ARSURILE
SIMONA LPUTE
ETIOLOGIA ARSURILOR
Neglijena este factorul major De aceea 75% ar putea fi prevenite
ETIOLOGIA ARSURILOR
Flacr Oprire Chimice Electrice
Radiaii
75% 15% 5% 5% <1%
INCENDIILE CASNICE
ETIOLOGIE
Fumatul Sistemul de nclzire Incendierea voluntar Electric Gtitul Aparatura electric Copiii (din joac) Scntei Lichide inflamabile Cauze necunoscute
19% 14% 16% 12% 7% 4% 4% 4% 1% 19%
FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII AFECTATE DE ARSURI
Barier pentru microorganisme Termoreglare
Retenia lichidelor
Senzoriale Cosmetice
ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE
Explozii Cderi
Accidente rutiere cu incendii
Electrocutri - curent cu voltaj mare
Not: Tratai n primul rnd leziunile asociate - Nu
v focalizai numai asupra arsurii !!!
ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE
Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat i
nu ca pe unul cu patologie dermatologic O arsur major cauzeaz disfuncii multiorganice, nu numai o leziune a pielii!
Factori care influenteaza prognosticul:
Severitatea arsurii
Prezenta leziunilor de inhalare Varsta pacientului Leziuni asociate Bolile preexistente
Caracteristici clinice:
SUPRAFATA ARSURII Se exprim ca procent din totalul suprafeei corporale Linii directoare generale:
Suprafaa minii pacientului = 1% din suprafaa
corporal Regula lui 9
REGULA LUI 9
Capul - 9% adult (18% copii)
Bra - 9% fiecare Trunchi anterior - 18% Trunchi posterior - 18% Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la
copil) Organe genitale - 1%
PROFUNZIMEA ARSURII
Determinarea iniial a profunzimii nu este de
obicei corect (n special la copii) Pot fi necesare 2 sptmni de observaie pn cnd profunzimea leziunii poate fi corect estimat
Grad 1 - numai epidermul distrus stratul extern -similara arsurii solare:roseata,durere,fara flictene -nu se ia in calcul cand [Link] arsa
[Link] de lichide -se vindeca in 3-7 zile
Grad 2 superficiale,epidermul si dermul
superficial,provocate de apa fierbinte;clinic:vezicule,dermul expus-rosu si umed la baza veziculelor , dureroase la atingere -se vindeca in 14-21 de zile,cicatrici minime,revenire completa a functiilor pielii Grad 2-profunde-se extind in stratul adanc al dermului,partial,cu afectarea foliculilor pilosi,glandelor sebacee si sudoripare -date de lichide fierbinti,aburii sau flacara -pielea cu vezicule,dermul expus-palid,culoare alb spre galben,fara durere -vindecare intre 3 saptamani si 2 luni,cicatrici frecvente
Grad 3 intraga grosime a pielii,date de
flacari,ulei incins,aburi,contact cu obiecte fierbinti -pielea carbonizata,palida,nedureroasa -nu se vindeca spontan,necesita reparare chirurgicala si grafa cutanata
ARSURILE
CRITERII DE INTERNARE
Arsuri severe - transfer la un centru de ari Arsuri medii - internare n spitalul local Arsuri minore - tratament ambulator
ARSURILE MINORE
Gradul II < 15% la grupa de varsta 10-50 ani Gradul II < 10% la copii sub 10 ani sau adulti peste 50 de ani Gradul III < 2 % la orice pacient,fara leziuni asociate Fr afectarea feei, minilor, picioarelor i a regiunii genitale sau arsuri circumferentiare ale unei extremitati Fr leziuni produse de inhalare de fum Fr factori care ar putea determina complicaii Fr situaii de maltratare a copiilor
ARSURILE MODERATE
Gradul II ntre 15-25% la 10-50 de ani Gradul II ntre 10-20% la copii sub 10 ani si adulti peste 50 ani Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor, picioarelor, feei i organelor genitale) Arsurile circumfereniale ale extremitilor Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V) Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum Posibil caz de maltratare a copiilor Pacient incapabil s i trateze arsurile n ambulator
ARSURILE SEVERE
Gradul II > 25% la 10-50 de ani Gradul II > 20% la copii sub 10 si adulti peste 50 ani Gradul III >10% Arsurile cu curent electric de mare voltaj Arsurile de gradul II sau III ale feei, minilor, picioarelor, genitale Arsuri circumferentiare ale unei extremitati Arsuri ce traverseaza articulatii mari Inhalare de fum cu arsuri >2% Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice Arsuri la pacieni cu factori de risc (btrni, diabetici, BPOC, etc.)
ARSURILE
ANAMNEZA
Tipul arsurii
flacr, chimic, electric, scnteie
Substanele implicate Traumatisme asociate Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis Timpul scurs de la producerea incidentului Durata contactului cu fumul Alte date anamnestice: Pierderea starii de constienta Alergii Medicaie,statusul de imunizare antitetanos Antecedente patologice ,afectiuni anterioare,buli cronice Ultima mas Evenimente deosebite care au precedat incidentul
ARSURILE:
INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI
Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui
victim!!!!!!! Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibil Se va ndeprta pacientul de sursa de caldur (cu un obiect izolant dac este n contact cu o surs de curent) Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de explozie Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie dac este posibil Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingtor cu CO2)
ARSURILE:
INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUI
Deschiderea cilor aeriene se ncepe O2 terapia i/ sau
RCP dac este cazul Intubatia profilactica+/- arsurile din zona fetei ,provocate de foc in spatiu inchis Se vor ndeprta imediat hainele arse,apoi restul hainelor dupa ce au fost asigurate caile aeriene,respiratia si circulatia Se indeparteaza inelele,ceasurile,bijuteriile si curelele(retin caldura si pot da efect de garou pe extremitati,provocand ischemie).
Terapia IV cu sol cristaloide izotonice-ringer lactat Pacient acoperit cu cearsafuri curate,ptr protejarea plagii Racirea poate reduce adancimea arsurii si amelioreaza durerea,dar necontrolata poate da hipotermie Administrarea de analgezice Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum Se va organiza transportul Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este necesar
ARSURILE
EXAMENUL OBIECTIV
ABC ca la orice pacient traumatizat Se apreciaz extinderea arsurii
Se evalueaz profunzimea arsurii
Nu se vor cura i nu se vor pansa arsurile
pna la completarea examenului obiectiv Se va determina greutatea pacientului
ARSURILE
MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII
Dac detresa respiratorie persist n pofida
administrrii de O2 se va efectua IOT Iniial se va administra la toi pacienii O2 100% n cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aerian nazal Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (atenie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)
LINIA IV LA ARI
Liniile periferice recomandate rareori este nevoie de linii centrale
Amplasarea canulei IV prin esut ars - permis
Liniile femurale - permise
Linia arterial poate facilita monitorizarea Toate cateterele IV se schimb la 48-72 ore
Managementul in departamentul de urgenta
Anamneza detaliata de la pacient/apartinatori si de la
echipajul de ambulanta Reevaluarea si stabilizarea cardio-respiratorie Identificarea semnelor de leziuni de inhalare,dovezi de arsura faciala,sputa carbonacee,par parlit nazal si funingine in gura IOT in compromoterea cailor respiratorii,edem al gatului,arsuri in interiorul cavitatii bucalesau weezing Evaluarea circulatiei:TA,frecventa pulsului,TRC,diureza,starea de constienta
Evaluarea secundara:din cap pana in picioare:
-dimensiune si profunzimea arsurii -ex ochilor-arsuri corneene -sonda NG la S arsa peste 20%(prezinta ileus) -sonda urinara pentru monitorizarea diurezei
OCUL COMBUSTIONAL
ocul combustional se datoreaz pierderii barierei capilare la arsuri > 25% suprafa corporal Pierdere local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai mici ocul dureaza 18 - 48 ore dup care se remite
spontan Etiologia ocului combustional neprecizat, probabil cauzat de mediatori vasoactivi
Managementul in departamentul de urgenta
Teste de laborator: Hemoleucograma Gaze sangvine,carboxihemoglobina Uree,creatinina,glicemie ECG
Radiografie toracica
Bronhoscopia cu fibra optica in suspiciunea de leziuni
prin inhalare Pacientii cu leziune electrica:ECG ,sumar de urina ptr nivelele de miohlobina si CK Alte examinari in functie de leziuni/patologie asociata
ARSURILE
REUMPLEREA LICHIDIAN
Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a
menine volumul intravascular n pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele extravazeaz n plmni n primele 24 ore) Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars Exist diferite formule de reumplere lichidian care asigur necesarul de Na+
FORMULA PARKLAND
4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa ars
Prima 1/2 n primele 8 ore (de la incident) A II-a 1/2 n urmtoarele 16 ore
Exemplu : 50% suprafa corporal ars la un
brbat de 70 kg:
4x70x50 = 14.000 ml, din care:
7000 n primele 8 ore 7000 n urmtoarele 16 ore
FORMULA PARKLAND PENTRU COPII
Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal
ars, la necesitile de meninere fluidic :
100 ml/kg < 10 kgc 1000 ml + 50 ml / kgc 10 - 20 kg 1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg
FORMULA SHRINER (MAI EXACT PENTRU COPII)
2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru
ntreinere plus 5000 ml / m2 suprafa corporal ars / 24 ore Necesit acces la o nomogram a suprafeei corporale
MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE
Debitul urinar este criteriul cheie
0,5-1 ml/kg /ora ml/or la adulti 1 ml/kg/or la copii sub 25 kg 2 ml/kg/or pentru arsurile electrice
Starea de contien / senzoriul Puls / TA (mai puin utile) Perfuzia periferic n zonele indemne Formula se folosete doar pentru ghidare >> trebuie ajustat la nevoie Monitorizarea hemodinamica
MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE
Atentie la -pacienti cu boli cardiace si pulmonare
preexistente -traumatismele ,leziunile prin inhalare concomotente pot necesita lichide suplimentare -Insuficienta renala in:leziuni electrice,[Link] zdrobire ce pot duce la insuficienta renala La pacientii cu arsuri majore lichide in cantitati foarte mari in faza prespitaliceasca si in departamentul de urgenta
Alte masuri terapeutice:
Profilaxia cu anatoxina tetanica Tratamentul lez. de inhalare si a intoxicatiei cu CO Nu se administreaza antibiotice profilactic Controlul durerii:-racirea locala amelioreaza,dar nu controleaza durerea -in urgenta:antialgice i.v.(absorbtie scazuta din muschi si tract G.I.):morfina -ambulator:analgezice orale(codeina,antiimflamatoare nesteroidiene,etc) Agenti anxiolitici
ARSURILE
NGRIJIREA PLGILOR
o Initial acoperirea ranii cu o panza curata,uscata apoi arsurile mici acoperite cu un bandaj umed imbibat in solutie
salina,pana la [Link] arsurile mari-cearsafuri sterile .Evitarea pansamentelor antiseptice in departamentul de urgenta!!!
Arsuri circumferentiare:puls distal,eco [Link] in
compromiterea circulatiei
Flictenele -A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este ntrebarea?
flictenele extinse
flictenele deja infectate flictenele deja sparte flictenele care nu permit aprecierea profunzimii arsurii
Probabil trebuie debridate:
Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare
DEBRIDAREA FLICTENELOR
Avantaje:
elimin esuturile moarte scade riscul de infecie
permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii
poate permite o mai bun mobilitate a
extremitilor
Dezavantaje
dureroas ? ntrzie vindecarea plgii
[Link] minore in departamentul de urgenta:
Luati in considerare situatia sociala si medicala a
pacientului Analgezie,profilaxia antitetanica Curatarea cu apa si sapun sau [Link] diluata +/-debridarea veziculelor Antimicrobiene locale:sulfadiazida de argint Schimbarea bandajelor dev2x/zi in [Link] supureaza,apoi zilnic Arsurile extremitatilor-pozitie ridicata 24-48 de ore,ptr prevenirea edemului Reexaminarea la 24 de ore
ARSURILE
CRITERII DE INTERNARE
Arsuri severe - transfer la un centru de ari Arsuri medii - internare n spitalul local Arsuri minore - tratament ambulator
ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
80% din decese la incendii Problemele principale:
Intoxicaia cu CO Traheobronita chimic Asfixia (coninutul de O2 al aerului poate scdea
pn la 5%, procent incompatibil cu pstrarea strii de contien)
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
FIZIOPATOLOGIE
Edem al mucoasei
Dopuri de mucus i cenu Pierderea surfactantului Bronhospasm Transvazare de lichide la nivelul capilarelor
pulmonare Paralizia ciliar la nivelul mucoasei Predispoziie la pneumonie bacterian
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
Se va suspiciona dac:
Arsurile provin din explozii
Arsurile s-au produs n spaii nchise
Au fost incendiate hainele Pacientul este incontient dup arsur
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
SIMPTOME
Rgueal - durere/uscciunea gtului Tuse
Dispnee
Hiperventilaie
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
SEMNE FIZICE
Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a gtului
Firele de pr nazal/mustaa arse
Depozite de crbune pe buze, nas, orofaringe
Sput neagr Raluri ronflante / wheezing Stridor
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
ALTE INVESTIGAII
Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz
respiratorie
Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce
RX toracic - adesea normal
Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore
Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna necesare) - complian sczut i unt crescut Examen sput - depozite crbune + placarde celulare Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv
Indicatii pentru IOT:
Arsuri [Link] ale fetei si regiunii periorale
Arsuri circumferentiare ale gatului Detresa respiratorie acuta Raguseala progresiva sau dispnee Depresie respiratorie sau status mental
alterat Edem supraglotic si inflamatie la bronhoscopie
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
CRITERII DE DETUBARE
Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile dup arsur)
Lipsa hipersecreiei bronice
Lipsa insuficienei respiratorii la analiza gazelor arteriale
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
TRATAMENT
Oxigen umidificat Toalet pulmonar IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii superioare sau insuficien respiratorie Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul
insuficienei respiratorii severe Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing Antibiotice - nu se folosesc profilactic Steroizii sau traheostomia - NU !!
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
Supravieuire > 90% dac nu se asociaz cu
arsuri Mortalitate dubl fa de cea ateptat dac se asociaz arsuri ale tegumentelor Cauz major de mortalitate la btrni
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON
Probabil cauza cea mai comun de deces n incendii
Interfer cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibil
de Hb i prin devierea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei Reduce respiraia celular prin legarea de citocromi Necesit determinarea direct a nivelului seric de carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit arsuri termice (se prefer determinarea din sngele arterial dar se pot utiliza i valori obinute din snge venos)
NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI: TIMP DE NJUMTIRE
Aer atmosferic 4 ore
O2 100% - 40 de minute O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere 25
de minute
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON
Dac pacientul necesit msuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite n camera hiperbar Eventual se va folosi o camer hiperbar spaioas care permite continuarea manevrelor de resuscitare
NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumtori)
10-20% - cefalee , greuri, iritabilitate, dispnee
20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi
40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular > 60% - adesea fatal
TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10%
Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor
10-20%
2 ore) 20-40% Oxigen 100% - se reverific nivelul; se consider oxigenul hiperbar >40% Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar Dac pacienta este gravid sau prezint simptome neurologice Tratament hiperbar
Oxigen 100% pn la dispariia simptomelor (de obicei
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON
COMPLICAII
Edem cerebral Infarct cerebral IMA Deficit persistent de acumulare a informaiilor Modificri de personalitate Tulburri de memorie Deces prin encefalopatie progresiv
OCUL COMBUSTIONAL
ocul combustional se datoreaz pierderii barierei capilare la arsuri > 25% suprafa corporal Pierdere local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai mici ocul dureaza 18 - 48 ore dup care se remite
spontan Etiologia ocului combustional neprecizat, probabil cauzat de mediatori vasoactivi
ARSURILE
PREVENIRE
Meninei temperatura fierbtoarelor de ap electrice la
temperaturi sub 50 550C Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena copiilor mici mbracai copiii cu haine greu inflamabile Folosii sisteme de detectare a fumului Educai copiii n ceea ce privete focul i chibriturile Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o cldire pentru a evita inhalarea fumului Familiarizai-v cu poziia ieirilor de incendiu ntr-o cladire nou