t'

N)
6)
Xor
q u.-.
lh -r
oo
o)
=J
oo)c)
(u
N)
o
=C)
9,9
OE
3E
dEo
yr
P (-)
!
-t
o Eq 3p
o-
C
--(D
!o) oo-\J
-tJ
U) Bo gad
tn
=
:f o)x ='C
9=oJ
d r.a
o) o
f. Oo)
E

eEr
r o-(1
FBE
agE
Nume, Prenume, v6rsta

Data

D!ZABILITATEA

Anul Diagnosticirii

Cele mai pronun[ate simptime

zoNA AFECTATA a CORPULUI (MARCATI

CAPU L MEMBRELE
SU PE R IOAR E

M EM BRELE
TRUNCHIUL INFERIOARE

soLICITARI AOITIONALE
,
CU PRIVIRE LA iMENACATUINTE
 D at e prl ce s te s t are/elab orare prl dus e
Nume Timp imbricare

Produs Timp dezbricare

LEG E N DA:
ti tr t0
V
S-Satisfacator

SIN !- nu sunt sigura

I
2
IJJ
t,
3
o
r(
tr 4
m
(Fl 5

9
IJJ
tr
lo
o
r(
t I1
m
N L2
lJl
o
t3
14

IJJ
F.
H
F
o
1
 't:,ij I

n af 6
T
:F :t;
rD
g
a
o
E
C
F
C 6 o? o
tn
-ft o o
a
-!
r+ to oi
T s l'll
:-
cl
9.
f
g.
a
rDy
3
rl: n,
c
C
r l6 o
a- >j
: l3
a:.
;' ra
I
t: 11)
3
o
ai
T l* tu
o 0)r+ (/)
;l
o-
,
o
ilt
c
n
A)
6
I
*n'tS
qf
V1 :)
,n
(D

f
+ "'
r'D
---.t
tu'
:a
I --r----.*- \'..i ..! a o
I ID
I -n'- :] :r 6a
G ie-
}!
:: E w. cA
I
!11 x m a' tu.
rD oo
I
:t, ,,} o 7J !
I
I
$
t I
f.
; *--.-*--b o
I
I
n.
I E
a
n I
O)
tu
Z
I =
O- fi'
(a
=' ct
6-
4:
(rl
;00
n
o
w
0 }} E+
o*, !l
3 r 3 nS' :J,
rD T ^ft
() @
g
:a
o
c)
6 AC (l}
o L
I
a
o =
Eft
:
lt,
rD
E s)
(O
D sh c
T !
i,
o-
s il
3
rD
3
\ :)-
p O
fi
a\

: rs n
\J t) o
tb
o g
\* :f o
CJ
=
-()
I" 6
a. l> :a o
a
r.l tf 2{
a
$$ r-o
:r*
T
=
o
a
r1}
:c
:f
!O
:, 'ri
T
or' Itt
rfi
o
o
rft rlr

: : a:
3 /D
SF :
o tO y) te
-r_ s v
v
!. :-
I
::
(o s,
s v
s I
&.."
^NI
(\\

t
N
t gnl-) -J
s
F'
$\
\
e
\
$>
N'- i
N
F b' ac
\\+.Y.'Ns
t
p
P
(\
. ($r ?N
IF b
(l
q\ i-
b\