III.

NURSING CARE PLANS

EVALUARE ÎNGRIJIRE OBIECTIV ÎNGRIJIRE MEDICALĂ JUSTIFICARE EVALUARE

DIAGNOSTIC INTERVENȚIE
Subiectiv: Independent
RISC PENTRU După 8 ore de alăptare Aș ezaț i pacientul Protejaț i pacientul de
INFECȚIE intervenț iile pacientului în cameră privată. surse potenţiale de
ÎN LEGĂTURĂ CU va identifica acț iuni pentru Limitaț i vizitatorii la patogeni sau
INADAPTAT preveniț i sau reduceț i indicată. infecț ie.
PRIMAR riscul de infecț ie. Interzice utilizarea de
APĂRĂRI plante vii sau tăiate
flori. Restricț ionează
fructe proaspete ș i
legume sau
asigură-te că ei
sunt spălate sau
curăț at.
Necesită bine Prevenirea încruciș ării
spălarea pe mâini contaminare sau
Obiectiv: protocol pentru toț i reducerea riscului pentru
Celulă albă a sângelui personal ș i infecț ie.
11.0 vizitatori.
>Hemoglobin: 6.1 Încurajează Previne staza de
>Hematocrit: 19.5 rotire frecventă respirator
>Platelet Count: ș i adânc secreț ii, reducând
67.000 respiraț ie. riscul de atelectazie sau
>Monocytes: 2 pneumonie.
>Eosinophils: 4
Nas activ
Îngrijire pacient Previne arderea foii
sângerare cu grijă. Păstrează sau excoriarea pielii.
Lenjeriile uscate sau
fără jumătate

Inspectaț i pielea pentru Poate indica local

blând, infecț ie.
eritematos
 zone, deschise
răni. Curăț aț i
piele cu
antibacterian
soluț ii.
Inspectaț i oral Cavitatea bucală este un
mucos mediu excelent pentru
membrane. creș terea organismului
Furnizaț i bun ș i este susceptibil la
igiena orală. Foloseș te ulceraț ie ș i
o periuț ă de dinț i moale sângerare.
sârmă sau tampoane
pentru frecvent
îngrijirea gurii.
Promovează binele Promovează
igiena perineală. cleanliness, reducing
Examinaț i perianal riscul perianal
zona cel puț in zilnic abscess; enhances
în timpul acut circulaț ie ș i
boală ș i vindecare.
furnizaț i sitz
băi.
Coordonate Conservă energia pentru
proceduri ș i vindecare, celulară
teste pentru a permite regenerare.
neîntrerupt
perioade de odihnă.

Colaborativ
Pregăteș te-te pentru sau Leucemia este de obicei
asistă pacientul tratată cu un
cu leucemie combinarea acestor
tratamente precum agenț i, fiecare
ca chimioterapie, cerând specific
radiaț ie, ș i precauț ii de siguranț ă
medula osoasă pentru pacient ș i îngrijire
 transplantare. furnizori.

Administra Poate fi acordat

antibiotice ca profilactic sau pentru
indicat. tratament specific
infecț ie.

Subiectiv: RISC PENTRU La sfârș itul a 8 ore de

A început ni DEFICIENT facând Independent
îngrijire medicală
adtong Vineri, dar FLUID VOLUME intervenț ii, pacientul Monitorizaț i I&O. Sindromul lizei tumorale
ga legi ÎN LEGĂTURĂ CU va putea să: Calculează insensibil apare când este distrus
om, gi anhe namu REDUS pierderi ș i lichid celulele canceroase eliberează toxine
ș i tu ș tii că nu este INTRARE DE FLUIDE A. Demonstra ț i balance. Note nivelurile de potasiu
katulog ug luspad fluid adecvat urină scăzută fosfor ș i acid uric
na kayo siya volum ca produse în prezenț a acid. Crescut
verbalizat de SO evidentiat de adequate intake. fosfor ș i acid uric
Nu este deloc stabil vital Măsura specifică nivelurile pot cauza cristal
eu mă pot odihni ș i signs; palpable gravitaț ia ș i pH-ul urinei. formare în rinichi
apă apoi continui pulses; urine tubule, afectând
gauhawon as output, specific filtrare ș i ducând la
verbalizat de către gravitate ș i pH insuficienț ă renală.
pacient. în limite normale
Este mică limite. Weigh daily. Măsura adecvării
ceea ce poț i bea, lucruri B. Identificare înlocuirea fluidelor ș i
tunga ra sa baso riscul individual funcț ia rinichilor.
verbalizat de SO factori și Continuarea consumului mai mare
> adecvat decât rezultatul ar putea indica
intervenț ii. insultă/obstrucț ie renală.
Obiectiv: C. Ini ț iere
>June 27, 2014 de viaț ăi tensiunea arterială ș i Schimbările
comportamente/stilMonitorizaț ritmul cardiac. pot reflecta
Ingestie-2.200cc modificările la efectele hipovolemiei
Ieș ire-1.400cc preveni (sângerare/dezhidratare).
>June 28, 2014 dezvoltarea de
Ingestie-2.000cc deshidratare. Evaluează turgorul pielii, Indirect indicators of
Output-2, 200cc reumplerea capilară, ș i starea fluidelor/hidratarea.
>June 29, 2014 starea generală a
Consum-2.300 membrane mucoase.
Ieș ire-2.450
30 iunie 2014 Notaț i prezenț a Afectează consumul, fluid
(7AM-3PM) greț uri, febră. nevoi ș i rută de
Ingestie-600cc Înlocuire.
Ieș ire-500cc
1 iulie 2014 Încurajaț i consumul de lichide Promovează fluxul de urină,
Consum-1.600cc până la 3–4 L/zi previne acidul uric
1.600cc când ingerarea orală este precipitaț ii, ș i
2 iulie 2014 continuat. îmbunătăț eș te eliminarea de
Consumul - 2.500cc medicamente antineoplazice.
Ieș ire-1150cc
>July 3, 2014 Suprimarea osului
Inspecț ia pielii/mucoaselor
Intrare-600cc membrane pentru măduvă ș i trombocite
Ieș ire-630cc petehii locaț ii de producț ie pacient
zone ecchimotice; în risc de
sângerări ale gingiilor spontaneous/uncontrolled
sânge frank sau ocult sângerare.
în scaune ș i urină;
curgând din
site-uri invazive.
Tissuri fragile ș i
Implementaț i măsuri coagulare alterată
pentru a preveni ț esutul mecanismele cresc
vătămare/sângerare, de exemplu, riscul de hemoragie
periaj uș or de urmărind chiar ș i cele mai mici
dinț i sau gingii cu traumă.
periuț ă de dinț i moale
băț de ureche, sau
vârf de burete
applicator; using
ras electric ș i
evitând unghere ascuț ite
când te bărbieresti;
evitând forț area
suflarea nasului ș i
înț epături cu ace când
posibil; folosind
presiune constantă
(saculeti cu nisip sau presiune
bandaje) pe care se scurge
site-uri de puncț ie/IV.

Limitaț i îngrijirea orală la Când sângerează

apă de gură dacă prezent, chiar blând
indicat (un amestec periajul poate cauza mai mult
de 1/4 linguriț ă de praf de copt deteriorarea ț esutului. Alcool
soda sau sare în 4–8 oz are un efect de uscare ș i
apă sau hidrogen poate fi dureros să
peroxid în apă). ț esuturi iritate.
Evită gura de clătire
cu alcool.

Oferiț i o dietă moale. Poate ajuta la reducerea gingiilor

iritaț ie.

Colaborativ

Administraț i fluide IV Întreț ine

aș a cum s-a indicat. echilibrul fluidelor/electroliț ilor
în absenț a orală
intrare; împiedică sau
minimizează liza tumorii
syndrome, reduces risk
complicaț ii renale.

Administra Reliefuri
medications as nausea/vomiting
indicată, de exemplu: asociat cu
administrarea de
 agenț i de chimioterapie.
Îmbunătăț eș te excreț ia renală
Antiemetice: 5- de subproduse toxice din
HT3receptor defalcarea leucemiei
medicamente antagoniste celule. Reduce
cum ar fi ș anse de nefropatie
ondansetron ca urmare a acidului uric
(Zofran) sau producț ie.
granisetron
(Kytril);

Allopurinol
(Zyloprim)

Potasiu Poate fi folosit pentru a alcaliniza

acetat sau citrat, urina, prevenind sau
sodiu minimizarea lizei tumorale
bicarbonat sindrom / pietre la rinichi.

Uș or în reducerea
Laxative pentru scaune. strângere la scaun cu
traumă la ț esuturile rectale.

Când numărul de trombocite

Monitor de laborator este mai mic de 20.000/mm
studii, de exemplu, (din cauza proliferării
platelets, Hb/Hct, al globulelor albe ș i/sau al osului

coagulare. supresia măduvei

secundar la
medicamente antineoplazice)
pacientul este predispus la
viaț ă spontană
sângerare ameninț ătoare.
Scăderea Hb/Hct este
 indicativ de sângerare
(poate fi ocult).

Colaborativ Restaurări/normalizări
Administraț i RBC-uri, Numărul de RBC ș i oxigenul
platelets, clotting capacitatea de transport pentru

factori. corectează anemia. Folosit pentru

prevent/treat
hemoragie.

Elimină perifericul
Menț ine extern venipunctura ca sursă de
vascular central sângerare.
dispozitiv de acces
(subclavicular sau
cateter tunelat sau
portal implantat) .
Minimizează pierderea de sânge prin

Administrare oprire sau încetinire

medicamente, de exemplu, flux menstrual.
contraceptive orale
Subiectiv: DURERE ACUTĂ R/T La sfâr ș itul lui 8
P– „Durere CEREBRAL ore de a face Independent
capul meu HIPOXIE îngrijire Investigaț i rapoartele deUtil în evaluarea nevoilor
ug intervenț ii durere. Observaț i modificările în pentru intervenț ie; poate

tangkogo pt va fi grad (foloseș te o scară de indică dezvoltarea

Q– "Dureri" capabil de 0–10) ș i site. complicaț ii.

nga nga A. Rapportarea durerii este Monitorizaț i semnele vitale, Poate fi util în
ngot-ngot relieved/contro notează indicii nonverbale, evaluarea verbală
nga murag lled. de exemplu, tensiunea musculară, comentarii ș i
init sa B. Părea relaxat neliniș te. eficacitatea
sulod și capabil la intervenț ii.
R– „Ulo somn/odihnă
 ug corespunzător Oferiț i liniș te Promovează odihna ș i
mediu ș i îmbunătăț eș te abilităț ile de adaptare
tangkugo
S–6/10 reduce stresul
stimuli, de exemplu, zgomot,
T– „sige
ra gasakit iluminare, constantă
interrupț ii.
Independent
Aș ezaț i în poziț ia de Poate scădea asociat
confort ș i suport disconfort osos/articular.
joints, extremities
Obiectiv: cu
Grimasă facială perne/acoperire.
Comportament de apărare
Repoziț ionaț i Îmbunătăț eș te ț esutul
Poziț ia fetală
periodic ș i circulaț ie ș i articulaț ie
a oferi/a asista cu mobilitate.
gentle ROM
exerciț ii.

Oferă confort Minimizează nevoia

măsuri (de exemplu, pentru/îmbunătăț eș te efectele
masaj, pachete reci medicaț ie.
ș i psihologic
support (e.g.,
încurajare
prezenț ă).

Recenzia/promovare Management de succes

propria pacientului durerea necesită răbdare
confort implicare. Utilizarea de
intervenț ii, de exemplu, tehnici eficiente
poziț ie, fizică oferă pozitiv
activitate/neactivitate reinforcement, promotes
ș i aș a mai departe. un sentiment de control, ș i
pregăteș te pacientul pentru
 intervenț ii care urmează a fi utilizate

după externare.

Folosind propria învăț are

Evaluează ș i susț ine percepț iile/comportamentele pentru
abilitatea pacientului de a face faț ămanagementul durerii poate ajuta

mecanisme. pacient se descurcă mai bine

eficient.

Încurajează utilizarea Facilitează relaxarea,

gestionarea stresului augmentări
tehnici, de exemplu, terapia farmacologică
relaxare/profundă ș i îmbunătăț eș te adaptarea
exerciț ii de respiraț ie abilităț i.
imagini ghidate
vizualizare
Atingere Terapeutică.

Asista cu/oferă Ajută cu durerea

activităț i de diversiune, management prin
relaxare redirecț ionarea atenț iei.
tehnici.

Colaborativ

Monitorizaț i acidul uric

Rotire rapidă ș i
nivelul corespunzător. distrugerea leucemicilor
celule în timpul
chimioterapia poate
creș terea acidului uric, cauzând
articulaț ii umflate ș i dureroase în
unii pacienț i. Notă:
Infiltrare masivă de
WBC-urile în articulaț ii pot
de asemenea rezultă în intens
 durere.

Administra Dat pentru dureri uș oare nu

medicamente ca eliberat de confort
indicată: măsuri. Notă: Evitaț i
Analgezice, de exemplu, care conț ine aspirină
acetaminofen produse pentru că ele
(Tylenol) poate potenț ia
hemoragie.

Opioide, de exemplu, Folosit 24 de ore din 24,

codeină mai degrabă decât la nevoie, când

morfina durerea este severă. Notă: Folosiț i

hidromorfonă al controlat de pacient
(Dilaudid); analgezia (PCA) este
benefic în prevenirea
vârfuri ș i văi
asociat cu
medicament intermitent
administraț ie ș i
creș te simț ul pacientului
de control.

Antianxios Poate fi dat pentru a îmbunătăț i

agenț i, de exemplu, acț iunea de
diazepam analgezice/opioide.
(Valium)
lorazepam
(Ativan).

Subiectiv: ACTIVITATE La sfârș itul a 8 ore de

Gahangoson ko INTOLERANȚĂ făcând asistenț ă Independent
medicală
labi na ug mag RELATED TO intervenț ii, pt va Evaluarea rapoartelor de Efectele leucemiei
lihok-lihok ko IMBILANȚĂ a putea să: oboseală, notând anemia, ș i
verbalizat de ÎNTRE incapacitate de a chimioterapia poate fi
pacient OXIGEN A. Raport a participa la cumulativ (în special
PROVIZII Ș I măsurabil activităț i sau ADL-uri. în timpul acut ș i activ
Obiectiv: CERERE creș te în faza de tratament)
RR: 25 cpm activitate necesitând asistenț ă.
>c 02 inhalare @ toleranț ă.
2L/min B. Participate în
oboseală uș oară ADL-urile pentru a încuraja pacientul să Ajută pacientul să prioritizeze
tahipneic la abilitate. ț ine un jurnal zilnic activităț i ș i aranjează
efort [Link] ț i o rutină ș i energie în jurul oboselii
scădere în niveluri, notând model.
fiziologic activităț i care
semne de cre ș tere a oboselii.
intoleranț ă; de exemplu,
puls, Oferiț i liniș te Restabileș te energia necesară
respira ț ie, ș i mediu ș i pentru activitate ș i celular
BP rămâne neîntrerupt rest
regeneration/tissue
în perioadele pacientului. Încuraja ț i vindecare.
interval normal. perioade de repaus înainte
mese.

Implementaț i energia- Maximizează disponibilul

tehnici de economisire energie pentru autoîngrijire
de exemplu, stând, mai degrabă sarcini.
decât a sta, utilizarea de
scaun de duș . Asistare
cu
ambulanț ă/altceva
activităț i ca
indicat.

Planificaț i mesele Poate îmbunătăț i aportul prin

în jur reducerea greț urilor. (Referiț i-vă
chimioterapie. Dă to CP: Cancer, ND:
igiena orală înainte Nutrition: imbalanced,
mese ș i administrează mai puț in decât corpul
 antemetice ca exigenț e.)
indicat.

Recomandă mică, Meseli mai mici necesită

nutritiv, bogat în mai puț ină energie pentru digestie
mese proteice ș i decât mesele mai mari.
snacks pe parcurs Increased intake provides
ziua. carburant pentru energie.

Colaborativ

Furnizează Maximizează oxigenul

suplimentar disponibil pentru celular
oxigen. uptake, improving
toleranț a activităț ii.

Subiectiv: Ineficient După 2 zile de îngrijire Independent

Gahangoson ko perfuzia tisulară intervenț ia clientului
Adu-ț i aminte să... legat de va putea să: [Link] ș i 1. Indicatori generali de
lihok-lihok ko scăzut vital monitorizat starea circulatorie ș i
verbalizat de hemoglobină 1. Demonstraț i semne, culoare a pielii adecvarea perfuziei.
pacient concentrare în perfuzie crescută senzatie Formarea edemului poate
sângele fiecare în parte miș care, ș i comprimare rapidă a sângelui
adecvat (de exemplu refacerea capilară pe vaselor prin urmare
hematocrit extremităț i. împiedicând ciculatie
hemoglobin, RBC, ș i cre ș terea venoasă
Obiectiv: WBC, capillary stază/edem.
>Hemoglobin: 6.1 reumple, BP în cadrul
Palor generalizat interval normal
CR: 3-4 secunde absenț a edemului).
>Venous return: 3-4
secunde 2. Maintain adequate 2. assess lower 2. Peripheral redus
perfuzia ț esutului ca extremităț i pentru piele circulaț ia duce adesea la
dovadă prin bine texture, edema, schimbări dermale ș i
refacerea capilară ș i ulceraț ii. vindecare întârziată.
culoare normală a pielii.
3. Investigat 3. Indicatori de
rapoarte despre perfuzie scăzută.
durere profundă/pulsantă
amorț ire.

4. Elevat afectat 4. Promovează sistemic

extremităț i, ca circulaț ie/venos
potrivit. Înlătură returnează ș i poate reduce
bijuterii/brăț ară. edem sau altul
efecte dăunătoare ale
constricț ie al
Ț esuturi edematice.

Dependent

Administraț i IV 1. Men ț ine circula ț ia

fluide/produselor de sânge volum de maximizat
aș a cum este indicat. (PNSS perfuziaț esutului.
x rata KVO)

Colaborativ

Monitor nV
eol1m
[Link]ăail
studii de laborator perfuzie tisulară adecvată.
cum ar fi hemoglobina,
hematocrit ș i
RBC.