Sepsisul bacterian la nou nascut

Definitie

Sepsisul neonatal - “septicemie neonatala”-

• Infectia invaziva, in perioada de nou-nascut determinata de

un germene patogen,
• raspuns inflamator sistemic, declansat de prezenta agentului
infectios sau a toxinelor eliberate de acesta.

Bacteriemie- pasajul sanguin al agentului patogen

– 1/500 nasteri
Incidenta sepsis
– 1/1000 nn nascuti la termen
– 1/250 prematuri
 Fiziopatologie
• Mediul intrauterin este steril
• Colonizarea
– nu duce implicit la imbolnavirea noului nascut!!!
– precoce postnatal – determinant al microbiotei copilului
– depinde de tipul nasterii
• Flora vaginala materna: bacterii aerobe si anaerobe, patogne
sau nu pentru nou nascut – BG negativi, lactobacili,
bifidobacterii
• Tegument- stafilococ
• Se produce colonizare tub digestiv si tract respirator

• Expunere la. Germeni pre-, intra-, post-natal

 Bariere
• Tegumente/mucoase
• bariera chimica si fizica sunt prezente
• fragile -injurie = infectii potential severe
• Bont ombilical

• Tractul intestinal - enterita ulceronecrotica

• colonizat in timpul nasterii sau prin inghitirea lichidului amniotic
infectat.
• Raspunsul imunologic ineficient al mucioasei intestinale
• Producere locala de Ac si citokine imatura
– Ischemie/hipotensiune in cax de hipoxie perinatala
– Alimentatia enterala precoce cu solutii hiperosmolare la prematur
 Imunitatea celulara
particularitati nou nascut
• Nou născutul are limfocitoză comparativ cu adultul
• PMN
– un deficit de chemotactism (N la >>ani)
– capacitate scazuta de aderare si degranulare, opsonizare
– capacitate scazuta de fagocitare 12 ore, >>>la prematuri/SGA
– Raspuns medular de productie scazuta pentru PMN
• Macrofage
– Sunt slab competente
– numarul macrofagelor pulmonar, splenic hepatic este scazut
• Producerea Ac de catre limfocitele B este intarziata.
– nr celulelor B cu memorie creste la expunerea la antigen
• celulele natural killer (NK) sunt in numar mic
– productie scazuta de interferon gamma
 Imunitatea umorala
particularitati nou nascut
Imunoglobuline
• Ig G transmise de la mama in trimestru III sarcina
• Ig A din laptele matern
• Secretia incepe S30 i.u., insufic la 2-5 saptamani
• Ig M se produc din S20 i.u in cantitate mica.
• Nivel crescut IgM la nastere - suspiciune infectie in utero
• Ig E pot fi sintetizate de nn
• Proteinele complementului
• detectate de la 6 saptamani
• Maturitatea functiei complement - la 6-10 luni
• valoarea complementului este scazuta la nastere (50-70%)
• componentele citotoxice ale cascadei complementului (active pe
bacteriile gram-) sunt deficitare
 Factori determinanti
• Germeni Gram pozitivi- streptococ beta hemolitic grup B,
stafilococ coagulazo pozitiv auriu
• Germeni oportunisti – pneumocistis carinii
• Germeni gram negativi: E coli, Enterococ, Enterobacter,
Pseudomonas, Klebsiella
• Candida
• Acinetobacter
 Factori de risc majori
• Colonizare materna cu streptococ grup B (GBS)
• Ruptura prelungita a membranelor > 6-12 ore
• LA modificat ca aspect
• Travaliu laborious/ Nastere instrumentala
• Afectiuni precoce perinatale: hipoxie, Apgar mic (<6 la 1- 5min),
hemoragie meningo-cerebrala, izoimunizare, detresa)
• Prematur/ dismatur
• Febra materna > 380C in timpul travaliului (ITU, Corioamniotita)
• Manevre invazive/medicatie
– KT >10 zile (Aderenta crescuta capsula germeni de polimeri catetere, biofilm,
rezistenta bacteriana
– CPAP/canule nazale
– Inhibitori H2, IPP
• Conditii socio economice precare
 Clasificare
• Sepsis cu debut precoce
– Debut 0-3 zile (<72 ore)
• Debut mai precoce la prematur
– Germeni materni
• Sepsis cu debut tardiv
– Debut la 4-90 zile de viata (>72 ore)
– Germeni din mediu/persoane de ingrijire
 Sepsis precoce
• Debut
– 85% in primele 24ore,
– 5% la 24-48ore,
– putine cazuri dupa 48-72 ore
• germeni transmisi de la mama (transplacentar, vaginal).
– Streptococ grup B(GBS)
• ITU, corioamniotita, endometrita mama
• Colonizare fat + infectie sistemica
– Escherichia coli (E coli)
– Stafilococ coagulazo negativ
– Haemophilus influenzae
– Listeria monocitogenes
• Semne clinice nespecifice
– manifestare clinica predominanta - afectarea respiratorie.
 Sepsis tardiv
• Debut 4- 90 zile (!!!!!).
• Germeni - persoane din anturaj/mediu/personal medical
– stafilococi coagulazo-negativi,
– Stafilococus aureus,
– BG (-) Ecoli, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter
– Candida,
– germeni anaerobi
• risc crescut - nn prematur, spitalizare indelungata/manevre
• Semnele clinice nespecifice, neurologice
• cea mai comuna manifestare clinica este meningita
• bacteriemie
 Clinic
Semnele clinice in sepsisul neonatal = SUBTILE, VAGI, NESPECIFICE !!!

“Nou-nascutul nu arata bine”

• General
– Febril/hipotermic
– Cianoza
– Paloare
– Alterare stare generala
– Eruptii: purpura, petesii, echimoze
• Respirator • Cardiac
– Tahipnee – Tahicardie/bradicardie !!!
– Sindrom functional respirator – Paloare
– Geamat – Extremitati reci, marmorate
– Respiratie neregulata, – TRC +++
– Apnee – Hipotensiune
– Edeme
– Semne de soc
• Digestiv • Hematologic
– Tulburari de alimentatie – Paloare
– Varsaturi + HDS – Icter
– Hepato- splenomegalie – Purpura/echimoze
– Icter – Splenomegalie
– Diaree – Sangerari mucoase
– Distensie abdominala
• Semne neurologice:
– Letargie, hiporeflexie, plans slab
– fontanela anterioara in tensiune,
– rigiditate nucala,
– iritabilitate,
– tulburari de alimentatie,
– convulsii,
– tremor
– tulburari ale termoreglarii.
= expresia edemului cerebral, meningitei sau ventriculitei.
 Examene de laborator
Hemograma
– Anemie
– Trombocitopenie < 100 000/mm3
– Leucocitoza (> 24 000/mm3)
– leucopenie (< 5000/mm3)
– raport neutrofile imature/mature (I/T).
• Normal sub 0.2 imature/mature in primele 24 de ore,
• 0,12 la 60 de ore.
• Cresterea acestui raport este un semnal de alarma

• Anomalii metabolice
– hipoglicemie,
– retentie azotata,
– tulburari hepatice
– hiperbilirubinemie
– acid lactic crescut (normal sub 2 mmol/l) exprima hipoxie
• Tulburari de coagulare
– alungirea PT si PTT
– fibrinogen
– D dimeri
• Acidoza (pH < 7,3)
• Teste inflamatorii
– Proteina C reactiva peste 10 mg/dl
– Procalcitonina
• LCR –aspect/Pandy
– > 100 celule/mm3 cu PMN,
– proteinorahie > 150 mg/dl
– glicorahie < 40 mg/dl)
• Culturile periferice/centrale (hemocultura, cultura LCR, urocultura )
Radiografie pulmonara
 Noi markeri
• Biomarkeri
– IL6
– IL8
– Gamma IFN
– Tumor necrosis factor alpha (TNF-α),
– Antigene celulare de suprafata (CD64) si molecule de adeziune
intracelulare (sICAM)
– Presepsina
– Nu se folosesc in mod current

• Determinari bacteriene prin PCR- and DNA microarray- detectie

mai rapida germen inaintea culturilor
 Daca are oricare din criteriile…

• Prematuritate sau G mica la nastere

• Febra materna sau mama cu ITU inainte de nastere in ultimele
Suspiciune inalta de sepsis
2 saptamani
Start terapie antibiotic
• Lichid amniotic cu miros fetid, tulbure
• Ruptura membrane prelungita
 Tratament suportiv- URGENT
• Suport ventilator /oxigen
• Linie venoasa centrala – PEV
– Alimentatie naturala
– Nutritie parenterala: preventive hipoglicemie Glucoza 10%
– Stop nutritie enterala daca are meteorism abdominal
– PEV- umplere pat vascular/rehidratare SF 10 ml/kg in 5-10 min
• Corectare instabilitate termica/incubator/masa radianta
• Corectare dezechilibru acido-basic
 Antibioterapie
• Cat mai rapid
• Alegere in functie de patologia materna si de tipul de sepsis
– Sa acopere E Coli, Streptotoc B, Klebsiella
• Durata min 14 zile i.v., 21 zile in meningita

• Dozele se ajusteaza in functie de greutate si varsta

gestationala !
• Terapia se ajusteaza in functie de rezultatele culturilor/testelor
 Antibioterapie
Sepsis precoce
• Asociere Penicilina cu spectru larg + Aminoglicozid
– Ampicilina 100 mg/kg /24 h in 2-4 prize
– Gentamicina 5 -7.5 mg /kg/24-48 h
Sepsis tardiv
• Asociere Cefalosporina gen 2/3 + Aminoglicozid
– Cefotaxim 50-100 mg /kg /zi in 2-3 prize
• Ceftriaxonul dizloca bilirubina din legatura cu albumina
– Cefuroxim 50-100 mg /kg /zi in 2-3 prize
– Gentamicina 5 -7.5 mg /kg/24-48 h
Altele
– Vancomicina 10 -15 mg /kg/doza in 2-3 prize
– Metronidazol 15-30 mg/kg /zi in 2 doze /24 h
– Eritromicina 50 mg/kg/zi la 12 ore (chlamydia)
– Piperacilina 100 mg/kg/doza 2 doze/24 h
– Colistin 100000ui/kg – 2 doze/24 h
– Cloramfenicol 12mg/kg/dose la 12 ore in meningita,
 Tratament asociat

• Suport hemodinamic
– umplere pat vascular SF/Ringer 10 ml/kg in 5-10 min- repetat
– catecolamine inotrop pozitive Dopamina,Dobutamina
• Terapie de substitutie:
– MER + masurare Hb la 3 zile
– Masa trombocitara
– IGIV 400 mg/kg/24 - 3 zile consecutive
• Controlul coagularii
– plasma proaspata congelata(PPC) 10ml/kg/doza,
– crioprecipitat,
– vitamina K i.m. 1ml.
 Tratament asociat
• Corticosterozi cu actiune antiinflamatorie
– Dexametazona iv 1-2mg/kg
• epurare extrarenala (dializa peritoneala)
• Control convulsii
– Fenobarbital 10-20 ml/kg/24 h i.m.
– fenitoin in doza de 20 mg/kg/zi
• Inovatorii
– Transfuzie de granulocite
– Exanguinotransfuzie
– Administrare de citokine recombinante (granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), granulocyte
colony-stimulating factor (G-CSF)
 Profilaxie
• Tratamentul infectii materne in sarcina
• Antibioterapie Profilactic la nou nascutii cu risc
• Limitare vizitatori si manipulare nou nascuti
• Imunizare- vaccinare
• Alaptare
• Educatie parentala pentru sesizare semne de alerta/ prezentare
de urgenta
• Evitare proceduri invazive inutile
• Conditii stricte de asepsie + manusi sterile
• Izolare nou nascuti infectati
• Dezinfectie incubatoare, incaperi
 Complicatii

• Meningita neonatala nivelul plexurilor coroide –ventriculi

complicatii obstructive (afectarea fluxului normal LCR)
• Hidrocefalia secundara afectarii meningiene
• Sechele neurologice- ECA, infarcte cerebrale
• Oto- si nefrotoxicitatea aminoglicozidelor.
• Sechele osteoarticulare
• Tulburari nutritionale
Prognosticul depinde de:

• gradul de prematuritate,
• germen
• varsta pacientului la debut,
• de forma de boala
– Meningita purulenta
– Enterita
– Artrita supurata /osteomielita
– Conjunctivita /celulita orbitala
• de precocitatea instituirii tratamentului.
Infectii materno-fetale
 Sindromul TORCH
T - toxoplasma
O - “other” (sifilis, varicela, v urlian, parvovirus, HIV)
R - rubeola
C - citomagalic
H - herpes

Date anamneza Clinic

• infectie cunoscuta • afectare neurologica
• avorturi spontane repetate • hipotrofie fetala
• infertilitate • purpura/ petesii
• consum carne nepreparata • hepatosplenomegalie, icter
• anemie, Tr- penie
• contact infectant caini, pisici
• forma asimptomatica =
• copil nascut mort/ malformat
infectie la sfarsitul sarcinii sau
la nastere
 O- others (lues)
• Produs de treponema pallidum
• b. activa la mama- transmis transplacentar 100%
Clinic
1. decesul fatului
– fat macerat
– leziuni veziculoase/bule
– abdomen marit de volum- hepatosplenomegalie

2. sifilis congenital precoce- forma grava- sepsis

– convulsii
– hemoragii cutaneo-mucoase
– anasarca
– hepatosplenomegalie, icter
– pemfigus palmo-plantar
3. Forma comuna
Leziuni osteoarticulare
– osteocondrita:
• membre inf.,
• sup.- banda transparenta
metafizara,
• fracturi la acet nivel
– periostita:
• dupa 3 luni pe fata ant.
Tibie, ext. femur,
• ingrosare corticala a
diafizei+metafiza- dublu
contur
– osteomielita - periost in bulb
de ceapa
Leziuni cutaneo mucoase
• coriza sifilitica- cronica,
seropurulenta, leziuni erozive
• sifilide eritemato-papuloase-
• aramii, rotunde ovalare
• coapse, fese, perioronazal,
palmo-plantar
• dureaza sapt, macule
• pigmentate
• pemfigus palmo-plantar
• condiloame org. genitale externe
Neurosifilis in 2 ani fara terapie
Leziuni viscerale
• hepatosplenomegalie,
• hepatita,
• adenopatie epitrohleara
• sdr. nefrotic
• orhita,
• meningita
Paraclinic
• RBW + mama, copil
• identificare treponema secr nazale, placenta
• Ac antitreponema IgG, IgM + Fluorescent Treponemal Antibody -
Absorbtion (FTA-ABS) mama
• Ac antitreponema IgM + (FTA-ABS) copil
• Rx oase lungi copil
• Tratament
• copil
– indicatii
• test - / +, clinic +
• test +, clinic -, FTA +/IgM crescut
• clinic +, modificari LCR
– Medicatie
• Penicilina G 50 000ui/kg/zi in 2 prize 10-14 zile
• ptr. evitare r. Hertzheimer se creste progresiv doza de
Penicilina de la 5u/kg in 6 zile
 R - rubeola
• Risc de malformatii cand infectia apare la gravida
– I luna- 33-50%
– II luna - 25%
– III luna - 15% 90%
– scade apoi la 2-4%

DEZASTRUOASA
hipotrofia intrauterina:
Embriopatia rubeolica - sdr. GREGG
• malformatii oculare:
– cataracta congenitala
– corioretinita
– glaucom
– microftalmie
• malformatii cardiace - malformatii PCA, SP, DSV, DSA
• malformatii auditive
– surditate
– malformatii de pavilion
– tulburari echilibru
• malformatii neurologice
– retard mental
– microcefalie
– calcificari cerebrale
Paraclinic
• izolare virus: nasofaringe, LCR, sange, urina, palcenta
• Ac anti rubeola IgM
– la prima infectie apar la 24 ore de la exantem
• la reinfectie NU apar IgM
Tratament
VACCINARE FETE inainte de pubertate
• intreruperea sarcinii la prima infectie
• nu se intrerupe sarcina la reinfectie
• la prima infectie la gravide fara Ac
– gammaglobuline specifice 0,3-0,4 ml/kg
– ineficiente la > 4-5 zile de la contact sau la aparitia
eruptiei
 H - herpes
• Tip 2 - venerian - risc ptr. fat 50-60%
• Transmitere de la leziuni herpetice genitale materne
– Intrapartum (85%)
– La nastere (10%)

• Forma diseminata: sepsis (6-21 zile)

– Hepatomegalie
– Icter
– Hemoragii
– CID, soc, deces
• Forma localizate
– SNC: meningoencefalita,
– Oculare: conjunctivita, corioretinita
– Leziuni cutanate , oculare veziculoase
Paraclinic
• izolare virus herpetic vezicule, saliva, urina, sange, LCR
• Ex cytologic cutanat; cellule gigante, nespecifice
• Ac anti herpesvirus IgM - apar le 1-2 sapt de la infectie
Tratament
• preventiv
– nastere cezariana inainte sau la max 3-4 ore de la rupere
membrane
– evitare explorari instrumentale, tuseu
– leziuni badijonate cu betadina
– Izolare

• curativ
– Acyclovir (Zovirax) 30 mg/kg/zi 14-21 zile
– Vidarabin 15 mg/kg/zi 10- 21 zile
– Ig specifice