Asesoria Pretest Ș I Posttest para Vih: Rețea
Tradus de
ScribdTranslationsAsesoria Pretest Ș I Posttest para Vih: Rețea
Tradus de
ScribdTranslationsVersión: 1
ASESORIA PRETEST Ș I POSTTEST Data de
30/08/2018
PARA VIH aprobación:
Código: 06-02-FO-0001
DATE PERSONALE
HISTORIA CLINICA No NUME ȘI PRENUME
F M SEX EDAD FECHA DE NACIMIENTO ASIGURARE NIVEL EDUCATIVO OCUPAȚIE
DIRECCION BARRIO TELEFON FIX TELEFON CELULAR
ASESORIA PRE TEST
ANTECEDENTE FECHA
Ș I FACTORI DE RISCDE LA ASESORIA: ______________
SERVICIU DIAGNOSTIC
GESTANTĂ ȘI__ NU __ SĂPTĂMÂNI DE GESTAȚIE ____
TESTUL PENTRU VIH A FOST EFECTUAT ANTES A FOST SUBMIS LA TRANSPLANTURI?
DA __ NU __ DE CÂND _______ SI __ NO __ HACE CUANTO
TRANSFUSII ÎN ULTIMA LUNĂ NUMĂRUL DE PERECHI SEXUALE Vârstă
SI __ NO __ HACE CUANTO ________ ÎN ULTIMUL AN ________ SEXARQUIA _______
FOLOSEȘTE CONDOM PENTRU CĂ A AVUT O RELAȚIE STABILĂ
Relațiile sexuale Când a fost ultima dată când a avut o relație fără prezervativ?
SI ___ NU ___ SI __ NO __
A AVUT RELAȚII SEXUALE DE RISC ORIENTACION SEXUAL: HETEROSEXUAL __ HOMOSEXUAL
SI ___ NO ___ BISEXUAL
CONTA CU REȚEA DE SPRIJIN, DE A FI POZITIV LA VIH OBSERVAȚII:
SI ___ NU ___ CINE.
HIV ȘI SIDA DREPTURILE SEXUALE ȘI PAUTAS DE AUTOCUIDARE
REPRODUCTIVE
VIAS DE TRANSMISIE FEREASTRA IMUNOLOGICĂ MECANISME DE TRANSMISIE
ASESORIA POST TEST FECHA DE LA ASESORIA:_____________
IMPORTANȚA ȘI TIMPUL REZULTATULUI ENTREGA DE EXPLICATIE A ORIENTARE PE
DE ESPERA DE LOS POSITIVO ___ NEGATIVO ___ RESULTADO REZULTAT ISTORIA VIH/SIDA
RESULTADOS SI___ NO ___ DA___ NU ___ DA ___ NU ___
DA ___ NU ___
DREPTURI SEXUALE ŞI INFORMAȚII DESPRE IDENTIFICAREA REȚELEI DE SPRIJIN
REPRODUCTIVI PROGRAMUL DA ___ NU ___
DA __ NU __
Dacă este pozitiv Ș I ESTE NEGATIV
DEFINA TIPUL DE MOSTRĂ INDICO PROCEDURA DE URMAT ___ NU ____
3RA GENERAȚIE ___ 4TA GENERAȚIE ___
OBSERVACIONES:
CANALIZO SERVICII PENTRU MANAGEMENT INTEGRAL
SI ___ NO ___
(Ministerul Protecției Sociale)
FIRMA DEL ASESOR _______________________________ Versiune: 1
ASESORIA PRETES Ș I POSTE Data de
30/08/2018
PARA VIH aprobat
Código: 06-02-FO-0001
CONSENTIMENT INFORMAT PENTRU EFECTUAREA TESTULUI PRESUPUS SAU
DIAGNOSTICAREA VIH
Am citit (sau mi s-a citit) documentul despre Consimțământul Informat care conține
informații despre scopul și beneficiul testului, interpretarea acestuia, limitările sale și riscurile asociate,
şi că înţeleg conţinutul său, inclusiv limitările, beneficiile şi riscurile testului. Am
receput consiliere PRE-TEST (activitate realizată de un profesionist în sănătate pentru a mă pregăti și
să mă confrunt cu privire la cunoștințele, practicile și comportamentele mele, înainte de a fi supus
teste diagnostice). De asemenea, certific că persoana respectivă mi-a oferit consultanță și că, conform
compromis, de asemenea, voi primi o consiliere post-test (procedură prin care mă
îmi vor livra rezultatele) și că sunt de acord cu procesul. Înțeleg că prelevarea de probe
este voluntar și pot retrage consimțământul meu în orice moment înainte de a mi se...
Am luat examenul. Am fost informat cu privire la măsurile care vor fi luate pentru a proteja confidențialitatea
(Ministerul Sănătății – Direcția Generală de Promovare și Prevenire)
rezultatele mele
Semnătura profesionistului
_____________________ Semnătura medicului care autorizează
Semnătura pacientului _____________________ __________________________
Firma delTestigo _____________________
DENEGARE PENTRU PROCEDURĂ
Fiind informat(ă) cu privire la scopul testului și confidențialitatea acestuia în prealabil.
realizată de profesionistul din domeniul sănătății, exprim liber și conștient refuzul meu pentru
realizarea, asumându-mi responsabilitatea pentru consecințele care pot deriva din această decizie.