spre sinusul
cavernos.
In situatia a. implicarea orbitei prin celulita orbitala sau retrobulbara indica o
implicare a sinusului cavernos.
In situatiile b. si c. implicarea orbitei nu este evidenta, lipseste deci sistemul de
alarma' orbital.

C a i l e d e p a t r u n d e re a g e r m e n i l or s u n t i n ma r e a l o r ma j o r i t a t e n l e g a t ur a c u a f e c t i u n i le
d e n t o p a r o d o n ta l e s i o r o f a r i n g i e n e ,t e g u me t a r e s i ma i r a r c o n j u n c t i v a l e ,mi c r o og a n is me l e
c a u ya l e p r e z e n t a t e i n s u p u r a t i il e p e r i ma x i l a r e p r o v e n i nd n ma j o r i t a t e a c a z u r i l or d i n
f o c a r e l e p r i ma r e .D e c e l e ma i mu l t e o r i , a p a r i t ia u n u i p r o c e s s u p u r a t i v e s t e p r e c e d a t a s i
u r ma t a d e p e r t u r b a r i e c o l o g i c e , c e e a c e e x p l i c a v a r i t a t e a
mi c r o b i o g e n e z e i or a l e . O b i s n u it , f l o r a mi c r o b i a n a e s t e n e s p e c i f i c a , mi x t a , p r e z e n t a n e i c u l t u r i
p u r e n t r- u n p r o c e s i n f e c t i o s p e r i ma x i l a r f i i n d u n s e mn d e g r a v i t a t e . C e l ma i f r e c v e n t s e
n t a l n e s c s t r e p t o c o c i ,l e v u r i, s t a f i lo c o c i b a c t e r o i z i i , f us o ba c t e r i i ,Ve i ll o n e l l a .. . Un e l e me n t
d e mn d e r e ma r c a t e s t e f a p t u l c a n p a t o l og i a t r a u ma t i c a i n t e r v in b a c t e r i i a n a e r o b e
s p o r u l a t e ,d e p r o v e n i e n ta e x t e r n a . n s p e c i a l t e l u r i c a . O r i d e c a t e o r i p l a g il e s u n t a s o c i a t e
c u p a t r u n d e r e a d e c o r p i s t r a i n i, d i s t r u ge r i v a s c u la r e s i mu s c u l a r e , f r a c t ur i e t c . s e c r e a z a
c o n d i t ii f a v o r a b il e d e z v o l t a r i i c l o s t r i i lo r h i s t o to x i c e s i , r a r e o r i a p a r b o l i d e t e mu t
t e t a n os u l s i g a n g r e n a g a z o a s a . D a t e r e c e n t e d i n S U A r a p o r t e a z a c a z u r i d e
b o t u l i s m, c o n s e c u ti v u n o r p l a g i t r a u ma t i c e .
L o c a l i z a re i n f e c t i il o r e s t e d e p e n de n t a d e o s e r i e d e f a c t o r i , s i a n u me :
g r o s i me a s i s t r u c t u r a t a b l e l o r o s o a s e n r a p o r t c u r a d a c i n il e d i n t il o r ;
d i s p o z i t i a p a r t i l or mo i a i s t r u c t u r a l o j i l o r p e r i ma x i l a r e ;
i n s e r ti a mu c o a s e i mo b i l e n r a p o r t c u a x u r i le d i n t i l or s i i n s e r t i i l e mu a c h i l o r p e r i ma x i la r i ;
p r e z e n t a t e s u t u lu i c o n j u nc t i v s i a d i p o s ;
s i s t e mu l v a s c u l a r.
C l i n i c p r o c e s e l e i n f e c t io a s e n e s p e c i f i c e a l e p a r t i l o r mo i p e r i ma x i la r e s u n t s i s t e ma t i z a t e
astfel:
a b c e s e p e r i o s o a s e , a l e l o j i l o r s u p e r f i c i a l e ,a l e l o j i l o r p r o f u n d e ;
f l e g mo a n e ,

R S P ND IRE A P R O CE S U L UI S E P T IC N D E P E ND E N
D E A MP L A SA R E A R D CI NI LOR D I F E R I TO R G R U P E
D E D I N I.
La maxila difuzarea infectiilor se face catre Vestibular : radacinile
incisivilor centrali, caninilor si premolarului 2. Excepti sunt cele plecate
de la incisivii laterali si radacinile palatinale a molarilor si premolarului
1, ce evolueaza spre bolta Palatina. Radacinile caninilor favorizeaza
difuzarea infectiei catre obraz si orbita.
La mandibula difuzarea se face spre Vestibular de la incisivi pina la
primii premolari. Premolarii secundari si primii molari au radacinile in
mijlocul procesului alveolar, iar molarii 2 si 3, apropiate de tabla
linguala.

Dintele implicat

Locul unde este

perforat osul

Raportul perforatiei cu
insertiile musculare

Muschiul implicat

Localizarea

Incisivul central

Vestibular

inferior

Orbicularul gurii

Vestibul-

Incisivul lateral

Vestibular
(palatinal)

inferior
-

Orbicularul gurii
-

Vestibul(palatinal)

Caninul

Vestibular
Vestibular

inferior
inferior

Ridicatorul unghiului gurii

Ridicatorul unghiului gurii

VestibulSpatiul canin

Premolarii

Vestibular

inferior

Buccinator

Vestibul-

Molarii

Vestibular
Vestibular
(palatinal)

inferior
superior
-

Buccinator
Buccinator
-

VestibulSpatiul bucal
(palatinal)

Incisivii

Vestibular

superior

Mental

Vestibul-

Caninul

Vestibular

superior

Coboratorul unghiului gurii

Vestibul-

Premolarii

Vestibular

superior

Buccinator

Vestibul-

Molarul 1

Vestibular
Vestibular
Lingual

superior
inferior
superior

Buccinator
Buccinator
Milohioidian

VestibulSpatiul bucal
Spatiul sublingual

Molarul 2

Vestibular
Vestibular
Lingual
Lingual

superior
inferior
superior
inferior

Buccinator
Buccinator
Milohioidian
Milohioidian

VestibulSpatiul bucal
Spatiul sublingual
Spatiul submandibular

Molarul 3

Lingual

inferior

Milohioidian

Spatiul submandibular

Maxilar

Mandibula

DISPOZIIA PRILOR MOI I STRUCTURA LOGILOR

P E R I M A X I L A R E N D E C L A N A R E A I N F E C I I L O R O D O N TO G E N E .
Anato mia fetei si gitului favorizeaza raspindirea infectiei in diferite regiuni
anato mice . Pe fata si git sunt multe spatii anato mice umplu te cu tesut adipos care
comun ica una cu alta, atit la suprafata cit si la adincime . Trecerea infectiei dintro regiune in alta poate fi pe diferite cai, prin continuitate , prin parcursul placilor
fasciale , pe parcursu l vaselor sanguine, a nervilo r, pe suprafetele osului. Spatiile
interfasciale sunt umplu te cu tesut celuload ipo s , deaceea ele au un rol impo r tan t
in raspindirea infectiei cu atit mai mult ca ele sunt strabatu te de vase si nervi care
favorizeaza difuzarea infectiei dintr-o loja in alta.

Abcesele lojii superficiale

- Datorit pereilor anatomici destul de bine individualizai, supuraiile ramn de
obicei limitate la loja respectiv; uneori, procesul septic poate depai pereii
osoi sau fibroi ai lojii, difuznd n spaiile i lojile vecine, situaie n care starea
local i general se agraveaz.
Simptomatologia clinic este specific fiecarei localizari.

Abcesele lojii profunde

- Localizarea proceselor infecioase n lojile profunde ale feei prezint o
gravitate deosebit att datorit posibilitailor de difuziune a supuraiei ctre
craniu, prin orificiile de la baz si ctre mediastin, dea lungul marilor vase, ct i
prezenta n aceste spaii a unor elemente anatomice deosebit de importante.

DISTRIBUTIA TESUTULUI CONJUNCTIV LAX IN TERITORIUL

ORO-MAXILO-FACIAL
La nivelul regiunilor bucale si labiala tesutul conjunctiv lax
este partial divizat de insertiile cutanate ale muschilor
mimicii. Astfel:
1. Incisivii si premolarii superiori
- aproape niciodata nu produc un abces subcutanat deoarece:
muschii mimicii din zona respectiva au origine la distanta
mai mare de baza procesului alveolar decat in alte zone.
tesutul conjunctiv este mult mai lax la nivelul fundurilor
de sacvestibulare decat la marginea fixa a buzelor.
In consecinta o infectie de la acesti dinti va difuza in tesutul
conjunctiv lax al fundurilor de sac vestibulare, deci in
spatiul perimaxilar extern aparand abcesul vestibular.
I.

II.

La nivelul mandibulei
- cand incisivii inferiori prezinta radacini
dentare lungi, infectia de la acesti dinti poate
fi subcutanata in regiunea mentala sau in
regiunea submentala, pentru ca evolutia
infectiei prin tesutul conjunctiv submucos este
barata de muschiul mental.
La fel si la nivelul caninilor inferiori daca
muschiul mental este puternic (bine dezvoltat)
si originea lui se extinde in zona alveolara
canina.

- cand incisivii inferiori prezinta radacini dentare scurte,

infectia de la acesti dinti merge in sp. perimandibular

Caninii superiori
Infectia trece in zona vestibulara si apoi prin tesutul
conjunctiv, spre unghiul intern al ochiului:
intr-un mic spatiu intre m. ridicator al buzei
superioare si m. ridicator comun al buzei superioare
si aripii nasului,
spatiu care se largeste spre marginea infraorbitala si
se deschide subcutanat.
-cind radacina caninului superior este lunga, cu apexul
situat superior de originea muschiului ridicator al
unghiului gurii:
infectia poate difuza in spatiul dintre muschii
superficiali si profunzi ai buzei superioare,
iar apoi printre capul infraorbital si capul. nazal al
muschiului ridicator al buzei superioare
ajunge subcutanat, inf. de unghiul intern ocular.
In cele mai multe cazuri insa infectia cu punct de plecare
canin superior se cantoneaza in tesutul conjunctiv lax al
fundului de sac vestibular superior, submucos- Situatia
unui canin cu radacina scurta.

4. Premolarii inferiori prin pozitia lor in procesul alveolar favorizeaza difuziunea infectiei
in tesutul conjunctiv al spatiului sublingual submucos sau in fundul de sac vestibular,
submucos.
5. La nivelul molarilor:
[Link], insertia muschiului buccinator la baza procesului
alveolar, superior, respectiv inferior de apexurile dentare,
favorizeaza difuziunea infectiei cu punct de plecare molar
in tesutul conjunctiv situat submucos vestibular, raspandirea
infectiei sub piele fiind blocata de muschiul buccinator si fascia
lui.
La tineri si la persoane care prezinta molari cu radacini lungi,
apexurile radacinilor molarilor sunt situate superior, respectiv
inferior de insertia muschiului buccinator si in consecinta
infectia cu punct de plecare molar va difuza subcutanat.
Sunt implicate radacinile vestibulare ale molarilor superiori
si radacinile molarilor inferiori.
De asemenea, muschiul buccinator dirijeaza si raspandirea
infectiei de la molarul al 3-lea inferior. Avand origine in
apropierea liniei oblice, va dirija difuziunea infectiei in jos si
inainte spre primii doi molari ingreunand stabilirea dintelui
cauzal (diagnosticul etiologic).

b. Oral - prezenta muschiului milohioidian cu o linie de insertie

ascendenta posterior spre alveola molarului 3 inferior asigura dirijarea
infectiei cu punct de plecare dentar inferior astfel:
apexurile incisivilor, caninului si premolarilor inferiori vor fi plasate
deasupra acestei
linii,
apexurile molarului de minte sub aceasta linie,
ale molarului al 2 -lea vor fi plasate asemanator cu molarul de minte,
ale molarului l asemanator cu premolarii.

I n c o ns e c i nt a i nfe c t i a i n z o na l i ng u a la d e l a d i nt i i i nfe ri o ri va
fi i n s p at i ul s u b ling ua l s u b m uc o s ( i nc i s i v i, c a ni n, p re m o l a ri,
M 1 , u ne ori M 2 ) s i m a i ra r i n s p a t i u l s u b m a nd ibul ar ( M 3 s i
u ne o ri M 2 ) .

Din spatiul intrafascial submand ibu lar

infectia difuzeaza in spatiile cervico fasciale ale gatului, difuziunea nefiind
imp ied icata de nici un obstacol.
Avand in vedere faptul ca tesutul
conjunctiv al spatiulu i sublingual
submu cos nu este intreru p t de linia
med ian a, infectia difuzeaza in partea
opusa interesand si tesutul conjunctiv
dintre musch ii geniohioid ien i si
genioglosi, situatie care caracterizeaza
celulita de seu bucal o stare
premerg ato are fleg monu lu i de seu bucal.

Rolul tesutului adipos in propagarea

infectiei
Corpul adipos al obrazului este grasimea masticatorie, situat in
spatiul bucal (intre [Link] si [Link]), el se
prelungeste:
1. intre [Link] si pterigoidieni
2. intre fascia temporala si muschiul temporal (corp adipos
temporal) sau intre foitele fasciei temporale profunde
(grasimea temporala)
3. intre muschiul temporal si muschii pterigoidieni
4. intre fasciculul anterior al [Link] si osul zigomatic (aici
este spatiul retrozigomatic)
5. in spatiul pterigomandibular (intre [Link] medial si
ramura mandibulei)
6. in spatiul interpterigoidian
7. in fosa pterigopalatina

P RO CE S E L E I N F E CTO AS E A L E T E S U T U RIL O R MO I
P E RI MA X ILA RE A U U RMATO A RE L E CA U Z E :
[Link] dentoparodontale sunt cel mai frecvent cauza proceselor septice permaxilare :caria
penetranta cu gangrena complicata cu parodontita apicala,pungile parodontale adnci cu traiect
serpiginos,dintii cu modificari pulpare fara carii evolutive,fracturile dentare,accidentele de eruptie a
dintilor temporari sau permanenti;
[Link] traumatice:astfel fracturile por tiunii dentare a maxilarelor se pot infecta ,din focarul de
fractura fiind nspmantare spatiile perimaxilare;
[Link] maxilarelor este nsotita adeseori se supuratii in partiile moi,de multe oriosteomelita
debuteaza printr-o supuratie perimaxilara.
[Link] salivara infectata poate nsamanta lojile din imediata vecinatate a glandei
(submaxilara,sublinguala,parotida)
[Link] maxilarului,in special chisturile se pot suprainfecta,germenii patogeni nsamntnd
partile moi,perimaxilare.
[Link] straini patrunsi accidental prin mucoasa sau tegumente pot fi cauza unor procese septice
perimaxilare.
[Link] faringoamigdalie se pot difuza in tesuturile perimaxilare urmnd nsa,cel mai
frecvent,calea vaselor limfatice;
[Link] si piodermitele fetei,gtuluisi pielii capului pot constitui cauyele unor complicatii
septice in lojile perimaxilare;
[Link] anesteziei loco -regionale:daca nu se respecta strict regulile n timpul punctiei
anestezice exista toate conditiile aparitiei unor supuratii,fiindca cunoscute aceste supuratii cu
caracter grav dupa anestezii tronculare periferice la tuberozitate sau la spina Spix

Clasificarea spatiilor interfasciale si intermusculare ale fetei:

1) Spatiile regiunii infraorbitale:
- spatiul infraorbital
- spatiul fosei canine
2) Spatiul regiunii bucale
3) Spatiul regiunii parotido-maseterice:
- spatiul submaseteric
4)Spatiile regiunii temporale:
- spatiul interaponeurotic
- spatiul subaponeurotic
- spatiul profund al regiunii temporale
5)Spatiile regiunii profunde a fetei:
- spatiul temporopterigoidian
- spatiul interpterigoidian
6)Spatiile planseului bucal:
- spatiul intermuscular intern
- spatiile intermusculare externe
- spatiile submandibulare
- spatiul intermuscular impar inferior

Fasciile gtului

I. Fascia superficia l
II. Fascia proprie
Partea infrahio id ian
a) foia superficial;
b) foia pretrah eal;
c) foia prevertebral.
Partea suprahioid ian
a) foia superficial;
b) foia profund
III. Fascia endocervica l
a) foia visceral;
b) foia parietal .

Lamina superficial, reprezint o foi subcutanat subire, situat n

esutul adipos. Ea se deosebete de fasciile subcutanate din alte regiuni ale
corpului prin aceea c conine muchiul platisma.
Foia superficial a fasciei proprii, formeaz cte o teac pentru muchiul
sternocleidomastoidian i trapez. La nivelul apofizelor transverse ale vertebrelor
cervicale ea lanseaz o prelungire fascial care separ regiunea anterioar a gtului
de cea posterioar. Datorit acestei despriri, unele procese supurative n aceste
regiuni decurg independent. Marginea inferioar a fasciei se inser pe partea
anterioar a manubriului sternului i claviculei, iar superior pe osul hioid,
continundu-se pn la marginea mandibulei.
Lamina pretraheal
se extinde pe spaiul triunghiular delimitat
superior de osul hioid, din pri de mm. omohioidieni i inferior de feele
posterioare ale sternului i claviculei. Aceast lamel formeaz teci
pentru muchii infrahioidieni.

Lamina prevertebral, e situat pe faa anterioar a coloanei vertebrale i a muchilor

profunzi ai gtului, posterior de faringe i se ntinde de la baza craniului pn la
vertebra a III-a toracic. Ea formeaz teci pentru muchii scaleni i cei prevertebrali.
ntre aceast fascie i peretele posterior al faringelui se afl un strat
masiv de esut adipos lax.
Poriunea suprahioidian a fasciei cervicale proprii la fel este alctuit din dou
lamele una superficial i alta profund, care formeaz teci pentru muchii
suprahioidieni i glanda submandibular. Foia superficial continu n fa cu fascia
parotid i maseteric, iar cea profund cu fascia bucofaringee. ntre lamelele fasciei
cervicale se formeaz spaii cptuite cu esut conjunctiv lax.
Lamina endocervical, este constituit din foia visceral, ce acoper fiecare
organ n parte (laringele, traheea,
glanda tiroid, faringele, esofagul) i foia parietal, care cuprinde toate
viscerele n ntregime i formeaz teci pentru vasele sangvine (artera
carotid comun i vena jugular intern)

Difuziunea infectiilor dentare in regiunile gitului

Difuziunea este posibila datorita dispozitiei fasciilor:
1) in regiunea submand. fascia cervicala superficiala se dedubleaza si delimiteaza
spatiul submandibular intrafascial
2) spatiul laterofaringian se continua cu spatiul retrofaringian (retrovisceral= danger
space)
3) fascia faringo-bazilara se continua cu fascia bucofaringiana
4) regiunile peribucale contin condensari conjunctive ce dirijeaza infectia spre
anumiti pereti ai spatiilor respective
5) o infectie plecata de la dinti poate difuza in:
- spatiile viscerale ale gitului
- mediastinul superior, rar in axila
- in spatiul delto-pectoral sau in fosa supraclaviculara si apoi subcutanat
(deoarece fascia cervicala e perforata de vase si nervi).