Nota SOAP

Date generale
Nombre del paciente
Género
No. de expediente
Data nașterii
Serviciu
Cama

Nota de evoluț ie
Nota de prima dată Medicina Comportamentală

Género: Masculin Feminine

Vârstă

Diagnostic medical

Reședinte Originar

Religie

Estado Civil

Școlarizare

Ocupație
Include date de explorare mentală, precum și toate caracteristicile
observabile.
Se realizează în timp ce se desfășoară conversația cu pacientul, observând
aspecte diferite atât verbale, cât și nonverbale.
Examenul mental este în momentul interviului și a cunoaște în ce condiții
este.
Redacție:
Mergi de la general la particular, adică, de la ceea ce este direct observabil până la
că prin intermediul interviului se identifică.
Comportamental: constă în a observa discursul și comportamentul în timp ce se vorbește cu
el paciente.
Cognitiv: se referă la ceea ce gândește pacientul (sau despre ce vorbește)
evaluare).

Se evaluează gradul de luciditate sau angajamentul cantitativ al conștiinței,

în special în ceea ce privește dificultatea de a se trezi și de a răspunde la
stimuli externi.

Luciditate: stare de alertă deplină. corespunde persoanei capabile să mențină o

conversație.
Somnolență: pacientul impresionează că doarme, dar când îl chem, își deschide ochii.
uită-te la examinator, răspunde la întrebări și apoi continuă să dormi.
Obnubilare: Este deja necesar să atingi sau să agiți pacientul, deschide ochii, se uită la
examinator, dar răspunde încet și este oarecum dezorientat. Nu arată
interes în mediu.
Sopor: răspunsurile variabile sunt lente sau chiar absente. Nu are
conștiință de sine nici a mediului. mă obosesc ganso
Comă.

Caută să apreciezi dacă persoana este capabilă să înțeleagă întrebările, să răspundă.

întrebări în formă atingentă (relevantă, concludentă, aparținând) a înțelege
text scris, a scrie o idee, a numi obiecte care i se arată, a oferi
date.

Este evaluarea discursului pacientului în timpul interviului, include

espontaneitate a verbalizărilor, tipare de intonație, volumul vocii
defecte în verbalizări, afazii, conținute ale gândirii prin intermediul
limbaj.
Este clar, ușor de urmărit și logic. Este comprehensibil, cu o structură adecvată.
gramatical. incoerența observată poate indica manie, hipomanie, psihoză,
schizofrenie, delir sau demență.

Congruente: congruență cu realitatea individului, observațiile proprii

și cele ale unui observator trebuie să fie compatibile

Disgregat: Lipsa de continuitate în sensul orientării, limbaj

fracționat, fragmentat.

Răspunsuri greșite: răspunsuri inadecvate sau inadecvate la întrebări

formulate.

Rebuscat: caută opinii originale care sunt însoțite de moduri exagerate.

Pedant: are intenția de a arăta superioritate, discurs îngâmfat,

pretențios, presunțios.

Amanerado: lipsă de naturalitate, spontaneitate, infantilism, neagă

caracteristici personale.

Impozitiv: se comunică prin ordine și mandate pentru a insufla teamă sau

câștiga respect.

Sumiso: este pasiv, se observă fragil și fără autoritate, se caracterizează prin frica și
acceptarea ideilor externe.

Verborreic: viteza este mare și se oferă o cantitate mare de

informații în perioade scurte de timp.

La alterarea principală a examenului mental la unii pacienți se află în

structurarea gândirii, în conținutul său într-o defecțiune în percepție sau
interpretarea pe care o face despre mediu.
Acestea conduc la diferite alterări ale conștiinței, cum ar fi stările
confuzionale, delirile și psihozele. Se pot include distorsiunile cognitive.

Se evaluează discursul presupunând că prin acesta se poate evalua

gândire.

Defecte de asociere
Identificarea discuțiilor spontane și încurajarea acestora cât mai mult posibil.

Fuga de idei: succesiune de multiple asociații astfel încât gândirea

„saltă” de la o idee la alta. În general, se pierde firul întrebării originale.

Tangentialitate: răspunsul pare străin de întrebarea formulată.

Sărăcia discursului: reducere notabilă în ceea ce privește cantitatea de discurs

espontan, cu excepția cazului în care este instigat, nu spune nimic perioade îndelungate.

Otros: Bloqueo de pensamiento, Descarrilamiento, Aliteración, Ecolalia,

Neologism, perseverare.

Viteză și ritm anormale

Urgent să vorbesc: latență redusă a răspunsului.
Latentă crescută a răspunsului: scurtă și lentă.
Vorbe circumstanțiale: multe date irelevante.
Vorbit distrat: atenția vorbirii care se abate către stimuli irelevanți
pentru conversație.

Conținut de gândire
Confuzie: nu este capabil să evalueze corect situația sa și prezintă
dezorientare în timp și spațiu, este incapabil să recunoască persoane și
obiecte care ar trebui să-i fie familiare, nu se concentrează și memoria i se știrbește.
Psihoză: persoana prezintă o dezorganizare profundă a judecății critice și a
relația sa cu realitatea. Acest lucru este asociat cu tulburări de personalitate și de
gândire. Persoana poate avea idei delirante și halucinații.
Delirante: este o credință fixă și falsă că cultura și educația pacientului nu
pot explica. Alte persoane din aceeași cultură consideră ideea
evident fals. Se consideră delir când pacientul susține o
explicație evident falsă și se recunoaște că aș putea greși. Nu
se cataloghează ca deliriu. (Morți, Măreție, Vină, Sănătate precară sau schimbări)
["corporal","gelosie","identificare greșită","pozitivitate sau influență","persecuție"]
Sărăcie, Autoreferință, Transmiterea gândirii, Controlul
gândire).
Tipuri de modificări sensoperceptuale
Iluzia: distorsiuni ale unei imagini reale, nu corespunde obiectivului este că
evocat
Despersonalizare și dererealizare: sentimente extreme de dezrădăcinare a cuiva
mismo sau al celorlalți, senzația de necunoscut sau straniu față de sine și
al mediului.
Alucinații: sunt prezența unor senzații fără obiect sau stimul care
le pot evoca, pot fi auditive, vizuale, olfactive sau kinestezice.

Memoria
Este capacitatea de a-și aminti (evenimente recente sau mai vechi) și de
retenere informații noi.
Memoria de fapte îndepărtate: rezultat al experiențelor; pentru a le investiga se
întrebare despre aniversări, fapte naționale memorabile, referitor la familie
unde a studiat, unde a lucrat, etc.
Memoria de fapte recente sau mediate: permite reținerea de informații noi
construind amintiri; se întreabă despre evenimentele care au avut loc în ziua sau
din ziua anterioară (ar fi potrivit să se corecteze faptele).
Memoria imediată: se referă la amintirea informațiilor care tocmai au fost primite
are o capacitate limitată în jur de 7 +/- 2 elementi și în timp este de asemenea
limitat.
Memorii conservate / diminuate
Memoria conservată în... nu și în... este diminuată

Funcții cognitive superioare

Gândire concretă: are ca domeniu de incidență situația particulară,
pune în joc obiecte reale, sau imediat reprezentate se situează în
prezent imediat, poate clasifica și face serii, dar nu poate sintetiza sau face
enunțuri care exprimă ipoteze. Nu poate generaliza lucrurile la altele
contextos, situații).
Gândirea abstractă: se modifică în situații în care conștiința și
concentrarea este angajată. Reflectă capacitatea de a formula concepte și
generaliza. Aici poate fi inclusă impresia nivelului de inteligență. Poate
a generaliza în alte situații.

Stare de spirit și afecțiune

Pe măsură ce se convinge cu pacientul, se analizează conținutul acestuia.
observații și se apreciază limba sa nescrisă prin gesturile sale
prezentare, printre altele.)
Se identifică aspecte ale personalității lor, starea de spirit (referită) și afectul
(observat) nu sunt întotdeauna coerente între ele.
Prin acest proces, se poate planta, de exemplu, dacă pacientul este
îngrijorat sau depresiv.
Coerență între afect și diagnostic (eutimic - fără diagnostic aparent).

Stare de spirit
Stare emoțională, este cum persoana se simte (subiectiv).
Afectat
Este obiectiv descrie comunicarea emoțiilor prin intermediul
expresie facială, tonul vocii și mișcările corporale. Este ca persona
pare că se simte.

Eutímico: adecvat contextului, „normal”, fără alterare.

Disforic: stare de spirit neplăcută, disconfort excesiv, persoana se referă la rău
umor (nu este necesar să fii exagerat).
Anxios: persoana este predispusă să se întâmple ceva negativ, excesiv.
preocupată.
Hipotimic: deprimat/trist. Spirit diminuat cu o tristețe excesivă.
Euforic: stare de spirit ridicată cu o bucurie excesivă.
Expansiv: spirit cu o tendință spre dez inhibare, bucurie disproporționată.
Irritabil: persoana tinde ușor la supărare, se află vulnerabilă la orice
situație sau comentariu.
Anhedonic: nu există interes în activitățile obișnuite.
Labil: se aplică persoanei care este schimbătoare, puțin fermă în deciziile sale sau
acțiuni.

Introspección y juicio
Uneori este considerată ca fiind conștiința bolii.
Proces
Capacitatea de a decide asupra unui curs de acțiune adecvat în atingerea obiectivelor
realiste.
Se poate stabili ca rezultat al interviului.

Complementari la examenul mental

Noțiune vs conștiință
Noțiune: cunoașterea bolii după nume sau după un atribut de bază,
cu toate acestea, pacientul nu cunoaște implicațiile tratamentului sau
consecințe.
Conștientizarea acceptării etichetei de boală, asupra percepției de
importanța și necesitatea tratamentului efectelor acestuia, identificarea lor
simptomele atribuie beneficiilor sau cooperării la tratament.

Stil de afrontare
Eforturi cognitive și comportamentale, constante, schimbătoare, dezvoltate de
individul pentru a controla, a reduce, a minimiza cerințele externe specifice
y/o interne, evaluate ca stresante, precum și conflictul dintre ele.
Resurse de copiere: proprietăți ale individului; sănătate și energie; credințe
pozitive sau de speranță; tehnici de soluționare a problemelor și abilități
sociale.
Proprietăți ale mediului: sprijin social și resurse materiale.
Stil de afrontare: predispoziții generale care determină persoana să
a gândi și a acționa într-un mod mai mult sau mai puțin stabil între diferite situații.

Strategia de afrontare
Acțiunile concrete care se realizează sunt schimbătoare în funcție de evaluare
de la situație și resursele.

Stiluri și strategii
A) Centrate pe problemă: manipulează sau alterează problema, controlează sursa
de stres.
Căutarea sprijinului social
Căutare de Centrări
B) Centrată pe emoție: a reglat emoțiile stresante asociate cu
soluție.
Autocontrol: controlul sentimentelor.
Distanțare: a te distra pentru a nu te gândi la problemă.
Reevaluare pozitivă: evaluarea problemei într-o manieră pozitivă.
Autoinculpare: a se face vinovat pe sine.
Evacuare și evitare: a evita problema, nu vrei să știi.

Locus de control
Implica reprezentarea subiectivă a propriilor abilități de a controla și
modificarea faptelor importante din viață.
Așteptări de control al întăririi, evitativ în același timp pedeapsă și
experiențe negative.

Locul de control intern: și percepe că evenimentul este contingent cu sine

conducta are propriile sale caracteristici.
Locus de control extern: când un stimul este perceput ca urmând anumiți
acțiune personală, dar nefiind complet contingentă cu ea, este tipic
percepută în cultura noastră, ca rezultat al norocului sau al ceea ce fac alții.

Sprijin social
Prezența sau absența relativă a resurselor de sprijin psihologic provenite de la
alte persoane semnificative.
Tipuri:
Evaluativ: îi ajută să ia decizii.
Instrumental: se poate include economic, sprijin cu lucrări.
Emoțional: cu cine își împărtășește problemele și ceea ce simte.
Informativ: cine vă oferă informații sau vă poate ajuta să le căutați.

Analiză
Prezentarea impresiei diagnostice sau diagnostic (cu analiză funcțională sau
criterii ale DSM). De asemenea, se pot adăuga date despre instrumente și comportamente
probleme relevante.

A: IDX: Tulburare adaptativă cu anxietate depresivă. (DSM)

Deficit de abilități sociale și asertive care afectează îndeplinirea
terapeutic. (AF)
A: Se identifică gânduri catastrofale în legătură cu copiii săi și șederea
spitalicească care întărește prezența oboselii și sentimentele de disperare.
(AF)
A: S-a evaluat depresia prin intermediul BDI, găsindu-se manifestări ușoare ale acesteia.
mismo; se identifică plâns continuu verbalizări de inutilitate.

În cazul în care nu ești sigur:

A. Pentru DX diferențial
(Impresie diagnostică) IDX: A se exclude pd.___ vs pd.___ (Diagnostic probabil)
B. Pentru DX: I (Când avem doar o opțiune, dar nu suntem siguri)
(Diagnostic)DX: Pd.______

Când nu au idei sau sunt în așteptarea unor date medicale sau informații
adicional:

DX Aplazat (Nu toți pot rămâne în această condiție și când se va avea

informația se modifică, se recaban informații în a doua sesiune)

Când pacientul nu are nimic:

Fără un simptom psihologic aparent (trebuie să fie coerent cu informațiile anterioare)

Plan
Include acțiunile întreprinse în acea sesiune, precum și
recomandări/sugestii pentru sesiunile următoare.
Se stabilesc componente ale relației, Psicoeducația modelului ABC și dezbatere
de gânduri. A fost asignată ca sarcină identificarea gândurilor
catastrofale și generarea de gânduri alternative. În 2 zile se va verifica
evaluarea. (sunt exerciții sau componente, este greu de implementat tehnica
ca atare).

Adicionales al Plan

Ce s-a realizat (evaluare, intervenție, monitorizare)

Doar pentru intervenție și monitorizare

- Pentru ce ____ Obiectivul și prin ce (tehnici și pași specifici de
tehnică).
- Ce rezultate s-au obținut și care este planul de urmat. (EVA, ERA, scale)
- Sarcini, urmăriri în ceea ce privește timpul, întâlnire deschisă etc.
- Aici se pun interconsultările sau trimiterile pertinente, de asemenea dacă se
Notifica medicii tratamentului și cum se cere ajutorul lor sau se spune
a lucra împreună pentru un obiectiv determinat.