Nº REGISTRO:

REGISTRUL ACCIDENTELOR DE MUNCĂ, BOLI OCUPAȚIONALE

INCIDENTE
DATOS DEL EMPLEADOR :
1 DENUMIREA SOCIALĂ O 2 3 DOMICILIO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Adresă, district, departament, provincie)

Completaț i doar dacă angajaț i servicii de intermediere sau externalizare:

DATELE ANGAJATORULUI DE INTERMEDIERE, EXTERNALIZARE, CONTRACTOR, SUBCONTRACTOR, ALTELE:

6 RAZÓN SOCIAL 7 8 DOMICILIU

RUC
O DENOMINACIÓN SOCIAL (Adresă, district, departament, provincie)

INFORMAȚII DESPRE ANGAJAT(Ă):

11
NUMELE Ș I PRENUMELE LUCRĂTORULUI:

14 15 16 17 18 19 20 TIMP DE
POSTUL DE ANTICHITATE SEX TURNO EXPERIENCIA EN
ZONĂ TIPO DE CONTRATO LOC DE MUNCĂ
MUNCĂ ÎN STRĂDANIE F/M D/T/N

ACCIDENTE DE MUNCĂ / INCIDENT PERECILOS / INCIDENT

22 MARCAȚI CU (X) ÎN CAZUL UNUI ACCIDENT DE MUNCĂ / INCIDENT PERICULOS /

ACCIDENTE DE TRABAJ INCIDENTE PERICULOS

INVESTIGAREA ACCIDENTULUI DE MUNCĂ, INCIDENT PERICULOS
23 24 25
DATA Ș I ORA DE DATA ÎNCEPERII
LOC EXACT
OCURRENCIA INVESTIGAȚIE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAȚI CU (X) DOAR ÎN CAZUL UNUI ACCIDENT DE MUNCĂ

26 27 GRADOUL ACCIDENTULUI
GRAVITATEA ACCIDENTULUI DE MUNCĂ INCAPACITANTE (DACA ESTE CAZUL)

ACCIDENTE ACCIDENTE
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
LEVĂ INCAPACITANTE
MORTAL TEMPORAR TEMPORAL PERMANENTE

30 DESCRIEȚI PARTEA CORPULUI LEZIUNATĂ (Dacă este cazul):

31 DESCRIEȚI CUM A AVUT LOC ACCIDENTUL DE MUNCĂ, INCIDENT PERICULOS
H1B1

32 DE CE A AVUT LOC ACCIDENTUL DE MUNCĂ, INCIDENT PERICULOS

33 Ce măsuri corective se vor implementa pentru a elimina cauza care

a originat accidentul de muncă, incident periculos sau incident?

1.-

2.-

H1B2

32 BOALĂ OCUPAȚIONALĂ

36 37 38 39 40
NUMĂR DE
LUCRĂTORI CARE
TIPUL DE AGENT CARE AU DOBÂNDIT BOALĂ
OCUPAȚIONAL ZONE UNDE SE CAUZE Q
ORIGINEA BOALĂ NUMELE
A ACHIZIȚIONAT ORIGINARO
OCUPAȚIONAL BOALĂ
BOALĂ BOALĂ
(VER TABLA REFERENCIAL OCUPACIONAL
OCUPAȚIONAL OCUPACIO
N°1 )
PRIMER AL DOILEA
SEMESTRU SEMESTRU

H1B3

44 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FIZIC CHIMIST BIOLOGIC DISERGONOMIC

Manipulare inadecvată de
Zgomot Gaze F1 Virus Q1 B1
încărcare
Designul locului de muncă
Vibrație F2 Vapores Q2 Bacilos B2
inadecvat

Iluminare F3 Neblinas Bacterii Q3 B3 Posturi inadecvate

Ventilație F4 Rocío Q4 Ciuperci B4 Lucrări repetitive

Presiune mare sau mică F5 Pulbere Q5 Parásitos B5 Altele, indicați

Temperatura (Calor o frío) F6 Humus Q6 Insectos B6

Humedad F7 Lichide Q7 Roedores B7

Radiație în general F8 Altele, Indicați Q8 Otros, indicar B8

Altele, indicați F9
 45 RESPONSABILI DE REGISTRARE Ș I DE INVESTIGARE

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
 NALES, INCIDENTE PERICULOASE Ș I ALTELE

4 5
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONOMICĂ ÎN CENTRUL DE LUCRU

10
9 TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONOMICĂ ÎN CENTRUL DE LUCRU

12 13
Nº DNI/CE EDAD

21 N° HORAS TRABAJADAS
EL
AJO ÎN ZIUA DE MUNCĂ
(Înainte de eveniment)

/ INCIDENTE

INCIDENTE
O INCIDENTE

UNDE A AVUT LOC INCIDENTUL

28 29
Număr
LUCRĂTORI
Nº ZILE DE
AFECTAȚI O
ODIHNĂ
POTENȚIAL
MEDIC
AFECTAȚI
(Dacă este cazul)
(Dacă este cazul)

PARŢIAL
PERMANENTE

UN INCIDENT GROSSO
SO O INCIDENTE?

34 35 DATA DE
INDICAȚI RESPONSABILE EXECUȚIE
DE LA IMPLEMENTARE ZI ACEST AN

41 42 43

CE
MĂSURI
PE LA DATA DE
CORECTAURI LA RESPONSABIL
TATA EXECUTARE
IMPLEMENTAR
ONAL

O PSIHOSOCIALE

D1 Hărțuire psihologică P1

D2 Stresul profesional P2

D3 Turno rotativ P3

D4 Lipsa de comunicare și antrenament P4

D5 Autoritarism P5

Altele, indicați P6
N

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 LISTA DE VERIFICARE A CONDIȚIILOR DE SECURITATE

DENUMIREA SOCIALĂ SAU RAZON SOCIALĂ:

ZONE INSPECTATE:
FECHA:
RESPONSABLES:

CUMPLIM
VERIFICARE
DA

SEMNALIZARE

A fost semnalizată obligația de a utiliza echipamente de protecție personală

1 în domeniile care necesită aceasta?
A fost semnalizată locația echipamentelor contra incendiului și a trusei medicale
2 primele ajutoare?

Au fost semnalizate zonele sigure și traseele de evacuare și circulație?

3
ORDINE Ș I CURĂȚENIE
Unele unelte sunt în bune condiții pentru muncă și au loc.
pentru a le localiza?
4

Sunt coridoarele sigure și libere de obstrucții?

5

Pardoselile sunt curate, uscate și fără deșeuri sau materiale inutile?

6
Există recipiente pentru gunoi și sunt amplasate în zone cu
7 ventilație?
Pereții și feroneria sunt curate pentru operațiunile locului și fără
8 colieruri inutile?

Sunt scările curate și libere, iluminate, cu balustrade?

9
INSTALAȚII ELECTRICE

Cablurile sunt înghesuite sau cu canalizare?

10

Sunt îmbinările adecvate?

11

Sunt prizele în stare bună?

12

Se întâlnesc cu linia de împământare (fântână de împământare)?

13

Există chei termomagnetice?

14
PREVENCIÓN DE INCENDIOS

Există echipamente de stingere a incendiilor (stingătoare) și sunt suficiente?

15

Echipele de stingere a incendiilor sunt operative?

16
Angajații sunt instruiți pentru utilizarea echipamentelor împotriva
17 incendii?

Sunt materialele ordonate și clasificate pentru a preveni un incendiu?

18
SUBSTANȚE CHIMICE

Containerele sunt stocate în locuri ventilate?

19

Produsele de curățare se folosesc în locuri ventilate?

20
Împachetările substanțelor chimice, în general, au etichete sau
21 sunt identificate?
ECHIPAMENTE DE PROTECȚIE PERSONALĂ

22 Lucrează muncitorii cu echipamente de protecție personală?

23 Echipamentele de protecție personală sunt în bune condiții?

24 Se folosesc corect echipamentele de protecție personală?

HIGIENE INDUSTRIALĂ

25 Ventilația naturală este adecvată pentru sarcinile pe care le efectuează?

În caz de ventilare artificială, aceasta este adecvată pentru activități

26
Ce se realizează?

27 Este luminile naturale sunt adecvate în locurile de muncă?

În cazul în care există iluminare artificială, este adecvată în locurile de

28
muncă?

29 Luminile se află într-o stare bună de conservare?

PROTECȚIA MAȘ INILOR Ș I ECHIPAMENTELOR

30 Sunt curate și libere de materiale inutile sau agățate?

31 Mașinile au protecțiile corespunzătoare?

ÎNVĂȚARE

32 Este instruit personalul pentru sarcina pe care o va realiza?

33 Se fac cursuri de formare în domeniul sănătății și securității în muncă?

Se are o listă de prezență a lucrătorilor care au participat la

34
instruire?
S-au planificat cursuri în domeniul securității și sănătății în muncă pentru
35
tot anul?
GURIDAD

CE ACȚIUNI
MINCIUNĂ OBSERVAȚIE ÎN CORECTIVE SE
CASO NU APLICA SE VOR IMPLEMENTA ÎN
NU CASO NU CUMPLEN?