La ReLation CentRée en PRothèse amovibLe

ComPLète

Introducere

Înregistrarea relaț iilor intermaxilare este o etapă fundamentală

exploatată în procesul de reabilitare protetică a pacienț ilor edentaț i
complet
Aceasta permite practicianului ș i protetistului să transfere modelele pe un
simulator al aparatului masticator. Astfel, practicianul ș i protezistul vor putea
a lucra ș i a răspunde unor criterii estetice ș i funcț ionale adaptate pacientului.

I. Baze anatomo-fiziologice ale articula ț iei

temporo-mandibulară

Articulaț ia temporo-mandibulară (ATM) este o articulaț ie complexă,

prezentând particularităț i funcț ionale ș i clinice.

Este o articulaț ie bi-condilară, a cărei stabilitate se datorează:

un disc articular
ligamentele
- muș chi motori
- o innervaț ie senzitivă ș i motrică

Fiziologia articulară permite analizarea mobilităț ii articulaț iei

temporomandibulară având o mobilitate destul de complexă cu 3 grade de
libertate.
Deschidere ș i închidere
Deductie
- Propulsie retropropulsie
 II. Defini ț ia rela ț iei centrate

Relaț ia Centrată (RC) sau relaț ia axială terminală, este poziț ia 1 a

diagramă de POSSELET, poziț ia de la care mandibula poate
realizaț i o miș care de rotaț ie pură în jurul axei de balama.

Colegiul Naț ional de Occlusodontologie, 1984:

« Relaț ia centrată este situaț ia condiliană de referinț ă cea mai înaltă,
realizând o coaptare bilaterală condilo-disco-temporală, simultană ș i
transversal stabilizat, sugerat ș i obț inut prin control neforț at,
reiteraț ie într-un timp dat ș i pentru o postură corporală dată ș i
înregistrabil de la o miș care de rotaț ie mandibulară fără
contact dentar.

Această definiț ie se aplică unei articulaț ii temporo-mandibulare ale cărei

structurile anatomice sunt intacte.

III. Interesele RC în Proteza Mobilă Completă:

Relaț ia centrată este considerată ca fiind singura poziț ie de referinț ă

fiziologic, reproducibil, utilizabil în proteza totală ca un element cheie
de la practică clinică independentă a dinț ilor, deoarece în acest caz referinț a nu este
plus dentar, dar articular.

RCest responsabil de integritatea ț esuturilor de suport osteomucoase.

Nerespectarea RC în timpul fenomenului de închidere (cel mai adesea
în deglutiț ie
supraponderare pe partea prematurităț ii care se transmite într-o mare măsură la
nivelul ț esutului osteomucuos.
 IV. Manipulări mandibulare în rela ț ie centrată

IV.1- Elemente comune tuturor tipurilor de manipulări

PATIENT:

. Relaxat, îi explicăm ce aș teptăm de la el ș i îl ghidăm prin intermediul

indicaț ii diferite.
Explicaț iile date urmăresc să-l încredeneze pe pacient, el
va înț elege importanț a diferitelor etape ș i desfăș urarea acestora.
. Poziț ie confortabilă; întins sau aș ezat ș i înclinat spre spate.
Capul în prelungirea corpului (poziț ie naturală); trebuie să fie întotdeauna
a fi bine susț inută ș i poziț ionată pentru a obț ine o relaxare a muș chilor
cervicali.
. Închideț i ochii ș i aș ezaț i-vă gura semi-deschisă; provocând un
relaxare musculară ș i o deschidere bucală fără propulsie situată la
interiorul valorii de deschidere în RC.

PRATICIEN:

. Stabiliț i un mediu calm, seren ș i paș nic

. Contactul cu pacientul se face lent, cu blândeț e pentru a evita un
reflex propriuceptiv care se manifestă întotdeauna printr-o împingere a
mandibula în faț ă ș i o rezistenț ă faț ă de miș cările
practician. Acesta va însoț i pacientul prin miș cări mici
d’ouverture/fermeture nu foarte importante (12° adică un la un deget ș i jumătate).
Manipularea mandibulară este un ghidaj neforț at care nu va trebui
nu antrenează nici gene, nici durere.

. O aplicaț ie relaxată dar fermă. Gesturile sunt repetate la

de mai multe ori până când pacientul se relaxează. Practicianul
manipulează pacientul atât timp cât este necesar.
. Stăpânirea tehnicii
. Deschideț i..., închideț i...
 VI.2- Ajutoarele LEJOYEUX :

Pozi ț ia întinsă a pacientului

Hyperextensie a capului
La «relaxare musculară»
Oboseala mu ș chiului ptérygoid lateral
Reflexele linguo-mandibulare
Degluti ț ie
Reflexul de occluzie molară
-Le « tap-tap »
-Pe surpriză

VI.3- Manipularea unimanuela

VI.3-a Manipularea Toubol

Pacientul este aș ezat, iar medicul se aș ază lângă pacient sau faț ă în faț ă cu acesta.

Este manipularea clasică care constă în a prinde bărbia între degete

cu o mână (degetul mare ș i indexul), indexul dedesubt, braț ul în axa mandibulei
ș i ATM-ul, ș i a face mandibula să efectueze mici miș cări de rotaț ie
de jos în sus (miș care axială terminală).
Mâna practicianului ghidează mandibula printr-o presiune uș oară în direcț ie
superioară
Degetul mare controlează poziț ia mandibulei fără a exercita astfel nicio presiune
spre spate; doar degetul arătător susț ine vertical articulaț ia.
Degetele celeilalte mâini ț in ceara de înregistrare.

Este important să eviț i, pe parcursul înregistrării, să împingi

mandibula înapoi, altfel pacientul are frecvent un reflex defensiv
cu propulsia mandibulei ș i riscul de a tensiona musculatura acesteia.
 VI.3-b Manipularea lui [Link]

O varietate a manipulării TOUBOL stabilită de [Link]

Practicianul se aș ează de partea pacientului, degetul său mare rămâne îndoit pe

menț ionare, dar varianta constă în a plasa indexul ș i degetul mijlociu de-a lungul
ramurile horizontale ale mandibulei (respectiv stânga ș i dreapta) ș i
a efectua în acelaș i timp, miș carea de rotaț ie pură ș i o presiune la
nivelul unghiurilor goniale pentru a crea o componentă în sus(obț ineț i
poziț ia cea mai înaltă).

N.B: tehnica unimanuellă corespunde manipulării „clasice” de

ghidare în RC. Aceasta oferă avantajul de a lăsa o mână liberă, permiț ând
menț inerea materialului de înregistrare de către practician.

VI.4- La manipulare bimanuală

Manipularea lui Dawson

Pacientul este aș ezat în decubit dorsal (întins), cu capul în uș oară extensie.

Respectând simetria bilaterală a capului ș i a membrelor în jurul PSM.
Practicianul se aș ează în spatele lui, cu o mână de fiecare parte a feț ei, cu degetele mari
vin să se sprijine pe bărbie, celelalte degete fiind repartizate sub margine
basilaire a mandibulei, având grijă să se sprijine doar pe suporturi
osifici fără a afecta ț esuturile moi submandibulare.

Manipularea în sine constă în a mobiliza în mod pasiv

mandibulă pentru a o aduce cu aten ț ieprin mici mi ș cări
deschidere/închidere în pozi ț ia optimă de coaptare condilo-disco-
temporale înaltă ș i anterioară printr-o presiune sub-unguală mandibulară
verticale ș i spre înainte care duce la o elevare a condililor.
N.B:
Tehnica bimanuellă este recomandată pentru o înregistrare corectă a
poziț ia condililor: McKee ș i Zola confirmă reproducibilitatea ș i stabilitatea
de această poziț ie.

Anumiț i autori subliniază anumite dificultăț i ale acestei manipulări:

- Bell, critică latura nefiind fiziologică a acestei înso ț iri for ț ate de
articularea de către practician. Este vorba despre o manipulare directivă, acestea sunt
mu ș chii practicianului care sunt activa ț i pentru a pozi ț iona întregul condilo-
discale pe parcursul tuberculului temporal.

- Le principal contrôle vient de la main du praticien, cela signifie une forte

componentele dependent de practician ale manipulării.

-Elle est moins utilisée car elle est difficile à réaliser, les deux mains du
practicianul fiind ocupat ceea ce necesită ajutorul unei asistente pentru menț inerea
materie de înregistrare

Practicianul este privat de controlul vizual direct al ocluziei.

Ea cere de la practician mult antrenament ș i preparare.

V. V. Tehnicile de înregistrare a RC

V.1- Tehnica LEJOYEUX :

Este tehnica clasică cu machetele de occludere care trebuie

prefabrica protezele definitive.

-Verifica ț i rigiditatea ș i stabilitatea bazelor în cavitatea bucală. Rulourile

d’occlusion trebuie să restituie zidul alveolar în forma sa.
Cele două machete de ocluzie sunt în contact la o DV de repaus
(DVR).
 Marchează pe macheta inferioară o linie verticală în
prelungirea liniei mediane superioare (PSM).
Verifica ț i că nu există contact prematur între păr ț ile posterioare ale
două baze nu riscă să distorsioneze continuarea operaț iunilor.
Înregistrarea rela ț iei centrate la DV de repaus (RC/DVR).
-Răcirea suprafe ț ei brâului inferior ș i reînregistrarea pentru
trece de la RC în DVR la RC în DV de ocluzie (RC/DVO).

Acolo, putem ajunge fie la o coinciden ț ă a trăsăturilor verticale ale

bourrelets superior ș i inferior unde la deviaț ia lor; aceasta se numeș te „
dérapage » descris de Devin :

Derapaj simetric:
este o suprasarcină la nivelul proeminenț ei mandibulare care
obligă mandibula să se coboare ș i să propulseze. Se traduce prin
necoincidenț a liniilor verticale laterale.
Corectarea este simplă: încălziț i ș i înmuiaț i umflătura
inferior în regiunea molarilor, ș i a reînregistra, ceea ce
îndeamnă pacientul să evite miș carea de propulsie.

Derapaj asimetric:
Se produce o alunecare pe partea opusă; rezultă dintr-un contact
prematur unilateral. se traduce prin neconcordanț a liniilor
mediene anterioare gravate pe bucle.
Corectarea este simplă: înmuierea părț ii afectate de
prematuritate.
Reinseraț i ș i căutaț i cea mai retrasă poziț ie a mandibulei.
 V.2- Tehnica de SANGIUOLO

Se folosesc baze definitive din răș ină arsă, coronate cu un rând de ceară.

-După orientarea buzei maxilare conform datelor estetice ș i

funcț ionale, vom fixa marginea inferioară în DVO corect ș i prin aceasta
să proceda ț i la înregistrarea RC-ului conform tehnicii de
FERICIT.
-Transformarea acestor bourrele din ceară în bourrele din ră ș ină
autopolimerizabil par realizare de chei în ghips.
După polimerizarea ră ș inii, o finisare perfectă a marginii
astfel ob ț inută este realizată pentru ca nicio zonă rugoasă să nu mai rămână ș i
ar avea efectul de a atrage atenț ia receptorilor externi linguali ș i judicioș i
labiaux.
Verificarea în gură a DVO prin teste func ț ionale.
-Orientare în RC (realizarea săpăturii pe modelul maxilar).
Îndepărtaț i macheta cavităț ii bucale fără a desprinde ceara de branhie
oclusiv, ș i a prelungi totul în apă rece.
Repeta ț i opera ț iunea de înregistrare de 3 ori; ne trebuie cel pu ț in
o coincidenț ă de 2 înregistrări din 3

VI. Dificultă ț ile înregistrării RC:

Dificultăți cauzate de pacient

-Pacient anxios ș i speriat, contracț ie musculară ș i dificultate de manipulare

de la mandibule.

Pacient având deja trecut par des edentări parț iale.

Pacientul deviază pentru a reproduce poziț ia veche obiș nuită:

Pacienți care erau în clasa I Kennedy-Applegate care încearcă să

fermer în faț a poziț iei normale: masticaț ie anterioară, închidere

 avansat mezial ș i în timpul înregistrării RC există riscul de a înregistra
o poziț ie mezială.

Pacienții care erau în clasa II de edentație au obiceiul de a se închide.

într-o poziț ie laterală ș i, prin urmare, riscul de înregistrare laterală eronată

în timpul închiderii.

Este rolul practicianului de a ghida ș i a evita această pozi ț ie gre ș ită în timpul

înregistrarea RC.

• Dificultăț i cauzate de practicant:

Practicianul nu are obiceiul sau îi lipseș te cunoaș terea anatomiei ș i
la fiziologia ATM, nu ș tie ce să facă.

• Dificultă ț i în tehnicile/materialele folosite:

Defectul stabilităț ii modelelor de ocluzie datorat:

Creste hiperplazice deîncărca aceste zone (amprenta secundară

funcț ională solicitată

•Extensie la nivelul postului de baraj, fundul vestibulului, frână măcinare

refacerea machetelor dacă amprenta este corectă / reluare a
impresii

Concluzie

Marea dificultate a manipulării în rela ț ia centrată constă în

ob ț inerea unui mi ș cări de deschidere închidere mandibulară prin rota ț ie
pur (miș care axială terminală).

Este necesar să o putem pune în aplicare nu doar pe un pacient

dar de asemenea să-l înregistreze pentru a putea fi exploatat. Pentru aceasta, poziț ia
relaț ia centrată trebuie să fie reproductibilă, atât pe termen scurt, cât ș i pe termen lung.