HIPERTIROIDII
TIROTOXICOZA
- Definitie - Clasificare - Clinica - Paraclinic - Patogenie - Anatomie patologica - Fiziopatologie - Evolutie
- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential - Etiologie
- Complicatii
- Tratament - Prognostic
TIROTOXICOZA
Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si paraclinice care rezulta din expunerea tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir.
HIPERTIROIDISM
Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia tiroidiana
CLASIFICAREA ETIOLOGICA A TIROTOXICOZEI
Cu hipertiroidism:
- Boala Graves
- tirotropinomul - sd. de rezistenta la hh. Tir
Fara hipertiroidism:
- tiroidita subacuta
- tiroidita postpartum - tiroidita indusa de medicamente (amiodarona) - iatrogen - tirotoxicoza factitia (in boli netiroidiene)
- tumori trofoblastice (hCG cu activitate TSH-like)
- nodulul tiroidian toxic (sd. Plummer) - gusa multinodulara hipertiroidizata - carcinom tiroidian folicular metastazat
- struma ovarii (teratom cu tesut ovarian functional)
CLINICA TIROTOXICOZEI
SIMPTOME
- scadere ponderala cu apetit crescut
- palpitatii - dispnee
- astenie, fatigabilitate
- intoleranta la caldura, hipersudoratie - hiperactivitate, iritabilitate - tulburari de dispozitie, insomnie - hiperdefecatie
CLINICA TIROTOXICOZEI
SEMNE
- tahicardie, fibrilatie atriala - tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie - tegumente calde, fine, umede - eritem palmar, onicoliza - pierederea parului - miopatie, hipotrofie musculara
- IC cu debit crescut
- paralizie periodica hipokaliemica (la barbati asiatici)
- psihoza
PARACLINIC
TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE
Boala
Hipertiroidism primar T3 toxicoza Hipertiroidism subclinic Hipertiroidism secundar (tirotropinom) Rezistenta la hh. tir.
TSH
FT4/TT4
FT3/TT3
normal normal / normal / normal normal
PARACLINIC
ANTICORPII ANTITIROIDIENI
Boala
ATPO
Anti Tgl
TRAb (stimulanti sau blocanti) 70-100% (stimulanti)
Boala Graves 70-80% 30-50%
PARACLINIC
RADIOIODOCAPTAREA
PARACLINIC
SCINTIGRAMA TIROIDIANA
Boala Boala Graves
Gusa multinodulara hipertiroidizata
RIC
Aspect scintigrafic Tiroida difuz marita Tiroida marita Arii calde/arii reci Nu se vizualizeaza
Arie solitara calda, restul tiroidei inhibata
Tiroidita
Nodul toxic Tirotoxicoza factitia / normal
Nu se vizualizeaza
PARACLINIC
INVESTIGATII ADITIONALE
- anemie normocroma
- neutropenie usoara - limfocitoza
- trombocitopenie
- FALC crescuta - hipercalcemie, hipercalciurie crescute
- SHBG, feritina crescute
- TGO. TGP- tratament - K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica
TIROTOXICOZA
- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential - Etiologie - Patogenie - Anatomie patologica
FIZIOPATOLOGIE
- creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala, hipersudoratie - efecte inotrop, cronotrop pozitive - hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor, retractie palpebrala - crestere turn-over osos osteoporoza - crestere turn-over proteic: miopatie
- creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie
- creste receptorii LDLc scade colesterolul -
COMPLICATII
- criza tirotoxica
- paralizia periodica hipokaliemica - IC cu debit crescut - casexie
CRIZA TIROTOXICA
CLINICA
febra (o manifestare cardinal) agitaie, delir sau stupor grea, vrsturi, icter deshidratare tulburri severe cardiovasculare: - tulburri de ritm - insuficien cardiac - colaps
CRIZA TIROTOXICA
FACTORI PRECIPITANTI
- infecii (cel mai frecvent)
- substane de contrast iodate - intervenii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir)
- accidente vasculare cerebrale
- infarct miocardic acut - embolii pulmonare - traumatisme - cetoacidoza diabetic
CRIZA TIROTOXICA
PARACLINIC
Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenia criza tirotoxic ( furtuna tiroidian ) de o tirotoxicoz necomplicat
decizia de a trata criza tirotoxic trebuie luat numai pe baza tabloului clinic.
TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI 1. Tratamentul tireotoxicozei: reducerea sintezei hh. tiroidieni 2. Prevenirea/tratarea complicatiilor
PRINCIPIILE TERAPIEI
tratamentul este fiziopatologic NU exista tratament etiologic (cauza necunoscuta) DAR combatere stres, infectii tratament patogenic: corticoterapie (doar in oftalmopatie) nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara hipertiroidism
PRINCIPIILE TERAPIEI
tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia organismului)
prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele severe poate duce la cecitate remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata
METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism
1. Igieno-dietetice: evitare stres 2. Medicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)
3. Izotopice: Iod radioactiv (131I)
4. Chirurgicale: tiroidectomia subtotala + terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu, sedative)
Iodul in exces: KI/NaI sol saturata, solutie Lugol, acid iopanoic
Deriv. de imidazol
Carbimazol Metimazol
Deriv. de tiouree
Propiltiouracil (PTU)
Iodul
Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomie
Dupa Williams, 2003
STRATEGIA TERAPIEI
Factori care tin de pacient: Varsta pacientului Sex: M/F, dorinta unei sarcini Patologie asociata/stres/infectii Preferinte
Factori care tin de boala: Severitatea bolii Prezenta/absenta oftalmopatiei evolutive Prezenta/absenta complicatiilor Marimea gusii
ANTITIROIDIENELE DE SINTEZA
Methimazol (Thyrozol)
Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt
Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi Durata totala a terapiei: 18-24 luni
Rata de remisie: 30-50%
RA: agranulocitoza (<1%), rash, urticarie, febra, artralgii Monitorizarea terapiei: FT4, hemograma, TGO, TGP Terapia combinata: ATS 20 mg/zi + Hh. tiroidieni
STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA nespecifice, prompte, agresive (risc vital)
O2, fluide pev cu glucoza, solutie fiziologica
PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80 mg/zi
KI sol saturata 5 pic/6 ore la 1 ora dupa ATS
Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore
Dexametazona 2mg/6 ore +/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore (litemie!) Fenobarbital Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa peritoneala/plasmafereza corectia cauzei
BOALA GRAVES
Definitie:
TIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care asociaza: Gusa difuza sd. exoftalmic
mixedem pretibial
Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati
cea mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele
neendemice cat si in cele endemice
Harrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004
OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES CLINICA
- proptoza (> 16 mm)
- hiperlacrimatie - fotofobie
- senzatie de corp strain intraocular
- diplopie
- dureri la mobilizarea GO, retrobulbare
OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
CLINICAL ACTIVITY SCORE MOURITS
durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor retrobulbari, la privirea in sus) durere retrobulbara eritemul pleoapei eritemul conjunctivei edem palpebral edem conjuctival (chemosis) hiperemie + tumefierea carunculei proptoza: cresterea cu 2 mm scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic (nu prin defecte corneene) interesarea motilitatii oculare
CLASIFICAREA NOSPECS Criteriu
1 O 2 S 3 P numai simptome senzaie de corp strin, hiperlacrimare, (non-infiltrativ) retracie palpebral leziuni de esuturi moi proptosis edem palpebral, conjunctival) chemosis (edem
protruzia marcat a globilor oculari
4 E 5 C
-diplopie, afectarea muchilor -asinergism de convergen, extraoculari oculofrontal i oculonazal leziuni corneene afectarea optic nervului ulcer cornean pn la cecitate
6 S
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Tirotoxicoza cu gusa difuza sd. exoftalmic 2. TSH supresat, FT4, T3 crescute 3. TRAb- patognomonici (70-100%) 4. ATPO, Ac antiTgl crescuti 5. ecografie, scinti: gusa difuza
STRATEGII TERAPEUTICE IN COMPLICATIILE BOLII GRAVES
1. Complicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca
beta blocante inhibitori ai enzimei de conversie
blocanti aldosteron/ angiotensina
diuretice tonicardiace (doze mai mari)
anticoagulante
2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament 3. Casexie: vitamine
Boala Graves in sarcina
Masuri igienodietetice + adjuvante
PTU de electie / Methimazol, Carbimazol
doze mici
Toata sarcina scadere/oprire in T III
Trimestrul I
Chirurgie (Trim.
II)
Urmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetala
131I
e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!
Boala Graves + complicatii cardiace
Masuri igienodietetice + adjuvante
Terapia tireotoxicozei ATS pana la echilibrare
+ Terapia cardiotireozei
beta blocante inhibitori ai enzimei de conversie
131I
: 5-15 mCi
blocanti aldosteron/ angiotensina
diuretice
tonicardiace (doze mai mari) anticoagulante
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
- pacienti varstnici
- gusa multinodulara veche, cu zone autonome - frecv. in zonele endemice - uneori dupa supraincarcare iodata - varstnici: apathetic hyperthyroidism
FIZIOPATOLOGIE
Excitarea subliminala prin TSH
Foliculi activi/atrofici
Crestere noduli autonomi (TSH indep) masa critica
Mutatii activatoare ale recept. TSH
suplim/exces de iod
Gusa endemica hipertirodizata
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA TRATAMENT
1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS) 2. terapia definitiv
CHIRURGICALA
- gusi mari - < 40 ani - gusi retrosternale - suspiciune de malignitate - efect cosmetic
131
- gusi mici-medii - > 40ani - risc anestezic si chirurgical
NODULUL TIROIDIAN AUTONOM
SD. PLUMMER
Definitie: forma de tireotoxicoz prin adenom tiroidian unic, de etiologie neoplazic, cu secreie autonom.
CLINICA
- nodul tiroidian unic +
- sy si semne de tirotoxicoza
NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)
TRATAMENT
1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS) 2. terapia definitiv
CHIRURGICALA
131