ELETROCARDIOGRAMĂ – ECG

Baze pentru interpretarea ECG-ului

ECG: Înregistrarea activităț ii electrice a inimii

1) ANATOMIA SISTEMULUI DE CONDUCERE

Nod sinusal - Fâș ii intermodale - Nod

atrioventricular - Feixe de His - Ramo
esquerdo - Ramo direito

Nod sinusal – situat la joncț iunea VCS ș i AD

Feț e intermodale - conduc esenț ele
pentru AE ș i în direcț ia Nodului AV

Nod atrioventricular – structură de joncț iune –

mai specializată (întârziere în conducerea
impuls pentru ca contracț ia atriilor să
ventriculele se contractă într-un mod coordonat
şi nu în mod simultan

Fasciculul His

Ramul stâng - subț ire, fragil ș i nesigur,

urmează prin septul interventricular ș i merge către AD ș i VD

Ramura dreaptă – urmează prin sept ș i la nivelul inelului aortic urmează în 3 porț iuni:
anterossuperior, pósteroinferior ș i posteromedial.

2) ELECTROFIZIOLOGIA DE BAZĂ
 Specializarea celulelor miocardice
 Celule de conducț ie - conducț ie rapidă ș i eficientă
 Célulele de marcapasso: automatism (se despolarizează independent de stimuli)
provenite din alte celule)
În condiț ii de ischemie ș i/sau leziune tisulară – pot apărea alte celule
(aritmii)
 Celulele musculare: contracț ie

POTENȚ IAL DE REPOUSO

  Diferenț a de potenț ial
 K (mult mai mare în mijlocul intracelular)
 Na (mult mai mare în mediul extracelular)
 Ca (maior în mijlocul extracelular)

POTENCIAL TRANSMEMBRANAR

De răspuns rapid

Repouso (fazele diastolice)

0: Intrarea rapidă a sodiului, având loc depolarizarea

atrial (- 90 mv la +20 mv)

1: Interrupț ia rapidă a aportului de sodiu ș i puț in din

ieș ire de potasiu (+ 20 până la 0 mv)

2: Ieşire de K şi intrare de calciu

3: Ieşire de K+

De răspuns lent
Faza 4: înclinată – conferă un automatism inimii
Nod sinusal – faza 4 (comandă esenț ială pentru inimă)

Perioadă refractară: perioadă de repolarizare pentru o nouă despolarizare, putând fi:

- Relativ: răspunde la un stimul mai mare, dar într-un mod mai lent

- Absolut: nu răspunde, indiferent de stimul ș i intensitatea acestuia

- Supernormal: chiar ș i cu intensitate mai mică, celula se va despolariza.

DIPOLO – 2 sarcini, acelaș i modul, semnale opuse, separate printr-o distanț ă.
Reprezentare: vector

Sentdo: negativ pentru pozitiv

Deflecț ie pozitivă: vector se aproximă, dacă este negativ: vector se îndepărtează

Aproximare sau derivare în acelaș i sens - deflexie pozitivă

Se îndepărtând sau derivare în sensul opus: deflexie negativă

Se central: izodifásică

Derivare: punctul de vedere al perceperii unei derivate.

3) ACTIVAREA INIMII

Nodul sinusal – sept interatrial ș i AE ș i pentru nodul AV

1- Septal – para stânga

2- Septo interventricular: desce (în jos, stânga ș i înainte)
3- Păr ț ile basale – în sus

Resultante: SAQRS – se aseamănă mai mult cu vectorul 2

Plan frontal ș i plan orizontal

Frontal: AVR (MSD), AVL (MSE), AVF (MIE), I (MMSS d – e +), II ( MSD – MIE +) E III (MSE – MID
+)

Drept – roș u ș i negru

Esquerdo - galben ș i verde (jos)

Orizontal: V1, V2, V3, V4, V5, V6

V1 - 4 EID lângă estern

V2 – 4 EIE lângă estern

V3 – Între V2 ș i V4

V4 – 5 EIC linia hemiclaviculară

V5 – Acelaș i nivel cu V4, LA anterior

V6 – Acelaș i nivel cu V4, linie medie – axilar

SISTEM DE REGISTRARE

Ordinate – Tensiune (5mm = 0,5Mv)

Abscise – Tempo (1 mm = 0,04 s x 5 = 0,2 s)

0,5 Mv X 0,2 s

Viteză: 25 mm/s

EXUL ELECTRIC AL INIMII

Inima este o structură tridimensională: reprezentată de două structuri tridimensionale:

plan frontal ș i plan orizontal

PLANO FRONTAL:

Derivaț ii bipolari

Sistem triaxial: DI, DII ș i DIII

Derivaț ii unipolari:
Calculaț i axa - încadraț i axa electrică a inimii în această figură

EIXO SÂQRS NORMAL: -30º a +90º (fora desses valori - deschis)

Eș alon deviat spre stânga: - 30º la - 90º

Eixul deviat spre dreapta: + 90º la 180º

Între 180 e – 90º - deviere spre nord-vest sau deviere extremă

În interiorul semisferei derivării – pozitiv (+)

Fiecare derivare are derivata sa perpendiculară (care formează 90º)

DI este aVF; DII este AVL; DIII este aVR - (MACETE: ordine alfabetică)

Cum se determină axa inimii?

Metodă simplificată X Metodă completă

METODĂ SIMPLIFICATĂ

1- Procura ț i un complex isodifazic

2- Axul va fi determinat de derivarea perpendiculară
3- Observarea QRS în planurile perpendiculare – unde este + este axa.

METODĂ COMPLETĂ

Sem derivare isodifazică

1- Sem derivare isodifazică: DI ș i aVF (dacă ambele sunt pozitive – ax normal)

2- Căuta ț i deriva ț ia ( ț iile) cea mai apropiată (e) din afara cadranului axei.
3- Căuta ț i intersec ț ii pentru a ș ti axa
4- În cazul necesar, este necesar să căutăm o altă derivare.
5- Pentru a determina de la 10 la 10 grade: cu cât mai pozitiv, cu atât mai aproape de unu.

DERIVAȚ II PRECORDIALE

PLAN ORIZONTAL

vând corpul uman pe dedesubt – talpa picioarelor

Evaluarea rotaț iei inimii.

V1 – QRS este negativ

V3 ș i V4 - normal, izodifazici

V6 - QRS este aproape pur pozitiv

Rotatie orară – tranziț ie (linia izodifazică se întoarce către V5 ș i V6)

Rotatie antiorară: (V1 – V2)

ONDAS, SEGMENTE Ș I INTERVALE

Semnificaț ie Electric Mecanic

ONDA P Despolarizarea atriilor
Contracț ia atriilor
INTERVAL PR Retard fiziologic în nodul AV Evită ca atriul să se contracte.
aproape în acelaș i timp cu
un ventricul
COMPLEXO QRS Despolarizare ventriculară Începutul contracț iei
ventricular (sistolă)
ONDA T E SEGMENTUL ST Repolarização ventricular A sístole ventricular
compreinde un interval de
începutul QRS până la următorul
ao final da onda T. O perioada
de relaxare
isovolumetric este
reprezentat de finalul
 onda T. E a fază de
umplere rapidă este
reprezentat de începutul
linie izoelectrică după undă
T.

ONDAS

Depolarizarea ș i repolarizarea camerelor cardiace (atriile ș i ventriculele)

ONDA P

COMPLEX QRS

ONDA T

INTERVALE

Înț elege distanț a dintre începutul unei unde ș i sfârș itul unei alte unde

INTERVAL PR

INTERVALO QT

SEGMENT
Înț elege distanț a care merge de la finalul unei undei până la începutul unei alte unde

SEGMENTUL ST

ONDA P

Reprezintă despolarizarea atrială – demonstrează impulsul electric care se naș te în nodul sinusal

Duração: avaliar duração < 0,12s (3 quadrados pequenos)

Amplitudine: evaluează amplitudinea de 0,25mv (2,5 pătrate mici)

Morfologia: + în majoritatea derivatelor

IMPORTÂNCIA DA ONDA P:
Evaluaț i dacă ritmul este sinusal sau nu

A evalua semnele de suprasarcină atrială dreaptă ș i/sau stângă

Putem sugera patologii: valvulopatii mitrale, tricuspide, hipertensiune pulmonară ș i sistemică.

severas.

Absenț a undei P: prezenț a fibrilaț iei atriale sau flutter-ului atrial

SAE: suprasarcină atrială stângă - durată mai mare

SAD: suprasarcină atrială dreaptă – creș terea amplitudinii undei P

INTERVAL PR
Include unda P ș i segmentul PR
Reprezintă depolarizarea atrială ș i întârzierea fiziologică a impulsului în trecerea prin nod
atrioventricular

Durata 0,12 – 0,20 s – variază cu frecvenț a cardiacã (3 – 5 pătrăț ele mici)

IMPORTANȚ A CLINICĂ

Evaluarea prezenț ei blocului atrioventricular

Evaluarea infradesnivelării - poate sugera pericardită atunci când este asociată cu alte descoperiri

Evaluarea sindroamelor de pre-excitaț ie ventriculară (PR scurt): Sindromul deWolff-Parkinson-

Alb (PR scurt se îmbină cu QRS - sincopă, leșinuri)

PR lung: atenție! Poate evolua cu bradicardie asimptomatică.

SEGMENT PR
Linia isoelctrică care unește finalul undei P cu începutul complexului QRS
Modificările sale sunt evaluate împreună cu intervalul PR, precum și semnificația acestuia
clinic

COMPLEX QRS

Apare după unda P și segmentul PR

Reprezentarea electrică a despolarizării ventriculare – contracția ventriculară

Conjunto de ondas:
- Onda Q – prima deflexie NEGATIVĂ – Corespunde vectorului de despolarizare
septal.
Onda R – prima deflexie POSITIVĂ – corespunde vectorului rezultat al
despolarizarea pereților liberi ai ventriculelor
- Onda S - deflexie NEGATIVĂ după onda R - corespunde despolarizării
regiuni bazale ale ventriculelor.

Standard de normalitate
MORFOLOGIA: Variează în funcție de derivare
Progresia în dimensiunea undei R de la V1 la V6 (mai mare) și scad în raport cu
onda S.
Efectul QRS este de obicei +
DURAÇÃO: Em geral, de 0,06 – 0,1 segundos. Na prática, se maior que 0,12
secundele sunt alterate (până la 3 pătrățele).
AMPLITUDINE: Util pentru evaluarea semnalelor de suprasolicitare ventriculară.

IMPORTANȚA CLINICĂ
Ajustați prezența blocajelor de ramură
Evaluarea prezenței zonelor electric inactiv care au apărut după un infarct anterior

Evaluarea semnelor de suprasarcină ventriculară

Evaluați pre-excitația

SEGMENT ST

Se produce după terminarea despolarizării ventriculare (contracție) și înainte de începutul de

repolarizare.
Isoelectric (nu poate depăși 0,5 mm în amplitudine în raport cu segmentul PR și
leve concavitate către sus
Schimbați comportamentul în contextul sindromelor coronariene acute (caz cu
supradesnivelare – reperfuzie
Maior de 0,5 mm amplitudine în raport cu PR + simptome
Puteți sugera leziune de organ – țintă atunci când este asociat cu alte descoperiri de suprasarcină
ventriculare importante
Puteți sugera intoxicație medicamentoasă/impregnare digitală (în lingură de
muncitor – infradesnivelare de ST)

ONDA T
- Corespunde repolarizării ventriculare

MORFOLOGIA: Ascendent lent, descendent rapid

În general, ondula T trebuie să aibă aceeași direcție (pozitivă sau negativă) ca și ondula de
maior amplitudine a complexului QRS

Sunt concordante, în general: axa undei QRS, axa undei T

IMPORTANȚA CLINCĂ
- Poate sugera tulburări electrolitice importante, cum ar fi hiperkalemia

- Poate sugera modificări ischemice - necorespondență cu QRS

INTERVAL QT

Începe la QRS și se termină la finalul undei T

(complex QRS + segment ST + undă T = interval QT)

Principală măsură de repolarizare ventriculară
Variația cu frecvența cardiacă, așadar trebuie corectată de aceasta
Bărbați < 0,45 s
Femei < 0,46 s

IMPORTANȚA CLINICĂ
- Arritmii: sindroame precum QT lung și QT scurt pot precipita aritmii
- Medicamente: pot fi alterate în prezența utilizării medicamentelor cu potențial
arritmogénic

FRECVENȚA CARDIACĂ
Se ritm regulat:
1500/número de quadradinhos entre 2 ondas R
25 mm/s - 60 x 25 = 1500 pătrățele

Se ritm neregulat:
Contorizați numărul de QRS în derivarea D2 pe o perioadă lungă și înmulțiți cu 6 (ECG-ul standard)
exige un înregistrare de 10 secunde)
 SISTEMATIZAREA ECG
Cele 10 PASI în analiza ECG
1- Verifică numele pacientului și în ce configurare a fost realizat ECG-ul
(vel.: 25mm/s, N (cu cât este mai mare, cu atât amplitudinea este mai mare), nume, vârstă, sex)

5 mm = 0,5 mV și 5 mm = 0,2s
Configurație standard N: 10 mm = 1mv și Viteză: 25 mm/s (1s = 25
quadratinhos)

2- Frecvența cardiacă

3- Ritm

Procure o ondă P: să fie sinusal - trebuie să fie + în derivațiile inferioare (D2, D3 și

avF)
Fiecare undă P va avea un QRS corespunzător
Onda P trebuie să aibă aceeași morfologie atunci când este analizată aceeași
derivare.

Obs.: ritm atrial ectopic - unde P negative în derivații inferioare

4- Onda P: morfologie, amplitudine și durată

Morfologia: Pozitivă în majoritatea derivatelor
Durată:<0,12 s (trei pătrățele mici)
Amplitudine: 0,25 mv (2,5 pătrate mici)

5- Intervalul PR: durată

Noțiuni de blocaj, pericardită.
Durată: 0,12 – 0,20s
Caria cu FC

6- Complex QRS: morfologie, amplitudine, durată și ax

Morfologia: Varia în funcție de derivare
Durată: În general de 0,06 – 0,10 s. În practică, dacă este mai mare de 0,12 s, atunci
alterat
Amplitudine: Util pentru evaluarea semnalelor de suprasolicitare ventriculară
Eixo: D1, D2, V1 și V6

7- Segmentul ST: morfologie, durată și nivel

Morfologia: Isoelectrică, putând varia 0,5 mm și cu o ușoară concavitate pentru
vârf
Durație: Evaluat împreună cu intervalul QT
Nu orice durere în piept este un infarct.

8- Onda T: morfologia
Morfologia: ascendent lent și descendent rapid
În general, unda T trebuie să aibă aceeași direcție (positivă sau negativă) ca unda de
amplitudine mai mare a complexului QRS.

9- Intervalo QT: duração

Principala măsură de repolarizare ventriculară
Durată:
Variația cu FC, deci trebuie corectată de ea.
QTc = QT (s) x √RR (s)
Bărbați < 0,45s
Femei < 0,46s

10- Analizați și interpretați ECG-ul

 BLOCAJ DE RAMURI

1) SISTEMUL DE CONDUCȚIE ELECTRICĂ AL INIMII

RAMO DREPT – Stimulează ventriculul drept și treimea dreaptă a septului
interventricular
RAMO STÂNG - Stimulează ventriculul stâng și cele două treimi rămase din
septo interventricular.
Fasciculul antero-superior: se împarte în fascicul anterior și posterior.

ANALIZA QRS
 Amplitudine
 Durată
 Morfologia
 Ax

Dica practică: a verifica durata și a verifica V1 și V6

2) BLOCARE RAMURĂ DREAPTA (BRD)

 Obstrucție completă a stimulului electric care ar trebui să conducă pe ramură

drept
 Ventriculul drept este afectat în despolarizarea sa.
 Stimulus electric este trimis celulă cu celulă (prin mióciti)
 Aberrație: V1 și V6
 rSR’ (2ª deflagrație pozitivă)
 V6: qRs – onda S alargată

IMPORTANȚA CLINICĂ
 Cardiopatia chагасică
 Pós-infarct: prognostic desfavorabil
 ARE
 Coronariopatia
 Miocardite
 Leziuni valvulare
 Febră reumatică
 Cardiopatia congenitală
 Bolile genetice: fibrodisplazia aritmogenoasă a VD, Sindromul Brugada
 Cor pulmonale acut sau cronic
  Endocardită infecțioasă (indicație chirurgicală)

3) BLOCAJ DE RAMURĂ STÂNGĂ (BRE)

 Obstrucție completă a stimulului electric care ar trebui să se conducă pe ramă
stâng
Analiza QRS
 Privește durata și V1 și V6.
 Durată prelungită.
 R mai mic, S mai profund și un model care amintește de supra ST.
 Durata QRS > 0,12 s
 Morfologia: V1 și V2 - Complex qrS sau QS cu ondă lărgită în V1 și V2.
 Alterări ale segmentului ST - T și unda T negativă și asimetrică în direcția
opusa QRS.
IMPORTANȚA CLINICĂ
 HAS: Cea mai comună cauză clinică
 Boală coronariană
 Cardiomiopatia dilatată (orice etiologie)
 Endocardită infecțioasă
 Indicație pentru terapia de resincronizare ventriculară.
 IAM: prognostic foarte slab

OLHAR V1
 Se QRS predominant pozitiv – BRD
 Se QRS predominant negativ – BRE

4) BLOCAJ DIVIZIONAL ANTERIOR – SUPERIOR (BDAS)

 Obstrucție completă a stimulului electric care ar trebui să conducă prin fascicul

ântero – superior al ramului stâng.
 Dacă doar BDAS, QRS are o durată normală
 D2 – S / D3 e AVF – multe unde negative.
 D1 – Q1 S3
 Eixul mediu al QRS - 30º (plan frontal) – privire D1; AVF și D2.
 Durata normală a QRS
 Prezența undelor S în precordial stâng V5/V6
 D2, D3 și aVF: rS
 S de D3> aVF > D2

IMPORTANȚA CLINICĂ
 IAM
 Miocardiopatia chagásică
 BRD + BDAS – Chagas
 Miocardiopatia dilatată
 Toate cauzele HVE (de exemplu: HAS și IAo)
 SUPRAÎNCĂRCĂRI ATRIALE ȘI VENTRICULARE

ONDA P NORMAL
 Porțiunea inițială determinată de atriul drept și porțiunea finală de atriul stâng.
 DII (format moale și rotunjit)
 V1 și V2 (poate fi pozitiv, negativ sau izodifazic)
 V3 – V6 sunt pozitive
 Durată < 110 ms (până la 3 pătrățele)
 Amplitudine < 2,5 mm
 Axă: - 30º și + 90º (Normalmente 45º - 60º)
1) SOBRECARGĂ ATRIALĂ DREAPTA

 Creș terea amplitudinii -> 2,5 mm

 Formato apiculat – D2, D3 ș i AVF
 V1 – durata menț inută
 Durata în suprasarcina atrială dreaptă este menț inută.
 Axă de SÂP - deviere către dreapta (P în D3 > P în D1)
 Modificări sugestive ale QRS – Peealosa – Trachesi (creș tere bruscă a amplitudinii)
QRS de V1 pentru V2; AD îndepărtează VD de electrodo) ș i Sodi Pallares (Q în V1)

2) SUPRAÎNCĂRCARE ATRIALĂ STÂNGĂ

 Unda P crescută în durată

 SÂP: deviere la stânga – P în D1 > P în D3
 Durată crescută: > 120 ms (3mm)
 D1, D2 ș i AVF: Onda P în format bifid (în M) – distanț a între cele două vârfuri > 1mm
 Porț iunea negativă de V1 > 1 mm2
 Alterări sugestive ale QRS: SVE
 3) SOBRECARGA BIATRIAL

CRITÉRIOS COMBINADOS
 D2, D3 E AVF – Amplitudine > 2,5 mm ș i durată > 3 mm
 V1: semnal de Morris

4) QRS NORMAL

 Durată: < 120 ms (mai puț in de 3 pătrăț ele)

 Eixo: - 30º la +90º
 Amplitudine: 5 – 19 mm în derivaț ii frontale
 Amplitudine: 10 – 29 mm în derivaț iile precordiale
 Onda T normal: polaritatea QRS - început lent ș i final mai rapid
  Morfologia: V1 (QRS este mai negativ rS) ș i V6 (QRS este mai pozitiv qR)
 Tranziț ie: V3 ș i V4

5) SUPRACARGA VENTRICULAR STÂNGA

 Creș terea amplitudinii QRS.

 Începutul deflecț iei intrinsecoide (Începutul deflecț iei negative) – TAV timp de activare
ventricular (miocard mai gros - timp mai mare)
 Creș terea timpului de activare ventricular TAV > 50 ms
 Alterarea în ST ș i inversarea undei T („Strain” de VE) – în special V5 ș i V6.
 S profund în V1 ș i V2/ R crescut în V5 sau V6

Criterii
 Sokolow – Lyon (S de V1 + R em V5 sau V6 > 35 mm sau R em Avl > 11mm)
 Cornell (Bărbaț i: S de V3 + R de aVL > 28 mm) (Femei: S de V3 + R de Avl > 20 mm)
 Escore de Romhilt – Estes: 4 puncte (probabil); 5 puncte sau mai mult SVE

6) SUPRAÎNCĂRCA VENTRICULARĂ DREAPTĂ

Aparece doar în cazuri cu o suprasarcină foarte importantă a VD.

 Deplasarea SÂQRS pentru D > + 110º.
 Rotire în sensul acelor de ceasornic - tranziț ia care avea loc în V3 ș i V4 se întâmplă acum în V5
V6.
 ONDA R crescută în derivaț ii drepte
qR em V1 / R> 7 mm em V1 / Relaț ie R/S > 1 em V1
 ONDA S: aumentată în derivatele stângi
 Strain de VD – V1; V2 ș i V3

7) SOBRECARGĂRI BIVENTRICULARE

 Caracteristici mistice – complexe de înaltă tensiune în derivaț ii V3 ș i V4

(intermediare)
 R amplu în V5 ș i V6, însă ș i în V1
 R amplu în V5 ș i V6, cu SÂQRS spre dreapta

RESUMO:

SAD: P apiculda em amplitudine > 2,5 mm

SAE: P bífida ș i durata > 3 mm

Sobrecarga biatrial: P crescută în durată ș i amplitudine

SVE: SAE + voltaj + tensiune

SVD: deviaț ie SÂQRS spre dreapta ș i R crescută în V1

Biventricular: mixtă
 DISTRUBII ELECTROLITICE Ș I ALTERAȚ II MEDICAMENTOASE

1) INTRODUÇÃO
 ÍONS: Na+; K+; Ca 2+.
 Alterări electrolitice K+ ș i Ca2+ - modificări pe ECG, datorită permeabilităț ii crescute.

2) HIPERCALEMIA

 Corelaț ie cu nivelurile serice - proporț ional direct.

 ECG poate conduce la inferenț e cu privire la nivelul de K+ plasmatic.
 Alterare mai devreme: Unda T crescută, apiculată, cu bază îngustă (amintind
o cortină) – Niveluri sierice > 5,5 mEq/L.
 Scurtarea fazei 3 – K + mai ridicat – potenț ial de repaus mai puț in negativ
(aproape de 0) – Faza 3 durează mai puț in timp – o înclinaț ie mai mare.
 Apicularea undei T + lărgirea QRS (mai mare de 3 pătrăț ele) - K> 6,5
mEq/L
Menor viteză de ascensiune a fazei 0 – despolarizare mai lentă – QRS mai
alungit
 Onda P cu amplitudine redusă; PR lărgit (BAV; bradicardii extreme) ș i poate
dispare
 Îngustare a ST (format sinusoidal); ridicarea ST; asistolie, fibrilaț ie
ventricular e moarte.

3) HIPOCALEMIA

Taquicardia ventricular polimorfă - Torsades de Pointes (hipocalemie extremă sau

hipomagnezemie
 Alterare mai frecventă: Ondă U; ondă T aplatizată.
 Fragmentarea undei T. Măsuraț i intervalul QU.
 Modificări ale ST - cazuri mai grave.

 1ª modificare: Creș terea undei U; scăderea undei T ș i creș terea intervalului

QT/QU.

 Apiculamentul da undă P; creș terea duratei QRS.

HIPERCALCEMIA

 Întreț inerea QT – QT scurt

 Faza 2 este scurtă – creș terea calciului mai rapid în celulă.
 Elevaț ia ST în derivaț ii precordiale.
 Onda J: Entalhe în QRS – onda J de Osborn (frecvente în hipotermie) hipercalcemie
da malignitate.
 Alte modificări: PR lărgit; QRS lărgit ș i crescut
  BAV; aritmii ș i parada cardiorespiratorie.

5) HIPOCALCEMIA

 QT lung
 ST prelungit ș i rectificat
 Diferenciar de Hipocalemia – Onda U proeminente X ST lungit (hipocalcemie)


6) ALTERA Ț II MEDICAMENTOASE

 Claritromicină
 Ciprofloxacină
 Amitriptilină, citalopram
 Ondansetronă
 Propofol

Creș terea QT - QT crescut - revizuirea medicaț iilor

DIGOXINĂ
  Infradesnivelarea punctului J ș i ST.
 Diminarea amplorii undei T
 Diminuarea intervalului QT corectat.
 Schimbare în lopata de zidărie
 Nu înseamnă că este vorba despre un caz de intoxicaț ie digitalică.

 Poate cursa cu aritmii - tahiaritmii sau bradiaritmii

 MECANISM DE ACȚ IUNE: creș terea calciului intracelular (inhibarea pompei de Na+/
Ca2+; modularea canalelor lente de Ca2+. Creș terea tonusului vagal

Creș terea calciului intracelular: creș terea automatsmo-ului cardiac - taquiaritmii

TV bidirecț ională

Creș terea tonusului vagal: bradiaritmii

BAV

Risc crescut de intoxicaț ie digitalică: Hipomagnezemie, Hipopotasemie ș i Hipercalcemie.

ALTERAȚ II ISCHEMICE Ș I SINDROM CORONARIAN ACUT ÎN ECG

1) NO Ț IUNI CLINICE

 Durere precordială în aperto, senzaț ie de arsură, declanș ată de un efort, durată mai lungă
că 20 min.
 Angină instabilă; IAM fără supradeclinare a segmentului ST; IAM cu
supradesnivelarea segmentului ST.
 Importanț a ECG-ului în SCAs (schimbă conduita, dacă este supradesnivelat - REPERFUNDĂ).
 Nu toată ischemia este cu supra.
 Progresia sindromului coronarian acut în timp: Ischemie - leziune - infarct.
 2) ALTERA Ț II ISCHEMICE ÎN ECG

Evoluț ia modificărilor ECG în IAM

 A: Ondas T hiperagude (primele minute)

 B: supradesnivelarea punctului J ș i a segmentului ST (mai mult sau mai puț in 30 min)
 C: Apariț ia undei Q (aproximativ 6h) – reprezintă necroză
 D: inversarea undei T (aproximativ 24h)
 E: regresia supradezvoltării (puț in mai puț in de 1 săptămână)

Alterările ECG în SCAs

 Onda T apiculată
 Inversia undei T
 Depresia segmentului ST
 Elevarea segmentului ST
 Ondele Q patologice (Durata > 40ms ș i amplitudine > 1/3 din QRS)

OLHAR: ONDA T; SEGMENTO ST; COMPLEXO QRS

3) CORELA Ț IA SCA CU ECG

 Durere precordială iradiată, post-stres; post-masă; durată mare.
  3 artere coronariene principale: trunchiul arterei coronariene stângi care provine din
artéria descendente anterior (DA) ș i artera circumflexă (Cx)
 Coronara dreaptă

Modificări ale ECG-ului în funcț ie de artere

 V1 ș i V2: septal (DA)
 V1 – V4: anterior (DA)
 V5, V6, DI ș i aVL: lateral (cx)
 D2, D3 ș i avF: Inferior (Coronaria D)

FAZER ECG complet – în special în IAM de perete inferior

- V3R; V4R; V5R; V6R (imagine oglindă a V1 la V6 standard), V7, V8 ș i V9.
SUPRA: a căuta în punctul J.

4) FACTORI ESEN Ț IALI DESPRE ECG ÎN SCA.

Nu toată suprafata este ischemie.

SUPRA da SCA – supra convexo (faț ă tristă);

SUPRA da repolarizare precoce – tineri – supra concav (faț ă fericită)
Syndromul Brugada
BRE
Pericardită

2. Nu toată ischemia este suprarenală.

ISCHIMIA: Ondă T hiperagudă - supradesnivelare de la punctul J ș i de la segmentul ST;

surgerea undei Q; inversiunea undei T; regresia supradenivelării.

3. SUPRA de ST ajută la localizarea peretelui.

4. Un infradesnivelament al segmentului ST NU localizează peretele.

5. Dacă un ECG are supra ș i infra de ST, valorizează supra.

6. Se supradesnivel în V1 – V3, aminti ț i-vă de derivatele speciale V7, V8 ș i V9.

7. Se supraaglomereaza cu peretele inferior, aminti ț i-vă de ventriculul drept - deriva ț ii

especiais V3R, V4R, V7, V8 ș i V9.

8. Aten ț ie la blocajul de ramură stângă.

BRE novo – conduceț i ca IAM cu supra

BRE prealabil –
9. Aduce ț i-vă aminte de modificările dinamice ale ST (Monitoriza ț i pacientul).

10. O supra é diagnóstco, prognóstco e critério de tratamento eficaz.

SUPRA – tromboliza – repete ECG em 1h – Supra diminuindo 50% diz a favor de bom
tratament. Dacă mai puț in sau pacient cu durere – cateterism, angioplastie.

BRADICARDII PE EKG

BRADICARDIA SINUSAL
  Onda P, QRS ș i segmentul PR normal
 FC baixa
 Ritm sinusal, FC < 60/50 bpm

Blocaje atrioventriculare (BAV) - între P ș i QRS.

2) BLOCAJ ATRIOVENTRICULAR (BAV) DE 1º GRAD

 Creș terea PR: PR > 200 ms

 Toată P este urmată de un QRS
 Atenț ia mereu la vârstă ș i FC.

3) BLOCAJ ATRIOVENTRICULAR DE 2º GRAD

 Prezenț a unei unde P care nu conduce QRS.

 Există unde P blocate

TIPURI DE BAV
 Mobitz I (fenomenul Weckenbach)
 Mobitz II
 BAV 2:1
 BAV avansat sau de grad înalt

3.1. BAV de 2º grad – MOBITZ I

  Creș terea treptată a intervalului PR – Weckenbach
 Onda P care nu conduce
 După o pauză, PR-ul se scurtează din nou.
 Descriere: BAv de 2º grad Mobitz I nr. de unde P consecutive: nr. de unde
conduzidas (ex.: 4:3)

3.2. BAV de 2º grad – MOBITZ II

 Intervale PR constante
 Unde P izolate care nu conduc.
 Atenț ie la PR.
 Compară PR: se scurtează - după P care nu conduce

3.3. BAV de 2º grau TIPO 2:1

  REAMINTE Ț I-VĂ! Defini ț ia Mobitz I sau II necesită 2 P conduse consecutive.
 Strategie: prelungirea înregistrării

3.4. BAV DE 2º GRAU AVANSAT/ALTO GRAU

 2 SAU MAI MULTE P consecutive nu sunt realizate

 BAV avansat 3:1

4) BLOCAJ ATRIOVENTRICULAR DE 3º GRAD – BAVT

 Absenț a conducerii între atrii ș i ventricule

 Toate undele P sunt blocate
 Ondas P regulares (intervalo PP regulares)
 RR regulat
 PP ș i RR regulate, fără a se comunica - folosiț i compasul
OBS.: disocierea atrioventriculară (bavt este una dintre acestea)

BAVT - marcată de disocierea AV, totuș i, nu sunt sinonime

 5) DISFUNC Ț IE A NODULUI SINUSAL

 Absenț a undei P

TAQUIARRITMII

1) DEFINIÇÃO
 Frecvenț a cardiacã normalã a inimii - pânã la 100 bpm.
 Sintomatologie: palpitaț ii, oboseală, pre-sincope/sincope, durere toracică
 Simptomele de instabilitate apar de obicei când FC > 150 bpm

NOȚ IUNI GENERALE

 Semne ș i simptome de instabilitate: Dureri toracice; dispnee; scăderea nivelului de

conș tiinț ă; hipotensiune. În general, când FC > 150 bpm
 Se semne de instabilitate prezente: CARDIOVERSIE
 Se semne de instabilităț i absente: ANTIARITMICE

Taquiaritmii supraventriculare – deasupra fasciculului lui His

Taquiaritmii ventriculare – sub fasciculul lui His

Cum să diferenț iezi taquiaritmia ventriculară de taquiaritmia supraventriculară?

 Taquiaritmii supraventriculare: FC > 100 bpm + QRS îngust
 Taquiarritmii ventriculare: FC > 100 bpm + QRS lung

Raț ionamentul lăț imii QRS: dacă coboară pe fasciculul lui His, QRS-ul este îngust; deci, aritmia este
supraventricular.

SUBDIVIZII ALE TAQUIARRITMIILOR

 SUPRAVENTRICULARE
TAQUICARDIE SINUSALĂ
Taquicardia atrial (uni sau multifocal); fibrila ț ie atrială ș i flutur atrial
 junctia nodului AV: tahicardie prin reîntoarcere nodală
 VENTRICULARE
oMONO sau POLImórficas

TAQUICARDIE SINUSALĂ

Criterii electrocardiografice:
 FC > 100 bpm
 Onda P sinusală: + în D2, D3, Avf.
 Morfologia identică cu sinusul
 QRS îngust

În cea mai mare parte a timpului, se întâmplă în mod compensator: sepsis; febră; anemie; hipotensiune.

OBS.: La început, nu ar trebui să căutăm controlul frecvenț ei cardiace în aceste cazuri. Revertiț i
a cauza de bază a tahicardiei sinusale.

3) TAQUICARDIE ATRIALĂ (TA) UNIFOCALĂ Ș I TAQUICARDIE ATRIALĂ MULTIFOCALĂ (TAM)

 Originea essmului NU este nodul sinusal.

 Frecvenț ă atrială > 100 bpm (putând ajunge la 200 - 300 bpm - nodul AV filtrează
impulsuri)
 Frecvenț a cardiacă poate fi egală sau mai mică decât frecvenț a atrială (unele essmulos
atriaș ii pot să nu genereze QRS
 Morfologia undei P va trebui să fie diferită de cea sinusoidală.
 Uni sau Multifocal (3 sau mai multe morfologii de undă P într-o singură derivaț ie –
MULTIFOCALE).
 TA e TAM
 Poate apărea în perioada de tulburări electrolitice
(hipocalemie/hipomagnezemie), eliberare alcoolică, utilizare de cardio-stimulante,
pacienț i medicaț i cu digoxină.
 Este cea mai comună aritmie la pacienț ii cu BPOC, mai ales când
descompensat de pneumopatie.

4) FIBRILA Ț IE ATRIALĂ
 Foarte obiș nuit.
 Fiziopatologie: numeroase circuite de micro-reintrare cu relaț ie temporală ș i
anatomice imprevizibile.
 O AV funcț ionează ca un filtru pentru a evita conducerea foarte accelerată către ventricul.
IMPORTANT pentru răspunsul ventricular.
 Arritmia supraventricular cea mai comună după tahicardia sinusală

Criterii diagnostice
 Absenț a undelor P
 Intervalul RR: neregulat
 QRS îngust

Consideraț ii importante
 Creș terea riscului de fenomene tromboembolice – risc mai mare de AVC
 Consideraț i anticoagularea în aceste cazuri: aplicaț i scorul CHADSVASC2
 Pacientul poate avea fibrilaț ie atrială ș i frecvenț ă cardiac controlată.
 Simptome cauzate de aritmie se > 150 bpm.

5) FLUTTER ATRIAL
  Comum în pacienț ii cu fibrilaț ie atrială
 Fiziopatologia: circuite de reintrare care apar în atrii. În general,
circuitelor sunt situate în atriul drept.
 Frecvenț ă atrială destul de crescută (în jur de 300 bătăi pe minut)
 Nodul AV filtrează un esmil atrial. Frecvenț a ventriculară tinde să fie în jur de 150.
bpm (conducț ie 2:1)
 În faț a unei tahicardii regulate cu FC de 150 bpm, ipoteza principală este cea de
flutter atrial.

Criterii diagnostice
 Ondas F: Aspectul zimț at/ dinte de fierăstrău al activităț ii atriale (frecvenț a atrială
tende la 300 bpm
 RR regulat
 FC tindându-se la 150 bpm
 QRS îngust

 Corelaț ie clinică: De obicei asociat cu boli care duc la repercusiuni

anatomic atrial.
 Consideraț i anticoagularea în aceste cazuri.
 Tratamentul definitv este ablaț ia circuitului de macro-intrare.
 6) TAUCARDIE DATORATĂ REINTRODUCERII NODALE

Fiziopatologia: Nod AV cu două căi de conducere

 O rută de conducere rapidă ș i cu un timp refractar prelungit
 O cale de conducere lenta ș i un timp refractar scurt.

Necesar: Extrassistola atrială poate fi predispozantă pentru începutul TRN

VIA alfa – conducț ie lentă – perioadă refractorie scurtă.

Prin beta – conducț ie rapidă – perioadă refractară lungă

Istoria naturală: Essmulo care se naș te în atriu, vine în special prin căile de conducere
rapidă ș i esenț a se întâmplă în mod normal.
PÓREM, dacă pacientul prezintă o extracistola ș i se află în perioadă refractară, aceasta
extrassistola atrial se va desfăș ura pe calea lentă ș i acest impuls electric va despolariza ventriculul,
dar dacă pacientul are norocul ca această cale rapidă să fi ieș it din perioada refratară, va intra într-o
scurtcircuitare în nodul AV ș i esmulo care coboară în ventricul ș i se ridică spre atriu în acelaș i timp
tempo.

 ONDA P apare ca pseudo S.

 Activitatea atrială este retrogradă: Nu există undă P.
 Poate apărea pseudo S (în D2, D3 ș i aVF)
 QRS îngust
 RR regulat

CORELAȚ IE CLINICĂ
 „Taquisupra” foarte comun în sectorul de urgenț ă.
 Sinalul Frogg: pacientul poate să se plângă de palpitaț ii în gât – atriul se contractă
contra valvelor atrioventriculare închise, din cauza scurtcircuitului.
 Început ș i sfârș it bruș te.
 Mai comun în rândul femeilor tinere
 Întotdeauna gândiț i-vă la TRN în cazurile de pacienț i cu tahicardie cu QRS îngust ș i RR
loc
 7) TAQUIARITMII VENTRICULARE
 3 OU mai complexe QRS secvenț iale cu FC peste 100 bpm a căror origine este
ventricular
 Se menos de 3 complexos QRS chamamos de extrassístole ventricular
 Sunt aritmii potenț ial letale, cu risc de moarte subită.
 Atentat la posibilitatea taquicardiilor supraventriculare cu conducere
aberrante.

Clasificare
 Duração:
Sustinută: > 30 de secunde sau instabilitate hemodinamică
Nesustenț inută: < 30 secunde ș i nu cauzează instabilitate hemodinamică (TVNS –
taquicardia ventricular nesustenabilă - mai puț in malignă
 Morfologia:
Monomorfica: toț i complexii QRS cu morfologie similară
Polimorfică: complexe QRS cu morfologii diferite.

8) TAQUICARDII VENTRICULARE MONOMORFICE

 De obicei asociată cu cardiopatii structurale precum infarctul, cardiopatia congenitală,
cicatrice de miocardită.
 Cu toate acestea, unii pacienț i cu inimă normală pot avea TV monomorfică.
 Mecanismul de reîntoarcere este cel mai comun: Zone de fibroză intercalate cu
miocard normal – mediu ideal pentru a avea loc reintrarea.

Criterii de diagnostic:
 FC > 100 bpm
 QRS alargat e de aceeaș i morfologie
 Intervalul RR regulat
 Dissociaț ie atrioventriculară
 9) TAQUICARDII VENTRICULARE POLIMORFICE

 Taquiaritmie de origine ventricular cu QRS de multiple morfologii într-o aceeaș i

derivare.
 Pot fi asintomatice când au o durată scurtă, însă, potenț ial maligne.
 Poate apărea în timpul unei durate QT normale sau lungi (evaluând intervalul QT de bază).

Criterii diagnostice:
 FC > 100 bpm
 QRS alargat e de morfologie diferite într-o aceeaș i derivaț ie
 Interval RR regulat
 Dissociaț ie atrioventriculară

10) ALGORITM DE DIAGNOSTIC PENTRU TAQUIARITMII

Există tahicardie?
2. Există unda P? Uită-te la D2. (D3 ș i aVF)
3. Există unda F? Uită-te la derivatele inferioare.
4. QRS îngust sau larg?
5. Intervalo RR regular ou irregular?

11) TAQUICARDII CU QRS LUNG

  FC > 100 bpm
 QRS > sau = 120 ms
 Cauzele tahicardiei cu QRS lung: TV (80%); blocaj de ramură cu tahicardie
supraventricular; Taquicardia por reentrada atrioventricular; Taquicardia
supraventricular care coboară pe calea obiș nuită cu aberaț ie.
 Diagnostic dificil
 Necesitate de tratament urgent
 În faț a aritmiei: INSTABILĂ sau STABILĂ?
 CUM SĂ DIFERENȚ IEM? Algoritmii Brugada, Vereckei, Santos
 Istoric medical + examinare fizică + constatări ECG
 Cercetaț i dacă există boală cardiacă structurală; vârsta > 35 ani; prezenț a CDI;
Medicamente care alungesc QT - Ș anse mai mari de TV.
 Dados eletrocardiográficos: Frequência cardíaca; morfologia; duração e eixo elétrico.
COMPARA cu ECG anterior.

MORFOLOGIA Ș I DUREAZĂ A QRS

 Determinaț i: BRE sau BRD - privire V1
 BRD > 140 ms – cea mai mare ș ansă de origine ventriculară
 BRE > 160 ms – ș anse mai mari de origine ventriculară
 BRD, cu axa < - 30 º ș i durată > 140 ms – ș anse mai mari de TV
 BRE cu axa > 90º ș i durată > 160 ms – ș anse mai mari de TV
 Eixul la nord-vest sau deviere > 40 º în raport cu baza - TV
 Concordanț a în derivaț iile precordiale spune în favoarea unei TV (BRD + ș i BRE -)
 Batmentos de fusão – mai multă ș ansă de TV

 Taquiaritmie - Bătăi de escape (sinusal)

 Dissociaț ie atrioventriculară – unde P ș i QRS deconectate
CRITÉRIOS DE BRUGADA
