FORMULAR DE ÎNSCRIERE A MEMBRILOR – SMQ

ENTITATE REGLEMENTATĂ
[NOTĂ IMPORTANTĂ: Orice anulare ș i modificare trebuie să fie contrasemnată de Life pentru a fi]
Vă rugăm să nu semnaț i formularul de propunere gol
Plan: Plan de asigurare de grup HDFC Life HDFC Life Group Credit Protect Plus
Op ț iune: Beneficiul de moarte accidentală Opț iune de Viaț ă Opț iunea Extra Viaț ă Nivel
Scădere
Beneficiul de Invaliditate Permanentă Totală Rata dobânzii ______%
Opț iunea de viaț ă terminală Opț iunea critică de viaț ă 1
Beneficiul de Invaliditate Permanentă Totală ș i Parț ială Opț iunea critică de viaț ă 2 Opț iunea de invaliditate a vieț ii
HDFC Life Grupul Rider Plus pentru Îmbolnăviri Critice
Adicional Accelerat
Suma Asigurată (INR) Premium (INR) Durata poliț ei (ani) Perioada de moratoriu (ani) Numărul contului de credit Tip de împrumut

Conform cererii de împrumut Conform cererii de împrumut Conform cererii de împrumut

formular/numărul contului formular/numărul contului NA formular/numărul contului

Datele asiguratei de viaț ă: D. / Dna.________________________________________________

zz/ll/aaaa
____________________________________________________________________________________________________________
Detalii despre nominalizat / numit
Nume Data naș terii Gen Număr de contact Relaț ia cu
Nominalizat zz/ll/aaaa Viaț ă asigurată

Numit zz/ll/aaaa Candidatul dacă candidatul are sub 18 ani

Viaț a asigurată
DETALIILE SĂNĂTĂȚ II VIEȚ II DE ASIGURAT:

1 Aț i suferit vreodată sau suferiț i în prezent de: (a) Dureri în piept sau atac de cord sau orice altă boală de inimă (b) Cancer, Da Nu
tumoră, cre ș tere sau chist de orice fel (c) Accident vascular cerebral, paralizie, epilepsie, orice tulburare psihică / mentală, tulburare de
creier/sistem nervos sau orice fel de dizabilităț i fizice (d) Astm, Tuberculoză sau alte afecț iuni pulmonare (e) Boli sau
tulburări ale muș chilor, oaselor sau articulaț iilor, artrită sau tulburări ale sângelui (anemie) sau orice tulburare endocrină (f) Bolile rinichilor,
(stomac, pancreas, vezica biliară, intestin)
tensiune arterială mare
2 În ultimii 5 ani, ai suferit vreo intervenț ie chirurgicală majoră sau ai fost spitalizat mai mult de o săptămână?
3 Participi la sporturi sau hobby-uri aventuroase? (cum ar fi parapanta, alpinism, scufundări în apă adâncă, curse auto)
bungee jumping, etc.)
4 Fumezi mai mult de 10 ț igări pe zi?
5 A murit mai mult de unul dintre părinț ii ș i fraț ii tăi înainte de vârsta de 60 de ani din cauza unui atac de cord, accident vascular cerebral, cancer,
diabet, HIV?
6 Ia vreo medicament sau un doctor te-a tratat vreodată pentru vreo afec ț iune, boală sau dizabilitate?
menț ionat mai sus (cu excepț ia tusei sau răcelii)?
7 For Female Lives: (a) Are you presently pregnant? (b) Do you have a history in the past of an abortion, miscarriage or
secț iune cezariană din cauza complicaț iilor în timpul sarcinii sau din orice alt motiv? (c) Ai născut un copil cu
orice boală congenitală, cum ar fi sindromul Down, boala cardiacă congenitală etc.? (d) Aț i avut vreodată vreo boală a sânului,
uter, col, ovare sau orice altă parte a sistemului reproductiv?

8 Ai fost vreodată respins, amânat ș i acceptat cu condiț ii speciale, ai avut acoperirea redusă sau ț i s-a impus o excludere pentru vreun
asigurare de viaț ă, sănătate sau accident?
9 Ai vreo istorie de condamnare în cadrul unor proceduri penale în India sau în străinătate?

Semnătura/imprenta degetului Membrului Asigurat_______________________________Data ș i Locul:_______________

 Declaraț ia Membrilor Asiguraț i
Înț eleg, sunt de acord ș i confirm că aceste declaraț ii ș i această declaraț ie constituie baza contractului între asigurător ș i asigurat.
Sub rezerva Secț iunii 45 din Legea Asigurărilor din 1938, aș a cum a fost modificată de-a lungul timpului, dacă aici sunt incluse declaraț ii neadevărate sau a existat
orice nepublicare a oricărei fapte materiale, poliț a ce va fi emisă de către asigurător în numele titularului poliț ei poate fi considerată nulă în ceea ce mă priveș te
sunt îngrijorat.
Confirm că am citit ș i înț eles regulile ș i orice reguli suplimentare ale planului, prevederile standard ale politicii ș i orice suplimentare.
dispoziț ii care reglementează politica ce va fi emisă de asigurător în numele titularului de poliț ă ș i pe viaț a mea/noastră, iar eu sunt de acord ș i confirm că
acelaș i lucru va fi obligatoriu pentru mine. Autorizez asiguratul să dezvăluie asigurătorului asemenea detalii pe care le pot solicita, inclusiv informaț iile
având în vedere cele de mai sus ș i orice modificări aduse acestora, plătiț i prima datorată în numele meu/al nostru /colectată de la mine către asigurător. Înteleg că orice
taxele sau impozitele legale, inclusiv orice impozit indirect, pot fi percepute de mine fie acum, fie în viitor de către asigurător ș i sunt de acord să plătesc aceleaș i.
înț elegeț i că HDFC Life Insurance Company Limited (HDFC Life) are dreptul de a respinge o propunere fără a da motive pentru aceasta ș i
confirm să ofer o angajare că nu voi ridica nicio pretenț ie în acest sens. Înț eleg semnificaț ia contractului ș i că contractul va fi
guvernat de dispoziț iile Legii Asigurărilor din 1938, aș a cum a fost modificată de-a lungul timpului ș i că aceasta nu va începe până la primirea unei notificări scrise
acceptarea acestei cereri emisă de asigurător pe termenii ș i condiț iile sale normale este primită.

Sunt de accord că, dacă după data de depunere a propunerii, dar înainte de emiterea Poliț ei (i), există o schimbare nefavorabilă în mine/noi
ocupatie, conditie financiara, conditie de sanatate, care vor afecta decizia Companiei in evaluarea riscului sau (ii) daca propunerea pentru
garanț ie sau o cerere pentru revitalizarea poliț ei adresată oricărui asigurător pe viaț a mea/sau a noastră sau pentru viaț a care urmează să fie asigurată este retrasă sau abandonată,
dacă este respins, refuzat sau acceptat cu alte condiț ii decât cele propuse, voi informa imediat compania în scris, iar neîndeplinirea acestei obligaț ii
va duce la o decizie conform termenilor ș i condiț iilor aplicabile ale politicii.

Prin prezenta declar că conț inutul formularului ș i documentului mi-a fost explicat pe deplin ș i am înț eles pe de-a-ntregul semnificaț ia acestuia.
contract propus.

AUTORIZAREA PLĂȚII
Declar prin prezenta că am primit un împrumut de la M/s Axis Bank Limited („Titularul Poliț ei de Asigurare”). Pentru a asigura acest împrumut
am preluat politica menț ionată mai sus de la HDFC Life Insurance Company Limited („HDFC Life”). În consideraț ia primirii
prin prezenta autorizez HDFC Life să efectueze plata sumei restante a împrumutului către titularul principal al poliț ei prin deducere
din veniturile din cerere plătibile la apariț ia evenimentului contingent acoperit de Schema/Poliț a de Asigurare de Viaț ă de Grup menț ionată
deasupra.

Semnătura/Amprenta degetului Martor* Semnătură / Amprentă de deget a Vieț ii

Nume & Membru asigurat
Adresă_________________________________
Ocupaț ie _______________________ Dată ș i Loc: ________________________

Semnătura Martorului, Adresa ș i Ocupaț ia sunt alături de semnătura Membrului Asigurat

Declaraț ie făcută de Declarant unde Membru are;
a) a aplicat amprenta degetului său; SAU b) semnat în limbajul vernacular; SAU c) nu a completat cererea

Declar prin prezenta că am explicat pe deplin întrebările de mai sus ș i conț inutul Formularului de înscriere a Membrilor Membrului ș i că am spus adevărul
a înregistrat răspunsurile date de Membru ș i că Membru a aplicat amprenta degetului deasupra după ce a înț eles pe deplin conț inutul acestora.

Semnătura Declarantului Adresa Declaraț iului_______________________________

Numele Declarantului_______________________________ Ocupaț ia Declarantului

Semnătura Martorului Adresa Martorului_______________________________

Numele Martorului_______________________________ Ocupaț ia Martorului

„Certific că conț inutul formularului ș i al documentelor mi-a fost explicat în întregime de Dl. / Dna.:______________________________ ș i am
a înț eles semnificaț ia contractului propus.

Semnătură/Marcă deget a Membrului______ Nume, al Declara ț iei__________________

Denumirea Declaraț iei_________________
Ocupaț ia Declarantului____________________________

Chitanț ă de confirmare

Autorizez Axis Bank să debiteze contul meu de credit Axis Bank pentru plata primei aferente poliț ei de asigurare HDFC Life optate de mine. Sunt conș tient de
termenii ș i condiț iile ș i prin prezenta îmi dau consimț ământul pentru chestionarul de sănătate atribuit mai sus.

Semnătura Reprezentantului de Vânzări Semnătura / Amprenta degetului membrului asigurat