Chirurgie Page 1 of 2

În temeiul art. 500 și 502 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările
ulterioare. Anexa 1 la Decizia nr. 3 a CMDR

FORMULAR DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

ÎN VEDEREA EFECTUĂRII TRATAMENTELOR CHIRUGICALE ÎN
CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ

Subsemnatul(a) Petre Elena Lidia, având domiciliul/reședința situat(ă) în (localitatea) _________________________,

(b-dul, str., aleea, intrarea etc.) _________________________ nr. _________, bl. ___________, sc. ___________, et. ___________,
ap. ___________, (sector/județ) _________________________, (țara) _________________________, legitimat(ă) cu Act
(B.I./C.I./pașaport) seria ___________, nr. _________________________, tel. 0726069238, în calitate de pacient/reprezentant
legal al pacientului Petre Elena Lidia, cod numeric personal (al pacientului) _________________________, autorizez și permit
Dentetico Aesthetic Dentistry (denumire cabinet de medicină dentară) și Dr. Dna. Dr. Chiriacescu Cristina (prenume și nume
medic dentist), precum și colaboratorilor coordonați de acesta să realizeze următoarea intervenție chirurgicală:

Menționez că am fost informat(ă) cu privire la natura, scopul, beneficiile și riscurile neefectuării intervenției
chirurgicale și a celorlalte opțiuni terapeutice care mi-au fost explicate pe înțelesul meu, inclusiv faptul că am dreptul de a
solicita și o altă opinie medicală.
Mi s-au prezentat și am înțeles riscurile asociate, respectiv consecințele pe care le presupune intervenția chirurgicală
(anticipate sau prevăzute), cât și riscurile pe care le impun investigațiile necesare intervenției chirurgicale mai sus-
menționată.
Înțeleg și că toate procedurile specifice intervenției chirurgicale și cele corespunzătoare investigațiilor asociate pot
implica și riscuri imprevizibile (inclusiv riscul de deces).
Totodată, mi s-a explicat și am înțeles că toate procedurile de chirurgie efectuate în cabinetul de medicină dentară
presupun o serie de riscuri, unele inevitabile:
- reacții alergice/toxice la medicamente și substanțe anestezice pre-, intra- și postoperator;
- hemoragie intra- și postoperatorie;
- hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
- dureri în teritoriul oro-maxilo-facial;
- dehiscența plăgilor;
- lezarea dinților învecinați;
- hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
- infecții ale spațiilor fasciale cervico-faciale;
- osteita/osteomileita oaselor maxilare;
- sinuzite maxilare;
- comunicare oro-sinuzală sau oro-nazală;
- fracturi ale oaselor maxilare;
- accidente prin ruperea instrumentarului în timpul manevrelor chirurgicale;
- escoriații, plăgi, ulcerații produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirurgical sau cu substanțe
medicamentoase.
De asemenea, înțeleg necesitatea consultului interdisciplinar însoțit de avizul de specialitate pentru efectuarea
intervenției chirurgicale.
Declar că sunt conștient(ă) de aceste riscuri și le accept fără a solicita ulterior daune materiale sau morale medicului
dentist curant sau cabinetului de medicină dentară.
Ca urmare, înțeleg necesitatea acestei intervenții chirurgicale pe care doresc să o efectuez și declar că nu am primit nici
o garanție sau asigurare în ceea ce privește rezultatul final.
În scopul realizării intervenției chirurgicale consimt la administrarea anesteziei loco-regionale, fiind informat(ă), pe
înțelesul meu, asupra riscurilor administrării substanțelor anestezice în corelație cu starea generală, fiind conștient (ă) de
riscurile pe care le presupune.
În consecință și în condițiile precizate îmi dau liber și în cunoștință de cauză consimțământul pentru intervenția
chirurgicală prezentată.
În conformitate cu art. 19 și 20 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, îmi/nu îmi exprim acordul de a
participa în calitate de pacient la învățământul medical clinic și la cercetarea științifică, precum și cu privire la

about:blank 14.06.2024
Chirurgie Page 2 of 2

fotografierea/filmarea mea pre-, intra- și post-operator, toate aceste informații putând fi folosite în scop didactic, medical și
științific. Înțeleg că în timpul realizării intervenției chirurgicale/investigației pot fi prezente în spațiul afectat efectuării
acesteia și alți membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, în scopurile mai sus arătate, și consimt/nu
consimt la prezența acestora.
Certific că am citit, am înțeles și accept pe deplin cele de mai sus și ca urmare semnez prezentul consimțământ
informat.

Data 14.06.2024

_________________________________________

(semnătura pacientului/reprezentantului legal)

about:blank 14.06.2024