ACLS

Abilităț i de SVB (suport vital de bază)

Interpretarea ritmurilor fundamentale ale SVCA

Ritm sinusal
Fibrilaț ie ș i fluter auricular
Bradicardie sinusală
Tahicardie sinusală
Tahicardie supraventriculară
Blocaj auriculo-ventricular
Asistolie
Activitate electrică fără puls (AESP)
Taquicardii ventriculare (TV)
Fibrilaț ie ventriculară (FV)

Cunoș tinț e de farmacologie ș i medicamente de bază pentru SVCA (suport vital cardiovascular)
avansat

Sisteme de atenț ie

Furnizarea de îngrijiri medicale necesită o:

Structura: persoane, echipă ș i educaț ie

Proces: politici, protocoale ș i proceduri

Cele care se integrează formând un sistem (programe, organizaț ii ș i culturi), care să ofere
rezultate (siguranț a pacientului, calitate ș i satisfacț ie). Răspunsul integrat, cunoscut sub numele de
sistem de atenț ie, combină toate aceste elemente într-un cadru de îmbunătăț ire continuă.
Paro cardiac ș i sisteme de atenț ie post-paro cardiac

Elementele lanț ului de supravieț uire

Deș i există diferenț e minore în lanț urile de supravieț uire bazate pe vârsta victimei
ș i în locul în care are loc stopul cardiac, fiecare lanț include următoarele elemente:

Prevenire ș i pregătire: incluse în instruirea primilor respondenț i,

reconhecimento precoce de uma parada cardíaca e a resposta rápida
Activarea sistemului de răspuns la urgenț e: fie că este vorba de afară sau din interiorul spitalului
RCP de alta calitate: inclusă defibrilarea timpurie a fibrilaț iei ventriculare ș i
taquicardie fără puls
Intervenț ii de resuscitare avansată: inclusiv medicamentele, intervenț iile
cu dispozitive avansate pentru căile respiratorii ș i RCP extracorporeală
Îngrijiri postoperatorii cardiace: incluzând intervenț iile de îngrijire intensivă ș i
management specific al temperaturii.
Recuperare: inclusiv sprijinul eficient pentru nevoile fizice, cognitive, emoț ionale ș i
familiare.
Sindromul post-pardiat

Leziune cerebrală postpară

Disfuncț ie miocardică post-paro
Ischemie sistemică ș i răspunsul la reperfuzie
Patologie acută ș i cronică persistentă care poate fi responsabilă pentru stopul cardiac

Programele ar trebui să acopere optimizarea ventilaț iei ș i a hemodinamicii, gestionarea

specific al temperaturii (MET), reperfuzia coronariană imediată cu intervenț ia
coronaria percutanată (ICP) la pacienț ii care se conformează, prognosticul ș i îngrijirea neurologică
ș i alte intervenț ii structurate.

Idealmente, toate victimele unui stop cardiac extrahospitalar (PCEH) ar trebui să primească RCP ș i
defibrilarea de către un testigo prezent; dacă nu, RCP-ul ș i defibrilarea nu vor fi efectuate
până când va ajunge un personal al sistemului de urgenț e medicale (SEM), ceea ce va face ca
posibilitatea de supravieț uire este mult mai mică.

Sistem de atenț ie IMEST (infarcț iune miocardică cu supradenivelare ST)

Scopul său este:

Recunoaș terea ș i reacț ia la semnele de alarmă ale IMEST

Despachare ș i transfer rapid al SEM ș i notificare către spitalul receptor înainte de sosire
Evaluarea ș i diagnosticul rapid în serviciul de urgenț ă spitalicească
tratamiento

sistem de atenț ie pentru accidente cerebrovasculare

reconocimiento ș i reacț ie rapidă la semnele ș i simptomele de alarmă ale unui accident

cerebrovascular
despacho rapid al SEM
recunoaș terea rapidă a accidentului vascular cerebral, trierea transportului ș i notificarea înainte
de la sosire la spitalul receptor din partea SEM
diagnostic ș i tratament rapid în spital
abordare sistematică

evaluare iniț ială (vizualizare ș i siguranț a locului)

evaluarea SVB
evaluación primaria (A, B, C, D y E)
evaluare secundară (SAMPLE, H-urile ș i T-urile)

RCP de înaltă calitate:

comprimă toracele cu forț ă ș i rapiditate, cu cel puț in 5 cm la o viteză de 100-120

compresii/min. (30:2 sau alt protocol avansat care maximizează fracț ia de
compresii toracice
lasă pieptul să se extindă complet după fiecare compresie,
schimba compresoarele la fiecare 2 minute sau mai devreme dacă se defectează, schimbarea trebuie să dureze doar
aproximativ 5 secunde
reducerea la minimum a întreruperilor comprimărilor la 10 secunde sau mai puț in (fraction
de compresie toracică înaltă
evita o ventilaț ie excesivă.
Evaluare primară

Evaluare secundară

În evaluarea secundară se realizează diagnosticul diferenț ial care include obț inerea unui
istoria clinică focalizată ș i căutarea ș i tratamentul cauzelor subtile (H ș i T).
reuneț i un istoric direcț ionat al pacientului, dacă este posibil, puneț i întrebări concrete legate de
stat care observă.

EXEMPLU

Consideraț i utilizarea regulii mnemonice SAMPLE

Semne ș i simptome
Dificultate respiratorie
taquipnee ș i tahicardie
 Febră ș i durere de cap
Durere abdominală
O hemoragie
Alergii
medicamente, mâncare, latex, etc.
Reac ț ii asociate
Medicamente (inclusiv ultima doză administrată)
Medicamentele pacientului, inclusiv cele de vânzare liberă, vitaminele, inhalatoarele ș i
suplimente naturale
ultima dozare ș i ora ultimei medica ț ii
Medicamente care pot fi găsite în casa pacientului
Antecedente medical (mai ales, ceea ce are legătură cu boala actuală)
Antecedente medicale (boli anterioare, spitalizări)
Antecedente medicale familiale (în cazuri de SCA sau accident vascular cerebral)
Probleme medicale subiacente semnificative
oCirugías anteriores
Starea vaccinării
La ultima masa consumata
ora ș i natura ultimului lichid sau aliment consumat
Evenimente
Evenimentele care au declan ș at leziunea sau boala (începere bruscă sau treptată,
tpo de leziune
riscuri la locul de muncă
Tratament de la începutul bolii sau leziunii până la evaluarea sa
Timp estimat de început (în medii extrahospitaliere)

Las H ș i las T

Este o regulă mnemonică pentru posibile cauze reversibile de stop cardiac ș i afecț iuni
cardiopulmonares de urgenț ă, cazurile de SVCA detaliază fiecare dintre aceste componente

Hipovolemie
hipoxia
Hipotermia
Hidrogenion
Hipo/hiperpotasemia

Neumotorax cu tensiune
taponament cardiac
 toxic
tromboză (pulmonară)
tromboză (coronaria)

diagnostic ș i tratamentul cauzelor subiacente

hipovolemie

Cauza frecventă a AESP, iniț ial produce răspunsul fiziologic clasic al unei tahicardii
rapidă a complexului îngust (tahicardie sinusală) ș i de obicei provoacă o creș tere a
presiune diastolică ș i o scădere a presiunii sistolice, atunci când pierderea de volum
sanguin contiuează, tensiunea arterială scade, devenind în final nedetectabilă, dar
compleksi QRS înguste ș i frecvenț a rapidă continuă (adică AESP)

cauzele non-traumatice frecvente ale hipovolemiei sunt hemoragia internă ascunsă ș i

deshidratare gravă.

boli cardiace ș i pulmonare

ocluzia trunchiului arterei coronariene stângi sau leziunea proximală a arterei

descendentul anterior poate apărea cu un ș oc cardiogen care progresează rapid la
stop cardiac ș i AESP. Totuș i, la pacienț ii cu stop cardiac ș i fără embolie pulmonară
cunoscută sau cu suspiciune de EP sau IMEST, nu se recomandă tratamentul fibrinolytic de rutină
în timpul RCP deoarece nu arată beneficiu.
Embolia pulmonară masivă sau cabalgantă obstrucț ionează fluxul către vasculatura pulmonară ș i cauzează
insuficienț ă cardiacă dreaptă acută. La pacienț i cu stop cardiac din cauza emboliei pulmonare
sospechată sau cunoscută, utilizarea fibrinoliticelor este rezonabilă.

Odată ce se recunoaș te un pneumotorax sub tensiune, acesta trebuie tratat eficient prin descompresie.
cu acul ș i inserț ia tubului toracic.

Supradoză de medicamente sau expunere la toxine

Printre tratamentele care pot oferi ajutor se numără

RCP de bază prelungită în situaț ii speciale de resuscitare (hipotermie accidentală)

RCP extracorporală
Tratament cu un balon de contrapulsatie aortica
Dializă renală
Emulsie intravenoasă de lipide pentru toxine solubile în lipide
Antidoturi de fármacos specifice (fragmente Fab specifice pentru digoxină, glucagon,
bicarbonat
Electroestimulação cardiacă transcutanată
 Corectarea tulburărilor electrolitice grave (potasiu, magneziu, calciu, acidoză)
Agente complementare specifice.

Apartat 2

Prevenirea ș omajului

Semne de deteriorare clinică

Criterii de apel pentru pacienț ii adulț i:

Compromisul căii aeriene

Frecvenț ă ventilatorie inferioară la 6/min sau superioară la 30/min
Frecvenț ă cardiacă mai mică de 40/min sau mai mare de 140/min
Presiune arterială sistolică (PAS) mai mică de 90 mmHg
Hipertensiune simptomatică
Scădere neaș teptată a nivelului de conș tiinț ă
Agitaț ie inexplicabilă
Convulsii
Reducț ie importantă a diurezei
Preocupare subiectivă pentru pacient.

PCIH: se produc prin insuficienț e respiratorii sau ș oc hipovolemic, ș i schimbările în

fiziologia, cum ar fi tahipneea, tahicardia ș i hipotensiunea anunț ă majoritatea acestor evenimente,
un PICH adesea reprezintă avansul instabilităț ii fiziologice ș i incapacitatea de a
identifică ș i stabilizează rapid pacientul.

ERR y EME (echipă de răspuns rapid ș i echipă medicală de urgenț ă

Proporcionan una intervención temprana en pacientes cuyas enfermedades estaban empeorando

Printre beneficiile suplimentare documentate ale acestor sisteme se numără:

Scădere a transferurilor urgente neplanificate către UCI

Reducerea ș ederii în spital sau în UCI
Reducerea ratelor de morbiditate ș i mortalitate postoperatorii
Îmbunătăț irea ratelor de supravieț uire la stopul cardiac.
Sindrom coronarian acut

Acest algoritm de sindroame coronariene acute ajută la iniț ierea strategiei clinice, inclusiv un
posibil infarct acut de miocardiu (IAM)

ECG-ul cu 12 derivaț ii iniț ial este folosit pentru a clasifica pacienț ii în una dintre cele două
categoriile ECG ale infarctului de miocard

Aceste două categorii de ECG sunt descrise în algoritmul sindroamelor coronariene acute.

Elevarea segmentului ST
SCA fără elevarea segmentului ST (SCA-SEST)
Infradesnivelul segmentului ST, inversarea undei T, elevare tranzitorie a
segmentul ST
oECG normal fără diagnostic

Obiectiv pentru pacienț ii cu SCA

Evitarea evenimentelor cardiovasculare adverse majore, cum ar fi moartea, infarctul de miocard.

fatal ș i necesitatea de revascularizare urgentă post infarct
Identificarea pacienț ilor cu IMEST ș i trierea pentru terapia de reperfuzie precoce
Aliviar disconfortul toracic ischemic
Tratamentul complicaț iilor acute ș i potenț ial mortale ale SCA, cum ar fi
FV/TV fără puls, bradicardie instabilă, ruptură a peretelui ventricular, ruptură a
muscul papilar, ș oc descompensat ș i alte tahicardii instabile.

Ritmurile de SCA în ischemia acută pot duce la moarte subită cardiacă, tahicardii
ventriculares y bradicardia hipotensiva. Antcipe estos ritmos y esté preparado para intervenciones
imediat, cum ar fi defibrilarea sau cardioversia, precum ș i administrarea de medicamente sau
marcapasuri pentru bradicardii instabile.

Medicamente pentru SCA

Pentru a trata SCA, iniț ial se vor utiliza aceste medicamente pentru a alina disconfortul ischemic, a dizolva
coagulele ș i inhibarea trombinei ș i a plachetelor:

Oxigen
Aspirină
Nitroglicerina
 Opiacee (Ex., morfină)
Tratamiento fibrinolítco (descripción general)
Heparină (non-fracț ionată, cu greutate moleculară mică)

Medicamente adjuvante netratate în acest curs:

Betabloace
Bivalirudina
Inhibitori ai P2Y12 (clopidogrel, Prasugrel, ticagrelor)
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
Inhibitori ai HMG-CoA reductazei (tratament cu statine)
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa

Răspuns la PCEH

Jumătate dintre decesele cauzate de SCA au loc înainte ca pacientul să ajungă la spital. Ș i în cea
în majoritatea cazurilor, ritmul declanș ator este FV sau TV fără puls. Este mai probabil ca FV
se prezintă în primele 4 ore după debutul simptomelor.

Fiziopatologia a SCA

Pacienț ii cu ateroscleroză coronariană pot prezenta un spectru de sindroame clinice

ce reprezintă diferite grade ale obstrucț iei arterei coronare. Aceste sindroame
incluz SCA-SEST ș i IMEST. Cu fiecare dintre aceste sindroame, se poate produce moartea subită
cardiacă.

Fiziopatologia SCA
Simptome care sugerează ischemie sau infarct

Cel mai frecvent simptom al ischemiei miocardice ș i infarctului de miocard este disconfortul toracic
retroesternal, presiunea poate include următoarele:
Presiune, senzaț ie de plenitudine, opresiune, durere sau disconfort în centrul pieptului care durează
câteva minute (de obicei mai mult de câteva minute).
Molestie toracică care se extinde la umeri, gât, unul sau ambele braț e sau maxilar.
Amorț eală, ameț eli, leș inuri, sincopă, transpiraț ii, greaț ă sau vărsături.
Ventilaț ie întreruptă bruscă, care poate apărea cu sau fără disconfort toracic.
Mai rare, disconforturile apar în epigastru sau sunt descrise ca
indigestón.

Aceste simptome pot sugera, de asemenea, alte afecț iuni potenț ial mortale, cum ar fi disecț ia
aortca, EP acută, derrame pericardic acut cu tamponadă ș i pneumotorax cu tensiune.

Evaluarea ABC

Monitorizarea semnelor vitale ș i a ritmului cardiac

A fi pregătit să oferim RCP
Utilizaț i un defibrilator, dacă este necesar
Administrarea oxigenului ș i a medicamentelor

Oxigen

Administrarea în cazul unui pacient dispneic sau hipoxemic, prezentând semne evidente de insuficienț ă
pacienț ii cu afecț iuni cardiace au o saturatie de oxigen arterial mai mică de 90% sau necunoscută.

Tratamentul cu oxigen trebuie ajustat pentru a atinge o saturaț ie a oxihemoglobinei

monitorizată într-un mod non-invaziv de 90% sau mai mult.

Aspirină

O doză de 162 până la 325 MG de aspirină mestecată sau fără înveliș enteric provoacă o
inhibiț ia imediată ș i aproape totală a producț iei de tromboxan A2 prin inhibarea
ciclooxigenaza plaquetară (COX-1), această inhibare rapidă reduce reocluzia coronariană ș i altele
evenimente recurente, independent de tratamentul fibrinolitic ș i după acesta.

Utilizaț i supozitoare rectale de aspirină (300mg) pentru pacienț ii cu greaț ă sau vărsături sau cu
ulceră peptică activă sau alte tulburări ale tubului GI superior.
Nitroglicerină (trinitrat de gliceril)

Reduce eficient durerea toracică ischemiă ș i prezintă efecte hemodinamice

beneficioase. Reduce precarga ventriculele stâng ș i drept prin dilatare
arteriale ș i venoase periferice.

Administre 1 comprimat sublingual de nitroglicerină (sau o doză translinguală) la intervale de 3-5

minute pentru simptomele în curs. Poate repeta doza de două ori (un total de 3 doze),
administrarea se face doar dacă pacientul rămâne hemodinamic stabil: PAS superior de 90 mmHg sau
nu inferior de 30 mmHg sub cea iniț ială (dacă se cunoaș te) ș i o frecvenț ă cardiacă de 50-100
min/min.

NU utilizaț i în absolut în pacienț i cu preîncărcare ventriculară inadecvată. Între acestea:

IM inferior este un infarct al VD: infarctul VD poate complica un IM inferior, pacienț ii

cu infarct acut al VD depind de presiunile de umplere ale VD pentru a menț ine
gasto cardiac ș i presiunea arterială. Dacă nu puteț i confirma infarctul VD, aveț i grijă
când se administrează nitraț i pacientului cu infarct miocardic inferior. Dacă se confirmă infartul de VD
mediante derivări precordiale drepte, sau dacă un furnizor experimentat lo
confirmă prin constatări clinice, de asemenea, nitroglicerina ș i altele sunt contraindicate
vasodilatatoare (morfină) sau medicamente reductoare de volum (diuretice)
Hipotensiune bradicardie sau tahicardie: evitaț i utilizarea nitroglicerinei la pacienț i cu
hipotensiune (PAS mai mică de 90mmHg), bradicardie marcată (frecvenț ă cardiacă mai mică la
50/min) o taquicardie marcată.
Utilizare recentă a unui inhibitor de fosfodiesterază: evitaț i utilizarea nitroglicerinei dacă se
suspectă sau ș tie că pacientul a luat sildenafile sau vardenafile în ultimele 24 de ore
un tadalafilo în ultimele 48 de ore. aceș ti agenț i sunt adesea utilizaț i pentru tratamentul de
disfuncț ia erectilă sau în cazuri de hipertensiune pulmonară ș i, combinate cu nitraț i
pot provoca o hipertensiune arterială gravă rezistentă la agenț ii vasopresori.

Opiáceos

Morfină poate fi utilizată în tratamentul SCA din următoarele motive:

Produce analgezie a sistemului nervos central, ceea ce reduce efectele adverse ale
activare neurohumorală, eliberare de catecolamină ș i cerere miocardică mai mare
oxigen
Alivarea dispneei
Produce venodilatatie, ceea ce reduce preîncărcarea ventriculului stâng ș i cererea de oxigen
Scade rezistenț a vasculară sistemică, ceea ce reduce postîncărcarea ventriculului stâng.
Ajută la redistribuirea volumului sanguin la pacienț ii cu edem pulmonar acut.
Pentru un pacient cu IMEST, obiectivele de reperfuzie sunt următoarele:

La ICP (intervenț ie coronariană percutanată) trebuie să înceapă în maximum 90 de minute.

minute după primul contact medical până la umflarea balonului
Administrarea fibrinoliticelor trebuie să înceapă în termen de maximum 30 de minute.
sosirea pacientului la SUH.

Primele 10 minute

Evaluarea simultană a SUH ș i a laboratorului de cateterism în primele 10 minute

Activarea echipei IMEST după notificarea SEM

Evaluarea ABC; administrarea oxigenului, dacă este necesar
Stabilirea unui acces IV
Obț ineț i o istorie medicală scurtă ș i specifică ș i efectuaț i un examen fizic.
Revizuiț i ș i completaț i lista de verificare pentru utilizarea fibrinoliticelor ș i verificaț i-le
contraindicaț ii
Obț ineț i nivelurile iniț iale ale markerilor cardiaci, hemograma completă ș i studiile de
coagulare
Obț ineț i o radiografie toracică portabilă (în moins de 30 de minute): nu întârziati
trasfer la laboratorul de cateterism. Rezultatele markerilor cardiaci, de la RX
ș i studiile analitice nu trebuie să întârzie terapia de reperfuzie decât dacă este
clinic necesar (EX; suspiciune de disecț ie aortei sau coagulopatie)

Clasificarea pacienț ilor în funcț ie de deviaț ia segmentului ST

IMEST se caracterizează prin creș terea segmentului ST sau mai multe derivaț ii contigue sau un
bloc de cadru stâng (BCS) nou.
oElevarea punctului J peste 2mm în deriva ț iile V2 ș i V3 (2.5mm în
bărbaț i sub 40 de ani, 1.5mm la femei de toate vârstele) ș i de 1mm
în toate celelalte derivate sau un BRI nou sau presupus nou.
SCA-SEST
 oSCA-SEST de alto risc se caracterizează printr-un infradesnivel ischemic al
segmentul ST de 0,5 mm sau mai mare, sau inversarea dinamică a undei T cu durere sau
molestare.
se include o elevare a segmentului ST non-persistent sau tranzitorie de 0,5 mm sau
superior în mai puț in de 20 de minute.
o Dacă troponina este ridicată sau dacă este vorba despre un pacient cu risc crescut, lua ț i în considerare
o strategie invazivă iniț ială ischemică prezintă următoarele
. Molenț a toracică ischemică refractară
. Deviere recurentă/persistentă a segmentului ST
. Taquicardia ventricular
. Instabilitate hemodinamică
. Semne de insuficienț ă cardiacă
oSCA-SEST de risc intermediar include pacien ț i cu ECG normale ș i cei
con deviaț ie a segmentului ST în orice direcț ie de mai puț in de 0,5 mm sau
inversia undei T de 2mm sau mai puț in

Trataț i IMEST cu terapie de reperfuzie timpurie prin fibrinolice sau ICP primară.

Terapia de reperfuzie timpurie

În cazul ICP, obiectul în care timpul a trecut între primul contact

medic ș i umflarea balonului să fie de 90 de minute sau mai puț in, în cazul pacienț ilor unui
spital fără capacitate de ICP, timpul scurs de la primul contact medical ș i
umflarea mingii trebuie să fie mai mică de 120 de minute.
Ș i dacă fibrinoliza este tratamentul de reperfuzie prevăzut, intervalul mai mare uș ă-ignon.
acceptabil în SUH este de 30 de minute.
Considera transferul la un centru de ICP al pacienț ilor care nu sunt apț i pentru
tratament fibrinolitic, indiferent de întârziere, dar acest preparat pentru un
timp de transfer a uș ii de 30 de minute

Alegerea ICP-ului primar

Strategia de intervenț ie pentru gestionarea IMEST este următoarea

1. ICP primară: pacientul este dus la laboratorul de cateterism pentru ICP

imediat după prezentarea la spital
2. ICP de salvare: pacientul este tratat ini ț ial cu un tratament fibrinolitic. El
pacienta nu arată semne de reperfuzie (lipsa rezolutiei ST de mai mult de 50%)
după o oră de la administrarea tratamentului fibrinolitic) ș i, prin urmare, este
remitere pentru o ICP de salvare
3. Strategia farmacoinvazivă: pacientul este tratat ini ț ial cu un tratament
fibrinolítico cu intenț ia de a efectua o angiografie coronariană ș i o ICP, dacă
corespunde.
Consideraț ii pentru utilizarea ICP primară sunt următoarele

Tratamentul de alegere pentru un IMEST dacă poate fi realizat eficient cu un

intervalul de timp între primul contact ș i umflarea mingii mai mic de 90 de minute
Pacienț i care se prezintă în centre fără capacitate de a efectua intervenț ii
coronare percutanate si ICP poate fi iniț iat rapid, într-un termen maxim de 120
minute de la primul contact medical
La ICP este de asemenea preferabilă în cazul pacienț ilor cu contraindicatii pentru fibrinolitice ș i este
indicată la pacienț ii cu caracteristici de risc ridicat, ș oc cardiogenic sau IM
complicat cu insuficienț ă cardiacă.

Utilizarea tratamentului fibrinolitic la pacienț ii cu o elevare a segmentului ST de mai mult

de 2mm în derivaț iile v2 ș i v3, ș i de 1mm sau mai mult în celelalte derivaț ii sau printr-un blocaj
de la rama stângă nouă sau presupus nou (derivările III, aVF, derivările v3, v4)
derivări I ș i aVL) fără contraindicaț ii.

Consideraciones para el uso del tratamiento fibrinolítco

În absenț a contraindicaț iilor ș i în prezenț a unei relaț ii risc-beneficiu

favorable, tratamentul fibrinolitic este o opț iune pentru reperfuzie la pacienț ii cu
IMEST este începutul simptomelor în primele 12 ore de la debutul acestora.
síntomas
În absenț a contraindicaț iilor, este de asemenea rezonabil să se administreze fibrinolitice la
pacienț i cu debut de simptome în ultimele 12 ore ș i date ECG coerente cu IM
posterior adevărat.
Fibrinoliticele nu sunt de obicei recomandate pentru pacienț ii care se prezintă mai
de 12 ore după începutul simptomelor. Dar pot fi considerate dacă deranjează
toracică ischemică continuă cu ridicarea persistentă a segmentului ST.
Nu administraț i fibrinolitice următorilor pacienț i:
Pacien ț ii care se prezintă la mai mult de 24 de ore după debutul
simptome
Pacien ț i cu infradesnivelare a segmentului ST, cu excep ț ia cazului în care se suspectează un IM
posterior adevărat.

Tratamente complementare

Heparina nefraccionată sau cu greutate moleculară mică

bivalirudină
Inhibitori P2Y12 (clopidogrel, Prasugrel ș i ticagrelor)
Clopidogrelul ș i Prasugrelul sunt tienopiridine care necesită biotransformare.
în ficat în metaboliti activi. Eltcagrelor nu necesită biotransformare
în ficat ș i este un inhibitor reversibil al P2Y12. Momentul administrării
decizia privind inhibitoarele P2Y12 trebuie să rămână la latitudinea practicilor locale.
Nitroglicerina IV
 Indica ț iile pentru începutul administrării în fa ț a unui IMEST sunt
. Durere toracică recurentă sau continuă care nu răspunde la
nitroglicerina sublinguală sau translinguală
. IMEST complicat cu edem pulmonar
. IMEST complicat cu hipertensiune
Obiectivele noastre sunt:
. Pentru a ameliora disconfortul toracic
Ajustaț i doza până la atingerea efectului dorit
Menț ineț i PAS-ul peste 90mmHg
Limitarea scăderii PAS la 30 mmHg sub valoarea iniț ială în
pacienț i hipertensivi
. Pentru a îmbunătăț i edemul pulmonar ș i hipertensiunea
Ajustaț i doza până când atingeț i efectul dorit
Limitarea scăderii PAS la 10% din valoarea iniț ială la pacienț i
normotensi
Limitarea scăderii PAS la 30mmHg sub valoarea iniț ială în
pacienț i hipertensivi.
Betablochere
Inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa

Accident vascular cerebral acut

Atentia extrahospitalieră a unui AVC acut se concentrează pe evaluările ș i acț iunile esenț iale
del SEM

Evaluarea ABC; administrarea oxigenului dacă este necesar

Iniț iază protocolul pentru AVC
Realizarea examenului fizic
Realizarea unui test prehospitalar validat pentru accident vascular cerebral ș i
instrument pentru măsurarea gravităț ii AVC
Stabilirea orei iniț iale a simptomelor (ultimul period de normalitate cunoscut)
Selectaț i derivarea cea mai potrivită către centrul accidentului vascular cerebral
Verificaț i glucoza; trataț i pacientul dacă este necesar
Furnizaț i notificarea prehospitară; la sosire, transferaț i în sala de imagistică
cerebrale.

Evaluarea generală ș i neurologică (scala neurologiei canadiene sau scala AVC a NIH)
imediată din partea spitalului sau a echipei de AVC include următoarele:

Actvar echipa ACV după primirea notificării de la SEM

Pregătiț i-vă pentru un TAC sau RMN cerebral de urgenț ă când ajunge pacientul
Echipa ACV se întâlneș te cu SEM în momentul sosirii
Evaluarea ABC, administrarea oxigenului dacă este necesar
Obț ineț i acces IV ș i efectuaț i examene de laborator
 Verifică glucoza ș i tratează pacientul, dacă este necesar
Revizuirea dosarului medical al pacientului, medicamentele ș i procedurile
Stabiliț i ora de început a simptomelor sau a ultimei perioade de normalitate cunoscută.

Medicamente pentru AVC

Agent fibrinolitic aprobat (alteplază)

Glucoză (D10/D50)
Labetalol
Nicardipină
Clevedipina
Aspirina

Tipuri principale de AVC

ACV ischemic: 87% din toate ACV-urile se produce prin ocluzia unei artere într-o
regiune a creierului
ACV hemoragic: 13% din toate ACV-urile, apare atunci când un vas de sânge din creier
se rupe brusc în ț esutul înconjurător, în acest caz se contraindică utilizarea de
fibrinolytic

Concentrarea asupra tratamentului AVC

Administrarea fibrinolyticelor IV trebuie efectuată cât mai curând posibil. De obicei, în primele 3
orele ulterioare debutului simptomelor. Sau în cele 4,5 ore ulterioare debutului simptomelor în
pacienț i determinaț i.

Terapia endovenosă poate fi administrată în cele 24 de ore următoare apariț iei

simptome la pacienț i selectaț i corespunzător. Va fi întotdeauna mai bine să fie administrată în cea mai mică
timp posibil după diagnostic

Ciclul de supravieț uire al AVC

Scopul este de a reduce la minimum leziunea cerebrală acută ș i de a spori la maximum recuperarea
pacientă.

Sus eslabones sunt:

Recunoaș terea ș i reacț ia rapidă la semnele ș i simptomele de avertizare ale unui

accident vascular cerebral
Despachare rapidă a SEM
Recunoaș terea rapidă a AVC-ului, trierea, transportul ș i notificarea la sosirea la spital
receptor din partea SEM
Diagnóstco y tratamiento rápidos en el hospital.
Cele 8 „D” ale atenț iei în cazul AVC

Detectare: recunoaș terea rapidă a semnelor ș i simptomelor AVC

Despacho: activarea ș i trimiterea imediată a SEM în urma unui apel la numărul local de
emergenț ă
Derivare: identificare rapidă a AVC-ului de către SEM, tratament, triere, transfer ș i
notificare prealabilă înainte de sosirea la spital
Determinare: SUH Emergent/triaj de sala de imagini ș i evaluare imediată de către
echipa de ACV
Date: evaluare clinică rapidă, teste de laborator ș i imagini cerebrale
Decizie: stabilirea diagnosticului de AVC ș i determinarea opț iunii de tratament optim.

Obiectivele tratamentului AVC

Rămâne în continuare să reducă la minimum întârzierile în reperfuzie.

1. Evaluare generală ș i neurologică imediată din partea spitalului sau a echipei de AVC,
medic de urgenț ă sau alt expert, ideal la sosirea pacientului ș i într-un termen
maximum 10 minute după asta: activarea echipamentului de ACV în momentul
notificarea SEM; pregătire pentru un TAM sau RMN cerebral de urgenț ă la sosire
al pacient; echipa de AVC se întâlneș te cu SEM la sosire; evaluarea ABC ș i
administrarea oxigenului dacă este necesar; obț inerea acceselor IV ș i realizarea analizelor de
laborator; verifica glucoza ș i tratează pacientul dacă este necesar; revizuieș te istoricul
clinica pacientului, medicamentele si procedurile; stabilirea orei de inceput
de simptomele sau ultimul period de normalitate cunoscut; a realiza un examen fizic ș i un
examen neurologic, inclusiv scala ACV a NIH sau scala neurologică canadiană
2. Evaluarea neurologică din partea echipei AVC sau a persoanei desemnate ș i tomografie axială
computerizată fără contrast (TASCS sau RMN efectuată în primele 20 de minute după
sosire a pacientului la spital (ideal este ca SEM să meargă direct în sala de
tomografa axial computarizată.
3. Interpretarea TASC/RMN într-un termen de 45 de minute de la sosirea SUH/sala de
imagini cerebrale
4. Începerea tratamentului fibrinolitic la pacien ț i adecva ț i (ace ș tia sunt
contraindicaț ii) într-un termen maxim de 45 de minute de la sosirea la spital
5. Interval de u ș ă/dispozitiv de maximum 90 de minute pentru pacien ț ii care sosesc
direct ș i de 60 de minute pentru pacienț ii transferaț i intervalul intrare-ieș ire de
un maxim de 60 de minute pentru pacienț ii care sunt transferaț i pentru un posibil
tratament endovenos
6. Intervalul u ș ă-ț inut (unitate de ACV sau unitate de îngrijiri neurocritice) de 3 ore
Semne ș i simptome
Afectare 7-lea paragraf

limitare funcț ională a membrelor

Hipoglicemii

Devierea colț ului buzelor

sudorare

Perioade critice de timp

Perioada de timp critică pentru administrarea tratamentului de reperfuzie începe cu

începutul simptomelor. Perioadele critice de timp de la sosirea la spital sunt rezumate aici
ș i se prezintă termenele maxime

Evaluare generală imediată: maxim 10 minute

Evaluare neurologică imediată: 20 de minute
Achiziț ia de TAC/RMN: 45 de minute
Administrarea tratamentului fibrinolitic, cronometrată de la începutul
simptome: 3 ore, 4.5 în pacienț i selecț ionaț i.
Administrarea tratamentului endovenos, cronometrat de la debutul simptomelor:
până la 24 de ore pentru pacienț ii cu ocluzie a vaselor mari (OGV): 0-6 ore necesită un
TACSC (tomograful axial computerizat fără contrast); 6-24 de ore necesită o imagine de
la zona de penumbra
Internare într-un pat monitorizat: 3 ore
Traslado între centre pentru TEV (intrare-ieș ire): 1 oră
Aplicarea algoritmului de suspiciune de AVC la adulț i

Identificarea semnelor ș i simptomelor unui posibil AVC ș i activarea răspunsului la

emoț ii
Evaluări ș i acț iuni fundamentale ale SEM
Evaluare generală ș i neurologică imediată din partea spitalului sau a echipei de AVC (SUH)
o sală de imagini cerebrale
Obț inerea imaginilor cerebrale (TAC/RMN) ¿imaginile cerebrale arată
hemoragie?
Este candidat pentru alteplază? (stratificarea riscului tratamentului fibrinolitic)
candidat)
Considerarea TEV ș i calificarea pacientului ca fiind candidat
Transfer rapid la laboratorul de cateterism sau transfer la un centru specializat pentru
realizaț i TEV
Ingressul în UCI neurologică sau în unitatea de AVC, sau transferul la un nivel de îngrijire
superior
Imagini suplimentare pentru a detecta prezenț a OGV ș i umbra atunci când este indicat

Identificarea semnelor unui posibil AVC ș i activarea răspunsului la urgenț e

Semne ș i simptome de alarmă

Slăbiciune sau amorț eală bruscă a feț ei, braț elor, picioarelor, în special a unei
latură a corpului
Problemas para hablar o comprender
Probleme bruș te de vedere la unul sau ambele ochi
Probleme bruste la mers
Mareo sau pierderea echilibrului sau coordonării
Cefalee grave repentină fără cauză cunoscută
Confuzie bruscă

Instrument pentru evaluarea LCA

Scala prehospitalieră a AVC-ului din Cincinnati

Paralizie facială (îndemnaț i pacientul să zâmbească sau să încerce să arate dinț ii)
Slăbiciune a braț ului (faceț i pacientul să îș i închidă ochii ș i să menț ină ambele braț e)
ridicate cu palmele către sus)
Vorbeș te anormal (fă ca pacientul să spună „la câine bătrân, nu există cine să-i înveț e trucuri
noi)

Examinări extrahospitalare pentru detectarea AVC

Scara extrahospitalară a AVC-ului din Cincinnati (CPSS/FAST)

Evaluarea extrahospitalară a AVC-ului din Los Angeles (LAPSS)
Evaluarea ACV în ambulanț ele din Melbourne (MASS)
Scala de deficit neurologic de urgenț ă din Miami (MENDS)
Punctaj de recunoaș tere AVC în sala de urgenț e (ROSIER)

Punctaj de gravitate pentru AVC

Scara ACV a institutelor naț ionale de sănătate (NIH)

Scala scurtată de ACV a institutelor naț ionale de sănătate 5 ș i 8 (sNIHSS-5 ș i sNIHSS-8)
Evaluarea extrahospitalieră a gravităț ii AVC-ului de la Cincinnati
Evaluarea de teren a ACV ș i trierea la destno de urgenț ă (FAST-ED)
Scala motorie a îngerilor (LAMS)
Scorul evaluării rapide a ocluziei arteriale (RACE)
Scara de trei elemente a ACV (3ISS)

Evaluare generală ș i neurologică imediată

Există prezenț ă de hemoragie

Dacă se apreciază hemoragie în TACSC/RMN (fără contrast), pacientul nu este candidatul pentru
aplicaț ie de fibrinolitice. Începeț i protocolul de hemoragie intracraniană. Introduceț i pacientul în
unitatea de ACV sau UCI neurologică, sau transferaț i-l la un nivel de îngrijire superior.

Nu există prezenț ă de hemoragie

Ș i la TACSC/RMN nu arată semne de hemoragie sau alte anomalii (de exemplu, tumoră, AVC recent),
pacientul poate fi candidat pentru tratamentul fibrinolitic.

Evaluarea pentru tratamentul fibrinolitic

Ș i la TACSC/RMN nu arată hemoragie, rămâne probabilitatea de AVC ischemic.

Revizuiț i criteriile de incluziune ș i excludere pentru tratamentul fibrinolitic IV ș i repetaț i.
examen neurologic (scala AVC NIH sau scala neurologică canadiană)
Ș i dacă funcț ia neurologică a pacientului se îmbunătăț eș te rapid către o funcț ie normală,
s-ar putea să nu fie necesari fibrinolizicii.
Posibile efecte adverse

Ca toate medicamentele, fibrinolicele au posibile efecte adverse. În acest punct, evaluaț i

riscul pacientului de a suferi evenimente adverse în comparaț ie cu beneficiul posibil ș i discută-le
cu pacientul ș i familia sa.

Confirmaț i că nu se prezintă criterii de excludere

Consideraț i riscurile ș i beneficiile
Este pregătit să monitorizeze ș i să trateze orice posibilă complicaț ie.
Complicaț ia principală a utilizării alteplazei IV pentru AVC este hemoragia intracerebrală.
Pot apărea alte complicaț ii hemoragice care pot varia de la minore la
importante. Poate apărea angioedem ș i hipotensiune tranzitorie.