Consiliul de Resuscitare (Marea Britanie)

7 Adult
Suport Avansat de Viață

Introducere
Acest capitol despre suportul avansat de viață pentru adulți (ALS) se conformează aceleași generale
principiile ca Ghiduri 2005, dar încorporează câteva schimbări importante.
directivele din acest capitol se aplică profesioniștilor din domeniul sănătății instruiți în tehnicile ALS.
Civili, răspunsuri de urgență și utilizatori de defibrilator extern automat (AED) sunt
se referă la capitolele de suport vital de bază (BLS) și AED.

Modificări ale liniilor directoare

Defibrilare

Există o accentuare crescută asupra importanței întreruperilor minime
compresii toracice de înaltă calitate pe parcursul oricărei intervenții ALS: piept
compresiile sunt suspendate temporar doar pentru a permite intervenții specifice.

Recomandarea pentru o perioadă specificată de resuscitare cardiopulmonară
(RCP) înainte de defibrilarea în afara spitalului, în urma unui stop cardiac
fără a fi observat de serviciile medicale de urgență (EMS), a fost îndepărtat.

Compresiile toracice sunt acum continuate în timp ce un defibrilator este încărcat - acest lucru
va minimiza pauza de pre-șoc.

Rolul loviturii precordiale este subestimat.

Utilizarea a până la trei șocuri rapide succesive (îngrămădite) este acum
recomandat pentru fibrilația ventriculară/tahicardia ventriculară fără puls
(VF/VT) care apare în laboratorul de cateterism cardiac sau în
perioada imediat postoperatorie după intervenția chirurgicală cardiacă.

Droguri

Livrarea medicamentelor printr-un tub traheal nu mai este recomandată - dacă
accesul intravenos (IV) nu poate fi realizat, se pot administra medicamente prin intraosos
traseu (IO).

Când se tratează arestul cardiac VF/VT, se administrează adrenalină 1 mg o dată după resuscitarea cardiopulmonară.
compresiile au fost reluate după al treilea șoc și apoi la fiecare 3-5 minute
(în timpul ciclurilor alternative de RCP). În Ghidurile din 2005, adrenalina a fost
dată înainte de al treilea șoc. Această schimbare subtilă în temporizarea
administrarea de adrenalină este de a separa momentul livrării medicamentului de

58 RECOMANDĂRI PENTRU RESUSCITARE 2010

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

defibrilare încercată. Se speră că aceasta va duce la un șoc mai eficient

livrare și mai puține întreruperi în compresiile toracice. Amiodarona 300 mg este
de asemenea, dat după al treilea șoc.

Atropina nu mai este recomandată pentru utilizarea de rutină în asistolie sau fără puls.
activitate electrică (PEA).

Căi respiratorii
 pune un accent redus pe intubația traheală timpurie, cu excepția cazului în care este realizată prin
Se
indivizi foarte calificați cu întreruperi minime la compresiile toracice.

Există un accent sporit pe utilizarea capnografiei pentru a confirma și
a monitoriza continuu plasarea tubului traheal, calitatea RCP-ului și a oferi
o indicatie timpurie a revenirii circulației spontane (ROSC).

Ecografie

Rolul potențial al imagisticii ultrasonice în timpul SLA este recunoscut.

Îngrijirea post-resuscitare

Răul potențial cauzat de hiperoxemie după ce s-a obținut ROSC este acum
recunoscut: odată ce ROSC a fost stabilit și saturația de oxigen a
sânge arterial (SaO2) poate fi monitorizat fiabil (prin oxigenometrie pulsată și/sau
analiza gazelor din sângele arterial), oxigenul inspirat este titrat pentru a obține un SaO2de
94 - 98%.

Există mult mai multe detalii și accent pe tratamentul post-
sindrom de stop cardiac.

Există recunoașterea că implementarea unui sistem cuprinzător și structurat
protocolul de tratament post-resuscitare poate îmbunătăți supraviețuirea în cazul unui stop cardiac
victime după ROSC.

Există o accentuare crescută pe utilizarea intervențiilor coronariene percutane primare.
intervenție în pacienți comatoși, dar cu ROSC menținute
după un stop cardiac.

Recomandarea pentru controlul glucozei a fost revizuită: la adulții cu
-1
ROSC menținut după stop cardiac, valori ale glucozei din sânge >10 mmol l
ar trebuie să fie tratată, dar hipoglicemia trebuie evitată.

Utilizarea hipotermiei terapeutice include acum supraviețuitorii comatoși ai stopului cardiac
arrest asociat inițial cu ritmuri non-şocabile, precum și şocabile
ritmuri. Nivelul mai scăzut de dovezi pentru utilizare după stop cardiac din non-
ritmurile şocabile sunt recunoscute.
 recunoaște că mulți dintre predictorii acceptați ai unui rezultat slab în
Se
supraviețuitorii comatoși ai unui stop cardiac sunt nesiguri, mai ales dacă pacientul
a fost tratat cu hipotermie terapeutică.

2010 RECOMANDĂRI PENTRU RESUSCITARE 59

 Consiliul de Resuscitare (Marea Britanie)

Algoritmul ALS Nereceptiv?

Nu respiră sau
doar gâfâieli ocazionale

Apel
echipa de resuscitare

CPR 30:2
Atașați defibrilatorul / monitorul
Minimizează întreruperile

Evaluare
ritm

Șocabil Non-șocabil
(FV / VT fără puls) (PEA / Asistolie)

Întoarcerea lui
1 Șoc spontan
circulație

Reluați imediat Post cardiac imediat Reia imediat

RCP timp de 2 minute tratament de arest RCP timp de 2 minute
Minimizează întreruperile Utilizați abordarea ABCDE Minimizează întreruperile
Oxigenare controlată și
ventilație
ECG cu 12 derivații
Tratează cauza precipitantă
Controlul temperaturii
hipotermie terapeutică

În timpul RCP Cauze reversibile

Asigurați-vă că efectuați RCP de calitate înaltă: rată, adâncime, revenire Hipoxie
Planifică acțiunile înainte de a întrerupe RCP Hipovolemie
Oferiți oxigen Hipokalemie/Hiperkalemie/Metabolic
Considerați calea respiratorie avansată și capnografia Hipotermie
Compresii continue ale pieptului când sunt avansate
aeurw ay in place Tromboză - coronariană sau pulmonară
V asc ula ra ccess (intravenous, intraosseous) Tamponadă - cardiacă
Administrați adrenalină la fiecare 3-5 minute Toxine
Corectați cauzele reversibile Pneumotorax tensionat

60 RECOMANDĂRI PENTRU RESUSCITARE 2010

 Consiliul de Resuscitare (Marea Britanie)

Aritmii asociate cu stop cardiac sunt împărțite în două grupuri: șocabile

ritmuri (VF/VT) și ritmuri non-șocabile (asistolie și PEA). Principiul
diferența în management este nevoia de defibrilare încercată la pacienții cu FV/TV.
Acțiuni ulterioare, inclusiv compresia toracelui, gestionarea căilor aeriene și ventilația,
acces vascular, administrarea adrenalinei și identificarea și corectarea
factorii reversibili sunt comuni ambelor grupuri. Algoritmul ALS oferă o
abordare standardizată pentru gestionarea pacienților adulți în stop cardio-respirator.

Ritmuri șocabile (FV/TV)

Primul ritm monitorizat este FV/TV în aproximativ 25% din stopurile cardiace, atât în60
sau în afara spitalului.42, 129, 130 VF/VT va apărea de asemenea într-o anumită etapă durante resuscitare în
aproximativ 25% din stopurile cardiace cu un ritm inițial documentat de asistolie sau PEA.60

Tratamentul ritmurilor șocabile (FV/TV)

1. Confirmă stopul cardiac – verifică semnele de viață sau, dacă ești instruit să faci acest lucru,
respirație și puls simultan.
2. Chemati echipa de resuscitare.
3. Efectuează compresii toracice neîntrerupte în timp ce aplici autocolante.
paduri de defibrilare/monitorizare – unul sub clavicula dreaptă și celălalt în
poziția V6 în linia midaxilară.
4. Planificați acțiunile înainte de a întrerupe RCP pentru analiza ritmului și comunicați.
acestea echipei.
5. Opriți compresiile toracice; confirmați FV din ECG.
6. Reluați imediat compresiile toracice; în același timp, persoana desemnată
persoana selectează energia corespunzătoare pe defibrilator (150-200 J biphasic)
pentru primul șoc și 150-360 J biphasic pentru șocurile următoare)
apasa butonul de incarcare.
7. În timp ce defibrilatorul se încarcă, atenționează toți salvatorii, cu excepția persoanei.
efectuând compresiile toracice pentru „a rămâne departe” și a îndepărta orice oxigen
dispozitiv de livrare, după cum este adecvat. Asigurați-vă că salvatorul care oferă
comprimările sunt singura persoană care atinge pacientul.
8. Odată ce defibrilatorul este încărcat, spune rescaperului care efectuează compresiile toracice
compresii până la „a rămâne clar”; când este liber, aplică șocul.
9. Without reassessing the rhythm or feeling for a pulse, restart CPR using a
raport de 30:2, începând cu compresii toracice.
10. Continuați RCP timp de 2 minute; liderul echipei pregătește echipa pentru următoarea
pauză în RCP.
11. Faceți o pauză scurtă pentru a verifica monitorul.

12. Dacă VF/VT, repetă pașii 6 - 11 de mai sus și oferă un al doilea șoc.
13. Dacă VF/VT persistă, repetă pașii 6 - 8 de mai sus și oferă un al treilea șoc. Continuă
compresii toracice imediat, apoi administrați adrenalina 1 mg IV și
amiodaronă 300 mg IV în timpul efectuării a încă 2 minute de RCP.

2010 GHIDURI PENTRU RESUCITARE 61

 Consiliul de Resuscitare (UK)

14. Repeată această secvență de RCP de 2 minute - verificare a ritmului/pulsului - defibrilare dacă
VF/VT persistă.
15. Administrați încă 1 mg de adrenalină IV după șocuri alternative (de exemplu, aproximativ
la fiecare 3-5 minute.

Dacă se observă activitate electrică organizată compatibilă cu un debit cardiac în timpul unei
verificare a ritmului, căutați dovezi ale revenirii circulației spontane (ROSC):

Verificati un puls central si CO la sfarsitul expiratiei2urmărire dacă este disponibil


Dacă există dovezi de ROSC, începe îngrijirea post-rezuscitare.

Dacă nu există semne de ROSC, continuați RCP și treceți la non-șocabil.
algoritm.

Dacă se observă asistolie, continuați RCP și treceți la algoritmul non-soc.

Intervalul dintre oprirea compresiilor și livrarea unei descărcări trebuie redus la minimum
și cu siguranță nu ar trebui să depășească câteva secunde (ideal mai puțin de 5 s). Mai lung
încetările în compresiile toracice reduc șansele ca un șoc să restabilească un
circulație spontană.

Dacă un ritm organizat este observat în timpul unei perioade de 2 minute de RCP, nu întrerupeți compresiile toracice.
compresiile pentru a palpa un pulso decât dacă pacientul arată semne de viață (aceasta poate include
o creștere bruscă a dioxidului de carbon la finalul exhalării [ETCO2] dacă aceasta este monitorizată)
sugerând ROSC. Dacă există vreo îndoială cu privire la existența unui puls în prezența
într-un ritm organizat, reluați RCP. Dacă pacientul are ROSC, începeți post-resuscitarea
vâna.

Pumnul precordial
O singură lovitură precordială are o rată de succes foarte scăzută pentru cardioversia unui ritm şocabil.
ritm93-95 și este probabil să aibă succes doar dacă este administrat în primele câteva secunde de la debut
al unui ritm șocabil. 96Există mai mult succes cu VT fără puls decât cu VF.
Livrarea unui lovituri precordiale nu trebuie să întârzie apelarea la ajutor sau accesarea unui defibrilator.
Prin urmare, terapia este adecvată doar atunci când mai mulți clinicieni sunt prezenți la o
a fost martor, a monitorizat arestarea și când un defibrilator nu este disponibil imediat. În
practică, este probabil să fie într-un mediu monitorizat, cum ar fi urgența
departamentul de resuscitare, sala de terapie intensivă, unitatea de terapie coronariană, laboratorul de cateterism cardiac sau stimulatoare cardiac

cameră.

Un lovituri precordială ar trebui să fie efectuată imediat după confirmarea aritmiilor cardiace.
arestare și numai de către profesioniști din domeniul sănătății formați în tehnică. Folosind ulnara
marginea unei pumni strânsi, livrați un impact ascuțit în jumătatea inferioară a sternului
de la o înălțime de aproximativ 20 cm, apoi retrage imediat pumnul pentru a crea un impuls asemănător
stimulus. Există foarte puține raportări ale unui lovituri precordiale care transformă o perfuzie.
ritmului către un ritm non-perfuzant.131

62 RECOMANDĂRI PENTRU RESUSCITARE 2010

 Consiliul de Resuscitare (Marea Britanie)

Explicație pentru modificările în tratamentul VF/TV

Strategia de defibrilare
►Strategia cu un singur șoc versus strategia cu trei șocuri
Studiile experimentale arată că întreruperile relativ scurte în compresia toracică pentru
efectuarea respirațiilor de salvare sau efectuarea analizei ritmului sunt asociate cu o reducere
supraviețuire. 132Interrupțiile în compresia toracică reduc de asemenea șansele de conversie a FV.
la un alt ritm.133Interrupțiile la RCP asociate cu un protocol de trei șocuri,
combinat cu eficacitatea îmbunătățită a primului șoc (pentru terminarea FV/VT) al biphasic
defibrilatoare, a determinat recomandarea unei strategii de șoc unic în Ghiduri
2005. Studiile ulterioare au arătat un raport semnificativ mai mic de hands-off cu unul-
protocol de șoc 134şi unii,53, 135, 136 dar nu toți, 134, 137au sugerat un semnificativ
137
beneficiul de supraviețuire din această strategie cu un singur șoc. Cu toate acestea, toate studiile cu excepția uneia au fost
studiile înainte-după și toate modificările introduse în protocol, făcându-l
dificil de atribuit un posibil beneficiu de supraviețuire uneia dintre schimbări.

Dacă VF/VT apare în timpul cateterismului cardiac sau în perioada post-operatorie timpurie
în urma intervenției chirurgicale cardiace (când compresiile toracice ar putea perturba suturile vasculare),
considerați livrarea a până la trei șocuri suprapuse înainte de a începe compresiile toracice.138
Această strategie cu trei șocuri poate fi de asemenea considerată pentru un FV/TV inițial, martor.
stop cardiac dacă pacientul este deja conectat la un defibrilator manual – aceste
circumstanțele sunt rare. Deși nu există date care să susțină o strategie cu trei șocuri în
orice circumstanță, este puțin probabil ca compresiile toracice să îmbunătățească
deja o șansă foarte mare de ROSC când defibrilarea are loc imediat după apariția de
VF.

►Energia de defibrilare
Şocul iniţial de la un defibrilator bifazic nu ar trebui să fie mai mic de 120 J pentru
forme de undă biphasică rectilinieară, și 150 J pentru forme de undă biphasică exponențială truncată.
Pentru uniformitate, se recomandă ca şocul biphasic iniţial să fie de cel puţin 150 J.
Din cauza eficacității mai scăzute a defibrilatoarelor monophasice pentru terminarea FV/TV, și
utilizarea unei strategii cu un singur șoc, nivelul inițial de energie recomandat pentru prima
socul utilizând un defibrilator monophasic rămâne la 360 J.

Pentru a doua și șocurile ulterioare, liniile directoare din 2005 nu au făcut o distincție între o
un protocol energetic fixat și în creștere. De atunci, mai multe studii au demonstrat
că, deși o strategie de escaladare reduce numărul de șocuri necesare pentru a restaura
un ritm organizat comparativ cu defibrilarea biphasică cu dozare fixă, ratele de ROSC sau
supraviețuirea până la externarea din spital nu este crescută.139-142 Pe de altă parte, un biphasic cu dozare fixă
143
protocolul a demonstrat rate ridicate de succes cu un protocol de dozare fixă cu trei șocuri.
Dacă o şoc iniţial a fost neeficient, poate merită să încerci al doilea şi
șocuri ulterioare cu un nivel de energie mai mare dacă defibrilatorul este capabil să livreze
o energie mai mare, dar atât strategiile fixe, cât și cele în creștere sunt acceptabile, bazat pe
evidence actuală.

Producătorii ar trebui să afișeze domeniul de energie al formei de undă eficiente pe fața dispozitivului.
dispozitiv biphasic. Dacă nu sunteți conștient de gama de energie eficientă a dispozitivului, utilizați
energia maximă disponibilă pentru prima și șocurile ulterioare.

2010 DIRECTIVE DE RESUSCITARE 63

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

Bine VF
Fibrilația ventriculară fină care este dificil de distins de asistolie este foarte puțin probabil să fie șocată.
cu succes într-un ritm de perfuzie. Continuarea RCP de bună calitate poate îmbunătăți
amplitudinea și frecvența VF și îmbunătățirea șanselor de desfibrilare de succes
la un ritm perfuzor. Livrând șocuri repetate în încercarea de a defibrila ceea ce este
se crede că fibrilația ventriculară va crește leziunea miocardică, atât direct din electric
curent și indirect din întreruperile fluxului sanguin coronarian.

Adrenalină
În ciuda utilizării pe scară largă a adrenalinei în timpul resuscitării și a mai multor studii
implicând vasopressină, nu există un studiu controlat cu placebo care să arate că rutina
utilizarea oricărui vasopresor în orice etapă în timpul opririi cardiace umane crește
supraviețuire neurologic intactă până la externarea din spital. Dovezile actuale sunt insuficiente pentru
susține sau contestă utilizarea obișnuită a oricărui medicament sau a unei secvențe de medicamente. Cu toate acestea
lipsa datelor umane, utilizarea adrenalinei este în continuare recomandată, în mare măsură pe baza
datele animalelor și supraviețuirea pe termen scurt crescută la oameni.144, 145Aldo-adrenergic
acțiunile adrenalinei cauzează vasoconstricție, ceea ce crește miocardul și cerebral
presiune de perfuzie. Fluxul sanguin coronarian mai mare crește frecvența și
amplitudinea undei VF și ar trebui să îmbunătățească șansele de restabilire a circulației
când se încearcă defibrilarea.146-148 Deși adrenalina îmbunătățește supraviețuirea pe termen scurt,
datele animale indică faptul că afectează microcirculația 149, 150și pot cauza post-
deficiență miocardică în stop cardiac151, 152ambele dintre acestea ar putea afecta pe termen lung
rezultatul. Doza optimă de adrenalină nu este cunoscută și nu există date
sprijinirea utilizării dozelor repetate. Există puține date despre farmacocinetica
adrenalină în timpul RCP. Durata optimă a RCP și numărul de șocuri care ar trebui
be given before giving drugs is unknown. On the basis of expert consensus, for VF/VT
administrați adrenalină după a treia șoc odată ce compresiile toracice au fost reluate, și apoi
repetați la fiecare 3-5 minute în timpul unui stop cardiorespirator (cicluri alternative). Nu întrerupeți RCP pentru
dă droguri.

Ritmuri non-şocabile (PEA şi asistolie)

Activitatea electrică fără puls (AEP) este definită ca absența oricărui puls palpabil în
prezența activității electrice cardiace care ar fi de așteptat să producă un cardiac
Acești pacienți au adesea unele contracții miocardice mecanice, dar acestea
sunt prea slabi pentru a produce un puls sau o tensiune arterială detectabilă - acest lucru este uneori
descris ca ‘pseudo-PEA’. PEA poate fi cauzat de condiții reversibile care pot fi
tratate dacă sunt identificate și corectate. Supraviețuirea după stop cardiac cu
asistola sau PEA este puțin probabilă decât dacă se poate găsi și trata o cauză reversibilă
eficient.

64 RECOMANDĂRI PENTRU RESUSCITARE 2010

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

Secvența acțiunilor pentru PEA


Începeți RCP 30:2.

Administrați adrenalina 1 mg imediat ce accesul intravascular este realizat.

Continuă RCP 30:2 până când căile respiratorii sunt asigurate, apoi continuă compresiile toracice
compresii fără pauză în timpul ventilației.

Considerați cauzele reversibile posibile ale PEA și corectați orice care sunt
identificat.

Reverificați pacientul după 2 minute:
o Dacă nu există puls și nicio schimbare în aspectul ECG:
Continuați
 RCP.

Verificați din nou pacientul după 2 minute și procedați în consecință.

Administrați adrenaline 1 mg la fiecare 3-5 minute (buclele alternative).
o Dacă VF/VT, schimbați la algoritmul de ritm șocabil.
o Dacă este prezent un puls, începe îngrijirea post-resuscitare.

Secvența acțiunilor pentru asistolă


Începeți RCP 30:2.
 a opri resuscitarea cardiopulmonară, verificați dacă electrozii sunt atașați corect.
Fără


Administrați 1 mg de adrenalină imediat ce accesul intravascular a fost obținut.

Continuaţi RCP 30:2 până când căile respiratorii sunt asigurate, apoi continuaţi compresiile toracice
compresie fără pauză în timpul ventilației.

Luați în considerare posibilele cauze reversibile ale PEA și corectați orice care sunt
identificat.

Verificați din nou ritmul după 2 minute și procedați în consecință.

Dacă VF/VT, schimbați la algoritmul de ritm șocabil.

Administrați adrenalină 1 mg IV la fiecare 3-5 minute (alternând buclele).

Ori de câte ori se face un diagnostic de asistolă, verificați cu atenție ECG-ul pentru prezența
Undele P deoarece pacientul poate răspunde la stimularea cardiacă atunci când există ventriculare
stare de repaus cu undele P continuând. Nu are niciun sens să încerci să stimulezi o asystolie adevărată.

Atropină
Atropina antagonează acțiunea neurotransmițătorului parazimpatic acetilcolină
la receptorii muscarinici. Prin urmare, blochează efectul nervului vag asupra ambelor
nodul sinoatrial (SA) și nodul atrioventricular (AV), crescând ritmul sinusal și
facilitând conducția nodului AV.

Ghidurile din 2005 au recomandat administrarea unei doze unice de 3 mg de atropină.

pentru asystolie și PEA lentă (< 60 min)-1); cu toate acestea, în timpul arestului cardiac, asistolia este
de obicei cauzată de o patologie miocardică primară mai degrabă decât de un ton vagal excesiv și
nu există dovezi că utilizarea de rutină a atropinei este benefică în tratamentul asystolei
sau PEA. Multe studii recente nu au reușit să demonstreze vreun beneficiu de la atropină în

2010 GHIDURI PENTRU RESUSCITARE 65

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

stopuri cardiace în afara spitalului sau în spital153-159 și utilizarea sa de rutină pentru asistolie sau PEA
nu mai este recomandat.

În timpul RCP
În timpul tratamentului pentru FV/TV persistentă sau PEA/asistolie, ar trebui să existe un
accent pe a oferi compresii toracice de bună calitate între încercările de defibrilare,
în timp ce recunoaștem și tratăm cauzele reversibile (4 H și 4 T), și în timp ce obținem un
asigurarea unei căi respiratorii sigure și a accesului intravascular. Furnizorii de servicii medicale trebuie să practică eficient

coordonarea între RCP și livrarea șocului. Cu cât intervalul între

oprirea compresiilor toracice și a livrării șocului, cu atât este mai probabil ca șocul să
fii de succes. Reducerea intervalului de la compresie la livrarea șocului prin chiar o
câteva secunde pot crește probabilitatea de succes al șocului. Oferind RCP cu un CV
raportul de 30:2 este obositor; schimbați persoana care efectuează compresiile la fiecare 2 minute.

Cauze potențial reversibile

Cauzele potențiale sau factorii agravanți pentru care există un tratament specific trebuie să fie
cautat în timpul oricărui stop cardiac.138Pentru a facilita memorarea, acestea sunt împărțite în două
grupuri de patru, bazate pe litera lor inițială, fie H, fie T:

Hipoxie

Hipovolemie

Hiperpotasemie, hipopotasemie, hipocalcemie, acidemie
și alte tulburări metabolice

Hipotermie


Pneumotorax tensional

Tamponade

Substanțe toxice

Tromboembolism (embolism pulmonar/ tromboză coronariană)

Cele patru 'H-uri'

Minimizați riscul de hipoxie prin asigurarea că plămânii pacientului sunt ventilați.
în mod adecvat cu 100% oxigen. Asigurați-vă că există o ridicare adecvată a toracelui și că
există sunete de respirație bilaterale. Folosind tehnicile descrise mai jos, verificați cu atenție
că tubul traheal nu este plasat greșit într-un bronh sau în esofag.

Activitatea electrică fără puls cauzată de hipovolemie este de obicei datorată unei severe
hemoragie; aceasta poate fi provocată de traume, sângerări gastrointestinale sau rupere
un anevrism aortic. Restabiliți rapid volumul intravascular cu lichid, însoțit de
intervenție chirurgicală urgentă pentru a opri hemoragia.

Hiperpotasemie, hipopotasemie, hipocalcemie, acidemie și alte afecțiuni metabolice

tulburările sunt detectate prin teste biochimice sau sugerate de istoricul medical al pacientului
istorie, de exemplu, insuficiență renală. Un ECG cu 12 derivatii poate fi diagnostic. Calciu intravenos

66 GHIDURI DE RESUSCITARE 2010

 Consiliul de Resuscitare (UK)

clorura este indicată în prezența hiperpotasemie, hipocalcemie și calciu-

supradoză de medicamente pentru blocarea canalelor.

Suspecta hipotermia în orice incident de înec; folosește un termometru cu citire joasă.

Cele patru 'Ts'

Pneumotoraxul de tensiune poate fi cauza principală a PEA și poate apărea în urma încercărilor
a insera un cateter venos central. Diagnosticul este stabilit clinic și/sau prin utilizarea de
ultrasonografie. Decomprimare rapidă prin puncție toracocenteză cu ac sau toracostomie de urgență, și
apoi introduceți un dren toracic.

Tamponada cardiacă este dificil de diagnosticat deoarece semnele tipice ale gâtului distensat
vene și hipotensiunea sunt ascunse de arestul în sine. Tranzitor rapid transtoracic
ecocardiografia cu întrerupere minimă a compresiei toracice poate fi utilizată pentru a
identificarea unui efuziune pericardică. Stopul cardiac după un traumatism penetrant toracic este foarte
sugestive de tamponade și este o indicație pentru toracotomie resuscitativă.

În absența unei istorii specifice, ingestiunea accidentală sau deliberată a terapeuticului

substanțele ortotoxice pot fi dezvăluite doar prin investigații de laborator. Unde
available, the appropriate antidotes should be used, but most often treatment is
susținător.

Cea mai frecventă cauză a obstrucției circulatorii tromboembolice sau mecanice este
embolismă pulmonară masivă. Dacă stopul cardiac este probabil să fie cauzat de embolie pulmonară
emboIism, ia în considerare administrarea imediată a unui medicament trombolitic. Tromboliza poate fi
considerat în caz de stop cardiac la adult, de la caz la caz, după eșecul inițial al
resuscitarea standard la pacienții în care o etiologie trombotică acută pentru oprirea cardiac este
suspect. CPR-ul continuu nu este o contraindicație pentru tromboliză. Medicamentele trombolitice
poate dura pana la 90 de minute pentru a fi eficient; administrați un medicament trombolitic doar dacă este
adecvat să continuăm RCP pentru această durată.

Utilizarea imagisticii cu ultrasunete în timpul suportului vital avansat

Mai multe studii au examinat utilizarea ultrasunetelor în timpul stopului cardiac pentru a detecta
cauze potențial reversibile. Deși niciun studiu nu a arătat că utilizarea acestei imagini
modalitatea îmbunătățește rezultatul, nu există nicio îndoială că imaginile cu ultrasunete oferă
informații care pot ajuta la identificarea cauzelor reversibile ale stopului cardiac (de exemplu, cardiac
tamponade, pulmonary embolism, ischaemia (regional wall motion abnormality), aortic
disecție, hipovolemie, pneumotorax.160Când imagistica prin ultrasunete și
clinicienii antrenați corespunzător sunt disponibili, folosește-i pentru a asista la evaluare și
tratamentul cauzelor potențial reversibile ale stopului cardiac. Integrarea ultrasunetelor
asistența avansată de viață necesită o pregătire considerabilă pentru a asigura că întreruperile la
compresiile toracice sunt minimizate. O poziție a sondei sub-xifoidă a fost
recomandat.160-162 Plasarea sondei chiar înainte de oprirea compresiilor toracice
for a planned rhythm assessment enables a well-trained operator to obtain views within
10 s.

2010 Ghiduri de resuscitare 67

 Consiliul de Resuscitare (Marea Britanie)

Fluide intravenoase
Hipovolemia este o cauză potențial reversibilă a stopului cardiac: infuzați rapid lichide dacă
se suspectează hipovolemia. În etapele inițiale ale resuscitării nu există semne clare
avantajele utilizării coloizilor: utilizați 0,9% clorură de sodiu sau soluția Hartmann. Evitați
dextroză; aceasta este redistribuită rapid de la spațiul intravascular și provoacă
hiperglicemie, care poate agrava rezultatul neurological după stop cardiac. Încercați să
asigurați normovolemia, dar în absența hipovolemiei, infuzia unei cantități excesive
volumul de fluid este probabil să fie dăunător în timpul RCP.163Folosiți soluție intravenoasă pentru a clăti
medicamente injectate periferic în circulația centrală.

Compresie cardiacă cu torace deschis

Compresia cardiacă prin deschiderea toracelui poate fi indicată pentru pacienții cu stop cardiac
cauzată de traume, în prima fază postoperatorie după intervenția chirurgicală cardiotoracică, sau
când pieptul sau abdomenul este deja deschis, de exemplu, în timpul unei intervenții chirurgicale care urmează
traumă.138

Semne de viață
Dacă există semne de viață (cum ar fi efort respirator regulat, tuse, mișcare intenționată sau ochi
opening) reappear during CPR, or readings from the patient’s monitors (e.g. sudden
creștere în ETCO2sau tensiunea arterială monitorizată dintr-o canulă arterială) sunt compatibile
cu ROSC, opriți RCP și verificați monitoarele pe scurt. Nu confundați respirația agonală
(gâfâind), ceea ce este comun în primele câteva secunde după un stop cardiac sau
în timpul unei RCP de bună calitate, pentru semne de viață. Dacă este prezent un ritm cardiac organizat,
verificați pentru un puls. Dacă un puls este palpabil, continuați îngrijirea post-rezuscitare, tratamentul de
aritmii peri-arrest, sau ambele. Dacă nu este prezent un puls, continuați RCP.

Defibrilare
Strategii înainte de defibrilare
Padele versus palete
Padelele de defibrilare autoadezive au beneficii practice față de paletele de mână pentru
monitorizare rutină și defibrilare.164Sunt sigure și eficiente și, având în vedere că
schimbarea strategiei de defibrilare conform ghidurilor din 2010 este mult preferată față de standard
padelele de defibrilare.165Utilizați pad-uri autoadezive în situații de peri-arrest și în clinică
situații în care accesul pacienților este dificil. Ei au o similară transtoracică
impedanță 166(și, prin urmare, eficacitatea) pentru palete manuale și să permită operatorului să
defibrilează pacientul de la o distanță sigură, în loc să te apleci peste pacient cum ar fi
se întâmplă cu paddles. Padurile permit livrarea unui șoc mai rapid decât cu
palete.92

Utilizarea în siguranță a oxigenului

Într-o atmosferă îmbogățită cu oxigen, scânteile provenite din elicele defibrilatorului aplicate prost pot
provoca un incendiu. Luarea următoarelor precauții poate minimaliza acest risc:

Îndepărtați orice mască de oxigen sau cannule nazale și așezați-le la cel puțin 1 m.
departe de pieptul pacientului în timpul defibrilării.

68 RECOMANDĂRI PENTRU RESUSCITARE 2010

 Consiliul de Resuscitare (UK)


Lăsați sacul de ventilație conectat la tubul traheal sau la alt căi respiratorii
adjunct. Alternativ, deconectați sacul de ventilație de la tubul traheal
și mutați-l la cel puțin 1 m de pieptul pacientului în timpul defibrilării.

Utilizarea pad-urilor de defibrilare autocolante, mai degrabă decât a paletelor manuale,
poate minimiza riscul apariției scânteilor.

Păr pe piept
Este posibil să fie necesar să razi zona destinată plasării electrodului, dar fă acest lucru
rapid și nu întârzia defibrilarea dacă un aparat de fotocopie nu este disponibil imediat.

Poziția electrodului
Plasați electrodul drept (sternal) la dreapta sternului, sub claviculă. Plasați
paleta apicală în linia mid-axilară, aproximativ deasupra electrozului ECG V6
poziție. Acest electrozi ar trebui să fie liber de orice țesut mamar. Este important ca acest
electrodul este plasat suficient lateral.

Plasarea electrodelor antero-posterioare este o alternativă acceptabilă la metoda tradițională din dreapta
poziția pectoral-apicală pentru defibrilare și este alegerea preferată pentru cardioversie de
fibrilație atrială.

Un dispozitiv medical implantat (de exemplu, un pacemaker permanent sau un defibrilator implantabil)
defibrilatorul (ICD) poate fi deteriorat în timpul defibrilației dacă curentul este descărcat prin
electrozi amplasați direct asupra dispozitivului. Dacă este posibil, plasați electrozii departe de
dispozitiv dacă este necesar, folosind o poziție alternativă a electrozilor.

Managementul căilor respiratorii și ventilație

Cele mai multe dintre principiile managementului căilor respiratorii și ventilației rămân neschimbate de la
Orientări 2005. Există o subliniere redusă a intubației traheale timpurii, cu excepția cazului în care
achieved by highly skilled individuals with minimal interruption to chest compressions.
Există o accentuare crescută asupra utilizării capnografiei pentru a confirma și a continua
monitorizarea poziției tubului traheal, calitatea RCP și oferirea unei indicii timpurii de
ROSC.

Pacienții care necesită resuscitare au adesea o căi respiratorii obstructate. În aceste cazuri, prompt
evaluarea, cu controlul căilor respiratorii și ventilația plămânilor, este esențială. Fără
oxigenare adecvată, poate fi imposibil să se restabilească un debit cardiac spontan. În
am fost martor la un stop cardiac în apropierea unui defibrilator, am încercat defibrilarea
prioritate în deschiderea căilor respiratorii.

Oferiți oxigen cu debit mare până când se obține ROSC și monitorizarea fiabilă a oxigenului
saturarea sângelui arterial permite ajustarea oxigenului inspirat.

2010 DIRECTIVE DE RESUSCITARE 69

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

Manverze de bază pentru căile respiratorii și accesorii pentru căile respiratorii

Evaluează căile respiratorii. Folosește înclinarea capului și ridicarea bărbiei sau împingerea maxilarului pentru a deschide căile respiratorii. Simplu
adjuvanții căilor respiratorii (căi respiratorii orofaringiene sau Nazofaringiene) sunt adesea utili, și
uneori esențial, pentru a menține o cale de aer deschisă.

Ventilație
Furnizați ventilație artificială cât mai curând posibil oricărui pacient în care spontan
ventilația este inadecvată sau absentă. Ventilația cu aer expirat (respirația de salvare) este eficientă
dar concentrația de oxigen a salvatorului a expirat este doar 16-17%, așa că trebuie înlocuită
cât mai curând posibil prin ventilație cu aer îmbogățit cu oxigen. O resuscitare în buzunar
masca permite ventilația de la gură la mască și unele permit oxigen suplimentar să fie
folosit. Utilizați o tehnică cu două mâini pentru a maximiza etanșeitatea cu fața pacientului. O auto-
sacul de umflare poate fi conectat la o mască facială, tub traheal sau căi respiratorii supraglottice
dispozitiv (SAD). Tehnica cu două persoane pentru ventilația cu sac și mască este preferabilă. Livrați
fiecare respirație durează aproximativ 1 s și oferă un volum care corespunde unei capacități normale a toracelui
mișcare; aceasta reprezintă un compromis între a oferi un volum adecvat,
minimizarea riscului de inflare gastrică și oferirea unui timp adecvat pentru piept
compresie. În timpul RCP cu o căi respiratorie neprotejată, faceți două ventilații după fiecare
secvență de 30 de compresii toracice. Odată ce un tub traheal sau un SAD a fost inserat,
-1
ventilați plămânii la o rată de aproximativ 10 respirații pe minut și continuă comprimarea pieptului
fără a face pauze în timpul ventilației.

Dispozitive alternative pentru căile respiratorii

Tubul traheal a fost în general considerat metoda optimă de gestionare a

căile respiratorii în timpul stopului cardiac. Dar există dovezi că, fără o instruire adecvată și
experiență, incidența complicațiilor, cum ar fi esofagul nerecunoscut
intubația (6 - 17% în mai multe studii care implică paramedici) este inacceptabil de ridicată.167
Încercările prelungite de intubare traheală sunt dăunătoare; oprirea toracelui
compresiile în acest timp vor compromite perfuzia coronariană și cerebrală. Mai multe
dispozitivele alternative pentru căile respiratorii au fost considerate pentru gestionarea căilor respiratorii în timpul RCP.

Există studii publicate privind utilizarea în timpul RCP a Combitube-ului, clasic

masca laringiană (cLMA), Tubul Laringian (LT) și i-gel, dar niciunul dintre acestea
studii au fost susținute în mod adecvat pentru a permite ca supraviețuirea să fie studiată ca un primar
în schimb, cei mai mulți cercetători au studiat succesul inserției și ventilării
ratele. SAD-urile sunt mai ușor de introdus decât un tub traheal și, spre deosebire de intubația traheală,
168
can generally be inserted without interrupting chest compressions. Nu există date
susținerea utilizării de rutină a oricărei abordări specifice pentru gestionarea căilor respiratorii în timpul
stop cardiac. Cea mai bună tehnică depinde de circumstanțele precise ale
stop cardiac și competența salvatorului. Combitube este rar, dacă nu niciodată, folosit
în Regatul Unit și nu mai este inclus în aceste linii directoare.

Masca laringiană (LMA)

O mască laríngeală este relativ ușor de inserat, iar ventilația folosind o LMA este
mai eficient și mai ușor decât cu o mască de sac. Dacă scurgerea de gaz este excesivă, pieptul

70 RECOMANDĂRI PENTRU RESUSCITARE 2010

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

compresia va trebui să fie întreruptă pentru a permite ventilația. Deși un LMA nu

protecția căilor respiratorii este la fel de fiabilă ca un tub traheal, aspirația pulmonară este rareori întâlnită
când se folosește un LMA în timpul unei opriri cardiace.

i-gel
Manșeta i-gelului este făcută din gel de elastomer termoplastic și nu necesită
inflație; tija i-gel-ului încorporează un blocaj de mușcătură și un dren esofagian îngust
tub. Este utilizat frecvent pentru întreținerea căilor respiratorii în timpul anesteziei. Ușurința
inserării i-gelului și a presiunii favorabile de scurgere îl fac teoretic foarte
atractiv ca un dispozitiv de ventilație pentru resuscitare pentru cei fără experiență în intubația traheală.
Utilizarea i-gel-ului în timpul unui stop cardiac a fost raportată, dar sunt necesare mai multe date despre utilizarea acestuia în acest caz.
setările sunt așteptate.

Tub laringian
Tubul laringian (LT) a fost introdus în 2001. O versiune de unică folosință a tubului laringian
tubul (LT-D) este disponibil și a fost folosit în timpul resuscitării după spitalizare
stop cardiac169LT-ul nu este utilizat frecvent în Regatul Unit.

Intubarea traheală
Pro și contra intubației traheale au fost discutate în perioada pre-spitalicească
capitol. La fel ca în intubația traheală pre-spitalicească, intubația în spital ar trebui să fie
încercat doar de personalul instruit capabil să realizeze procedura cu un nivel ridicat de
abilitate și încredere. Nicio tentativă de intubație nu ar trebui să întrerupă compresiile toracice pentru
mai mult de 10 s; dacă intubația nu este realizabilă în aceste condiții, reluați
ventilația cu masca bag. După intubație, confirmă poziționarea tubului și fixează tubul
adecvat.

Confirmarea plasării corecte a tubului traheal

Intubația esofagiană nerecunoscută este cea mai gravă complicație a încercării
intubația traheală. Utilizarea de rutină a tehnicilor primare și secundare pentru a confirma corect
amplasarea tubului traheal ar trebui să reducă acest risc.

Evaluarea primară include observația expansiunii toracice bilaterale, auscultația.

peste câmpurile pulmonare bilateral în axile (sunetele respiratorii ar trebui să fie egale și auzite)
în mod clar) și peste epigastru (sunetele respiratorii nu ar trebui să fie auzite). Semne clinice de
plasarea corectă a tubului (condensare în tub, ridicarea pieptului, sunete de respirație pe
auscultarea plămânilor și incapacitatea de a auzi gazul intrând în stomac) nu sunt complet
reliable. Secondary confirmation of tracheal tube placement by an exhaled carbon
dioxid de carbon (CO2) sau dispozitiv de detectare esofagian ar trebui să reducă riscul de nerespectare
intubația esofagiană, dar performanța dispozitivelor disponibile variază
considerabil. În plus, niciuna dintre tehnicile secundare de confirmare nu va
diferențiază între un tub plasat într-un bronh principal și unul plasat corect în
trahee, așa că o evaluare inițială atentă pentru a asigura expansiunea egală a ambelor plămâni și
sunetele de respirație clare și egale asupra fiecăruia rămân importante.

2010 GHIDURI DE RESUSCITARE 71

 Consiliul de Resuscitare (Marea Britanie)

Există date insuficiente pentru a identifica metoda optimă de confirmare a plasării tubului
în timpul unui stop cardiac, toate dispozitivele ar trebui considerate ca fiind adjuvante altor
tehnici de confirmare.170Nu există date care să cuantifice capacitatea lor de a monitoriza tubul
poziția după plasarea inițială.

Dispozitivele de detección de dioxid de carbon măsoară concentrația de dioxid de carbon expirat

din plămâni. Persistența CO exhalat2după șase ventilații indică
plasarea tubului traheal în trahee sau un bronhie principală.45În timpul cardiac
fluxul sanguin pulmonar poate fi atât de scăzut încât să nu existe suficient CO exhalat2, așa că
CO2detectorul nu identifică un tub traheal plasat corect. Când este expirat CO2este
detectat în timpul stopului cardiac, indică fiabil că tubul este în trahee sau principal
bronhie. O varietate de instrumente electronice, precum și simple, ieftine, colorimetrice CO2
detectoarele sunt disponibile atât pentru utilizare în spital, cât și în afara spitalului. CO la capătul expirării2
detectoarele care includ un afișaj grafic al formei de undă (capnografele) sunt cele mai fiabile
pentru verificarea poziției tubului traheal în timpul stopului cardiac.

Pe baza datelor disponibile, acuratețea CO-ului colormetric2detectoare, esofagiene

dispozitivele de detector și capnometrele non-formă de undă nu depășesc acuratețea de
auscultarea și vizualizarea directă pentru confirmarea poziției traheale a unui tub în
victime ale opririi cardiace. Capnografia cu formă de undă este cea mai sensibilă și specifică metodă
pentru a confirma și a monitoriza continuu poziția unui tub traheal la victimele de infarct cardiac
arestare și ar trebui să completeze evaluarea clinică (auscultație și vizualizare a
tubul traheal trecând între corzile vocale). Capnografia cu formă de undă nu va
discriminează între plasarea tubului în trahee și bronhii - cu atenție
auscultarea este esențială. Monitoarele portabile existente fac capnografia inițială
confirmarea și monitorizarea continuă a poziției tubului traheal sunt fezabile în aproape toate
setări în care se efectuează intubarea, inclusiv în afara spitalului, urgență
departamente și locații interne în spital. În absența unui capnograf cu undă
poate fi preferabil să se utilizeze un dispozitiv de căi respiratorii supraglottice atunci când căile respiratorii avansate

managementul este indicat.

Criotirotomie
Dacă este imposibil să ventilăm un pacient apneic cu un sac-mască sau să trecem un tub traheal
tub sau dispozitiv alternativ de căi aeriene, livrarea oxigenului printr-o canulă sau chirurgical
cricotomía poate fi salvatoare. Cricotomia chirurgicală oferă o soluție definitivă
căi respiratorii care pot fi folosite pentru a ventila plămânii pacientului până la intubația semi-electivă sau
tracheostomia este efectuată. cricotirotomia cu ac este mult mai temporară
procedură care oferă doar oxigenare pe termen scurt.

72 RESUSCITATION GUIDELINES 2010

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

Asistarea circulației
Acces intravascular
Livrarea de medicamente venos periferice versus centrale
Cannularea venoasă periferică este mai rapidă, mai ușor de efectuat și mai sigură. Medicamentele injectate
periferic trebuie să fie urmat de o clătire de cel puțin 20 ml de fluid. Numai cei care sunt
persoanele experimentate și competente în tehnică ar trebui să încerce inserarea liniei venoase centrale și
aceasta trebuie realizată cu o întrerupere minimă a compresiilor toracice.

Ruta intraoseoasă
Dacă accesul intravenos nu poate fi stabilit în primele 2 minute de resuscitare,
considerați obținerea accesului IO. Accesul intraosoasă a fost folosit tradițional pentru
copii din cauza dificultăților de a obține acces intravenos, dar această cale a avut acum
s-a dovedit a fi o cale sigură și eficientă pentru administrarea medicamentelor și fluidelor la adulți
de asemenea.171-173 Site-urile tibiale și humerale sunt ușor accesibile și oferă rate de flux egale pentru
fluide.172Administrarea intraosseasă a medicamentelor de resuscitare va atinge o plasmă adecvată
concentrații.

Ruta traheală
Medicamentele de resuscitare pot fi administrate și printr-un tub traheal, dar plasma
concentrațiile obținute prin această cale sunt foarte variabile și în general considerabil
mai mici decât cele realizate prin rutele IV sau IO, în special cu adrenalină. Mari
volumul de lichid intratraheal afectează schimbul de gaze. Cu ușurința de a obține acces IO
și lipsa eficacității administrării de medicamente pe trahee, administrarea de medicamente pe trahee
nu mai este recomandat.

Droguri
Utilizarea adrenalinei a fost discutată mai sus.

Medicamente antiaritmice
La fel ca în cazul vasopresoarelor, dovezile că medicamentele antiaritmice aduc beneficii în cardiacă
arestarea este limitată. Niciun medicament antiaritmic administrat în timpul arestului cardiac uman nu a fost
s-a dovedit că crește supraviețuirea până la externarea din spital, deși amiodarona a fost demonstrată
pentru a crește supraviețuirea până la admiterea în spital după FV/TV refractară la șoc. 174, 175Există
nu există date despre utilizarea amiodaronei pentru FV/VT rezistentă la șoc când șocurile unice sunt
folosit. În ciuda lipsei datelor umane pe termen lung, echilibrul dovezilor este în
favorul utilizării unor medicamente antiaritmice pentru gestionarea aritmiilor în
stop cardiac

Amiodaronă
Amiodarona este un medicament antiaritmic care stabilizează membrana și crește durata
al potențialului de acțiune și al perioadei refractare în miocardul atrial și ventricular. De asemenea
conducția atrioventriculară este încetinită, iar un efect similar este observat în accesorii
cărți. Hipotensiunea care apare cu amiodarona intravenoasă este legată de
rata de livrare și se datorează mai mult solventului (Polysorbate 80 și alcool benzilic),
care provoacă eliberarea de histamină, mai degrabă decât medicamentul în sine.176o soluție apoasă de amiodaronă

2010 GHIDURI DE RESUCITARE 73

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

o preparare care este liberă de aceste efecte secundare a fost aprobată recent pentru utilizare în
Statele Unite.

Pe baza consensului expert, dacă FV/TV persistă, administrați amiodaronă 300 mg prin bolus
injecție (spălată cu 20 ml de clorură de sodiu 0,9% sau dextroză 5%)177după a treia
soc. O dozare suplimentară de 150 mg poate fi administrată pentru FV/VT recurent sau refractar,
urmat de o infuzie de 900 mg pe parcursul a 24 de ore. Lidocaină 1 mg kg-1poate fi folosit ca un
alternativă dacă amiodarona nu este disponibilă, dar nu dați lidocaină dacă amiodarona a fost administrată
a fost dat deja.

Magneziu
Deși beneficiile administrării de magneziu în stările cunoscute de hipomagnezemie sunt
recunoscut, beneficiul administrării de magneziu în mod obișnuit în timpul opririi cardiace nu este dovedit.
178-183
Studii în rândul adulților din și din afara spitalului nu au reușit să demonstreze nicio creștere în
rata de ROSC atunci când magneziul este administrat în mod obișnuit în timpul RCP. Oferiți un inițial
doza intravenoasă de 2 g (= 8 mmol, 4 ml de sulfat de magneziu 50%) pentru FV refractar
dacă există vreo suspiciune de hipomagnezemie (de exemplu, pacienți pe diuretice cu pierdere de potasiu
diuretice); poate fi repetat după 10-15 minute. Alte indicații sunt:

tachiaritmii ventriculare în prezența unei posible hipomagnezemii;

torsade de pointes VT;

toxie cu digoxină.

Bicarbonat
Stopul cardiac duce la acidoză respiratorie și metabolică combinată deoarece
schimbul de gaze pulmonare încetează și metabolismul celular devine anaerob. Cel mai bun
tratamentul acidozei în cazul unei opriri cardiace este compresia toracică; un beneficiu suplimentar
se obține prin ventilație. În timpul stopului cardiac, valorile gazelor arteriale pot fi înșelătoare
și au o relație foarte mică cu starea acid-bazică a țesutului; 184analiza venelor centrale
sângele poate oferi o estimare mai bună a pH-ului țesutului. Bicarbonatul cauzează generarea de
dioxid de carbon, care se difuzează rapid în celule. Are următoarele efecte:

exacerbează acidoza intracelulară;

produce un efect inotrop negativ asupra miocardului ischemic;

prezintă o mare sarcină de sodiu, osmotic activ, asupra unui deja
circulație compromisă și creier;

producerea unei deplasări către stânga în curba de disociere a oxigenului, în continuare
inhibarea eliberării oxigenului către țesuturi.

Administrarea rutinieră de bicarbonat de sodiu în timpul opririi cardiace și RCP (în special în afara
administrarea bicarbonatului de sodiu în cazul arestului cardiac în spital), sau după ROSC, nu este recomandată.
(50 mmol) dacă stopul cardiac este asociat cu hiperpotasemie sau antidepresive triciclice
overdosing. Repetați doza în funcție de starea clinică a pacientului și
rezultatele analizei repetate a gazelor din sânge.

74 GHIDURI DE RESUSCITARE 2010

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

Calciul
Calciul joacă un rol esențial în mecanismele celulare care stau la baza contracției miocardice.
Nu există date care să susțină vreo acțiune benefică pentru calciu după majoritatea cazurilor de
stop cardiac. Concentrații plasmatice mari obținute după injecție pot fi dăunătoare pentru
miocardul ischemic și poate afecta recuperarea cerebrală. Administrați calciu în timpul
resuscitare doar atunci când este specific indicată, adică, în cazul unui stop cardiac cauzat de
hiperkalemie, hipocalcemie sau supradoză de medicamente blocante ale canalelor de calciu.

Doza inițială de 10 ml de clorură de calciu 10% (6,8 mmol Ca2+) poate fi repetat dacă
necesar. Calciul poate încetini frecvența cardiac și poate precipita aritmii. În cardiac
arestare, calciul poate fi administrat prin injecție intravenoasă rapidă. În prezența unei
circulație spontană, oferă-l lent. Nu administra soluții de calciu și sodiu
bicarbonat simultan prin aceeași rută.

RCP mecanic
În cel mai bun caz, CPR manual standard produce perfuzie coronariană și cerebrală care este doar
30% din normal.185Mai multe tehnici și dispozitive de resuscitare cardiopulmonară pot îmbunătăți hemodinamica
sau supraviețuirea pe termen scurt atunci când este utilizat de furnizori bine instruiți în cazuri selectate. Cu toate acestea,

succesul oricărei tehnici sau dispozitiv depinde de educația și pregătirea

salvatorii și asupra resurselor (inclusiv personalul). Deși compresiile toracice manuale
sunt adesea efectuate foarte prost,186-188 niciun adjunct nu a fost dovedit în mod constant a fi
superior manevrei clasice de resuscitare cardio-pulmonară.

Dispozitiv de prag de impedanță (ITD)

Dispozitivul de prag de impedanță (ITD) este o valvă care limitează intrarea aerului în plămâni
în timpul recoils toracelui între compresii toracice; acest lucru scade presiunea intratoracică
și crește întoarcerea venoasă la inimă. O meta-analiză recentă a demonstrat
îmbunătățirea ROSC și supraviețuirea pe termen scurt, dar fără îmbunătățiri semnificative în oricare dintre acestea

supraviețuirea la externare sau supraviețuirea neurologic intactă la externare asociată cu

utilizarea unui ITD în gestionarea pacienților adulți cu stop cardiac în afara spitalului.189În
absența datelor care arată că ITD crește supraviețuirea până la externarea din spital, aceasta
Utilizarea de rutină în stopul cardiac nu este recomandată.

Sistemul de oprire cardiacă de la Universitatea Lund (LUCAS) RCP

Sistemul de oprire cardiacă de la Universitatea Lund (LUCAS) este o compresie sternică alimentată cu gaz
dispozitiv care încorporează un suport cu ventuză pentru decompresie activă. Deși animal
studiile au arătat că LUCAS-CPR îmbunătățește hemodinamica și supraviețuirea pe termen scurt
190, 191
comparativ cu RCP standard. nu există studii umane randomizate publicate
comparând LUCAS-CPR cu CPR standard.

Banda de distribuție a sarcinii CPR (AutoPulse)

Banda de distribuție a încărcăturii (LDB) este un dispozitiv de compresie circumferențială a pieptului
compus dintr-o bandă constrictivă acționată pneumatic și o placă de susținere. Deși
folosirea LDB CPR îmbunătățește hemodinamica,192-194 rezultatele studiilor clinice au fost
conflictual.195, 196

2010 DIRECTIVE PENTRU RESUSCITARE 75

 Consiliul de Resuscitare (Marea Britanie)

Starea actuală a LUCAS și AutoPulse

Două mari studii multicentrice randomizate prospective sunt în prezent în desfășurare pentru a
evaluează AutoPulse și LUCAS. În spital, dispozitivele mecanice au fost folosite pentru a
susține pacienții supuși intervenției coronariene primare (PCI)197, 198și scanări CT199
200, 201
otrăvire
și, de asemenea, pentru încercări prelungite de resuscitare (de exemplu, hipotermie,
fibrinolytic therapy for pulmonary embolism, prolonged transport etc) where rescuer
oboseala poate afecta eficacitatea compresiei toracice manuale. Rolul
dispozitivele mecanice în toate situațiile necesită o evaluare suplimentară înainte de a fi ferme
se pot face recomandări cu privire la utilizarea acestora.

Post-resuscitation care
Sindromul post-arrest cardiac
ROSC-ul de succes este doar primul pas către obiectivul de recuperare completă de la
stop cardiac. Sindromul post-stop cardiac, care cuprinde post-stop cardiac
leziune cerebrală, disfuncție miocardică post-arest cardiac, ischemie sistemică
răspunsul de reperfuzie și persistența patologiei precipitate, complică adesea
faza de post-resuscitare.202Severitatea acestui sindrom va varia în funcție de durata
și cauza stopului cardiac. Este posibil să nu apară deloc dacă stopul cardiac este scurt. Post-
leziunea cerebrală cauzată de stop cardiac se manifestă prin comă, convulsii, mioclonii, grade variate de
disfuncție neurocognitivă și moarte cerebrală. Leziunea cerebrală post-arrest cardiac poate fi
exacerbată de insuficiența microcirculatorie, autoreglație afectată, hipercarbie,
hiperoxia, hipertermie, hiperglicemie și convulsii. Disfuncția miocardică semnificativă este
comun după oprirea cardiacă, dar se recuperează de obicei în 2-3 zile.203, 204Întregul corp
ischemia/reperfuzia care apare cu resuscitarea după un stop cardiac activează
pistele imunologice și de coagulare care contribuie la insuficiența multiplă de organ și
crește riscul de infecție. 205, 206Astfel, sindromul post-cardiac-arrest are multe
caracteristici comune cu sepsisul, inclusiv deficitul de volum intravascular și
vasodilatare.207, 208

Calea respiratorie și respirația

Hipoxemia și hipercarbia cresc ambele probabilitatea unei alte opriri cardiace și

poate contribui la leziuni secundare ale creierului. Mai multe studii pe animale indică faptul că
209
hiperoxemia cauzează stres oxidativ și dăunează neuronilor post-ischemi. Un clinic
studiul de registru a documentat că hiperoxemia post-resuscitare a fost asociată cu
rezultate mai proaste, comparativ cu atât normoxemia cât și hipoxemia.210De îndată ce
saturația oxigenului în sângele arterial poate fi monitorizată cu fiabilitate (prin analiza gazelor din sânge și/sau
puls-oximetrie), titrați concentrația de oxigen inspirat pentru a menține sângele arterial
saturatia de oxigen în intervalul 94 - 98%. Considerati intubatia traheală, sedarea și
ventilație controlată la orice pacient cu funcție cerebrală obținută. Nu există date
pentru a susține direcționarea unui PCO arterial specific2după resuscitare din cardiac
arestare, dar este rezonabil să ajustăm ventilația pentru a atinge normocarbia și să monitorizăm
acest lucru folosind PCO-ul final în exhalare2și valorile gazelor arteriale din sânge.

76 RECOMANDĂRI PENTRU RESUSCITARE 2010

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

Circulație
Este bine recunoscut că pacienții după un stop cardiac cu infarct miocardic cu supradenivelare ST
infarct (STEMI) ar trebui să fie supus unei angiografii coronariene timpurii și proceduri percutanate
intervenție coronariană (PCI) dar, deoarece durerea toracică și/sau elevarea ST sunt relativ
predictori slabi ai occluded coroane acute în acești pacienți, 211această intervenție ar trebui să
să fie luați în considerare la toți pacienții post-arrest cardiac care sunt suspectați că au coronaropatie
boala arterială ca și cauza arestării lor.55, 211, 212 Mai multe studii indică faptul că
combinarea hipotermiei terapeutice și a PCI este fezabilă și sigură după oprirea cardiacă
cauzat de infarct miocardic acut.212-216

Disfuncția miocardică post-arrest cardiac provoacă instabilitate hemodinamică, ceea ce

203
se manifestă ca hipotensiune, index cardiac scăzut și aritmii. Dacă tratamentul cu
fluidele adecvate și medicamentele vasoactive sunt insuficiente pentru a susține circulația, considerați
inserția unui balon intra-aortic.212, 213 În absența datelor definitive, țintează
tensiunea arterială medie pentru a obține o diureză adecvată (1 ml kg-1h-1) și
valori normale sau în scădere ale lactatului plasmatic, luând în considerare obiceiurile pacientului
tensiunea arterială (dacă este cunoscută), cauza arestării și severitatea oricărei leziuni miocardice
202
disfuncție.

Disabilitate (optimizarea recuperării neurologice)

Controlul crizelor
Crizele sau mioclonusul sau ambele apar la 5% până la 15% dintre pacienții adulți care obțin ROSC
și 10% până la 40% dintre cei care rămân în comă.217-220 Crizele cresc cerebral
metabolism cu până la 3 ori și poate cauza leziuni cerebrale: tratați prompt și eficient
cu benzodiazepine, fenitoină, valproat de sodiu, propofol sau un barbituric. Nu
studiile abordează direct utilizarea medicamentelor anticonvulsivante profilactice după oprirea cardiac
la adulți.

Controlul glucozei
Există o asociere puternică între glicemia ridicată după resuscitare din
aritmie cardiacă și rezultat neurologic slab.221, 222 Un studiu mare randomizat de
controlul intensiv al glucozei (4.5 - 6.0 mmol l)-1) versus controlul glucozei convențional (10
mmol l-1pacienții din UCI au raportat o mortalitate crescută la 90 de zile în rândul pacienților
tratată cu control intensiv al glucozei.223Un alt studiu recent și două meta-analize de
studiile controlului strâns al glucozei comparativ cu controlul convențional al glucozei la pacienții critici
pacienții nu au arătat o diferență semnificativă în mortalitate, dar au constatat că controlul strict al glucozei a fost
asociat cu un risc semnificativ crescut de hipoglicemie.224-226 Sever
hipoglicemia este asociată cu o mortalitate crescută la pacienții grav bolnavi,227și
pacienții în comă sunt expuși unui risc particular de hipoglicemie nerecunoscută. Bazat pe
datele disponibile, glicemia ROSC ar trebui menținută la
≤10 mmol l-1.228Hipoglicemia ar trebui evitată. Controlul strict al glucozei nu ar trebui să fie
implementat la pacienții adulți cu ROSC după oprirea cardiacă din cauza creșterii
riscul de hipoglicemie.

2010 DIRECTIVE DE REANIMARE 77

 Consiliul de Resuscitare (Marea Britanie)

Controlul temperaturii
Tratamentul hiperpexiei
O perioadă de hipertermie (hiperpiirexie) este comună în primele 48 de ore după cardiac
arestare.229Mai multe studii documentează o asociere între hipertermia post-arrest cardiac
si rezultate slabe.230-232 Deși efectul temperaturii ridicate asupra rezultatului nu este
s-a dovedit, pare prudent să tratăm orice hipertermie care apare după oprirea cardiac cu
antipiretice sau răcire activă.

Hipotermie terapeutică
Datele despre animale și oameni indică faptul că hipotermia ușoară este neuroprotectoare și îmbunătățește
rezultatul după o perioadă de hipoxie-ischemie cerebrală globală.233, 234 Răcirea suprimă
multe dintre căile care duc la moartea celulară întârziată, inclusiv apoptoza (programată
moartea celulară). Hipotermia reduce rata metabolică cerebrală pentru oxigen cu aproximativ 6%
o 235
pentru fiecare 1 C reducere a temperaturii și acest lucru poate reduce eliberarea excitatoriei
aminocizi și radicali liberi.233Hipotermia blochează consecințele intracelulare ale
expunerea la excitotoxine (concentrații mari de calciu și glutamat) și reduce
răspunsul inflamator asociat cu sindromul post-arrest cardiac.

Toate studiile privind hipotermia terapeutică post-arrest cardiac au inclus doar pacienți în
comă. Există dovezi solide care susțin utilizarea hipotermiei induse în starea de comă
supraviețuitori ai stopului cardiac în afara spitalului cauzat de FV. Un studiu randomizat236și un
studiu pseudo-randomizat237a demonstrat un rezultat neurologic îmbunătățit la spital
discharge sau la 6 luni la pacienții comatoși după un stop cardiac cu fibrilație ventriculară în afara spitalului.
Răcirea a fost inițiată în decurs de câteva minute până la câteva ore după ROSC și o gamă de temperatură de
32-34ºC a fost menținut pentru 12-24 de ore. Extrapolarea acestor date la alte opriri cardiace
(de exemplu, alte ritmuri inițiale, aresturi în spital, pacienți pediatrici) pare rezonabil, dar
este susținut doar de date derivate din studii non-randomizate.212, 238-241

Aplicarea practică a hipotermiei terapeutice este împărțită în trei etape:

inducție, întreținere și încălzire242Datele despre animale indică faptul că răcirea anterioară după
ROSC produce rezultate mai bune.243Tehnicile de răcire externe și/sau interne pot fi
folosit pentru a iniția răcirea. O infuzie de 30 ml kg-1de 4oC 0,9% clorură de sodiu sau
Soluția Hartmann reduce temperatura core de aproximativ 1,5oC. Alte
metodele de inducere și/sau menținere a hipotermiei includ: pachete simple de gheață și/sau
prosoape umede; pătură sau perne de răcire; pătură cu circulație de apă sau aer; circulație de apă
paduri cu strat de gel; schimbător de căldură intravascular; și bypass cardiopulmonar.

În faza de întreținere, o metodă de răcire cu monitorizare eficientă a temperaturii care

se evită fluctuațiile de temperatură este preferat. Acest lucru este cel mai bine realizat cu extern sau
dispozitive de răcire interne care includ feedback continuu de temperatură pentru a atinge o temperatură setată
temperatura țintă. Concentrațiile electrolitelor plasmatice, volumul intravascular efectiv
şi rata metabolică poate varia rapid în timpul reîncălzirii, la fel cum se întâmplă în timpul răcirii.
În consecință, reîncălzirea trebuie realizată lent: rata optimă nu este cunoscută, dar
consensul este în prezent de aproximativ 0,25-0,5 ºC creștere a temperaturii corpului pe oră.240The
242
efectele fiziologice bine cunoscute ale hipotermiei trebuie gestionate cu atenție.

78 RECOMANDĂRI PENTRU RESUSCITARE 2010

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

Prognoză
Două treimi dintre cei care mor după admiterea în UCI în urma unui stop cardiac în afara spitalului
244
a muri din cauza unei leziuni neurologice. Un sfert dintre cei care mor după admiterea în UCI în urma
în spital, stopul cardiac moare din cauza leziunilor neurologice. O metodă de prezicere
rezultatul neurologic care poate fi aplicat pacienților individuali imediat după ROSC
este necesar. Multe studii s-au concentrat pe prezicerea rezultatelor slabe pe termen lung
(stare vegetativă sau moarte), bazată pe constatări clinice sau teste care indică ireversibilitatea
leziune cerebrală, pentru a permite clinicianilor să limiteze îngrijirea sau să retragă suportul organelor. Implicațiile
dintre aceste teste prognostice sunt astfel încât ar trebui să aibă 100% specificitate sau zero fals
rata pozitivă, adică, niciun individ nu are în cele din urmă un rezultat pe termen lung 'bun', în ciuda
previziunea unui rezultat slab.

Examinare clinică
Nu există semne neurologice clinice care să prezică un rezultat slab (Cerebral
Categoria de performanță [CPC] 3 sau 4, sau moarte) în mod fiabil mai puțin de 24 de ore după cardiac
arrest. In adult patients who are comatose after cardiac arrest, and who have not been
tratate cu hipotermie și care nu au factori care să confunde (cum ar fi
hipotensiune, sedative sau relaxante musculare), absența atât a luminii pupilare cât și a
reflexul corneean la≥72 h prezice în mod fiabil un rezultat slab.220Absența vestibulo-ocular
reflexe la ≥24 h245, 246și un scor motor GCS de 2 sau mai puțin la ≥72 h 220
sunt mai puțin
fiabil. Alte semne clinice, inclusiv mioclonusul, nu sunt recomandate pentru prezicerea
rezultate slabe. Prezența statutului mioclonului la adulți este puternic asociată cu
rezultat slab,219, 220, 247-249 dar cazuri rare de recuperare neurologică bună din aceasta
situația a fost descrisă și diagnosticul precis este problematic.

Marcaje biochimice
Ser clasic (de exemplu, enolaza specifică neuronală, proteina S100) sau lichid cefalorahidian (LCR)
biomarkerii singuri sunt insuficienți ca predictori ai rezultatelor slabe la pacienții comatoși
după un stop cardiac cu sau fără tratament cu hipotermie terapeutică.

Studii neurofiziologice
Niciun studiu neurofiziologic nu prezice rezultatul pentru un pacient în comă în mod fiabil în cadrul
primele 24 de ore după stopul cardiac. Dacă sunt măsurate potențialele evocate somatosenzoriale (SSEP)
după 24 de ore de la supraviețuitorii în comă cauzată de oprirea cardiac care nu au fost tratați cu hipotermie terapeutică,
absența bilaterală a răspunsului cortical N20 la stimularea nervului median prezice un rezultat slab
rezultat (moarte sau CPC 3 sau 4).250Foarte puține spitale din Marea Britanie au resursele pentru a
activează SSEPs pentru a fi măsurate.

Studiile de imagistică
Multe modalități de imagistică (imagistica prin rezonanță magnetică [IRM], tomografia computerizată
[CT], tomografie cu emisie de fotoni unici [SPECT], angiotografie cerebrală,
doppler transcraneal, medicină nucleară, spectroscopie în infraroșu apropiat [NIRS] au fost
studii pentru a determina utilitatea lor în prezicerea rezultatelor la supraviețuitorii adulți ai bolilor cardiace
arestare.251Nu există studii la nivel înalt care să susțină utilizarea oricărei modalități de imagistică pentru a
previziunea rezultatului supraviețuitorilor de stop cardiac comatoși.

2010 GHIDURI DE RESUSCITARE 79

 Consiliul de Resuscitare (Regatul Unit)

Impactul hipotermiei terapeutice asupra prognosticării

Există dovezi inadcvate pentru a recomanda o abordare specifică pentru prognozare
rezultate slabe la pacienții post-arrest cardiac tratați cu hipotermie terapeutică.
Nu există semne neurologice clinice, studii neurofiziologice, biomarkeri sau
modalități de imagistică care pot prezice în mod fiabil rezultatul neurologic în primele 24 de ore după
stop cardiac. Prognosticatori potențial fiabili ai unui rezultat slab la pacienții tratați
cu hipotermie terapeutică după stop cardiac include absența bilaterală a vârfului N20
pe SSEP≥24 h după stopul cardiac și absența atât a reflexului cornean, cât și a celui pupilar
reflexe 3 sau mai multe zile după stop cardiac.247, 252Având în vedere dovezile limitate disponibile,
deciziile de a limita îngrijirea nu ar trebui să fie luate pe baza rezultatelor unei singure
instrument de prognoză.

Donarea de organe
Pacienții post-arrest cardiac care nu supraviețuiesc reprezintă o oportunitate de a crește
baza de donatori de organe, fie după moartea cerebrală253sau ca donatori non-bătând inimă.254

Centre de oprire cardiacă

Există o variație largă în ratele de supraviețuire a pacienților între spitalele care îngrijesc pacienții după
255-258
resuscitarea din stop cardiac. Există dovezi indirecte că cardio regional
sistemele de îngrijire îmbunătățesc rezultatul după STEMI.251Implicația din toate aceste date este
centrele specializate în stop cardiac și sistemele de îngrijire pot fi eficiente, dar direct
se așteaptă dovezi.259-261

80 RECOMANDĂRI PENTRU RESUSCITARE 2010