[Link] colului uterin. Etiopatogeneza. Rolul HPV și herpes virus.

Stările
precanceroase ale colului uterin.

1. Cancerul colului uterin – Etiopatogeneza

Cancerul de col uterin este o tumoră malignă care se dezvoltă din epiteliul scuamos (≈80–
85% – carcinom spinocelular) sau din epiteliul glandular (≈15–20% – adenocarcinom).
Etiopatogeneza este multifactorială, dar infecția persistentă cu HPV cu risc înalt este factorul
determinant în peste 95% dintre cazuri.

Mecanisme etiopatogenice
1) Infecția cu HPV – factorul cauzal principal

 HPV = virus ADN din familia Papillomaviridae.

 Transmitere: sexuală (inclusiv contact genital fără penetrare completă).
 Genotipuri cu risc înalt (oncogene): HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.
 Cele mai oncogene: HPV 16 și 18 (≈70% din cancerele cervicale).

Mecanismul oncogenic al HPV

 Persistența infecției → integrarea ADN viral în genomul celulei gazdă.

 Oncoproteinele virale:
o E6 → degradează p53 → inhibă apoptoza.
o E7 → inactivează pRb → pierderea controlului ciclului celular.
 Rezultatul: proliferare necontrolată, instabilitate genomică, progresia spre displazie și
cancer invaziv.

2) Rolul herpes virusului (HSV-2)

HSV-2 nu este cauză directă, dar poate fi cofactor:

 produce inflamație cronică locală;

 determină lezarea epiteliului și crește susceptibilitatea la HPV;
 poate contribui la integrarea ADN-ului HPV în celulele gazdă.

► Rol slab, nespecific – nu provoacă singur cancer cervical.

3) Alți factori de risc (cofactori)

 Debut precoce al vieții sexuale (<18 ani).

 Număr mare de parteneri sexuali / partener cu comportament sexual riscant.
 Scăderea imunității (HIV, tratamente imunosupresoare).
 Fumatul – metaboliții nicotinei sunt concentrați în mucusul cervical; favorizează
mutații ADN.
 Multigestația.
 Igiena genitală precară.
  Contraceptive orale pe termen lung (>5 ani).
 Coinfecții cu bacterii vaginale sau alte ITS (Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae).

2. Rolul HPV în cancerul colului uterin

(rezumat)
 Necesare și suficient: HPV este prezent în 99% din cazuri.
 Genotipurile high-risk cauzează transformarea malignă prin oncoproteinele E6/E7.
 Infecția trebuie să fie persistentă (≥1–2 ani) pentru a produce modificări
precanceroase.
 Fără HPV → cancerul de col uterin este extrem de rar.

3. Stările precanceroase ale colului uterin

(leziuni intraepiteliale scuamoase – SIL / CIN)
Stările precanceroase sunt modificări displazice ale epiteliului cervical:

Clasificarea SIL (Bethesda):

1. LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)
o corespunde CIN 1
o afectează 1/3 inferioară a epiteliului
o de obicei regresivă spontan (≈60%).
2. HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion)
o include CIN 2 și CIN 3
o CIN 2: afectarea a 2/3 din grosimea epiteliului.
o CIN 3: displazie severă / carcinom in situ (CIS).
o risc ridicat de progresie la cancer invaziv, mai ales ne-tratat.

Evoluția naturală
 LSIL → HSIL → cancer invaziv
 Timp de progresie: 7–15 ani
 Dar la femei imunodeprimate evoluția poate fi mult accelerată.

Leziuni precanceroase majore incluse

 CIN 1, 2, 3
 Carcinom in situ
 HPV persistent cu tip oncogen (considerat risc major)
  ASC-H (atypical squamous cells – cannot exclude HSIL) – stare cu risc crescut.

Rezumat esențial pentru examen

 HPV high-risk = factor esențial.
 E6 → p53 ↓; E7 → pRb ↓ → proliferare.
 HSV-2 = cofactor, NU cauză directă.
 Precanceroase: LSIL/CIN1, HSIL/CIN2–3, carcinom in situ.
 Progresia durează ani → screeningul Papanicolau + testarea HPV previn 90% din
cazuri.

[Link] colului uterin. Clasificarea TNM (AJCC ediția a 8-a, 2017) și FIGO.
Clasificarea histopatologică.

1. Cancerul colului uterin – Clasificarea TNM

(AJCC 8, 2017)
T – Tumora primară
 T0 – fără tumoare primară.
 Tis – carcinom in situ (CIN 3).
 T1 – limitată la colul uterin.
o T1a – carcinom invaziv diagnosticat microscopic.
 T1a1 – invazie stromală ≤ 3 mm în profunzime și ≤ 7 mm în extensie
orizontală.
 T1a2 – invazie stromală între 3–5 mm și ≤ 7 mm orizontal.
o T1b – tumora vizibilă clinic sau invazie >5 mm.
 T1b1 – tumora ≤ 4 cm.
 T1b2 – tumora > 4 cm.
 T2 – tumora invadează uterul sau vagina superioară, dar NU ajunge la peretele pelvin.
o T2a – fără invazie parametrială.
 T2a1 – ≤ 4 cm.
 T2a2 – > 4 cm.
o T2b – cu invazie parametrială.
 T3 – tumora ajunge la peretele pelvin sau afectează partea inferioară a vaginei.
o T3a – tumora invadează treimea inferioară a vaginei, fără perete pelvin.
o T3b – extindere la peretele pelvin și/ sau hidronefroză ori rinichi nefuncțional.
 T4 – tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau rectului; sau depășește pelvisul.

N – Ganglionii limfatici regionali

  N0 – fără metastaze ganglionare.
 N1 – metastaze la ganglioni pelvini.
 N2 – metastaze la ganglioni paraaortici.

M – Metastaze la distanță
 M0 – fără metastaze.
 M1 – metastaze la distanță (pulmonar, hepatic, osos, supraclavicular etc.)

2. Clasificarea FIGO (2018) – pentru cancerul

colului uterin
FIGO 2018 permite includerea imagisticii și a biopsiei ganglionare.

Stadiul I – limitat la col

 IA – boală microscopică.
o IA1 – invazie ≤ 3 mm.
o IA2 – invazie 3–5 mm.
 IB – tumora >5 mm profunzime, dar limitată la col.
o IB1 – ≤ 2 cm.
o IB2 – 2–4 cm.
o IB3 – > 4 cm.

Stadiul II – extindere dincolo de col, fără perete pelvin

 IIA – fără invazie parametrială.
o IIA1 – ≤ 4 cm.
o IIA2 – > 4 cm.
 IIB – cu invazie parametrială.

Stadiul III – extindere la peretele pelvin sau terț inferior

vaginal
 IIIA – invazie a treimii inferioare vaginale.
 IIIB – invazie a peretelui pelvin și/sau hidronefroză.
 IIIC – metastaze ganglionare:
o IIIC1 – ganglioni pelvini pozitivi.
o IIIC2 – ganglioni paraaortici pozitivi.

Stadiul IV – boală avansată

  IVA – invazie a mucoasei vezicii urinare sau rectului.
 IVB – metastaze la distanță.

3. Clasificarea histopatologică a cancerului

colului uterin
A) După tipul de celule
1. Carcinom scuamos (≈80–85%)

 leziunea precursivă: HSIL / CIN 3;

 subtipuri:
o keratinizant,
o non-keratinizant,
o bazaloid,
o verucos,
o papilar.

2. Adenocarcinom (≈15–20%)

 originea: epiteliul glandular endocervical;

 subtipuri:
o endocervical tip uzual,
o mucinos,
o endometrioid,
o seros,
o clar-celular,
o minimal deviation adenocarcinoma (adenocarcinomul lui Silva).

3. Tumori mixte

 adenoscuamoase,
 carcinom cu celule mari nediferențiat.

B) Tumori rare
 carcinom cu celule mici (neuroendocrin),
 melanom malign al colului,
 sarcoame.

C) Pe grade de diferențiere
 G1 – bine diferențiat,
 G2 – moderat,
  G3 – slab diferențiat / anaplazic.

Rezumat rapid pentru învățat

 TNM T1a1 ≤3 mm, T1a2 3–5 mm; T1b subdivizat după 4 cm.
 FIGO IB are 3 sub-stadii: ≤2 cm, 2–4 cm, >4 cm.
 FIGO IIIC = ganglioni pozitivi (pelvini – C1, paraaortici – C2).
 Histologic: 80–85% scuamos, 15–20% adenocarcinom.

[Link] colului uterin. Tabloul clinic. Metodele de diagnostic.

1. Cancerul colului uterin – Tabloul clinic

Cancerul colului uterin are o evoluție insidioasă, cu simptome minime în stadiile precoce. De
aceea, screeningul este esențial.

A. Stadiile precoce (I–IIA) – adesea asimptomatice

Multe paciente sunt diagnosticate prin test Papanicolau sau test HPV, fără plângeri.

Când apar simptome, cele mai frecvente sunt:

1) Sângerări anormale

 sângerări postcoitale (cel mai specific simptom);

 spotting intermenstrual;
 menometroragii;
 sângerări după menopauză.

2) Leucoree anormală

 secreție vaginală seroasă sau serosangvinolentă;

 uneori fetidă (în tumori necrotice).

3) Durere pelvină discretă

, lombalgii, dispareunie – datorate extinderii locale.

B. Stadiile avansate (IIB–IVB)

1) Sângerare vaginală abundentă
Tumora este friabilă, poate sângera la examinare.

2) Secreție vaginală fetidă

Din cauza necrozei tumorale și infecției secundare.

3) Durere intensă

 lombosacrată, pelvină sau radiculară (invazie plex hipogastric, nervi sacrați).

4) Simptome urinare

 disurie, polakiurie, hematurie;

 hidronefroză, insuficiență renală în stadiile avansate (obstrucție ureterală).

5) Simptome digestive

 constipație, rectoragie → dacă invadează rectul.

6) Manifestări generale

 febră, anemie, scădere în greutate, astenie.

7) În stadiul IVB (metastatic)

 metastaze pulmonare → tuse, dispnee;

 metastaze hepatice → dureri hipocondru drept;
 metastaze osoase → dureri osoase.

2. Metode de diagnostic în cancerul colului

uterin
Diagnosticul se bazează pe combinația screening → confirmare → stadializare.

A. Screening (pentru detecție precoce)

1) Testul Babeș–Papanicolau (citologie)

 detectează celule anormale: ASC-US, LSIL, HSIL, ASC-H, AGC;

 metoda principală de screening.
2) Testarea HPV (high-risk)

 detectează infecția cu HPV oncogen (16, 18 etc.);

 sensibilitate foarte înaltă, recomandată în programele moderne de screening.

3) Co-testare (PAP + HPV)

Cea mai sensibilă metodă de screening.

B. Diagnostic de confirmare
Se efectuează la pacientele cu rezultate anormale la screening.

1) Colposcopie

 vizualizare cu mărire a colului;

 se identifică zonele acetowhite, mosaicul, punctația, vasele atipice;
 se efectuează targeted biopsy.

2) Biopsie cervicală

 metoda de aur pentru diagnosticul histologic;

 poate fi: biopsie dirijată, chiuretaj endocervical, conizație.

3) Conizația cervicală

Indicații:

 HSIL neconcludent,
 suspiciune de microinvazie,
 discontinuarea dintre colposcopie și citologie.

Prin conizație se poate:

 stabili diagnosticul,
 trata leziunea (în stadiile preinvazive),
 evalua marginile.

C. Stadializarea bolii (FIGO 2018/AJCC 8)

Stadializarea include metode clinice și imagistice:
1) Examinare clinică completă

 tușeu vaginal, rectovaginal,

 examinare cu valve.

2) Investigații imagistice

 RMN pelvis – metoda de elecție; evaluează:

o dimensiunea tumorii,
o invazia parametrială,
o afectarea ganglionilor.
 CT torace–abdomen–pelvis – pentru metastaze.
 PET-CT – evaluarea ganglionilor pelvini/paraaortici, boală metastatică.
 Ecografie transvaginală – utilă, dar mai puțin precisă decât RMN.

3) Investigații endoscopice (dacă se suspectează invazie organ vecin)

 cistoscopie – pentru invazie vezicală;

 rectoscopie – pentru invazie rectală.

4) Explorări de laborator

 hemogramă, VSH, CRP;

 uree, creatinină (riscul de hidronefroză);
 markeri tumorali (SCC antigen) – nu sunt de rutină, dar utili în monitorizare.

3. Rezumat esențial pentru examen

Tablou clinic

 Precoce: asimptomatic; sângerare postcoitală, leucoree.

 Avansat: sângerare abundentă, secreție fetidă, dureri, simptome urinare/digestive,
hidronefroză, cașexie.

Diagnostic

 Screening: PAP, HPV, co-testare.

 Confirmare: colposcopie + biopsie; conizație.
 Stadializare: examen clinic + imagistică (RMN, CT, PET-CT), cisto-/rectoscopie.

[Link] colului uterin. Tratamentul chirurgical, radioterapic, combinat și complex.

Indicații și contraindicații.
1. Cancerul colului uterin – Tratamentul
chirurgical, radioterapic, combinat și complex
Tratamentul depinde de stadiul FIGO, vârsta pacientei, dorința de fertilitate și statusul
general.

A. Tratamentul chirurgical
1) Indicații
 Stadii precoce: IA, IB1 și uneori IB2;
 Paciente tinere, cu status clinic bun;
 Tumoră < 4 cm, fără invazie parametrială;
 Fără metastaze ganglionare confirmate.

2) Tipuri de intervenții
a) Stadiul IA1 (fără invazie limfovasculară)

 Conizație cu margini libere – păstrarea fertilității;

 Histerectomie totală simplă (clasică) dacă nu se dorește fertilitate.

b) Stadiul IA1 cu invazie limfovasculară / IA2

 Histerectomie radicală tip II (Piver II) + limfadenectomie pelvină;

 Trachelectomie radicală (păstrarea fertilității) + limfadenectomie.

c) Stadiile IB1, IB2 (tumori ≤ 2–4 cm)

 Histerectomie radicală tip III (Wertheim–Meigs) + limfadenectomie pelvină ±

paraaortică.

d) Stadiile II–IVA

 Chirurgia nu mai este metoda principală; se preferă radio-chimioterapia.

e) Chirurgia exenterativă (exenterare pelvină)

 Indicație: recidivă locală după radioterapie, fără metastaze la distanță.

 Tipuri: anterioară, posterioară, totală.
3) Contraindicații
 Boală avansată: IIB–IVB;
 Invazie parametrială;
 Tumoră > 4 cm (IB3);
 Metastaze ganglionare extinse;
 Status general precar;
 Comorbidități severe (cardiace, pulmonare).

B. Tratamentul radioterapic
1) Modalități
 Radioterapie externă (EBRT) – 45–50 Gy pe pelvis;
 Brahiterapie intracavitară (HDR) – esențială pentru control local;
 Frecvent combinată cu chimioterapie concomitentă (cisplatin).

2) Indicații
a) Ca tratament primar

 Stadii IIB–IVA;
 Tumori > 4 cm (IB3, IIA2);
 Paciente neoperabile sau care refuză chirurgia.

b) Adjuvant postoperator (RT adjuvantă)

 Margini pozitive;
 Invazie parametrială;
 Ganglioni pozitivi;
 Invazie limfovasculară + tumoare mare.

c) Tratament paliativ

 Hemoragii tumorale;
 Durere de cauză tumorală;
 Obstrucții pelvine.

3) Contraindicații
 Sarcina (relativ, depinde de trimestru);
 Boli inflamatorii intestinale severe (Crohn, RCUH);
 Fistule preexistente recto-vaginale sau vezico-vaginale (relative);
 Iradiere pelvină anterioară maximală.
C. Tratamentul combinat și complex
1) Radio-chimioterapia concomitentă (standardul în boala
local avansată)
 Cisplatin 40 mg/m² săptămânal + radioterapie externă + brahiterapie.
 Standard pentru stadiile IIB–IVA.

Avantaje

 îmbunătățește supraviețuirea;
 crește controlul local;
 scade riscul recidivelor.

2) Tratamentul neoadjuvant (rar utilizat)

 Chimioterapie neoadjuvantă → chirurgie;
 Indicat uneori în tumori IB3–IIA2 în centre specializate.

3) Tratamentul adjuvant postoperator (complex)

 RT sau radio-chimioterapie adjuvantă dacă:
o margini pozitive,
o invazie parametrială,
o ganglioni pozitivi.

D. Tratamentul în stadiul metastatic (IVB)

 Terapie sistemică cu:
o cisplatin,
o carboplatin,
o paclitaxel,
o ± bevacizumab;
 Imunoterapie în unele cazuri: pembrolizumab (PD-L1 pozitiv);
 Radioterapie paliativă pentru controlul simptomelor.

E. Managementul pacientelor gravide

 Stadii precoce (IA–IB1): se poate amâna tratamentul până la viabilitatea fetală;
  Stadii avansate: radioterapie și întrerupere de sarcină în funcție de trimestru.

F. Rezumat esențial pentru examen

Chirurgie

 IA1 → conizație / histerectomie simplă.

 IA2–IB1 → histerectomie radicală + limfadenectomie.
 Fertilitate: trachelectomie.
 Contraindicații: IIB–IV, tumori >4 cm, metastaze LN.

Radioterapie

 Primar: IIB–IVA.
 Adjuvant: margini +, LN +, parametria +.
 Include: EBRT + brahiterapie.

Radio-chimioterapie (complex)

 Cisplatin săptămânal + RT externă + brahiterapie – standard pentru local avansate.

[Link] colului uterin. Complicații precoce și tardive ale cancerului colului uterin.

1. Cancerul colului uterin – Complicații

precoce
Complicațiile precoce apar în stadiile avansate ale bolii sau imediat după începerea
tratamentului (chirurgical sau radioterapic).

A. Complicații determinate de boală (tumora primară și

extinderea locală)
1) Hemoragia vaginală

 Poate fi abundentă, uneori amenințătoare de viață.

 Tumora este friabilă, sângerează ușor.

2) Infecții locale

 vaginite severe, cervicite;

 secreție vaginală fetidă prin necroză tumorală;
 risc de infecție pelvină.
3) Durere pelvină / lombosacrată

 invazie parametrială și infiltrare nervoasă.

4) Obstrucția ureterală → hidronefroză

 compresia ureterelor la nivelul canalului cervical;

 poate evolua spre insuficiență renală acută sau cronică.

5) Compresia structurilor nervoase

 sciatică, dureri radiculare.

6) Complicații digestive

 compresia rectului → constipație, tenesme.

7) Anemie

 prin sângerări repetate sau cronice.

B. Complicații precoce ale tratamentului chirurgical

1) Hemoragie intraoperatorie sau postoperatorie

 risc crescut la histerectomia radicală.

2) Leziuni ale vezicii urinare sau ureterelor

 ureterohidronefroză, fistule urinare.

3) Leziuni intestinale

 perforație accidentală, peritonită (rare).

4) Infecții postoperatorii

 infecții pelvine, abcese, infecții de plagă.

5) Tromboembolism venos

 risc crescut după intervenții pelvine majore.

C. Complicații precoce ale radioterapiei

1) Cistită acută radică

 polakiurie, disurie, hematurie.

2) Proctită acută

 tenesme, diaree, rectoragii ușoare.

3) Vaginită acută

 inflamație, secreție crescută, durere.

4) Oboseală marcată

 frecventă în timpul radioterapiei.

2. Complicații tardive
Apar la luni sau ani după tratament sau sunt consecința evoluției tumorale avansate.

A. Complicații tardive determinate de boală

1) Fistule

 vezico-vaginale,
 uretero-vaginale,
 recto-vaginale.

Apar prin necroză tumorală extinsă.

2) Metastaze la distanță

 pulmonare, hepatice, osoase.

3) Cachexie (cașexia tumorală)

 pierdere severă în greutate, anorexie.

4) Durere cronică persistentă

5) Insuficiență renală cronică

 prin obstrucția ureterelor netratată.

B. Complicații tardive ale tratamentului chirurgical
1) Linfocelele și limfedemul membrelor inferioare

 datorită limfadenectomiei pelvine.

2) Disfuncții urinare pe termen lung

 retenție urinară, incontinență, infecții recurente.

3) Disfuncții sexuale

 scurtarea vaginului, stenoză vaginală, dispareunie.

4) Tulburări endocrine / menopauză precoce

 dacă s-au excizat ovarele.

C. Complicații tardive ale radioterapiei

1) Cistită radică cronică

 hematurie severă, fibroză vezicală.

2) Proctită radică cronică

 diaree cronică, ulcerații rectale, hemoragii, risc de stenoză.

3) Stenoză vaginală

 fibroza țesuturilor → dispareunie, dificultăți la examinare.

4) Fistule post-iradiere

 vezico-vaginale, recto-vaginale – dificil de tratat.

5) Infertilitate

 distrugerea endometrului și ovarelor.

6) Necroză osoasă pelvină (osteoradionecroză)

 dureri cronice, risc de fracturi.

3. Rezumat perfect pentru examen
Complicații precoce

 hemoragie, leucoree fetidă, infecții;

 dureri, hidronefroză, insuficiență renală;
 complicații chirurgicale (hemoragie, leziuni vezicale/ureterale);
 complicații acute ale RT (cistită, proctită, vaginită).

Complicații tardive

 fistule (VV, RV), metastaze, cașexie;

 limfedem, disfuncții sexuale;
 cistită/proctită radică cronică, stenoză vaginală;
 osteoradionecroză;
 insuficiență renală cronică.

[Link] endometrial. Etiopatogeneza. Clasificarea TNM (AJCC ediția a 8-a, 2017)

și FIGO. Clasificarea histopatologică.

1. Cancerul endometrial – Etiopatogeneza

Cancerul endometrial (adenocarcinom endometrial) este cel mai frecvent cancer genital intern
la femei. Etiopatogeneza este multifactorială, cu factori hormonali, genetici și de mediu.

A. Factori de risc principali

1. Expunerea prelungită la estrogeni fără progesteron (denumită hiperstimulare
estrogenică):
o obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat tip 2;
o terapie hormonală postmenopauză cu estrogeni fără progestativ;
o menarhă precoce, menopauză tardivă.
2. Factorii genetici:
o Sindrom Lynch (HNPCC) – mutații MMR; risc crescut de cancer endometrial;
o Mutatii PTEN, PIK3CA, TP53 (în tipul II).
3. Alți factori:
o nuliparitate, infertilitate, ovulație anovulatorie cronică;
o sindromul ovarelor polichistice;
o hipertensiune arterială;
o fumatul (uneori factor protector paradoxal pentru tip I, dar crește riscul tip II);
o vârsta >50 ani (majoritatea cazurilor postmenopauză).
B. Tipuri de cancer endometrial
1. Tip I – estrogen-dependente (≈80%):
o adenocarcinom endometrioid;
o apare pe fundalul hiperplaziei endometriale;
o evoluție lentă, prognostic bun.
2. Tip II – estrogen-independente (≈15–20%):
o seros, clar-celular, carcinosarcom;
o apare pe endometru atrofic postmenopauză;
o agresiv, prognostic rezervat.

2. Clasificarea TNM (AJCC 8, 2017) pentru

cancerul endometrial
T – Tumora primară
 T1 – limitată la corpul uterin.
o T1a – invadează ≤50% din miometru.
o T1b – invadează >50% din miometru.
 T2 – invadează colul uterin, dar fără extindere parametrală.
 T3 – invadează parametrul, vagin, anexele sau seroasa uterină.
o T3a – anexele sau seroasa uterină.
o T3b – vagina, parametrul.
 T4 – invadează vezica urinară sau rectul.

N – Ganglionii limfatici regionali

 N0 – fără metastaze ganglionare.
 N1 – ganglioni pelvini pozitivi.
 N2 – ganglioni paraaortici ± pelvini pozitivi.

M – Metastaze la distanță
 M0 – fără metastaze.
 M1 – metastaze la distanță (plămâni, ficat, os, supraclavicular).

3. Clasificarea FIGO (2018) pentru cancerul

endometrial
  Stadiul I – tumoră limitată la corpul uterin:
o IA – ≤50% miometru;
o IB – >50% miometru.
 Stadiul II – invazie col uterin, fără parametrii afectați.
 Stadiul III – extindere locală sau regională:
o IIIA – seroasa sau anexele uterine;
o IIIB – vagin sau parametri;
o IIIC1 – ganglioni pelvini pozitivi;
o IIIC2 – ganglioni paraaortici pozitivi.
 Stadiul IV – boală avansată:
o IVA – invazie vezică sau rect;
o IVB – metastaze la distanță.

4. Clasificarea histopatologică a cancerului

endometrial
A. Adenocarcinom endometrioid (tip I)
 grad scăzut (G1–G2) – bine/moderat diferențiat;
 grad înalt (G3) – slab diferențiat;
 cel mai frecvent tip, estrogen-dependent.

B. Adenocarcinom seros și clar-celular (tip II)

 estrogen-independent;
 agresiv, recidivă frecventă;
 histologic: papilar, seros, clar-celular.

C. Carcinosarcom (MMMT – mixed Müllerian tumor)

 combină componente carcinomatoase și sarcomatoase;
 tip II, prognostic rezervat.

D. Alte tipuri rare

 adenoscuamoase, tumori neuroendocrine, sarcoame endometriale pure.

E. Gradul de diferențiere (G)

 G1 – bine diferențiat;
 G2 – moderat diferențiat;
 G3 – slab diferențiat/anaplazic.
Rezumat esențial pentru examen
Aspect Elemente cheie
Estrogen prelungit, obezitate, diabet, nuliparitate, sindrom Lynch; Tip I vs
Etiopatogeneză
Tip II
T1a/b miometru; T2 col; T3 parametru/vagin/anexe; T4 vezică/rect; N0/1/2;
TNM
M0/1
I IA/IB, II col, III parametru/anexe/vagin/LN, IV invazie organ
FIGO
distant/metastaze
Adenocarcinom endometrioid (tip I), seros/clar (tip II), carcinosarcom; G1–
Histologic
G3
[Link] endometrial. Tabloul clinic. Diagnosticul de laborator.

1. Cancerul endometrial – Tabloul clinic

Cancerul endometrial se prezintă adesea în stadii precoce, datorită simptomelor care
determină pacientele să consulte medicul.

A. Simptome precoce (majoritatea cazurilor)

1. Sângerări uterine anormale – cel mai frecvent simptom:
o metrorragie postmenopauză – foarte sugestivă;
o menometroragii sau spotting intermenstrual;
o creștere cantitativă a ciclurilor menstruale la femei premenopauză.
2. Leucoree:
o secreție vaginală seroasă sau sanguinolentă;
o uneori fetidă.
3. Durere pelvină discretă:
o în stadii precoce apare rar, mai ales în caz de tumori mari sau infiltrative.

B. Simptome tardive (boală avansată)

1. Durere pelvină intensă, lombosacrală;
2. Mărirea abdomenului (ascită, tumoră voluminoasă);
3. Simptome urinare și digestive – dacă există invazie parametrală sau peritoneală:
disurie, constipație, tenesme;
4. Manifestări generale: anemie secundară sângerărilor, scădere ponderală, astenie.
2. Diagnosticul de laborator în cancerul
endometrial
A. Analize de sânge uzuale
1. Hemogramă – anemie feriprivă sau posthemoragică;
2. Biochimie – creatinină, uree, funcție hepatică;
3. VSH, CRP – valori crescute nespecifice, uneori utile pentru monitorizare;

Nu există markeri de rutină specifici, dar pot fi utilizați pentru

evaluare și monitorizare:

 CA-125: util în stadiile avansate, metastaze seroase, monitorizare recidivă;

 Alte markeri experimentali: CEA, CA 19-9 (rareori, pentru tipuri agresive).

B. Diagnostic citologic și histologic

1. Biopsia endometrială – metoda de aur pentru diagnostic:
o aspirator endometrial (Pipelle) pentru uterul intact;
o biopsie curetală (diagnostic și terapeutic).
2. Citologie vaginală – rar utilă, mai ales pentru tipurile agresive (seros/clar).

C. Investigatii suplimentare de laborator și imagistică

 Ecografie transvaginală – măsoară grosimea endometrială (>4 mm postmenopauză
sugerează patologie);
 Histeroscopie cu biopsie – vizualizare directă a leziunilor;
 Imagistică: RMN pelvis, CT abdomen/pelvis, PET-CT – pentru stadializare, dar nu
sunt analize de laborator strict.

3. Rezumat esențial pentru examen

Aspect Elemente cheie
Simptome precoce Sângerări postmenopauză, leucoree, spotting
Durere pelvină, distensie abdominală, simptome urinare/digestive,
Simptome tardive
anemie, scădere ponderală
Laborator Hemogramă (anemie), biochimie renală/hepatică, VSH/CRP crescut
Markeri CA-125 (stadii avansate, monitorizare)
 Aspect Elemente cheie
Diagnostic de
Biopsie endometrială (Pipelle sau curetaj), histeroscopie cu prelevare
certitudine
[Link] endometrial. Diagnosticul imagistic și endoscopic.

1. Cancerul endometrial – Diagnostic imagistic

Scopul diagnosticului imagistic este stadializarea tumorii, evaluarea extensiei locale și
detectarea metastazelor.

A. Ecografie transvaginală (ETV)

 Prima metodă de evaluare; rapidă, neinvazivă.
 Parametri importanți:
o Grosimea endometrială:
 <4 mm postmenopauză → risc scăzut de cancer.
 4 mm → suspiciune, necesită biopsie.
o Contururi endometriale neregulate; mase intrauterine.
 Avantaje: disponibilă, ieftină, fără iradiere.
 Limitări: nu poate evalua parametrul sau ganglionii profund pelvini.

B. Rezonanță magnetică nucleară (RMN)

 Metoda de elecție pentru stadializare locală (FIGO/TNM).
 Ce evaluează:
o Extensia în miometru (>50% adâncime) – prognostic important.
o Invazia colului uterin, seroasa uterină, parametrii.
o Ganglioni pelvini și paraaortici.
 Avantaje: sensibilitate mare pentru invazia locală și parametrii.

C. Tomografie computerizată (CT)

 Mai puțin precisă pentru tumorile mici.
 Indicații:
o Evaluarea extensiei intraabdominale;
o Detectarea metastazelor hepatice, pulmonare, ganglionare.

D. PET-CT (18F-FDG)
  Detectează metastaze ganglionare și la distanță.
 Indicat în stadii avansate sau recidivă.

2. Cancerul endometrial – Diagnostic

endoscopic
A. Histeroscopia
 Metoda gold standard pentru vizualizarea cavității uterine.
 Permite:
o identificarea exactă a tumorii;
o prelevarea țesutului pentru biopsie dirijată;
o evaluarea extensiei intrauterine.
 Avantaje:
o Vizualizare directă;
o Biopsie țintită → diagnostic histologic precis.
 Limitări: nu poate evalua invazia miometrială profundă sau ganglionii.

B. Biopsia endometrială (prin aspirator Pipelle sau

curetaj)
 Complementar histeroscopiei; confirmă histologic cancerul.
 Minim invazivă, se poate face ambulatoriu.

3. Rezumat imagistic vs endoscopic

Metodă Ce evaluează Avantaje Limitări
Ecografie Grosime endometru, mase Nu evaluează
Rapidă, neinvazivă
transvaginală intrauterine parametrii profund
Miometru, col uterin,
Sensibilitate mare
RMN pelvis seroasă, parametri, Cost ridicat
pentru extensie locală
ganglioni
CT Extensie intraabdominală, Nu detectează invazia
Rapid, disponibil
abdomen/pelvis metastaze miometrială fină
Metastaze ganglionare și la
PET-CT Evaluare sistemică Cost ridicat, radiație
distanță
Cavitate uterină, tumoră Vizualizare directă + Nu evaluează invazia
Histeroscopie
intrauterină biopsie miometrială profundă
Biopsie Ambulatoriu, minim Nu evaluează extensia
Diagnosticul histologic
endometrială invaziv locală
[Link] endometrial. Tratamentul chirurgical, radioterapic, chimioterapic.
Indicații și contraindicații. Tratamentul combinat și complex.

1. Cancerul endometrial – Tratamentul

chirurgical
Chirurgia este standardul de tratament pentru stadiile localizate.

A. Indicații
 Stadii IA–IB (limitate la corpul uterin, fără invazie parametrală);
 Paciente cu status general bun;
 Tumori operabile, fără metastaze ganglionare evidente.

B. Tipuri de intervenții
1. Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală (TAH + BSO)
o Standard pentru majoritatea cazurilor postmenopauză.
2. Histerectomie radicală
o Indicații: invazie col uterin, stadiile II–IIIA; include parametrii și ganglioni
pelvini.
3. Limfadenectomie pelvină și paraaortică
o Pentru stadializare și evaluarea riscului de metastaze.
4. Trachelectomie – rar, în cazuri selectate de pacientă tânără care dorește fertilitate.

C. Contraindicații
 Boală avansată (stadii IIIB–IVB) neoperabilă;
 Comorbidități severe (cardiace, pulmonare);
 Refuzul pacientului.

2. Tratamentul radioterapic
Radioterapia se folosește ca tratament adjuvant sau primar, în funcție de stadiu și risc.

A. Indicații
1. Adjuvant postoperator
o Factori de risc: invazie miometrială >50%, grad histologic G3, invazie
limfovasculară, ganglioni pozitivi, margini pozitive.
o Modalități: radioterapie externă +/sau brahiterapie vaginală.
2. Tratament primar
o Paciente neoperabile din motive medicale.
B. Contraindicații
 Infecții active pelvine;
 Fistule vezico-vaginale/recto-vaginale;
 Sarcină (relativ).

3. Tratamentul chimioterapic
Chimioterapia se folosește în stadiile avansate, recurente sau agresive (tip II: seros, clar-
celular, carcinosarcom).

A. Regimuri uzuale
 Paclitaxel + Carboplatin – standard de primă linie;
 Alte combinații: cisplatin + doxorubicin;
 Terapie biologică/imunoterapie în cazuri selectate (pembrolizumab pentru MSI-H/PD-
L1 pozitiv).

B. Indicații
 Stadii III–IV;
 Recidive locale sau metastaze;
 Tumori tip II agresive.

C. Contraindicații
 Insuficiență hepatică, renală sau cardiacă severă;
 Hipersensibilitate la agenții chimioterapici.

4. Tratamentul combinat și complex

A. Radio-chimioterapie adjuvantă
 Indicată la paciente cu factori de risc major postoperator:
o Grad histologic înalt, invazie limfovasculară, ganglioni pozitivi;
 Radioterapie externă + brahiterapie + chimioterapie (Paclitaxel/Carboplatin).

B. Tratament neoadjuvant + chirurgie

 Uneori la tumori voluminoase sau agresive;
  Chimioterapie pentru reducerea tumorii → chirurgie → radioterapie adjuvantă dacă e
necesar.

C. Tratament paliativ complex

 În stadii metastatice: chimioterapie sistemică + radioterapie pentru control local
(hemoragie, durere) + suport simptomatic.

5. Rezumat esențial pentru examen

Metodă Indicații Contraindicații Comentarii
Chirurgie (TAH +
Boală avansată, Standard de tratament
BSO ± Stadii IA–IB, IA cu risc
comorbidități severe pentru localizat
limfadenectomie)
Adjuvant: factori de risc;
Radioterapie (externă Infecții, fistule, Crește controlul local
primar: pacient
+ brahiterapie) sarcină și supraviețuirea
neoperabil
Regim standard:
Stadii III–IV, tip II, Insuficiență
Chimioterapie Paclitaxel +
recidivă organică, alergii
Carboplatin
Factori de risc major
Radio-chimio
postoperator; tumori Depinde de fiecare
Combinat / complex adjuvant; neoadjuvant
voluminoase; stadii componentă
+ chirurgie; paliativ
metastatice
[Link] ovarian. Incidența, factorii predispozanți, etiopatogeneza.

1. Cancerul ovarian – Incidența

 Reprezintă cel mai frecvent cancer ginecologic letal; mortalitatea este mare din cauza
diagnosticării tardive.
 Este al 7-lea cel mai frecvent cancer la femei la nivel mondial.
 Vârsta medie la diagnostic: 50–60 ani, frecvent postmenopauză.
 Reprezintă aproximativ 3–5% din cancerele ginecologice, dar contribuie cu aprox.
50% din decesele prin cancere ginecologice.
 În Republica Moldova și Europa de Est, incidența este similară, cu ușoară creștere
după 50 ani.

2. Factorii predispozanți
A. Factori genetici
1. Mutatii BRCA1 și BRCA2
o Creșterea riscului de cancer ovarian seros de tip II (high-grade).
2. Sindrom Lynch (HNPCC)
o Riscul de cancer ovarian + endometrial.
3. Istoric familial de cancer ovarian sau mamar.

B. Factori hormonali și reproductivi

1. Nulliparitate – riscul este mai mare la femeile fără sarcini.
2. Menarhă precoce / menopauză tardivă – expunere mai lungă la estrogeni.
3. Folosirea terapiei hormonale postmenopauză (în special estrogeni fără progesteron).
4. Endometrioză – asociată cu anumite subtipuri (endometrioid, clar-celular).

C. Factori de mediu și stil de viață

 Obezitate (în special pentru tipurile endometrioid/seros).
 Dietă bogată în grăsimi animale, scăzută în fibre.
 Fumat – asociat mai ales cu tipurile clar-celulare.

D. Factori protective
 Sarcinile multiple;
 Alăptarea prelungită;
 Contraceptive orale combinare – reduc riscul cu până la 50% după utilizare >5 ani.

3. Etiopatogeneza
Cancerul ovarian este heterogen; cele mai frecvente subtipuri sunt adenocarcinoamele
epiteliale (≈90%):

A. Teoria incessant ovulation (Fathalla, 1971)

 Ovulațiile repetate provoacă traumă și reparare epitelială la nivelul epitelului ovarian
→ acumulare mutații DNA → transformare malignă.

B. Teoria epitelială fimbrială (fallopian tube origin)

 Cancerul ovarian seros high-grade ar putea să apară inițial în fimbria tubului fallopian
și să se extindă secundar la ovar.
C. Transformarea malignă a endometriomului
 Endometrioza ovariană poate suferi transformare în tumoră endometrioidă sau clar-
celulară.

D. Anomalii genetice și moleculare

 BRCA1/2, TP53, PTEN, KRAS, BRAF, PIK3CA – implicate în oncogeneză.
 Dereglarea apoptozei și a ciclului celular → proliferare necontrolată.

4. Rezumat pentru examen

Aspect Elemente cheie
Cel mai letal cancer ginecologic; frecvent 50–60 ani; majoritatea
Incidență
diagnosticate tardiv
Factori genetici BRCA1/2, sindrom Lynch, istoric familial
Factori
Nulliparitate, menarhă precoce, menopauză tardivă, HRT, endometrioză
hormonali
Factori de mediu Obezitate, dietă bogată în grăsimi, fumat
Factori
Sarcini multiple, alăptare, contraceptive orale
protective
„Incessant ovulation”, origine tubară fimbrială, endometriom, mutații
Etiopatogeneză
genetice și moleculare (BRCA, TP53, PTEN)
[Link] ovarian. Clasificarea TNM (AJCC ediția a 8-a, 2017) și FIGO.
Clasificarea histopatologică.

1. Cancerul ovarian – Clasificarea TNM

(AJCC, ediția a 8-a, 2017)
T – Tumora primară
 T1 – Tumora limitată la unul sau ambele ovare.
o T1a – Un ovar, capsule intactă, fără celule maligne în lichidul peritoneal.
o T1b – Ambele ovare, capsule intactă, fără celule maligne în lichidul peritoneal.
o T1c – Unul sau ambele ovare cu:
 T1c1 – ruptură capsulară intraoperatorie,
 T1c2 – capsule preexistente rupte,
 T1c3 – celule maligne în lichidul peritoneal.
 T2 – Tumora implică unul sau ambele ovare cu extensie pelvină.
o T2a – implică uterul sau trompele uterine.
o T2b – alte organe pelvine (ex. vezică, rect).
  T3 – Extensie abdominală cu/sau metastaze ganglionare.
o T3a – metastaze microscopice peritoneale >2 cm de ovar, fără organele
abdominopelvine.
o T3b – metastaze macroscopic peritoneale ≤2 cm.
o T3c – metastaze macroscopic peritoneale >2 cm și/sau ganglioni
pelvini/paraaortici pozitivi.
 T4 – Metastaze la organele îndepărtate (plămâni, ficat parenchimatos, splină).

N – Ganglionii limfatici
 N0 – fără metastaze ganglionare.
 N1 – metastaze ganglionare pelvine și/sau paraaortice.

M – Metastaze la distanță
 M0 – fără metastaze la distanță.
 M1 – metastaze la distanță (plămâni, ficat, supraclaviculari).

2. Clasificarea FIGO 2018 pentru cancerul

ovarian
Stadiu Extindere
Tumora limitată la unul sau ambele ovare / trompe: IA – un ovar, IB – ambele ovare,
I
IC – capsule rupte / celule maligne lichid peritoneal
Extensie pelvină (uter, trompe, organe pelvine) IIA – uter / trompe, IIB – alte organe
II
pelvine
Extensie intraabdominală +/– metastaze ganglionare IIIA – metastaze microscopice,
III
IIIB – metastaze ≤2 cm, IIIC – metastaze >2 cm sau ganglioni pozitivi
Metastaze la distanță IVA – pleură cu lichid malign, IVB – ficat, splină, ganglioni
IV
supraclaviculari, alte organe
Observație: TNM și FIGO sunt corelate, TNM este mai precis pentru
raportări internaționale.

3. Clasificarea histopatologică a cancerului

ovarian
A. Tumori epiteliale (≈90%)
1. Seros high-grade (HGSC) – cea mai frecventă și agresivă, asociată BRCA.
2. Seros low-grade (LGSC) – mai rar, evoluție lentă.
3. Endometrioid – asociat cu endometrioza.
 4. Clară-celulară – mai agresivă, asociată cu endometrioza.
5. Mucinos – mai rar, tumori mari, risc de răspândire peritoneală.
6. Brenner – foarte rar, benign/malign.

B. Tumori germinale (≈5%)

 Teratom matur / imatur, disgerminom, tumori yolk-sac.

C. Tumori stromale / sexual-cord (≈5%)

 Granulosa, Sertoli-Leydig, fibrothecoma.

D. Carcinosarcom (MMMT)
 Combină componente epiteliale și mezenchimale, agresiv.

E. Gradul de diferențiere (G)

 G1 – bine diferențiat
 G2 – moderat diferențiat
 G3 – slab diferențiat / anaplazic

4. Rezumat esențial pentru examen

Aspect Elemente cheie
TNM T1–T4 (local → pelvin → abdominal → distanță), N0/N1, M0/M1
FIGO I – ovarian, II – pelvin, III – intraabdominal, IV – metastaze la distanță
Histologic Epitelial (seros, endometrioid, clar, mucinos), germinal, stromal, carcinosarcom
Grad G1–G3 (diferențiere)

[Link] ovarian. Tabloul clinic. Metodele de diagnostic.

1. Cancerul ovarian – Tabloul clinic

Cancerul ovarian este „simptomatic tardiv”, de multe ori depistat în stadii avansate, deoarece
simptomele inițiale sunt nespecifice.

A. Simptome precoce (discrete, nespecifice)

  Distensie abdominală, balonare;
 Senzație de plenitudine sau presiune pelvină;
 Disconfort abdominal, dureri difuze;
 Tulburări digestive: constipație, greață, anorexie;
 Creștere rapidă în circumferința abdominală (uneori datorită ascitei).

B. Simptome tardive (boală avansată)

 Durere pelvină persistentă;
 Ascită importantă;
 Urinare frecventă sau disurie prin compresia vezicii;
 Scădere ponderală, astenie, anemie;
 Tulburări respiratorii (dacă există metastaze pleurale);
 Semne de compresie intestinală (obstrucție).

C. Semne clinice
 Tumoră palpabilă în hipogastru sau flancuri;
 Ascită;
 Noduli ganglionari (rar la debut);
 Semne generale de cachexie în stadii avansate.

2. Metodele de diagnostic
A. Analize de laborator
1. Hemogramă – poate evidenția anemie.
2. Biochimie – funcție hepatică, renală, proteine serice;
3. Markeri tumorali:
o CA-125 – crescut în 80% dintre cancerele ovariene epiteliale avansate; util
pentru monitorizare;
o HE4 – mai specific pentru diagnostic diferențial;
o CEA, CA19-9 – rar, pentru tipuri mucinoase.

B. Diagnostic imagistic
1. Ecografie transvaginală

 Prima metodă de screening.

 Identifică: masă ovariană solidă, mixtă sau chistică; septuri; vascularizație Doppler.
 Scor ROMA / IOTA pentru risc malign.

2. CT abdomen și pelvis
  Stadializarea tumorii, metastaze peritoneale, ganglionare sau organice.

3. RMN

 Evaluarea extensiei locale și diferențierea țesuturilor.

4. PET-CT

 Detectează metastaze ganglionare și la distanță.

C. Diagnostic endoscopic și histologic

1. Laparoscopie

 Permite evaluarea directă a cavității peritoneale;

 Prelevare de probe pentru biopsie și stadializare.

2. Laparotomie exploratorie

 Standard pentru stadializare completă;

 Permite histerectomie, anexectomie și colectarea de probe peritoneale.

3. Biopsie și examen histopatologic

 Confirmă tipul tumoral (epitelial, germinal, stromal);

 Determină gradul de diferențiere.

3. Rezumat pentru examen

Aspect Elemente cheie
Simptome precoce Distensie abdominală, balonare, plenitudine, tulburări digestive
Durere pelvină, ascită, scădere în greutate, astenie, semne
Simptome tardive
urinare/digestive
Laborator Hemogramă, biochimie, CA-125, HE4
Imagistic Ecografie transvaginală, CT abdomen/pelvis, RMN, PET-CT
Endoscopic /
Laparoscopie/laparotomie, biopsie, examen histopatologic
histologic
[Link] ovarian. Tratamentul chirurgical și chimioterapic. Indicații și
contraindicații.

1. Cancerul ovarian – Tratamentul chirurgical

Chirurgia este standardul de tratament inițial pentru majoritatea formelor de cancer ovarian.

A. Tipuri de intervenții chirurgicale

1. Laparotomie exploratorie cu stadializare completă
o Permite evaluarea extensiei tumorale și recoltarea probelor histopatologice.
2. Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală (TAH + BSO)
o Standard pentru pacienții postmenopauză sau cu boală bilaterală.
3. Omentectomie totală
o Eliminarea epiplonului, frecvent implicat în diseminarea peritoneală.
4. Rezecții intestinale / splenectomie / peritonectomie
o Pentru îndepărtarea tumorii macroscopice sau metastazelor peritoneale.
5. Laparoscopie
o În cazuri selecționate pentru stadializare minim invazivă.

Obiectivul principal: „debulking” complet – rezecția tumorii

macroscopice cât mai mult posibil, deoarece supraviețuirea crește
semnificativ dacă reziduu tumoral <1 cm.

B. Indicații chirurgicale
 Tumori ovariene suspecte sau confirmate histologic;
 Pacienți cu boală operabilă (stadii I–III preferabil);
 Pacienți cu status general acceptabil (ASA I–III).

C. Contraindicații chirurgicale
 Boală metastatică extinsă, neoperabilă (stadiu IV cu impotență de debulking);
 Comorbidități severe (cardiace, pulmonare, hepatice, renale) care cresc riscul operator;
 Refuzul pacientului;
 Infecții severe sau coagulopatii necontrolate.

2. Tratamentul chimioterapic

Chimioterapia este complementară chirurgiei sau, uneori, tratament de primă linie pentru
pacientele neoperabile.

A. Regimuri uzuale
 1. Paclitaxel + Carboplatin – standard de primă linie;
2. Alte combinații: cisplatin + doxorubicin; carboplatin monoterapie pentru pacienți
fragili;
3. Terapie țintită sau imunoterapie (ex. bevacizumab, PARP-inhibitori) – în cazuri
selectate, mai ales la mutații BRCA.

B. Indicații chimioterapice
1. Postoperator (adjuvant)
o Stadii II–III sau I cu factori de risc (grad G3, invazie capsulară, celule maligne
în lichid).
2. Neoadjuvant
o Tumori voluminoase sau pacienți cu boală avansată inoperabilă →
chimioterapie pentru reducerea tumorii → chirurgie ulterioară.
3. Recidivă sau boală metastatică
o Terapie sistemică paliativă.

C. Contraindicații chimioterapice
 Insuficiență hepatică, renală sau cardiacă severă;
 Infecții active sau imunodeficiențe severe;
 Hipersensibilitate la agenții chimioterapici.

3. Rezumat pentru examen

Metodă Indicații Contraindicații Comentarii
Chirurgie (TAH + Boală avansată Obiectiv:
BSO + Tumori ovariene neoperabilă, „debulking”
omentectomie ± operabile, stadii I–III comorbidități severe, complet (<1 cm
resecii) refuz pacient reziduu)
Chimioterapie Adjuvant postoperator, Insuficiență organ Crește
(Paclitaxel + neoadjuvant, majoră, infecții severe, supraviețuirea și
Carboplatin) recidivă/metastaze hipersensibilitate controlul bolii
[Link] vulvar. Incidența. Etiopatogeneza. Clasificarea TNM (AJCC ediția a 8-a,
2017). Clasificarea histopatologică.

1. Cancerul vulvar – Incidența

  Reprezintă 2–5% din cancerele genitale feminine; mai rar decât cancerul cervical sau
ovarian.
 Vârsta medie la diagnostic: ≈65 ani, frecvent postmenopauză.
 Incidența este în creștere ușoară în anumite regiuni, legată de infecția cu HPV și
schimbările demografice.
 Factor de risc important pentru apariția precanceroasă și cancere vulvare: leziuni
intraepiteliale vulvare (VIN – vulvar intraepithelial neoplasia).

2. Etiopatogeneza
Cancerul vulvar este în majoritatea cazurilor epitelial, cu două mecanisme principale:

A. Tipul HPV-dependent
 Asociat cu infecția cu HPV de tip oncogenic (16, 18, 31, 33).
 Afectează mai frecvent femeile tinere (<50 ani).
 Patologie precursor: VIN de tip HPV (uVIN – usual type).
 Factorii favorizanți: multiple parteneriate sexuale, fumat, imunosupresie.

B. Tipul HPV-independent
 Apar la femei vârstnice (>60 ani).
 Asociat cu lichen scleros atrofic, lichen planus, keratoză hiperplazică.
 Patologie precursor: dVIN – differentiated VIN.
 Mecanism: mutații genetice (p53), inflamație cronică.

Observație: Majoritatea cancerelor vulvare la vârste avansate sunt

HPV-independent.

3. Clasificarea TNM (AJCC, ediția a 8-a,

2017)
T – Tumora primară
 T1 – ≤2 cm și invadează ≤1 mm;
o T1a – invazie stromală ≤1 mm;
o T1b – invazie >1 mm, ≤2 cm.
 T2 – >2 cm sau invazie adâncă (>1 mm) limitată la vulvă sau perineu.
 T3 – orice dimensiune, invazie uretra, vagin sau anus.
 T4 – invazie în organele adiacente: ureter, mușchi, os, organe pelvine.

N – Ganglioni limfatici regionali

  N0 – fără metastaze;
 N1 – ganglioni unilaterali pozitivi, fără extracapsularizare;
 N2 – ganglioni unilaterali pozitivi cu extracapsularizare sau ganglioni bilaterali
pozitivi;
 N3 – metastaze la ganglioni inghinali profundi sau iliaci.

M – Metastaze la distanță
 M0 – fără metastaze;
 M1 – metastaze la distanță (organe interne).

4. Clasificarea histopatologică
Majoritatea cancerelor vulvare sunt carcinom scuamos (≈90%):

A. Carcinom scuamos
1. Keratinizant – frecvent la femei vârstnice, HPV-independent;
2. Non-keratinizant / basaloid / warty – frecvent HPV-dependent, tinere;
3. Verrucos – tip rar, prognostic bun, invazie locală lentă.

B. Alte tipuri
 Adenocarcinom (rare, glandular, Bartholin);
 Melanom vulvar – agresiv, prognostic rezervat;
 Sarcoame (leiomiosarcom, rabdomiosarcom) – foarte rare;
 Carcinosarcom – rar, combină componente epiteliale și mezenchimale.

5. Rezumat pentru examen

Aspect Elemente cheie
Incidență 2–5% cancere ginecologice; vârsta medie ≈65 ani; postmenopauză
Etiopatogeneză HPV-dependent (tineri) vs HPV-independent (vârstnici, lichen scleros)
TNM (AJCC 8) T1–T4 (dimensiune/invazie), N0–N3 (ganglioni), M0/M1
90% scuamos (keratinizant, non-keratinizant, verrucos); adenocarcinom,
Histologie
melanom, sarcom
[Link] vulvar. Tabloul clinic. Diagnosticul de laborator, imagistic și endoscopic.

1. Cancerul vulvar – Tabloul clinic

Cancerul vulvar este adesea simptomatic în stadii locale, dar uneori simptomele inițiale pot fi
discrete.

A. Simptome frecvente
 Leziuni vulvare persistente: noduli, ulcerații, plăci roșii sau albicioase;
 Prurit intens și persistent;
 Durere locală sau senzație de arsură;
 Sângerări spontane sau post-traumatice;
 Secreții vulvare sero-sanguinolente;
 Discomfort sau dificultăți la mers (tumori mari).

B. Semne clinice
 Masă sau ulcer vizibilă la nivelul vulvei;
 Limfadenopatie inghinală (ganglioni palpabili, dureroși sau fermi);
 Ulcerații cu margini neregulate;
 În cazuri avansate: invazie perineală sau vaginală.

2. Diagnostic de laborator
 Hemogramă – poate evidenția anemie (secundară sângerărilor).
 Biochimie – funcții hepatică și renală pentru stadializare și pregătire chirurgicală.
 Markeri tumorali – nu există markeri specifici pentru cancer vulvar; uneori se poate
evalua SCC antigen (Squamous Cell Carcinoma antigen) pentru carcinom scuamos.

3. Diagnostic imagistic
A. Ecografie

 Evaluarea ganglionilor inghinali superficiali;

 Tumori superficiale vizualizabile, mai ales la femeile slabe.

B. CT / RMN pelvis

 Stadializare locală și regională;

 Detectarea invaziei uretra, vagin, anus;
 Ganglioni iliaci sau inghinali profund.

C. PET-CT

 Evaluarea diseminării ganglionare și metastazelor la distanță.

Observație: Imagistica ajută în special la planificarea chirurgiei și
stadializare (FIGO / TNM).

4. Diagnostic endoscopic și histologic

A. Biopsie vulvară

 Metoda gold standard pentru confirmarea histologică;

 Prelevare din leziune ulcerată sau nodulară.

B. Histeroscopie / examinare vagino-rectală

 În cazuri avansate pentru evaluarea invaziei vaginale sau anorectale;

 Nu este folosită de rutină pentru diagnostic precoce.

C. Examen histopatologic

 Confirmă tipul tumoral (scuamos, adenocarcinom, melanom);

 Determină gradul de diferențiere (G1–G3);
 Poate indica tip HPV-dependent vs independent.

5. Rezumat pentru examen

Aspect Elemente cheie
Simptome Prurit, durere, leziune nodulară/ulcerativă, sângerare, secreții
Semne Masă/ulcer vizibil, limfadenopatie inghinală, invazie perineală
Laborator Hemogramă, biochimie, SCC antigen (ocazional)
Imagistic Ecografie, CT/RMN, PET-CT – stadializare, ganglioni, invazie locală
Endoscopic / histologic Biopsie vulvară – confirmare histologică, grad și tip tumoră

[Link] vulvar. Tratamentul chirurgical, radioterapic și chimioterapic. Indicațiile

și contraindicațiile.

1. Cancerul vulvar – Tratamentul chirurgical

Chirurgia este standardul de tratament pentru majoritatea formelor de cancer vulvar, mai ales
în stadii locale.

A. Tipuri de intervenții chirurgicale

 1. Excisie locală largă (wide local excision)
o Îndepărtarea leziunii cu margini sănătoase de 1–2 cm;
o Indicată în stadiile I–II cu tumori <2 cm.
2. Vulvectomie parțială sau totală
o Pentru tumori mai extinse;
o Vulvectomie totală indicată în stadii II–III sau tumori centrale.
3. Linfadenectomie inghinală / pelvică
o Indicație: tumori >1 mm invazie stromală sau stadii >T1a;
o Poate fi unilaterală sau bilaterală, depinde de localizarea tumorii și ganglionii
palpabili.
4. Laparoscopie / chirurgia minim invazivă
o Uneori pentru stadializare sau evaluarea extensiei ganglionare.

Obiectiv: rezecția completă a tumorii cu margini sănătoase și

evaluarea ganglionilor pentru stadializare.

B. Indicații chirurgicale
 Tumori vulvare operabile, stadii I–III;
 Status general al pacientei acceptabil (ASA I–III);
 Tumori unice sau multiple, fără metastaze la distanță majore.

C. Contraindicații chirurgicale
 Boală metastatică extinsă, neoperabilă;
 Comorbidități severe ce fac intervenția riscantă;
 Infecții locale active sau coagulopatii;
 Refuzul pacientei.

2. Tratamentul radioterapic
Radioterapia poate fi adjuvantă sau primară, în funcție de stadiu și operabilitate.

A. Indicații
1. Adjuvant postoperator
o Ganglioni pozitivi;
o Margini chirurgicale pozitive sau apropiate;
o Tumori T2–T3 cu risc crescut de recidivă.
2. Tratament primar
o Paciente neoperabile din motive medicale;
o Tumori central localizate unde chirurgia ar fi mutilantă.
3. Tratament paliativ
o Pentru control local al durerii sau hemoragiei în stadii avansate.
B. Contraindicații
 Infecții locale sau sistemice active;
 Sarcină;
 Fistule vulvo-uretrale/rectale active;
 Comorbidități severe ce cresc toxicitatea radioterapiei.

3. Tratamentul chimioterapic
Chimioterapia este utilizată în stadii avansate sau recurente, mai ales la tumori scuamoase
agresive sau metastatice.

A. Regimuri uzuale
 Cisplatin / 5-FU – adjuvant sau concomitent cu radioterapia (radio-chimioterapie);
 Paclitaxel / Carboplatin – în stadii metastatice sau recidive;
 Terapie țintită sau imunoterapie în cazuri selectate (rare, în studii clinice).

B. Indicații chimioterapice
 Stadii avansate sau metastatice;
 Tumori local avansate inoperabile;
 Recidivă locoregională sau metastatică;
 Radio-chimioterapie concomitentă pentru control local.

C. Contraindicații
 Insuficiență renală, hepatică sau cardiacă severă;
 Infecții sistemice sau imunodeficiențe grave;
 Hipersensibilitate la agenții chimioterapici.

4. Rezumat pentru examen

Metodă Indicații Contraindicații Comentarii
Obiectiv: rezecție
Boală metastatică
Chirurgie (excisie completă cu margini
Tumori operabile, stadii I– extinsă, comorbidități
largă, vulvectomie ± sănătoase și
III severe, infecții, refuz
linfadenectomie) evaluarea
pacient
ganglionilor
Radioterapie Adjuvant postoperator Infecții, fistule active, Crește controlul
(externă ± (ganglioni pozitivi, margini sarcină, comorbidități local și reduce
brahiterapie) apropiate), neoperabilitate, severe recidiva
 Metodă Indicații Contraindicații Comentarii
paliativ
Chimioterapie
Stadii avansate/metastatice, Insuficiență organ Complementar
(cisplatin, 5-FU,
recidivă, radio- severă, infecții, chirurgiei și
paclitaxel ±
chimioterapie hipersensibilitate radioterapiei
carboplatin)

[Link] vaginului. Incidența. Etiopatogeneza. Tabloul clinic. Metodele de

diagnostic și tratament.

1. Cancerul vaginului – Incidența

 Este rar, reprezentând aproximativ 1–2% din cancerele ginecologice.
 Vârsta medie la diagnostic: 60–65 ani, frecvent postmenopauză.
 Mai frecvent la femeile cu istoric de infecție cu HPV, radioterapie pelvină anterioară
sau neoplazii cervicale precedente.

2. Etiopatogeneza
Cancerul vaginal poate fi HPV-dependent sau independent:

A. HPV-dependent
 Asociat cu infecția cu HPV de tip oncogenic (16, 18, 31);
 Tipic la femei sub 60 ani;
 Patologie precursor: Vaginal Intraepithelial Neoplasia (VAIN);
 Factorii favorizanți: multiple parteneriate sexuale, fumat, imunosupresie.

B. HPV-independent
 Apar la femei vârstnice (>60 ani);
 Asociat cu traumatisme cronice, inflamatii persistente;
 Patologie precursor: VAIN de tip diferentiat;
 Poate fi legat de antecedente radioterapie pelvină sau infecții cronice.

3. Tabloul clinic
A. Simptome frecvente
  Sângerări vaginale spontane sau postcoitale;
 Secreții vaginale sero-sanguinolente sau purulente;
 Senzație de presiune sau plinătate vaginală;
 Durere pelvină, dispareunie (durere la contact sexual);
 Urinare frecventă sau disurie dacă există invazie uretrală.

B. Semne clinice
 Leziune vizibilă la nivelul vaginului: nodulară, ulcerativă sau infiltrativă;
 Tumoră fixă sau mobilă;
 Limfadenopatie inghinală sau pelvină (în stadii avansate);
 Invazie locală a colului, peretelui vaginal, uretrei sau rectului.

4. Metodele de diagnostic
A. Laborator
 Hemogramă – poate evidenția anemie secundară sângerărilor;
 Biochimie – funcție hepatică și renală pentru pregătire terapeutică;
 Nu există markeri tumorali specifici pentru cancer vaginal.

B. Imagistic
 Ecografie transvaginală – tumori superficiale, evaluarea ganglionilor inghinali;
 CT pelvis/abdomen – stadializare, invazie organică, metastaze ganglionare;
 RMN pelvis – evaluarea extensiei locale și planificarea radioterapiei;
 PET-CT – detecția metastazelor la distanță și a ganglionilor limfatici.

C. Endoscopic
 Colposcopie vaginală – evidențiază leziuni intraepiteliale și permite ghidarea biopsiei;
 Biopsie vaginală – confirmare histologică obligatorie;
 Examen histopatologic – determină tipul tumoral (scuamos, adenocarcinom,
melanom) și gradul de diferențiere.

5. Tratament
Tratamentul se stabilește în funcție de stadiu, tip histologic și statusul general al pacientei.

A. Tratament chirurgical
  Excisie locală largă sau vaginectomie parțială – stadii incipiente;
 Vaginectomie totală cu limfadenectomie inghinală/pelvină – tumori extinse, stadii II–
III;
 Obiectiv: rezecție completă a tumorii cu margini sănătoase și evaluarea ganglionilor.
 Indicații: tumori localizate, operabile;
 Contraindicații: boală metastatică extinsă, comorbidități severe, refuz pacient.

B. Radioterapie
 Metoda de alegere pentru tumori inoperabile sau postoperator adjuvant;
 Include radioterapie externă și brahiterapie vaginală.
 Indicații: stadii avansate, margini pozitive, ganglioni pozitivi;
 Contraindicații: infecții locale, fistule, sarcină, comorbidități severe.

C. Chimioterapie
 Utilizată în stadii metastatice sau recidive, de obicei concomitent cu radioterapia
(radio-chimioterapie) sau ca terapie paliativă.
 Regimuri uzuale: cisplatin ± 5-FU; paclitaxel + carboplatin.
 Indicații: boală avansată, recidivă, radio-chimioterapie concomitentă;
 Contraindicații: insuficiență organ severă, infecții, hipersensibilitate.

6. Rezumat pentru examen

Aspect Elemente cheie
Incidență Rar, 1–2% cancere ginecologice; vârsta medie 60–65 ani
HPV-dependent (tineri) vs HPV-independent (vârstnici, antecedente
Etiopatogeneză
radioterapie)
Simptome Sângerări vaginale, secreții, presiune, durere, disurie
Leziune nodulară/ulcerativă, fixă sau mobilă, limfadenopatie
Semne
inghinală/pelvină
Laborator (hemogramă, biochimie), imagistic (ecografie, CT, RMN, PET-
Diagnostic
CT), endoscopic/biopsie (colposcopie + histologie)
Chirurgie (excisie/vaginectomie), radioterapie (externă + brahiterapie),
Tratament
chimioterapie (cisplatin/paclitaxel ± carboplatin)
Chirurgie: tumori operabile / boală metastatică, comorbidități;
Indicații /
Radioterapie: adjuvant, neoperabil / infecții, fistule; Chimioterapie: boală
Contraindicații
avansată / insuficiență organ, infecții
[Link] trompei uterine. Tabloul clinic. Metodele de diagnostic și tratament.

1. Cancerul trompei uterine – Tabloul clinic

Cancerul trompei uterine este foarte rar, reprezentând aproximativ 0,3–1% din cancerele
ginecologice.

Debutul clinic este adesea asimetric și nespecific, ceea ce duce la diagnostic tardiv.

A. Simptome frecvente
 Durere pelvină sau abdominală (cronică, difuză sau colicativă);
 Secreții vaginale sero-sanguinolente (de cele mai multe ori heterolaterale);
 Masa pelvină palpabilă sau distensie abdominală;
 Tulburări urinare sau intestinale (în stadii avansate);
 Febră sau simptome subfebrile dacă există inflamație asociată.

B. Semne clinice
 Tumoră anexială palpabilă unilaterală;
 Ascită sau hidrosalpinx;
 Sensibilitate la palpare în fosa iliacă;
 Rareori limfadenopatie pelvină.

Observație: Simptomele sunt adesea confundate cu infecții, chisturi

sau endometrioză, ceea ce întârzie diagnosticul.

2. Metodele de diagnostic
A. Laborator
 Hemogramă – poate evidenția anemie;
 Biochimie – funcții hepatice și renale;
 Markeri tumorali:
o CA-125 – crescut în majoritatea cazurilor (utile pentru monitorizare și răspuns
la tratament);
o CEA, CA19-9 – rar, pentru tipuri neobișnuite.

B. Diagnostic imagistic
 Ecografie transvaginală și transabdominală – poate evidenția masă anexială
unilaterală, hidrosalpinx sau ascită;
 CT pelvis/abdomen – stadializare, detectarea extensiei peritoneale și ganglionilor;
 RMN pelvis – diferențierea masei anexiale și evaluarea țesuturilor adiacente;
 PET-CT – evaluarea metastazelor ganglionare sau la distanță.

C. Diagnostic endoscopic
  Laparoscopie exploratorie – permite vizualizarea directă a trompei, recoltarea de probe
și stadializarea;
 Biopsie laparoscopică – confirmare histologică;
 Examen histopatologic – determină tipul tumoral (epitelial – cel mai frecvent,
germinal sau stromal) și gradul de diferențiere.

3. Tratament
Tratamentul cancerului trompei uterine este în principal chirurgical, completat de
chimioterapie adjuvantă, după tipul histologic și stadiu.

A. Tratament chirurgical
 Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală (TAH + BSO);
 Omentectomie totală și limfadenectomie pelvină/paraaortică;
 Debulking – în stadii avansate, pentru îndepărtarea tumorii macroscopice.
 Indicații: toate stadiile operabile;
 Contraindicații: boală metastatică extinsă, comorbidități severe, refuzul pacientei.

B. Tratament chimioterapic
 Adjuvant postoperator: paclitaxel + carboplatin;
 Neoadjuvant: în stadii avansate neoperabile, pentru reducerea tumorii înainte de
chirurgie;
 Recidivă/metastaze: chimioterapie paliativă.
 Contraindicații: insuficiență renală, hepatică, cardiacă severă; infecții active;
hipersensibilitate la medicamente.

C. Tratament radioterapic
 Rar utilizat, doar ca adjuvant sau paliativ, mai ales în cazul tumorilor reziduale sau
metastazelor locale.

4. Rezumat pentru examen

Aspect Elemente cheie
Incidență Foarte rar, 0,3–1% cancere ginecologice, femei postmenopauză
Durere pelvină, secreții sero-sanguinolente, masă anexială, tulburări
Simptome
urinare/intestinale
Semne Tumoră unilaterală, ascită, hidrosalpinx, sensibilitate fosa iliacă
Laborator (CA-125, hemogramă, biochimie), imagistic (ecografie, CT,
Diagnostic
RMN, PET-CT), endoscopic/biopsie laparoscopică
 Aspect Elemente cheie
Chirurgie (TAH+BSO, omentectomie, limfadenectomie), chimioterapie
Tratament
adjuvantă sau neoadjuvantă, radioterapie paliativă
Chirurgie: operabilitate / comorbidități severe; chimioterapie: stadii
Indicații /
avansate / insuficiență organ; radioterapie: tumoră reziduală sau paliativ /
Contraindicații
fistule, infecții
[Link] corpului uterin. Tabloul clinic. Metodele de diagnostic și tratament.

1. Sarcomul corpului uterin – generalități

 Sarcoamele uterine sunt tumori maligne rare ale miometrului sau țesutului conjunctiv
uterin, reprezentând aproximativ 3–7% din tumorile maligne uterine.
 Apar mai frecvent la femei peste 50 de ani (postmenopauză).
 Tipuri principale:
1. Leiomiosarcom – malign, derivat din celulele musculare netede ale
miometrului;
2. Sarcom endometrial stromal – derivat din stromul endometrial;
3. Carcinosarcom (tumoră mixtă mulleriană) – combinație epitelial +
mesenchimal, extrem de agresiv.

2. Tabloul clinic
Sarcoamele uterine se manifestă tardiv și nespecific, deseori confundate cu fibrom uterin.

A. Simptome frecvente
 Sângerări uterine anormale (metrorragii postmenopauză);
 Menometroragii sau creștere volum uterin;
 Durere pelvină sau abdominală;
 Senazație de presiune pelvină sau disconfort;
 În stadii avansate: masă pelvină palpabilă, ascită, semne de compresie urinară/intestin.

B. Semne clinice
 Uter mărit, cu consistență neregulată;
 Noduli pelvini sau abdominali palpabili;
 Limfadenopatie regională (rar la debut);
 Semne generale de cahexie sau anemie.

Observație: Simptomele sunt adesea confundate cu leiomiomul sau

hiperplazia endometrială, ceea ce poate întârzia diagnosticul.
3. Metodele de diagnostic
A. Laborator
 Hemogramă – anemie secundară sângerărilor;
 Biochimie – funcție hepatică și renală;
 Markeri tumorali: nu există markeri specifici; CA-125 poate fi crescut în unele
sarcoame avansate.

B. Diagnostic imagistic
 Ecografie transvaginală și transabdominală – uter mărit, mase mixte solide/chistice;
 CT pelvis/abdomen – evaluarea extensiei, metastazelor, ganglionilor;
 RMN pelvis – diferențierea sarcom vs fibrom uterin, evaluarea marginii tumorale;
 PET-CT – detectarea metastazelor la distanță (ficat, plămâni, peritoneu).

C. Diagnostic endoscopic / histologic

 Histeroscopie cu biopsie endometrială – utilă mai ales pentru sarcoamele stromale;
 Laparoscopie exploratorie – pentru tumori mari, extindere locală;
 Examen histopatologic – confirmă tipul sarcomului și gradul de malignitate;
 Imunohistochimie – diferențierea sarcomului de leiomiom sau carcinosarcom.

4. Tratament
Tratamentul sarcomului uterin este în principal chirurgical, completat de radioterapie și
chimioterapie în funcție de tip și stadiu.

A. Tratament chirurgical
 Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală (TAH + BSO);
 Omentectomie și limfadenectomie – în cazuri selectate, mai ales carcinosarcom;
 Obiectiv: rezecția completă a tumorii și prevenirea recidivei.
 Indicații: toate stadiile operabile;
 Contraindicații: boală metastatică extinsă, comorbidități severe, refuz pacient.

B. Radioterapie
 Poate fi adjuvantă postoperator pentru reducerea riscului de recidivă locală;
 Poate fi utilizată paliativ pentru control local al simptomelor.
C. Chimioterapie
 Utilizată în stadii avansate, metastatice sau recidive;
 Regimuri frecvente: doxorubicin ± ifosfamid, gemcitabină, paclitaxel;
 Indicații: boală avansată, metastaze;
 Contraindicații: insuficiență organ severă, infecții active, hipersensibilitate.

5. Rezumat pentru examen

Aspect Elemente cheie
Incidență Rare, 3–7% din tumorile maligne uterine, femei postmenopauză
Tipuri Leiomiosarcom, sarcom stromal, carcinosarcom (mixt)
Simptome Metrorragii, menometroragii, durere pelvină, uter mărit, presiune pelvină
Laborator (hemogramă, biochimie), imagistic (ecografie, CT, RMN, PET-
Diagnostic
CT), endoscopic/biopsie, histologie și imunohistochimie
Chirurgie (TAH+BSO ± limfadenectomie/omentectomie), radioterapie
Tratament
adjuvantă/paliativă, chimioterapie în stadii avansate
Chirurgie: operabilitate / boală metastatică severă; Radioterapie:
Indicații /
adjuvant/paliativ / infecții, fistule; Chimioterapie: stadii avansate /
Contraindicații
insuficiență organ
[Link] trofoblastice. Mola hidatiformă. Coriocarcinomul uterin. Factorii de
risc. Tabloul clinic. Metodele de diagnostic și tratament.

1. Tumorile trofoblastice – generalități

Tumorile trofoblastice gestationale sunt afecțiuni maligne sau premaligne ale trofoblastului
placentar. Ele includ:

1. Mola hidatiformă (completă sau parțială) – forma premalignă;

2. Coriocarcinom uterin – malign, invaziv și metastatic;
3. Tumor trofoblastic placentar (placental site trophoblastic tumor – PSTT) – rar.

Majoritatea apar după sarcină molară sau sarcină anormală, dar pot
urma și sarcini normale.

2. Factori de risc
 Vârsta maternă extremă (<20 ani sau >35 ani);
 Antecedent de mola hidatiformă;
  Sarcină anormală sau pierdere de sarcină repetată;
 Deficit nutrițional (vitamina A, acid folic);
 Istoric familial de mole hidatiformă (rare).

3. Mola hidatiformă – tablou clinic

A. Simptome frecvente
 Sângerări vaginale în primul trimestru (metrorragii);
 Uter mărit mai mare decât vârsta gestațională;
 Greață și vărsături excesive (hiperemesis gravidarum);
 Disconfort pelvin, uneori durere;
 Semne de preeclampsie precoce (<20 săptămâni).

B. Semne clinice
 Uter voluminos, moale;
 Absența bătăilor cardiace fetale (în mole complete);
 Uneori ascită sau semne de hipertiroidism (β-hCG mare).

4. Coriocarcinomul uterin – tablou clinic

 Sângerări vaginale post-sarcină (după molă, avort, sarcină normală);
 Uter mărit sau normal, durere pelvină;
 Metastaze frecvente: plămâni (dispnee, hemoptizie), ficat (icter, durere), creier
(cefalee, convulsii);
 Nivel crescut de β-hCG în sânge sau urină.

Coriocarcinomul este foarte agresiv, dar sensibil la chimioterapie.

5. Metodele de diagnostic
A. Laborator
 β-hCG seric: principal marker, niveluri extrem de crescute;
 Hemogramă și biochimie – monitorizare stării generale;
 Test de urină β-hCG – screening inițial.

B. Imagistic
  Ecografie transvaginală – imagine de „grape-like” (mola completă), mase intrauterine;
 CT / RMN – evaluarea metastazelor (plămâni, ficat, creier);
 Radiografie torace – detectarea metastazelor pulmonare.

C. Endoscopic / histologic
 Evacuare uterină – pentru mole hidatiformă; examen histopatologic pentru confirmare;
 Biopsie uterină – rar, mai ales la coriocarcinom post-sarcină normală;
 Histologie:
o Mola completă: villi hidropici, fără țesut fetal;
o Mola parțială: villi hidropici + țesut fetal parțial;
o Coriocarcinom: proliferare trofoblastică fără villi, invaziv.

6. Tratament
A. Mola hidatiformă
 Evacuare uterină prin aspiratie (curettaj) sub control ecografic;
 Monitorizare β-hCG săptămânal până la negativare și apoi lunar 6–12 luni;
 Contracepție hormonală pentru prevenirea sarcinilor în perioada de monitorizare.

B. Coriocarcinom uterin
 Chimioterapie sistemică – tratamentul de elecție, foarte sensibil:
o Regim monoterapie (methotrexat sau actinomicină D) – stadii localizate, risc
scăzut;
o Regim multi-agent (EMA-CO: etoposid, methotrexat, actinomicină D,
ciclofosfamid, vincristin) – risc ridicat sau metastaze;
 Chirurgie – rar, pentru control local sau reziduuri tumorale;
 Radioterapie – doar pentru metastaze cerebrale sau locoregionale, paliativ.

C. Monitorizare
 β-hCG până la normalizare;
 Monitorizare periodică imagistică pentru metastaze;
 Recidiva se tratează cu chimioterapie alternativă.

7. Rezumat pentru examen

Aspect Mola hidatiformă Coriocarcinom uterin
Simptome Sângerări vaginale, uter mărit, Sângerări post-sarcină, durere
greață/vărsături pelvină, simptome metastatice
 Aspect Mola hidatiformă Coriocarcinom uterin
(plămâni, ficat, creier)
β-hCG foarte crescut, monitorizare
Laborator β-hCG crescut
post-tratament
Ecografie „grape-like”, CT dacă Ecografie, CT, RMN, radiografie
Imagistic
suspect metastaze torace pentru metastaze
Villii hidropici (complet/parțial), țesut Proliferare trofoblastică fără villi,
Histologie
fetal absent sau prezent invazivă
Tratament Chimioterapie sistemică
Evacuare uterină + monitorizare β-
(monoterapie sau multi-agent),
hCG
chirurgie/radioterapie rare
Indicații / Evacuare: toate molele confirmate
Chimioterapie: toate
Contraindicații histologic / contraindicat dacă
coriocarcinoamele / insuficiență
sângerare masivă netratabilă fără
organ severă, infecții active
suport