G.

BERTOLOTTI
P. MICHIELIN
E. SANAVIO
G. SIMONETTI
G. VIDOTTO
A.M. ZOTTI

CBA
Comportamental Cognitiv
Evaluare

Bateria CBA 2.0 – Scale Primare

Chestionar
IV edi ț ie

O.S.
ORGANIZAȚ II SPECIALE

1
 ISTRUCȚIUNI

În acest dosar veț i găsi o serie de întrebări care vă vor ghida în descrierea poveș tii dumneavoastră personale, a dvs.
obiceiuri, opiniile sale ș i emo ț iile sale. Considerând importan ț a acestei evaluări psihologice,
vă rugăm să răspundeț i la TOATE întrebările cu atenț ie ș i sinceritate.
Citeș te instrucț iunile care preced fiecare parte a acestui dosar. Apoi citeș te o întrebare la un moment dat cu
atenț ie ș i răspundeț i în modul care vi se pare cel mai potrivit, fără a vă gândi prea mult. Este important
răspunde la toate întrebările. Unele o vor pune în dificultate ș i îi va fi greu să aleagă un răspuns; chiar ș i în
questo caso non si fermi troppo a pensare, scelga la risposta più vicina alla sua situazione. In seguito Lei avrà la
posibilitatea de a relata verbal toate clarificările pe care le va considera oportun.
Răspunsurile dumneavoastră sunt absolut confidenț iale ș i vor fi cunoscute doar de un psiholog calificat, care este
legat de secretul profesional. Nici membrii familiei dumneavoastră, nici medicul dumneavoastră curant nu vor fi informaț i, cu excepț ia cazului în care dumneavoastră
vă rog să faceț i o solicitare specifică.
Răspundeț i la întrebări în ordinea propusă fără a sări peste niciuna; la sfârș itul fiecărei pagini verificaț i dacă aț i
a răspuns la toate întrebările înainte de a întoarce foaia. Dacă există aspecte care nu sunt clare, întrebaț i toate
explicaț ii necesare. Dacă se simte obosit, poate să ia o pauză scurtă.
Vă rugăm să scrieț i cu majuscule, cu claritate.

Citiț i cu atenț ie FIECARE întrebare ș i INDICATI răspunsul cel mai potrivit.

CBA 2.0 – SCHEDA 1

1.1 Sesso ____ Mascul Femelă
1.2 Data di nascita: giorno __ mese ___ anno ______
1.3 Ora de început a chestionarului: __:__

1.14 Indica ț i cea mai înaltă diplomă ob ț inută, punând o bifă pe vocea corespunzătoare.
adatta
___nimeni
licenț ă elementară
___ licenț ă de ș coală medie inferioară
___ diplomă de ș coală medie superioară (indicaț i care________
________________________________________________)

___ diplomă universitară în______________________________

1.15 Adăugaț i eventuale cursuri de formare profesională, specificaț i care.

.__________________________________________________________

1.16 Indicaț i greutatea sa: kg_________

1.17 Indicaț i-i înălț imea: cm_______

1.18 Indicaț i dacă sunteț i:

___ ocupat
. disoccupat în căutarea unei noi ocupaț ii
___ în căutarea primei ocupaț ii
___ casnică
2
 ___ studentă
___ retras de la muncă
în serviciul militar
___ într-o altă condiț ie (specificaț i care……………………………………………….)

1.19 Specificaț i profesia, arta sau meseria pe care o exercită

_______________________________________________

1.20 Indica care este, în acest moment ACTUAL, starea sa civilă, punând o
croceta pe vocea cea mai potrivită:

___ celibe/nubile
___ coniugat din anul 19_______
___ văduv din anul 19_______
___ separat legal din 19_______
___ divor ț at din anul 19_______

1.21 Cittadinanza

___Italiana
___ Străină (vă rugăm să specificaț i………………………………………………..)

1.22 Trăie ș te singur

___ Ș i (atunci treci la întrebarea 1.24)
___ Şi, pentru o parte a săptămânii
___ Nu

1.23 Enumera persoanele cu care trăie ș te, (indică eventualul raport de rudenie, vârsta,
profesie ș i starea civilă):

nume parentela vârstă profesie starea civilă

1) …………….. ……………… …… ………………. ……….….

2) …………….. …………… …… ……………….. ..…………

3) …………….. …………… …… ……………….. ..…………

4) …………….. …………… …… ……………….. ..…………

5) …………….. …………… …… ……………….. ..…………

6) …………….. …………… …… ……………….. ..…………

3
1.24 Indica ț i motivele pentru care răspunde ț i la chestionar: (pute ț i indica unul sau mai multe)
răspunsuri)

_____ pentru că consider că am probleme psihologice pe care a ș dori să le abordez

_____ pentru o solicitare a medicului meu curant
_____ pentru o cerere a companiei, societă ț ii etc. de care depind
_____ pentru o solicitare din partea asociaț iei culturale, a federaț iei sportive, etc. la care
sunt înscris
_____ pentru o cerere a profesorilor mei
_____ pentru a colabora la o cercetare la care mi s-a cerut să particip
_____ pentru insisten ț ele unora dintre membrii familiei mele
_____ pentru că vreau să cunosc mai bine anumite trăsături psihologice ale mele
_____ pentru că preven ț ia nu este doar medicală
_____ nu îmi dau seama de ce trebuie să răspund la acest chestionar

4
 CBA 2.0 – SCHEDA 2
Instrucț iuni:

Iată mai jos câteva fraze pe care oamenii le folosesc adesea pentru
Descrieț i-vă. Citiț i fiecare propoziț ie ș i apoi marcaț i răspunsul care indică cum sunteț i.
si sente ADESSO, cioè in questo preciso momento, mentre sta iniziando a compilare
acest test.
Nu există răspunsuri corecte sau incorecte. Răspundeț i la TOATE întrebările.
Nu durează prea mult timp să răspundă la întrebări ș i să aleagă răspunsul său dintre
următoarele:

___1 = per nulla ___2 = un poco suficient ___4 = foarte mult

2.1 Mă simt calm…………………………………………………. __1 __2 __3 __4

2.2 Mă simt în siguranț ă 2 __3 ____ 4
2.3 Sunt tensionat 2 __3 __4
2.4 Am regrete………………………………………………… __1 __ 2 __3 __4
2.5 Mă simt liniș tit 3 __4
2.6 Mă simt tulburat
2.7 Sunt în prezent îngrijorat de posibile nefericiri……… __ 1 __2 __3 __4
2.8 Mă simt odihnit
2.9 Mă simt anxios……………………………………………….. __1 __ 2 __3 __4
2.10 Mă simt confortabil……………………………………………. __1 __2 __ 3 __4
2.11 Mă simt în siguran ț ă cu mine…………………………………………. __1 __2 __3 __4
2.12 Mă simt nervos………………………………………………. __1 __2 __3 __4
2.13 Sunt agitat……………………………………………………. __ 1 __2 __3 __4
2.14 Mă simt foarte tensionat……………………………………………. __1 __2 __3 __4
2.15 Sunt relaxat………………………………………………….. __1 2 3 __4
2.16 Mă simt fericit……………………………………………… __1 __2 __3 __4
Sunt îngrijorat __ 2 __3 __4
Mă simt supraexcitat ș i agitat.......................... __ 1 __2 __3 __4
2.19 Mă simt vesel………………………………………………... __1 __2 __ 3 __4
2.20 Mă simt bine…………………………………………………... __1 __2 __3 __4

5
 CBA 2.0 – SCHEDA 3
Instrucț iuni:
Citiț i fiecare frază ș i apoi marcaț i cu o cruce răspunsul cum doriț i.
sente ABITUALMENTE. Răspundeț i gândindu-vă la cum sunteț i de obicei, nu la moment.
actual. Răspunde la TOATE întrebările alegând răspunsul dintre cele următoare:
__1= quasi mai __2 = uneori adesea __4= aproape întotdeauna

3.1 Mi sento bene…………………………………………… ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

3.2 Mă obosesc uș or…………………………………… ___ 1 ___ 2 __ 3 ___ 4
3.3 Mă simt ca ș i cum ar trebui să plâng.......................... ____1 __2 ___ 3 ___ 4

3.4 Mi-ar plăcea să pot fi fericit aș a cum par să fie ei

al ț ii……………………………………………………… ___ 1 __2 ___3 ___ 4
3.5 Adesea pierd ocaziile pentru că nu reuș esc să
decid să mă hotărăsc destul de repede............................. ___1 ___2 ___ 3 ___ 4

3.6 Mă simt odihnit………………………………………… ___ 1 ___2 __ 3 ___ 4

3.7 Eu sunt calm, liniș tit ș i stăpân pe mine…………….. ___ 1 __ 2 ___ 3 ___ 4
3.8 Simt că dificultăț ile se acumulează atât de mult încât nu
poterle superare………………………………………… ___ 1 __ 2 ___ 3 ___ 4
3.9 Mă îngrijorez prea mult de lucruri care, de fapt, nu au
importan ț ă……………………………………………… ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
3.10 Sunt fericit………………………………………………. ___ 1 ___ 2 ___ 3___ 4
3.11 Tendo a considera “dificile” lucrurile……………….. ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
3.12 Lipsa de încredere în mine însumi………………………….. ___ 1 ___2 ___ 3 ___ 4
3.13 Mă simt în siguran ț ă………………………………………….. ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
3.14 Încerc să evit să fac fa ț ă crizelor ș i dificultă ț ilor……….. ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
3.15 Mă simt obosit ș i deprimat…………………………….. ___ 1 ___2 ___ 3 ___ 4
Sunt fericit 2 ___3 ___ 4
3.17 Gânduri de mică importan ț ă îmi trec prin minte
mă enervează……………………………………… ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
3.18 Trăiesc dezamăgirile cu atât de multă participare încât nu
poter să le scot din cap.......................... ___ 1 ___ 2 ___ 3 __ 4
3.19 Sunt o persoană constantă.......................... ___ 1 ___2 ___ 3 ___ 4

Devine tensionat ș i tulburat când mă gândesc la actualele mele

preoccupazioni…………………………………………. ___1 ___ 2 ___3 ___ 4

6
 CBA 2.0 – SCHEDA 4

Instrucț iuni

Veț i găsi întrebări la care este jenant să răspundeț i. Vă rugăm să răspundeț i la fel cu sinceritate.
Răspunsurile sale sunt protejate de SECRETUL PROFESIONAL.

4.1 A trecut copilăria ș i adolescenț a alături de ambii părinț i?

___ si
___ nu, am petrecut o parte din această perioadă fără unul dintre părinț i
___ nu, am petrecut toată copilăria ș i adolescenț a fără unul sau ambii părinț i

(Doar pentru cei care au petrecut copilăria ș i adolescenț a cu părinț ii lor)

Explică cum erau relaț iile între părinț ii săi:
___ foarte bune, era o atmosferă afectuoasă, caldă ș i senină
___ buni, destul de liniș tiț i ș i îndreptaț i spre afecț iune ș i înț elegere
___ discreț i
___ nu erau buni, era puț in afecț iune ș i frecvente conflicte
___ cei mai răi, nu era iubire, ci certuri ș i neînț elegeri
___ nu ș tiu să răspund la această întrebare

(Doar pentru cei care nu au petrecut copilăria ș i adolescenț a cu amândoi părinț ii)
Explică de ce nu a petrecut întreaga copilărie ș i adolescenț ă cu amândoi părinț ii:
___ moartea unuia dintre părinț i
___ moartea ambilor părinț i
___ separare
___ absenț ă din motive de muncă sau pentru emigrare
___am fost adoptat la vârsta de 1 an
___ alte motive

4.2 În timpul copilăriei sau adolescenț ei a petrecut uno sau mai mulț i ani: (poate oferi unul sau mai multe
răspunsuri
___ la colegiu
___ într-un institut
___ la rude sau prieteni
___ în niciuna dintre situaț iile indicate

4.3 Alte persoane, în afară de părinț i, au avut un rol important în educaț ia sa?
___ș i
___ no

Dacă da, vă rugăm să specificaț i care:(poate da un răspuns sau mai multe)

___ bunici
___ zile
___ fraț i
___ alț i rădăcini
___ prieteni de familie
___ profesori sau educatori
___ alț ii (indicaț i cine………………………………………………………………………….)

4.4 În general, cum apreciază educaț ia pe care a primit-o de la părinț ii săi:

De la mama mea:

7
 ___ foarte bună
___ bună
___ discretă
___ insuficient
De la tatăl meu:
___ foarte bună
___ bună
___ discretă
___ insuficient

4.5 Indică cum sunt în această perioadă rela ț iile dintre tine ș i părin ț ii ș i fra ț ii tăi:
(poate da un răspuns sau mai multe)
___ buni, există afecț iune, înț elegere ș i destulă liniș te
___ discreț i, la unele puncte există puț in înț elegere ș i se ceartă, ar putea exista mai multă afecț iune
___ răi, sunt frecvente certuri ș i neînț elegeri
___ nu mai am practic niciun contact cu părinț ii sau cu fraț ii
___ nu am părinț i sau fraț i în viaț ă

4.6 A frecventat ș coala cu un profit:

scarso
___ suficient
___ strălucitor

4.7 Indică eventualele dificultăț i pe care le-a întâmpinat în cariera sa ș colară:

(poate oferi un răspuns sau mai multe)
___ am repetat una sau mai multe clase
___ am întrerupt studiile înainte de finalizarea prevăzută
___ ho a avut o perioadă de suspendare ș i de dificultăț i în studii
___ alegerea tipului de ș coală mi-a fost impusă
nu am avut nicio dificultate

Unele întrebări care vor urma pot părea jenante. Vă rugăm să răspundeț i cu sinceritate;
mai degrabă decât să dai răspunsuri inexacte sau reticente, lasă necompletate acele întrebări la care îț i este greu să dai un răspuns.
O cunoaș tere mai mare a obiceiurilor sale, a problemelor cotidiene, a experienț elor sale afective ș i sexuale este foarte
utile pentru înț elegerea condiț iei sale psihologice.
METTEȚ I O CRUCE PE RĂSPUNSURILE ALESȚ I DE DUMNEAVOASTRĂ.

4.8 Este căsătorit, logodit sau are, în orice caz, o relaț ie afectivă importantă ș i stabilă?
___ si
___ nu

Dacă da, evaluaț i calitatea acestei relaț ii:

___ foarte bună, afectuoasă, caldă ș i serenă
___ bună, destul de liniș tită ș i afectuoasă, nu sunt certuri importante
___ discretă, la unele lucruri există neînț elegere, ar putea exista mai multă afecț iune.
___ afectuoasă, dar cu multe contraste
___ nu este bun, există puț in afect ș i frecvente conflicte
___ foarte proastă, nu există iubire, ci doar certuri ș i neînț elegeri

4.9 Indici că are alte relaț ii sentimentale ș i/sau sexuale (fără a lua în considerare relaț ia la)
şi s-a făcut referire în întrebarea anterioară):
___ ș i, am o relaț ie importantă care durează de mult timp
___ ș i, am o relaț ie importantă care durează de puț in timp

8
 __ ș i, mă di nici o importanț ă
___ ș i, ocazional, am câteva „aventuri sentimentale”
___ nu
4.10 Furnizaț i informaț ii despre viaț a dvs. sexuală: (puteț i oferi unul sau mai multe răspunsuri)
___ nu am avut niciodată vreo experienț ă sexuală completă
___ în prezent nu am nicio activitate sexuală
___ viaț a mea sexuală se limitează la masturbare
___ am doar relaț ii sexuale ocazionale
___ de cel puț in ș ase luni nu mai am relaț ii sexuale
Am relaț ii sexuale cu o regularitate suficientă
Raporturile sexuale nu sunt satisfăcătoare aș a cum mi-aș dori
Viaț a mea sexuală este complet satisfăcătoare

4.11 În activitatea sa sexuală are probleme sau tulburări? (poate oferi una sau mai multe răspunsuri)
__ raporturile mele sexuale sunt prea scurte
ejaculare precoce
impotenț ă
vaginism
frigidity
__ scăderea dorinț ei sexuale
___ absenț a dorinț ei sexuale
___ dezinteres faț ă de partener
___ trovo sgradevoli alcune richieste sessuali del mio partner
___ partenerul meu nu mă satisface sexual
___ nu simt nicio plăcere în timpul actului sexual
___ gândul la relaț ii sexuale mă deranjează
___ provo dureri puternice în timpul actului sexual
___ nici o deranjare

4.12 A avut adevărate experienț e sexuale cu persoane de acelaș i sex?

___ nu, mai
___ ș i, a fost un fapt izolat
___ ș i, în mod continuu

4.13 (Numai pentru femei)

Furnizaț i informaț ii referitoare la ciclul dumneavoastră menstrual: (puteț i oferi unul sau mai multe răspunsuri)
___ este regulat
___ este neregulat
___ este dureros
___ este suspendat pentru amenoree
___ a încetat din cauza menopauzei

4.14 (Doar pentru femei)

A avut vreodată avorturi? (poate oferi un sau mai multe răspunsuri)
___ nu
___ ș i, spontan (anul 1994)
___ si, provocat pentru motive de sănătate (anul…………………………………………..)
___ ș i, provocatoare pentru decizia mea (anul…………………………………………….)
___ ș i, provocat de decizia altora mai mult decât de a mea (anul…………………………….)

4.15 Indici ce tip de muncă desfăș oară: (poate da unul sau mai multe răspunsuri)
___ desfăș or o activitate profesională remunerată sub ordinele
___ desfăș or o activitate lucrativă pe cont propriu
9
 ___ nu desfăș or nicio muncă plătită
Sunt în căutarea primei ocupatii
Am început de curând o activitate profesională
___ desfăș or lucrări ocazionale
___ desfăș or doar lucrări sezoniere
___ gospodină
___ student
___ în serviciul de recrutare
___ sunt ș omer (indicaț i locul de muncă anterior……………………………………)
___ ho suspendat lucrul din motive de sănătate (indicaț i lucrarea anterioară…………….)
___ pensionat (indicaț i locul de muncă anterior…………………………………………..)

4.16 (Numai pentru cei care desfăș oară o activitate profesională)

Indica dacă munca ta prezintă în prezent vreuna dintre următoarele caracteristici:
(poate da un răspuns sau mai multe)
___ orar unic
___ turni
lavoro nocturn o festiv
___ călătorii ș i sejururi în afara casei
___ monotonia ș i repetitivitate
___ ritmuri ș i ore deosebit de grele
___ alte caracteristici sau motive de disconfort (specificaț i care............................)
___ niciun inconvenient deosebit

4.17 (Numai pentru cei care desfăș oară o activitate profesională)

Munca sa actuală o mulț umeș te?
___ deloc
puț in
___ destul
___ foarte
___ foarte mult

4.18 (Numai pentru cei care desfăș oară o activitate de muncă)

Descrie-ț i raporturile cu persoanele care lucrează cu tine:
(poate da un sau mai multe răspunsuri)
___ munca mea de obicei nu implică relaț ii cu alte persoane
Nu mă înț eleg deloc bine cu anumite persoane
___ la lucru am frecvente conflicte ș i discuț ii
___ la lucru, relaț iile cu ceilalț i sunt adesea o sursă de tensiune pentru mine
___ la muncă încerc să mă menț in departe ș i evit relaț iile cu ceilalț i
Mă înț eleg bine cu oamenii cu care lucrez

4.19 Furnizaț i câteva informaț ii despre eventualele probleme de natură economică:

(poate da un răspuns sau mai multe)
___ în prezent, am mari îngrijorări ș i datorii
În prezent, trebuie să fiu atent la cheltuieli ș i să mă limitez
___ în prezent, sunt destul de liniș tit din punct de vedere economic
___ în prezent, am bune disponibilităț i economice

4.20 În trecut:(poate oferi un sau mai multe răspunsuri)

Am avut dificultăț i financiare pentru că rămăsesem fără muncă
___ am schimbat adesea locul de muncă

10
 ___ am avut grave tulburări economice (indicaț i când ș i din ce motiv…………..
……………………………………………………………………………………)
Am trecut prin momente economice dificile (indicaț i când ș i din ce motiv)
……………………………………………………………………………………)
nu am avut niciodată dificultăț i economice grave

4.21 Negli ultimi 12 mesi ci sono stati cambiamenti rilevanti:(può dare una o più
răspunsuri
___ în obiceiurile mele de viaț ă
___ în familia mea
___ în sănătatea mea
___ în condiț iile mele economice
___ în munca mea
___ mi-am schimbat casa
___ mi-am schimbat oraș ul
___ mi-am schimbat locul de muncă
___ am acumulat datorii mari
___ am pierdut locul de muncă
Am pierdut o persoană foarte dragă
___ nu, nu au fost schimbări relevante

4.22 A avut sau are probleme cu justiț ia:(poate da un sau mai multe răspunsuri)
___ nu, de niciun fel
___ si, de tip civil (indicaţi când şi din ce motiv……………………………………..)
___ ș i, de tip penal (indicati când ș i pentru ce motiv……………………………………)
___ si, am fost arestat (indicaț i când ș i din ce motiv…………………………….)

4.23 Are obiceiul de a fuma?

___ ș i, foarte puț in
___ ș i, destul
___ ș i, foarte
___ ș i, foarte mult
___ nu, am renunț at de puț in timp (mai puț in de trei luni)
___ nu, dar în trecut fumam
___ nu, nu fumam nici măcar în trecut

4.24 (Doar pentru cei care fumează)

Ai intenț ia de a te lăsa de fumat?

___ nu
___ ș i, mi-ar plăcea să mă opresc
___ ș i, ar trebui să mă opresc complet, dar nu pot
___ ș i, m-am încercat de mai multe ori fără succes

4.25 Are obiceiul de a bea vin sau băuturi alcoolice?

___ nu, sunt abstinent sau beau doar cu ocazii speciale
___ ora nu, dar în trecut beam
___ ș i, în general, beau doar la mese
___ ș i, beau de obicei ș i în afara meselor, dar cu moderaț ie
___ ș i, din când în când, beau prea mult, dar fără a ajunge să mă îmbăt.
Ș i, din când în când, beau ș i mi se întâmplă să mă îmbăt.
___ ș i, mi se întâmplă adesea să beau excesiv ș i să mă îmbăt.
4.26 Are un apetit normal?
__ si
11
 __ nu

4.27 Furnizaț i câteva informaț ii despre obiceiurile dumneavoastră alimentare: (puteț i oferi una sau mai multe)
răspunsuri)
Mănânc des între mese
Mănânc repede ș i termin întotdeauna înaintea celorlalț i
În timpul zilei de lucru, rezerv doar o scurtă întrerupere pentru masă.
De mai multe ori mi-am propus să mănânc mai puț in pentru a-mi reduce greutatea
Mănânc în continuare când sunt obosit sau nervos
___ mănânc foarte puț in când sunt obosit sau nervos pentru că mi se închide stomacul
De obicei, iau micul dejun ș i mesele principale.
Mănânc prea mult, am întotdeauna foarte multă poftă de mâncare
Mănânc puț in, nu am niciodată poftă de mâncare
___ am încercat să urmez sau să respect o dietă fără să reuș esc

4.28 Oferiț i câteva informaț ii despre somnul dumneavoastră: (puteț i oferi unul sau mai multe răspunsuri)
De obicei, dorm mai puț in de ș ase ore pe noapte
___ pur dormind mai mult de ș ase ore pe noapte, dimineaț a nu mă trezesc odihnit
În mod obiș nuit dorm bine ș i mă trezesc odihnit.
În mod obiș nuit, fac un pui de somn după-amiaza.

Te rog să răspunzi la fiecare întrebare:

4.29 Furnizează câteva informaț ii despre eventualele probleme de somn cu care se confruntă
în acest timp:
(alege un răspuns pentru fiecare întrebare ș i marchează-l cu o cruce)

Îmi iau mai mult de 30 de minute să adorm

___ mai
uneori
___ des
întotdeauna

Mă trezesc o sau de mai multe ori pe parcursul nopț ii ș i am dificultăț i să adorm la loc.
___ mai
uneori
___ adesea
___ întotdeauna

Mă trezesc foarte devreme dimineaț a ș i nu reuș esc să adorm la loc.

___ mai
uneori
____ des
___ întotdeauna

Mă trezesc în timpul nopț ii cu coș maruri, vise sau senzaț ii neplăcute

___ mai
___ uneori
___ des
___ întotdeauna

Recurg la somnifere pentru a dormi

12
 ___ mai
uneori
___ des
întotdeauna

4.30 Ai tic în această perioadă?

___ mai
___ uneori (indicati în ce parte a corpului…………………………………………..)
___ des des (indicaț i în ce parte a corpului…………………………………………..)
___ întotdeauna (indică în care parte a corpului…………………………………………..)

Aceste ticuri cresc în anumite situaț ii?

___ nu am ticuri
___ nu, nu mi se pare
___ si (indică când sau în ce situaț ii………………………………………………)

4.31 În prezent are episoade de pierdere involuntară de urină sau de fecale în timpul
ziua sau în timpul somnului?
În timpul zilei
___ mai
în cele mai rare ocazii
____ câteva ori
Adesea
___ în prezent nimeni, dar în trecut am avut aceste probleme
În timpul somnului
___ mai
___ în rare ocazii
___ câteva ori
___ des
___ în prezent nimeni, dar în trecut am avut aceste probleme

4.32 În viaț a sa a avut una sau mai multe experienț e pe care le judecă în mod special
negativ
o traumatiche?
___ si
___ nu

Dacă da, indicaț i în ce an ș i ce tip de experienț ă:

20_ _ ................................................................................................................................
19_ _ .................................................................................................................................

4.33 Ai frecvent gânduri neplăcute ș i nu reuș eș ti să te debarasezi de ele?

___ si
___ nu

4.34 Este o persoană stresată ș i nervoasă?

___si
___ nu
4.35 Dimineaț a eș ti întotdeauna lipsit de vlagă ș i fără forț e?
___ ș i
___ nu

13
4.36 Indicaț i bolile fizice de care suferiț i în prezent ș i enumeraț i medicamentele pe care le luaț i
luând în considerare aceste boli:

BOALĂ MEDICINĂ
1) ___________________________ 1)____________________________
2) ___________________________ 2)____________________________
3)____________________________ 3)____________________________

4.37 Are probleme cu durerea fizică care o limitează în viaț a de zi cu zi?

___ ș i, sufăr de mai multe forme de durere
___ ș i, sufăr de o formă specifică de durere
___ nu (în acest caz treci la întrebarea 4.41)

4.38 Indică care dintre următoarele părț i ale corpului tău sunt afectate de aceasta
durere
(Dacă suferiț i de mai multe forme de durere fizică, faceț i referire la ceea ce consideraț i mai
foarte enervant)
___ capo
___ colo
___ umeri
___ braț e – antebraț e
___ mani
___ piept
___ spate
___ abdomen
___ glutei
inguinal
___ regiune genitală
___ regiune anală
___ gambe
___ picioare
___ altceva
___ durerile mele interesează aproape toate părț ile corpului

4.39 Ce intensitate are de obicei această durere:

___ iertare
___ moderată
___ media
___ forț ă
___ foarte puternică
___ insuportabile

4,40 Cu ce frecvenț ă se manifestă în această perioadă?

aproape niciodată
___ singur în anumite perioade
___ adesea
aproape întotdeauna
___ întotdeauna

4.41 Are dificultăț i în a adormi fără pastile?

___ si
___ nu
14
4.42 Ai frecvent variaț ii de dispoziț ie?
___ si
___ nu

4.43 Foloseș ti droguri uș oare, cum ar fi marijuana ș i hashish?

___ nu, mai
___ în prezent nu, dar în trecut am folosit frecvent
___ si, le-am încercat câteva dată
___ ș i, ocazional
___ ș i destul de des
___ ș i, în mod obiș nuit

4.44 Foloseș ti droguri tari, cum ar fi amfetamine, heroină, cocaină?

___ nu, mai
___ în prezent nu, dar în trecut am folosit frecvent
___ si, le-am încercat câteva ori
___ ș i, ocazional
___ ș i, destul de des
___ ș i, în mod obiș nuit

4.45 (Numai pentru cei care consumă droguri, chiar ș i ocazional, altfel treci la
întrebarea 4.46)

Are intenț ia de a renunț a la această utilizare?

___ nu, pentru că nu-l consider periculos
___ nu, chiar dacă în cazul meu ar trebui să mă opresc
___ ș i, mi-ar plăcea să mă opresc
___ si, ar trebui să mă opresc complet, dar nu reuș esc
___ ș i, am încercat deja de mai multe ori fără succes

4.46 A mai încercat să se sinucidă?

___ nu, mai
___ nu, dar m-am gândit la asta de mai multe ori
___ nu, dar am fost foarte aproape de tine
___ ș i, o singură dată (specificaț i când ș i în ce circunstanț ă……………………..
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………)
___ ș i, de mai multe ori (specificaț i când ș i în ce circumstanț ă…………………………..
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….)

4.47 Practică vreun sport sau gimnastică?

___ angajamentul meu este la nivel profesional
___ angajamentul meu este la nivel de amator
___ angajamentul meu este la un nivel amator
___ practic sport cu regularitate
___ practicarea sportului, dar doar în mod ocazional
___ nu, nu practic sport sau gimnastică

4.48 Enumera-ț i pasiunile preferate, în ordinea preferinț ei:

1° ..............................................................................
15
 2°
3°
4° ………………………………………………….
5° …………………………………………………..

Dacă ne-aț i contactat pentru probleme psihologice, răspunsurile dumneavoastră ne vor permite să evaluăm caracteristicile ș i
gravitatea problemelor sale. Cunoaș terea stării sale psihologice ne va permite să-i propunem modalităț ile de
ajutor psihologic mai adecvat. Dacă a fost trimis de medicul curant pentru că suferă de o boală fizică, preocupările dumneavoastră
răspunsurile ne vor permite să înț elegem influenț a pe care factorii psihologici o au asupra dezvoltării ș i desfăș urării
a bolii sale. Având în vedere importanț a acestei evaluări psihologice, vă rugăm să răspundeț i la
domande con attenzione e sincerità.

4.49 Valuti la gravitate a problemelor sale psihologice ACTUALE: (bifează cu o cruce pe

Casella cea mai potrivită)
___ nu am probleme psihologice (atunci treci la întrebarea 4.53)
___ am probleme mai mici
am probleme moderate
___ am probleme grave
Am probleme foarte grave

4.50 Descrieț i pe scurt cu propriile cuvinte problemele care vă deranjează în prezent:

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

4.51 Precizează începutul acestor probleme ș i dezvoltarea lor ulterioară:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

4.52 Enumeră principalele inconveniente în ordinea importanț ei acestor probleme

Determină în viaț a sa de zi cu zi:

1°........................................................................................................................................................
2°……………………………………………………………………………………………….
3°……………………………………………………………………………………………….
4°……………………………………………………………………………………………….
5°

4.53 A făcut în trecut vizite psihologice ș i/sau psihiatrice?

___ ș i
___ nu, nu am făcut niciodată

Te rog să indici în ce an ș i din ce motive:

20…………………………………………………………………………………….....…….
19 .............................................................................................................................................
19_ _ ………………………………………………………………………………………….

4.54 Aț i urmat în trecut tratamente psihologice ș i/sau psihoterapii?

___ ș i (furnizează informaț ii despre tipul de tratament ș i indică când au fost efectuate)
……………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………
16
 ___ nu, nu am început niciodată vreunul

4.55 A avut internări pentru probleme nervoase sau mentale?

___ si (specificaț i anul, spitalul, secț ia)………………………………………..
………………………………………………………………………………….
___nu, nu am avut niciodată

4.56 Prinde în acest timp tranquilizante sau psihofarmaceutice?

___ ș i, le iau ocazional
___ ș i, le iau cu regularitate, practic în fiecare zi
___ în prezent nu le folosesc ș i nici nu le-am folosit vreodată în trecut
___ nu, în această perioadă nu iau nimic de genul

Da, enumera medicamentele pe care le ia:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4.57 Cum a decis să se supună acestui examen psihologic:

___ am decis singur fără să consult pe nimeni
___ am decis singur împotriva părării celorlalț i
___ am decis singur, încurajat de sfaturile altora
___ am ascultat părerea altora mai mult decât o convingere a mea (specificaț i cine………………)
___ nu este o cerere de-a mea, ci o cerere a altora

4.58 Dacă ar fi recomandat pentru cazul său un intervention de tip psihologic, ar fi

interesat să-l începi?

Vă rog să vă opriț i un moment înainte de a răspunde la această întrebare

___ ș i, chiar dacă ar fi lung ș i anevoios
___ ș i, doar dacă ar fi scurt ș i puț in angajant
___ cred că da, dar ar trebui să mă consult mai întâi cu persoane de încredere
___ cred că nu, dar ar trebui să mă gândesc la asta
___ nu

4.59 Valuti se poate adăuga alte informaț ii utile în conformitate cu LEI pentru înț elegere.
della
situation psihologică actuală

Vă rog, luaț i un moment să reflectaț i înainte de a răspunde la aceasta

domanda
__ Si, poate a fi importantă cât
segue : ...................................................................... ...........................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.....................................
__ Nu, nu găsesc nimic altceva de adăugat

17
 CBA 2.0 – SCHEDA 5

Instrucț iuni:
Întrebările următoare se referă la obiceiuri, comportamente, trăsături de caracter care o
persoana poate avea.
Nu există răspunsuri corecte sau greș ite: ceea ce contează este să răspundeț i la TOATE întrebările
gândindu-se efectiv la modul său obiș nuit de a fi ș i de a se comporta.
Vă rugăm să citiț i cu atenț ie o întrebare la un moment dat ș i să alegeț i răspunsul dumneavoastră dintre
urmaț i: ___ si ___ nu

5.1 Ai fluctuaț ii frecvente de dispoziț ie?................................................................. ___ da ___nu

5.2 Dai multă importanț ă opiniei oamenilor?...................................... ___da ___ nu
5.3 Sunt o persoană care vorbeș te cu plăcere?...................................................___da ___ nu
5.4 Dacă spun că voi face ceva, îmi respect întotdeauna promisiunea.
cât de greu ar putea fi acest lucru?......................................................... ___da ___ nu
5.5 Mi s-a întâmplat să mă simt depresiv fără niciun motiv?.................. ___da ___ nu
5.6 M-ar îngrijora faptul că am o datorie?..................................... ___da ___ nu
5.7 Sunt destul de vesel de caracter?......................................................... ___da ___ nu
5.8 m-am arătat lacom, luând mai mult decât mi se cuvenea? ___ si
___nu
5.9 Mă irit uș or?............................................................................... ___da ___ nu
5.10 A ș lua o drogă, de ș i ș tiu că poate avea efecte ciudate sau
dannosi?.....................................................................................................___ si ___ nu
5.11 Îmi place să întâlnesc oameni noi?............................................................___ da ____nu
5.12 L-am mai mustrat pe cineva pentru o vină care de fapt era a mea? ___da ___nu
5.13 Basta poco per ferire la mia sensibilità?................................................ ___si ___ no
5.14 Prefer să ac ț ionez după capul meu decât să urmez regulile?................. ___da ___ nu
5.15 La o petrecere animată particip în general, mă simt
comod ș i mă distrez?.................................................................................__ da ___nu
5.16 Obiceiurile mele sunt toate bune ș i acceptabile?................................... ___da ___ nu
5.17 Am adesea sentimentul că „ nu mai pot deloc”?........................ ___da ___ nu
5.18 Acorda ț i importan ț ă bunelor maniere ș i cură ț eniei?............................... ___ da___ nu
5.19 În general, eu sunt cel care ia ini ț iativa când vine vorba de a face
amicizie cu cineva?............................................................................. ___da ___ nu
18
5.20 Am mai luat ceva, fie ș i un ac, care apar ț ine la
încă unul?....................................................................................................___ da __ nu
5.21 Mă consider o persoană nervoasă?....................................................... ___da ___ nu
5.22 Cred că căsătoria este o practică învechită ș i că ar trebui să
eliminat?..................................................................................................___da ___ nu
5.23 A ș fi capabil(ă) să anim unei petreceri plictisitoare?……………… ___da ___ nu
5.24 Am pierdut sau deteriorat ceva care apar ț inea unui
altceva?........................................................................................................___ da ___ nu
5.25 Mă îngrijorez u ș or?....................................................................... ___da ___ nu
5.26 Îmi place să colaborez cu al ț ii?.......................................................... ___da ___ nu
5.27 Când sunt cu oamenii, tind să stau deoparte?...................... ___ da ___ nu
5.28 Mă îngrijorez dacă ș tiu că am făcut gre ș eli în munca mea?.........................___ da ___ nu
5.29 Am spus ceva rău sau neplăcut despre al ț ii? ___ da ___ nu
5.30 Mă consider o persoană stresată ș i nervoasă?.............................................. ___da ___ nu
Cred că oamenii petrec prea mult timp îngrijorându-se pentru viitor,
făcând economii ș i asigurări?........................................................... ___ da ___ nu
Îmi place să fiu în mijlocul oamenilor?........................................................ ___da ___ nu
5.33 Ca băiat mi se întâmpla să fiu obraznic cu părin ț ii mei?.......___ da ___nu
5.34 Mă îngrijorez prea mult timp, după o experien ț ă jenantă?. ___da ___ nu
5.35 Încerc să nu fiu nepoliticos cu ceilal ț i?............................................. ___da ___ nu
Îmi place să am multă mi ș care ș i anima ț ie în jurul meu?.............. ___da ___nu
5.37 Am mai în ș elat pentru a câ ș tiga într-un joc oarecare?................................ ___ da ___ nu
5.38 Sufer de "nervi"?..................................................................................... ___da ___ nu
5.39 Mi-ar plăcea ca ceilal ț i să-mi fie teamă?............................................. ___ da ___nu
5.40 Am profitat vreodată de cineva?........................................................... ___da ___ nu
5.41 Mă aflu mai mult în tăcere atunci când sunt cu oameni?............ ___ da ___ nu
5.42 Mă simt adesea singur?................................................................................ ____da___ nu
5.43 E mai bine să urmezi regulile societă ț ii decât să faci de capul tău
propria?...................................................................................................___ si ___nu
5.44 Oamenii mă consideră plin de vitalitate?................................................. ___ da ___ nu
Metoda 5.45 Întotdeauna aplic ceea ce spun?............................................... ___da ___ nu
5.46 Am avut adesea sentimente de vinovă ț ie?.......................................................................... ___ da ___ nu
5.47 Mi se întâmplă să amân pentru mâine ceea ce ar trebui să fac astăzi?................. ___ da ___ nu
5.48 Sunt capabil să anim o petrecere?..........................................................___ da ___ nu

19
 CBA 2.0 – FIȘ A 6
Instrucț iuni:Mai jos veț i găsi o listă cu cele mai frecvente tulburări. Vă rugăm să indicaț i frecvenț a acestora.
deranjamente în această perioadă. Alegeț i răspunsul dumneavoastră dintre următoarele:

___1 = mai o aproape niciodată câteodată ___3 = adesea ___4 = aproape întotdeauna

6.1 Simt nevoia de a merge frecvent la baie... __1 ___2 ___3 ___4
6.2 Sunt afectat de ticuri nervoase. ___1 ___2 ___3 ___4
6.3 Simt cum îmi bate inima tare... ___1 __ 2 ___3 ___4
6.4 Mi se întâmplă să bâlbâi sau îmi se împiedică cuvintele... ___ 1 ___2 ___3 ___4
6.5 Am dureri de cap ___ 1 ___2 ___3 ___4
6.6 Mi se întâmplă să aud zumzete sau zgomote în urechi……… ___ 1 ___2 ___3 ___4
6.7 Suffer de dureri în regiunea inimii sau a pieptului... ___1 ___2 ___3 ___4
6.8 Am o senzaț ie de greutate ș i de strângere în stomac......... ___1 ___2 ___ 3 ___4
6.9 Suffer de bufeuri improvizate………………….. ___1 ___2 ___3 ___4
6.10 Sufer de arsuri sau de aciditate la stomac................. ["___1","___2","___3","___4"]

6.11 Sudo facilmente e fără motiv…………………………..___1 ___2 ___3 ___ 4

6.12 Mă simt umflat ___1 ___2 ___3 ___4
6.13 Am dificultă ț i în a ___1 ___2 ___3 ___4
respira……………………………………
6.14 Am dureri abdominale……………………………………... ___1 ___2 ___3 ___4
Am senza ț ia că inima mea pierde bătăi........ ___1 ___2 ___3 ___4
6.16 Sufer de grea ț ă ___1 ___2 ___3 ___4
6.17 Simt un cerc sau o greutate în jurul capului……………..
___1 ___2 ___3 ___4
6.18 Simt un sentiment de gol sau confuzie în cap...........
___1 ___2 ___3 ___4
6.19 Devo orinare frecvent............................ __ 1 ___2 ___3 ___4
6.20 Am crize de vertij... ___1 ___2 ___3 ___4
6.21 Vomit u ș or ___1 ___2 ___3 ___4
6.22 Mi se întâmplă să mă fac u ș or ro ș u... ___1 ___2 ___3 ___4
6.23 În anumite păr ț i ale corpului am senza ț ii de furnicături
o me le simt ca ș i cum ar fi adormite…………………………. ___1 ___2 ___3 ___4
6.24Am un sentiment de dezorientare………………………………. ___1 ___2 ___3 ___4
Am o senza ț ie de gol în stomac......................... ___1 ___2 ___3 ___4
6.26Am tremurături ___1 ___2 ___3 ___4
Sufar de contrac ț ii sau spasme musculare……………………___1 ___2 ___3 ___4

20
6.28Am mâinile transpirate ___1 ___ 2 ___3 ___4
Sufăr de le ș inuri ___ 1 ___2 ___3 ___4
6.30Mă simt cu un nod în gât…………………………………….
___1 ___2 ___3 ___4
CBA 2.0 – SCHEDA 7

Instrucț iuni:
Vocile acestui inventar se referă la lucruri ș i experienț e care pot provoca anxietate sau frică.
Citeș te câte o voce ș i evaluează intensitatea anxietăț ii sau fricii pe care acea situaț ie o creează pentru tine.
Si basi su ciò che lei ricorda o su ciò che lei immagina e risponda a tutte le domande.
Alegeț i răspunsul dvs. dintre următoarele:

___ 0 = deloc 1 = poca ___ 2 = destul de ___ 3 = molta ___ 4 = foarte mult

7.1 Ferite aperte………………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ____4

7.2 Stare soli…………………………………………………. ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.3 Persoana moartă…………………………………………….___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.4 Vorbitul în public………………………………………___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___4
7.5 A fi luat în derâdere 2 ____3 ___ 4
7.6 Dentiș ti 1 ___ 2 ___3 ___4
7.7 Tuoni 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.8 Insuccesi………………………………………………….___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.9 Intrarea într-o cameră unde se află alte persoane
deja aș ezate…………………………………………………___0 ___1 ___ 2 ___3 ____ 4
7.10 Prive ș te în jos de pe locuri înalte…………………………...... ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4
7.11 Vermi…………………………………………………...... ___0 ____1 ___ 2 ____3 ___ 4
7.12 Farsi injec ț ii……………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ____ 4
7.13 Pipistrelli ș i păsări de noapte…………………………..... ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.14 A călători cu trenul……………………………………….. ___0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.15 A călători cu autobuzul…………………………………….. ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.16 A merge cu ma ș ina……………………………….. ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.17 A sim ț i furie, a se supăra………………………….. ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.18 Persoane cu autoritate…………………………………… ___ 0 ___1 ___2 ___3 ___ 4
7.19 Insecte…………………………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.20 Vedere alte persoane care primesc injec ț ii…………… __ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.21 Mul ț ime, aglomera ț ie………………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.22 Spa ț ii deschise ample, pie ț e................................. ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.23 Gatti…………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.24 Păsări (non răpitoare)…………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

21
7.25 Privind apa adâncă…………………………… ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.26 A fi observat în timp ce lucrezi……………………… ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.27 Animale moarte…………………………………………… ___0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.28 Armi……………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.29 Foc, incendii……………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.30 Persoane bolnave…………………………………………___ 0 ___1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.31 Cani……………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.32 A fi criticat…………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.33 Folosirea liftului…………………………………___0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.34 Vedere o opera ț ie chirurgicală……………………… ___ 0 ___ 1 ___2 ___3 ___ 4
7.35 Sânge…………………………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4
7.36 Topi ș i ș obolani……………………………………………… ___ 0 ____1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.37 Locuri închise……………………………………………___ 0 ___ 1 ___2 ____3 ___ 4
7.38 A te sim ț i respins sau refuzat de ceilal ț i……………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.39 Avioane, a călători cu avionul……………………………___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.40 Serpenti (non pericolosi)…………………………………___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.41 Cimitire………………………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.42 Întuneric……………………………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
ATAC DE CORE ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.44 Fulmini………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.45 Medici…………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.46 A face gre ș eli………………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.47 A pierde controlul de sine……………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.48 A face o figură din stupit…………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.49 Svenire ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.50 Ragni……………………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ____4
7.51 Trebuie să iei decizii……………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.52 Cu ț ite ș i obiecte ascu ț ite……………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4
7.53 Persoane de sex opus fa ț ă de propriul ...____0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.54 A sus ț ine examene ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.55 Ie ș irea din casă…………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.56 Rac ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4
7.57 A deveni nebun sau bolnav de nervi……………………
___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4
7.58 Cutremur………………………………………………___ 0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4

22
 CBA 2.0 – SCHEDA 8

Instructiuni:

Verificaț i dacă următoarele afirmaț ii descriu corect condiț ia dumneavoastră ACTUALĂ de viaț ă.
Citiț i cu atenț ie fiecare propoziț ie ș i alegeț i una dintre următoarele răspunsuri:
___ SI ___ NU

8.1 Am dificultăț i în a adormi fără pastile... ___ da ___ nu

8.2 Gândesc mai încet decât de obicei... ___ da ___ nu
8.3 Îmi este mai greu să mă concentrez asupra muncii……………………………. ___ da ___ nu
8.4 Îmi vine adesea să plâng……………………………………………. ___da ___ nu
8,5 Mă obosesc foarte uș or…………………………………………….. ___ da ___ nu
8.6 Am o apetit normal………………………………………………… ___da ___ nu
8.7 Interesul meu pentru sex a scăzut.......................... ___ da ___nu
8.8 Mă simt o povară pentru ceilalț i………………………………………………. ___ da ___ nu
8.9 Viaț a merită trăită.............................. ___ da ___ nu
8.10 Mă plâng foarte mult………………………………………………………. ___ da ___nu
8.11 Întotdeauna am gâtul uscat................................. ___ da ___ nu
8.12 Mă simt abandonat de ceilal ț i……………………………………….___ se ___nu
8.13 Uneori mi-a ș dori să fiu mort…………………………………………
___ ș i ___nu
8.14 Interesul pentru lucrurile care îmi plăceau a scăzut………………
___ ș i ___ nu
8.15 Mă simt deprimat pe parcursul întregii zile………………..
___ ș i ___ nu
8.16 Am devenit mai lent în a face lucrurile.......................... ___ da ___ nu

8.17 Cred că viitorul nu-mi rezervă nimic bun……………......... ___ da ___ nu

8.18 Mi se pare că timpul nu trece niciodată…………………………………___ da ___ nu
8.19 Uneori mă simt deprimat de diminea ț a până seara…………….___ da ___nu
Mi se pare că toate alimentele au acela ș i gust……………………….___ da ___nu
8.21 Mi-e greu să iau vreo decizie…………………………………___ da ___ nu
8.22 Mi-a ș dori să am curajul să-mi iau via ț a……………………………___ da ___ nu
8.23 Nu îmi pasă de aspectul meu ca înainte...............................___ da ____nu

8.24 Diminea ț a sunt întotdeauna obosit ș i fără puteri........................... ___da ___ nu

23
CBA 2.0 – FIȘ A 9
Instrucț iuni:Citiț i fiecare dintre următoarele afirmaț ii ș i alegeț i răspunsul dvs. dintre cele următoare:

___ V = adevărat ___ F = fals

9.1 Evit telefonul public pentru că există posibilitatea

de contaminare ___ V ___ F
9.2 Am frecvent gânduri neplăcute ș i nu reuș esc
a scăpa de ea ___ V ___ F
9.3 Dacă ating un animal, mi se pare că sunt contaminat…
9.4 Trebuie să verific constant anumite lucruri
(ex. robinete pentru apă, gaz, uș i, etc.)........................ ___V ___ F
9.5 Aproape în fiecare zi îmi vin în minte gânduri neplăcute.
împotriva voinț ei mele ș i sunt tulburat……………………………… ___V ___F
9.6 De obicei am îndoieli asupra unor lucruri simple pe care le fac în fiecare zi.

zi………………………………………………………………….___ V ___F
9.7 În munca mea, de multe ori întârzii pentru că mă pierd.
a face ș i a reface acelaș i lucru de mai multe ori decât este necesar………………. ___ V ___F

9.8 Folosesc o cantitate excesivă de săpun pentru a mă spăla………………. ___ V ___F

9.9 Trebuie să verific întotdeauna ș i să recitesc o scrisoare de mai multe ori

prima de a o băga în cutie……………………………………… ___ V ___F

9.10 Nu sunt excesiv de îngrijorat pentru ___V ___ F
cură ț enie……………….
9.11 Una dintre cele mai mari probleme ale mele este aceea de a presta

o atenț ie deosebită la detalii…………………………………… ___ V ____F

9.12 O mare problemă pentru mine este aceea de a controla repetat
lucrurile ____V ___ F
9.13 Nu-mi fac griji inutile pentru germeni ș i boli………….___ V ____F
9.14 Am tendin ț a de a verifica lucrurile de mai multe ori…………………. ___V ___ F
9.15 În tot ceea ce fac, urmez o ordine foarte precisă……………… ___V ___ F
9.16 Mă simt cu mâinile murdare după ce am folosit bani……………….. ___V ___F
9.17 Diminea ț a îmi ia mult timp să mă spăl complet…….___ V ____F
Am un consum excesiv de detergen ț i ș i dezinfectan ț i…………………. ___ V ____F
9.19 În fiecare zi petrec mult timp verificând lucrurile mai

24
 e mai multe ori……………………………………….. ___V ___ F
9.20 Seara, înainte de a merge la culcare, trebuie să atârn ș i să pliez cu grijă
Hainele mele……………………………………………………………… ___V ___ F
9.21 Chiar ș i atunci când fac un lucru foarte atent, mi se pare adesea că
nu o avea făcută bine……………………………………………………. ___V ___ F
CBA 2.0 – SCHEDA 10

Instruț iuni:
Citeș te fiecare frază ș i apoi marchează răspunsul care indică cum se simte ACUM, adică în
acest moment, acum că ș i-a finalizat testele. Răspundeț i la TOTE întrebările. Alegeț i
risposta che le sembra meglio descrivere il suo stato d’animo ATTUALE.
Alege dintre următoarele răspunsuri.

___ 1 = deloc ___ 2 = puț in ___ 3 = abbastanza ___ 4 = moltissimo

10.1 Mă simt calm ___ 1 ___ 2 ___3 ___4

10.2 Sunt tensionat ___1 ___ 2 ___ 3 ___4
10.3 Mă simt lini ș tit……………………………………………. ___ 1 ___ 2 ___3 ___4
10.4 Mă simt tulburat……………………………………………….. ___ 1 ____2 ___3 ___ 4
10.5 Mă simt odihnit………………………………………………. ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
10.6 Mă simt anxios…………………………………………………. ___1 ___ 2 ___ 3 ___4
10.7 Mă simt nervos………………………………………………….___1 ___ 2 ___ 3 ___4
10.8 Sunt agitat……………………………………………………… ___1 ___ 2 ___ 3 ___4
Sunt îngrijorat…………………………………………………___1 ___ 2 ___3 ___4
10.10 Mă simt bine……………………………………………………..___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

Verifică dacă ai răspuns la toate întrebările

1.25Ora în care a terminatora min.

Mulț umesc pentru colaborare

25