GHID PENTRU ELABORAREA ISTORIEI CLINICE

PSIHOLOGICĂ

I. INTRODUCERE

Psihologia clinică este un domeniu heterogen de teorii și proceduri, care

este în continuă transformare disciplinară și profesională care necesită analiză,
reflecție, actualizare și renovare constantă.

Psihologul clinic este profesionistul care lucrează și se îngrijorează de promovarea

sănătate fizică și mentală, ceea ce îl determină să efectueze cercetări pentru a găsi
natura sau cauzele acestora și că din ce în ce mai mult tind să-și perfecționeze metodele de
evaluarea pentru a face diagnostice mai bune și, de asemenea, a dezvolta tehnici de
tratament și prevenție și astfel să contribuie la realizarea unor schimbări semnificative în viața de
persoanele care se adresează lor.

În cadrul pregătirii sale, pe lângă a cunoaște și a înțelege patologia sau anomalia,

pentru a ajuta persoanele care vin la consulta să identifice și să diagnostice
problemele psihologice pe care le prezintă sunt extrem de importante și indispensabile
ca cunoștințele umane să fie dintr-un punct de vedere mai larg decât
abarque nu doar problema sau tulburarea sa, ci toate acele elemente care sunt
necesare pentru o mai bună înțelegere, avându-se în vedere antecedentele sale
personale, familiale, domeniul socio-cultural în care se desfășoară, starea sa
actual în ceea ce privește funcționarea facultăților sale mentale superioare, modul în care
răspunde la reactivoarele la care este supus, etc., în sine toate acele aspecte care
de o manieră sau alta influențează comportamentul lor și, prin urmare, integrarea sau
dezvoltarea personalității sale.

La fel ca alte profesii din domeniul sănătății mintale, psihologul clinic trebuie să gestioneze
conceptii despre ceea ce este evaluarea clinică și a stăpâni termenii care sunt folosiți în
acest domeniu și, în mod special, trebuie să aibă o cunoaștere amplă în toate
acele factori care intervine în originea comportamentului maladaptativ, al
malestar psihologic și al tulburării mentale, motiv pentru care evaluarea psihologică
exige utilizarea coordonată a tehnicilor și domeniilor foarte diverse, cum ar fi de exemplu
cunoașterea elementelor de evaluare fizică, biomedicală, psihologică și, de asemenea,
despre măsurile și tehnicile de evaluare a mediului și a contextului, punând accent pe
în evaluarea clinică psihologică care are legătură cu natura procesului, tip
de trastorno sau problemă și scopul intervenției.
De aceea, devine extrem de necesar și important să te transformi într-un expert
în cunoașterea și gestionarea persoanelor cu tulburări mintale, boli
psihosomatice, probleme de adaptare, adaptare, pierdere sau pur și simplu cu
dorințe de actualizare, auto-îmbunătățire sau pentru luarea unor decizii dificile
o dileme, pentru ceea ce trebuie să dețină o serie de tehnici
derivatelor psihologiei și în cadrul acestuia, a înregistra într-un document care să servească pentru
a avea acea cunoștință care va ajuta la stabilirea unei secvențieri, clasificări,
pentru a ajunge mai întâi la un diagnostic și ulterior la stabilirea unui plan de
intervenție psihoterapeutică, de ajutor și orientare și de asemenea să desfășoare activități
preventive-promotional.

De aceea, cunoașterea elaborării dosarului medical

PSIHOLOGICĂ, devine un document de mare ajutor pentru a cunoaște și
a înțelege orice persoană care, dintr-un motiv sau altul, poate
 prezenta un anumit dezechilibru emoțional sau, în lipsa acestuia, necesită intervenția
specializată a psihologului.

Dar nu este suficient să înțelegem că este necesar să elaborăm un Istoric Medical

Psihologic, ci trebuie să ne gândim că pentru redactarea și elaborarea sa se
necesită un antrenament special și este mai mult, redactarea este un adevărat artă și o
tehnica care necesită, prin urmare, o cunoaștere și cultură din partea celui care o
elaborează, pentru a putea studia biografia subiectului captându-i individualitatea,
subiectivitate și esențialul său și de asemenea se necesită pricepere, metodă și bun
tratament pentru putere

1. Abordarea pacientului și a informatorilor cu naturalețe, politete și seriozitate, fără a provoca sau a face
a simți curiozitatea de a afla despre viața sa, nici a adopta atitudini care să distorsioneze scopul către care ne conduce
elaborarea dosarului medical.

2. Verificați veridicitatea fiecăruia dintre datele obținute, încercând să apelați la

confruntare cu realitatea, acordând o credibilitate mai mare surselor mai apropiate de fapte
care sunt judecate și în caz de îndoială sau aparentă contradicție, indicându-le proveniența și
transcriindu-l între ghilimele.

3. Evita formularea de întrebări sugestive care dinainte conțin un răspuns.

Dirijată, de exemplu. Este adevărat că aveți probleme familiale? sau Aveți o memorie proastă?

4. A înregistra datele și numele exacte sau, altfel, a menționa că nu s-a putut colecta
date exacte.

5. Redactați-l într-o formă clară, precisă și simplă, evitând utilizarea exagerată a numelui.
tehnici sau generice, sau dinainte deja să se efectueze calificarea sau tipificarea imediată a
simptome fără a avea o cunoaștere mai profundă și mai amplă, de exemplu nu se trebuie
a consigna că este o persoană cu deficiențe mintale sau care prezintă halucinații, sau care are
manifestări psihotice. Ceea ce se recomandă este a oferi un raport descriptiv, minuțios,
penetrante și a avea o bună redactare în întocmirea istoricului medical al pacientului.

Istoricul medical l-am putea defini ca fiind înregistrarea completă realizată în mod
confidențial pentru fiecare pacient pe care îl tratăm pentru prima dată; unde stabilim
un dialog astfel încât să fie înțeles, cunoscut și înțeles ca o persoană
ce suferă, generând astfel o relație psiholog-pacient de valoare considerabilă
terapeutic.

Istoricul Clinic Psihologic este, prin urmare, un document sistematizat, de mare

importanța, care se obține prin intermediul interviului personal cu pacientul și
informatori sau însoțitori și ne duce să înregistrăm toate datele referitoare la
persoana care se evaluează.

În elaborarea Istoriei Clinice se iau în considerare contribuțiile care

pot oferi alți profesioniști din domeniul sănătății și toate acele registre sau
documente care au legătură cu pacientul și devin elementul cel mai
important în formarea viitorului psiholog clinician și într-un document necesar
pentru cunoasterea ființei umane care este studiată.

În linii mari, istoricul medical devine un document extrem de

important deoarece păstrează datele psihobiografice, familiale care intervin în
viața pacientului și unde partea care îi corespunde istoricului bolii
actual joacă un rol important deoarece se condensează într-un rezumat și
consecința celor de mai sus, toate acestea unite cu diferitele tipuri de explorări:
psihopatologice, psihometrice și proiective și care, formând o unitate clinică, te vor
a duce la un diagnostic psihologic și/sau de personalitate și la un tip de intervenție sau
tratament, formând principalele secțiuni ale unei istorii complete a
persoana care s-a adresat nouă în căutarea ajutorului. Fără a uita importanța
antecedente (somatice, psicosomatice și psihiatrice) fie sau nu patologice.

II STRUCTURA FI Ș EI CLINICE PSIHOLIGICE:

ANAMNEZĂ
Date de Filiere
Motivul consultării
Istoria bolii actuale
Antecedente personale (de la naștere până în prezent).
Antecedente familiale.

2. EXAMEN MENTAL O PSICOLOGIC

3. INFORME PSICOMETRIC

4. INFORME PSICOLÓGIC

5. INFORME PSIHOTERAPEUTIC.

1.- ANAMNEZĂ: care înseamnă de asemenea interogatoriu și este dată de dezvoltarea

prima interviu și care este cea care decide totul și, prin urmare, implică o aptitudine
și o cunoaștere în gestionarea interviului, fiind partea din istorie
clinica unde se colectează datele relevante care includ filiație, motiv
de consulta, antecedente personale și familiale. Ne permite să luăm un contact
cu semenul nostru, o ființă care suferă sau care are conflicte, care s-a
dezvoltat într-un context, care a trăit o serie de experiențe, trăiri
care în afară de evenimentul actual, influențează viața sa și prin urmare noi
trebuie să-l abordăm nu ca un caz sau un obiect, ci să-l înțelegem și să-l cunoaștem
ca un om.

Așa cum putem analiza, elaborarea anamnezei necesită deci un

antrenament și cunoștințe despre cum să realizăm un interviu, să conducem și
stabilirea unui plan de interogare care trebuie să îndeplinească mai multe condiții:
1. Oferiți un mijloc pentru cunoașterea pacientului ca un ființă
induvidual uman, acționând într-un mediu definit, adică putere
a-l înțelege ca o personalitate.
2. Obțineți toate datele necesare pentru o bună anamneză.
3. Să fie ușor aplicabil, evitând să dea impresia unui interogatoriu
judiciar.
4. Permite discutarea subiectelor "dificile" dintre care se numără,
primul termen, problema sexuală.
[Link]ți în vedere factorul timp.

Una dintre obiecțiile aduse anamnezei este cererea de timp, dar

a "pierde" câteva ore ne permite să câștigăm multe, pentru a ajunge la un diagnostic
adecvat și stabilirea unui tratament adecvat, pe lângă luarea în considerare a
efectul terapeutic pe care îl exercită asupra pacienților dedicarea acestui timp.

Scheme-urile anamnezei variază de la profesionist la profesionist, de la model la

model, dar este important să avem în vedere că în specialitatea noastră este o
ghid pentru a putea vorbi aceeași limbă sau mai bine zis pentru a ne înțelege mai bine,
totul pentru binele persoanei pe care o evaluăm.
Este important să avem în vedere că în timpul desfășurării elaborării sale
trebuie să lăsăm pacientul să vorbească fără a-l forța la un ritm cronologic și multe
Uneori trebuie să respectăm ca persoana să se manifeste spontan într-un
primul perioada.

Un alt aspect care trebuie luat în considerare și amintit este că, atunci când se menționează anamneza
nu înseamnă același lucru cu dosarul medical, cu atât mai puțin sunt sinonime,
anamneza este o parte mai mare a istoricului medical și unde de asemenea unde
de asemenea, sunt incluse altele, cum ar fi explorarea stării mentale, elaborarea
de la evaluare psihometrică, raportul psihologic cu respectivul său pronostic
și planul cu raportul său psihoterapeutic.

Înainte de a dezvolta fiecare dintre secțiunile care sunt importante de extins pentru
cunoașterea și elaborarea anamnezei de către student
psihologie, dorim să ne manifestăm îngrijorarea față de lipsa de uniformitate
în redactarea sa, care prezintă cei care o execută, ceea ce complică orice tip de
investigație, prin urmare în ultimii ani se încearcă să se urmeze un ghid
general, protocoliza, pentru a crea astfel un sistem uniform sau structurat, direcționat
o secvență logică care să permită cunoașterea personalității, precum și
elaborarea diagnosticelor psihologice mai bine structurate, mai ușor de înțeles
și de cunoștințe generale pentru toți acei profesioniști care dezvoltă acest tip de
explorare.

Având în vedere aceste considerații, vom trece la dezvoltarea temelor.

básicos și în jurul cărora va gravita interogatoriul nostru:

Date de filiatie: e identificarea pacientului, menționând numele și

apellidos, cei care vor fi indicați prin inițiale, atunci când se prezintă raportul
va fi de gestion educațională sau de difuzare publică, urmată de indicarea vârstei,
sex
instrucțiune
locul evaluării și numele examinatoarelor.

Motivul consulta: Aceasta este ceea ce a dus de fapt la faptul că

pacienta a venit la consulta noastră, în această parte se face doar o
mențiune scurtă unde se încearcă utilizarea acelorași cuvinte ale pacientului deja
că astfel, vom ști cum a perceput evenimentele care îl preocupă sau
se preocupă. Se consemnează simptomul principal pentru care subiectul vine sau este
adus la consulta, încercând să nu-i interpretez, să nu folosesc tehnicism.
tipificări, aici putem întreba „Ce se întâmplă?” , „Ce îi se întâmplă?”
Ce se întâmplă? Cu ce vă putem ajuta sau servi? astfel încât pacientul
relatează-vă neliniștile sau însoțitorul specificați ce are
pacient. În cazul în care însoțitorul oferă datele, urmați-l
aceeași consigna.

Istoria bolii actuale sau a problemei actuale: În această parte se

precizează problema pentru care asista la consultație. Se consideră din
momentul în care au apărut primele simptome actuale, (care sunt
referite în motivul consultației) specificând tipul, durata și intensitatea
despre aceleași și cum au evoluat în timp, dacă au urmat
cu îmbunătățire spontană, dacă a avut nevoie sau nu de asistență psihologică,
psihiatrica anterioară, dacă a primit tratament de exemplu psihofarmacologic (notați-l pe
tipul de psihofarmaceutice) și efectul produs (atât terapeutic cât și
secundare sau nedorite). Acest punct este important pentru a situa timpul de
începerea problemelor cu care se confruntă individul și putem să-l ajutăm
realizând următoarele întrebări:
a) De când vă simțiți rău? Multe ori persoana tinde să
manifesta nu cu data de început, ci cu prima dată când a solicitat
ajutor, atunci i se poate adăuga:
b) Erați bine, complet bine, înainte de acea dată? și este aici
multe ori își amintește că mai înainte a simțit ceva,
atunci putem insista
c) Îți amintești când ai simțit prima disconfort sau neplăcere? Și mai mult
putem continua
Unde erați când l-ați simțit?, Ce făceați?, S-a întâmplat
algo în acea zi sau în ziua precedentă?, aceste întrebări ne conduc să investigăm
posibilă cauză fie din factori fizici sau traumatici sau din factori
psihologice, emoționale, schimbări de situație, etc. și asta ne dă
oportunitate de a conversa mai pe larg și a localiza astfel momentul în
care a început problema.
e) Ce a făcut atunci? Aceasta ne va informa despre atitudinea pe care a adoptat-o.
persoana în fața problemei sale și să vadă dacă i-a dat sau nu importanță și dacă a necesitat
ajutorul unui specialist, este important să avem aici prezentă de asemenea și
opinia informatorilor sau a celor mai apropiați membri ai familiei.
f) Cum a continuat?, este important răspunsul la această întrebare pentru că ne
permite obținerea de date despre dacă a avut tratamente, datele, dacă a existat îmbunătățire,
recidive, încercând să precizăm ultimele și astfel vom putea stabili
paralelism între factorii externi și problema însăși.
g) Ce simțiți acum?, pentru a evalua starea dumneavoastră actuală și când deja
nu mai manifestă, putem concluziona? Încă ceva?. La finalul tot acestui
interogatoriu noi deja ar trebui să avem o idee clară despre dezvoltarea
problema, tratamentele urmate și atitudinea persoanei în timpul acestuia.

Este important să se ia în considerare că aceste două puncte, motivul consultării și

antecedentele problemei, joacă un rol esențial în explorarea
biografia personală și familială a pacientului, precum și ne permit să elaborăm
hipoteze sau presupuneri diagnostice și, în plus, a direcționa interviul către o
mai bună orientare în explorarea funcțiilor psihologice și aplicarea acestora
de teste psihologice.

ANTECEDENTE PERSONALE

În plus față de studiul tulburării actuale a pacientului și al situației sale vitale

prezent, este necesar să cunoaștem ceea ce s-a întâmplat de la nașterea sa până la
actualitate. Este în această parte unde se menționează diferitele antecedente
ordonate în funcție de natura lor pentru care vom elabora povestea personală
del subiect și pentru o mai bună înțelegere și ordine, se obișnuiește să se împartă în părți
ce formează Perioada de Dezvoltare de la concepție, copilărie,
adolescență și viață adultă.

Se consideră important să explorăm și să relatăm din concepția persoanei

evaluată, investigându-se despre procesul de sarcină sau gestație, cei care
se denumește Etapa prenatală, pentru a explora apoi procesul de
naștere, nașterea care este considerată etapa natală și apoi intrarea în
cunoașterea dezvoltării subiectului denumită etapa postnatală.

Este important să se considere că în adolescență individul începe să

dezvoltarea independenței părinților prin alte relații cu
prieteni. Trebuie stabilite valorile grupurilor sociale ale pacientului și
a determina dacă părinții erau sau nu figuri idealizate. Se leagă de
punctul anterior, prin urmare, trebuie să se exploreze viața școlară a pacientului, a sa
participare la activități de grup, relații cu colegii și profesorii
relat că, pentru a păstra secvența, se consemnează la punctul anterior. Trebuie
a întreba despre hobby-uri, domenii de interes etc. De asemenea, este important
a verifica dezvoltarea identității și a vieții sexuale a subiectului. În
rezumat nu se pot trece cu vederea următoarele domenii: Relații
sociale, istoria școlară, dezvoltarea cognitivă și motorie, probleme fizice și
emoționale și sexualitate

Când vom consemna datele despre viața adultă, trebuie să luăm în considerare istoria
ocupational al pacientului, formarea și practica necesare, conflictele
legate de muncă, ambițiile și obiectivele pe termen lung. Trebuie să
explorați sentimentele pe care le are în legătură cu locul său de muncă actual,
relații cu colegii, șefii sau angajații și a descrie istoria profesională
(numărul și durata locurilor de muncă pe care le-a avut).

De asemenea, este important să-l întrebi despre relațiile de cuplu, istoria sa

starea civilă, religia pe care o are, activitățile sale sociale, situația sa vitală actuală,
historia legală, sexuală și familială, și în cele din urmă despre proiecțiile lor viitoare
în toate domeniile, visele și fanteziile lor. Recreație în viața adultă,
„Hobby-uri, filme, teatru, etc.” Pentru ceea ce consemnăm următoarele puncte:

În continuare vom dezvolta fiecare dintre pașii care trebuie urmați în narațiune
de la psihobiografia persoanei evaluate:

Perioada de Dezvoltare

Etapa Pre-natal
Sarcină sau Gestare: trebuie avut în vedere vârsta părinț ilor, starea de
sănătate, atitudinea lor față de produs, a ști dacă a fost sau nu dorit, apoi există
ce să investighezi accidente sau traume, cum ar fi amenințări de avort, eveniment
cum expunere la R.X, boli (rubeolă, infecții care au necesitat
ingerarea de medicamente puternice care pot afecta dezvoltarea sarcinii)
traumatisme fizice și psihologice, având în vedere că starea este foarte importantă
emoțional al mamei în perioada de așteptare, având o atenție deosebită
a detalia în ce perioadă s-au produs aceste incidente, căci, deși este
Este adevărat că este important întregul perioadă de gestație, primul trimestru este.
mai mult.

Etapa natală
Parto: aici este important să se considere de la început primele dureri ș i
durata acestora până la perioada de expulzare, cu scopul de a evalua
nivel de oxigenare pe care îl pierde copilul în acea perioadă, de asemenea se
trebuie să țină cont, dacă mama a avut nevoie de ajutor farmacologic pentru
inducerea nașterii, starea actuală a mamei atât fizică cât și emoțională este
important să ținem cont de aceasta. Utilizarea instrumentelor mecanice, cum ar fi
p.e. forceps, prezentarea fătului dacă este podalică, de picioare, circulară de cordon,
etc., a întrebat și a plâns imediat, colorare, pentru ceea ce trebuie
verificați Apgar-ul, greutatea și dacă a avut nevoie de incubator sau de alte ajutoare
imediat după perioada de expulzie, la fel întrebați despre
colorația lichidului amniotic.
Etapa postnatală.
Primul an de viaț ă:
Trebuie să se investigheze calitatea interacțiunii mamă-copil în timpul
dezvoltarea psicomotorie a copilului (în timpul învățării de a mânca, controlul
sfinctere, etc.), și existența problemelor în acest domeniu. Trebuie analizat
despre mediul familial al copilului, condiții socioeconomice, relația cu
părinții și frații săi, etc. Personalitatea emergentă a copilului este crucială
importanță, trebuie să se colecteze date pe lângă capacitatea lor de
concentrarea, toleranța la frustrare sau amânarea satisfacțiilor, etc.
În rezumat, trebuie explorate în principal domeniile: Obiceiuri de
alimentatie, dezvoltare timpurie, simptome ale problemelor de comportament
personalitate infantilă, fantezii sau vise inițiale sau recurente, preferințe,
rechizări și reacția familiei. Investigați dacă au participat și alte persoane în
îngrijirea copilului

Dezvoltare Psihomotorie:
Trebuie să se insiste asupra dezvoltării motorii și emoționale a copilului, la ce vârstă a controlat
își așeză capul, s-a așezat cu ajutor și fără suport, când a început să se joace cu ale sale
mâini
surâs, sociabilizare, participare la petreceri de familie, cu prietenii, atașament
şi a fost un copil bolnăvicios, îngrijire de jucării, dacă împărtăşeşte, etc.

Aici este important să se investigheze controlul sfincterelor: anal și vezical, pentru

exemplu până la ce vârstă s-a urinat în timpul zilei?, până la ce vârstă s-a urinat în
patul?, și în jurul acestui subiect a cerceta modul în care controlul de
eliminarea a fost obținută

Simptome neuropatice. Este important să explora ț i dacă a avut co ș maruri,

somnambulism, somniloquies, night terrors și reacția părinților față de
ei, dacă și-a supt degetul, dacă își mânca unghiile, dacă a avut crize de furie, ieșiri de furie,
cu ce motiv, spasme ale plânsului, temeri de a fi singur, locuri întunecate,
animale, etc.

Etapa Pre ș colară ș i Ș colară:

Vârsta la care a intrat la școală, luând în considerare anii preșcolari, mersul la
colegio el niño pentru prima dată înfruntă realitatea „socială”, deoarece în afara de
îngrijirea trebuie să-și facă prima adaptare și reacțiile sale, prin urmare sunt
importante. Dacă acestea nu sunt definite se poate întreba:
Îi plăcea să meargă la şcoală? De ce?
Avea mulți prieteni?: jocuri, prietenii, tendințe de a fi lider sau de a urmări
ceilalți, trebuie să se investigheze cum a fost reacția lor socială. Dacă au fost schimbări de
colegiu și de ce.
Cum au fost anii săi primari?: performanță, plângeri, cursuri preferate,
cursuri dificile, participare în clasă, în activitățile școlii, relația cu
colegii săi, înăuntrul sălii de clasă și în afara acesteia, pauzele, etc.
Cum au fost anii săi de liceu?: performanțe, cursuri preferate, nu
preferate, de ce, participare și aceleași indicații ca în rubrica
anterior, influențând preferințele vocaționale dacă le-a prezentat sau nu.
Averizați dacă a continuat alte studii după ce a terminat școala și totul
comportamentul în fața acestora.

Dezvoltarea ș i funcț ia sexuală:

Aspecte fiziologice
Sex masculin
s-a dat seama de acea diferență, vârstă la care au început să apară schimbări
corpulare, schimbarea vocii, când s-a bărbierit pentru prima dată. Dacă a prezentat
masturbare, vârstă de început, frecvență, durată și atitudine față de aceasta. Dacă
a prezentat fantezii sexuale. Vârsta de început a relațiilor
caracteristici și frecvență ale heterosexualilor. Află dacă au existat relații
homosexuali, poluții nocturne. Îndrăgostiri,

Sexul Feminin: la ce vârstă a început să perceapă diferența de sex, cum

s-a dat seama de această diferență, vârsta menarhiei (apariția
menstruație), regimul catamenial (ritm, cantitate și durată a
menstruație. Întrebați despre simptomele premenstruale, menstruale și postmenstruale
menstruale. Dacă a prezentat masturbare, vârsta de început, durata,
frecvența și atitudinea față de ea, fantezii sexuale. Îndrăgostiri,
caracteristici. Vârsta de început a relațiilor heterosexuale, caracteristici și
frecvență, dacă au existat relații homosexuale

Aspectul psihosexual ș i viaț a de familie:

Atât la bărbați, cât și la femei este important să se consemneze interesele,
curiozități, apetențe, jocuri atât în copilărie cât și în adolescență.
Aderențele puternice sau respingerea față de unul dintre părinți sau față de alții.
membri ai familiei, atitudine de independență sau de subordonare față de
relația cu familia. Iregularități sexuale, dezamăgiri amoroase,
seducție, prostituție, motive pentru a te căsători sau pentru a rămâne singur, tratament
alocația pentru soț (abuz, abandon, separare, necredință, divorț, etc.)

Căsătorie
avorturi, copii. În cazul în care nu sunteți căsătorit, indicați de când conviețuiți,
vârstă
câte, tip de relație, durată, motivul separării.

Atât în bărbat cât și în femeie a stabili utilizarea practicilor

anticoncepționale. Vârsta la care s-a căsătorit, numărul de copii. Dacă am prezentat schimbări
în puterea sexuală durabilitate.
Vârsta de început a menopauzei (femeie)
simptomele care au precedat, au însoțit și au urmat. Este important să investigăm
și a existat sau există violență domestică.

Istoria recreaț iei ș i a vieț ii:

Trebuie să se cerceteze jocurile din copilărie, copiii cu care se juca, sexul
preferat, voință sau dispoziție de a-și face prieteni, inițiativă sau așteptare
a ce să caute, popularitate, încercări de a domina. Sporturi preferate.
Concurența la cinema. Explorați dacă s-au prezentat schimbări în aceasta.
dezvoltarea socio-emoțională la începutul etapei adolescenței.

Activitate profesională.
Întrebați despre vârsta la care a început să lucreze, eficiență, relații cu șefii săi,
prieteni, dacă există concordanță între aspirațiile și dorințele voastre cu tipul de
muncă pe care o realizează, stabilitate, schimbări de loc de muncă și motivele acestora
schimbări, obiective, forță de voință pentru a-și îndeplini aspirațiile, capacitate
de rezistență la presiune și la frustrări.

Obiceiuri ș i influenț e nocive sau toxice:

Alimentare: program, preferinț e, obiceiuri, dacă a avut perioade de
anorexie, bulimie, etc.
Vis: program, preferințe, obiceiuri, dacă a prezentat perioade de
hipersomnii și insomnii, etc.
si este beț iv moderat sau abț inător, vârsta la care a început să bea
frecvență
patologică, etc.) și prezintă disconfort sau schimbări fizice sau emoționale
relacionate cu consumul de alcool.
Cigarro:frecuencia, cantidad, preferencia reacciones a la supresión, molestias
(tuse)
Alte substan ț e toxice: de asemenea, este necesar să se men ț ioneze dacă există altele
preferințe pentru substanțe toxice: cocaină, narcotice, stimulente, etc.

Serviciul Militar:
Vârstă, reacție, atitudine, durată, comportament, gradul în care a ieșit.

Religie
Concurență, dacă este dorită sau obligatorie, interese religioase, experiențe,
atitudine față de activitățile religioase.

Antecedente morbide personale

Se vor reflecta bolile medicale și/sau psihiatrice anterioare și

psihobiografia a pacientului.

Cunoașterea istoriei naturale a afecțiunilor psihiatrice și/sau

desechimbri psihologice și relația lor cu vârsta și posibilele simptome este
important, având în vedere că anumite tulburări tind să înceapă suprapuse înainte
de ce manifestă simptomatologia clasică care îi clasifică ca fiind autentici
boală psiquiatrică.

Episoadele anterioare, în special cele legate de evenimente

vitales, pot fi considerate de către pacient de o importanţă scăzută, deoarece
ceea ce trebuie să se insiste asupra lor într-o manieră mai directivă datorită faptului că, cu greu
ne vor relata în mod spontan; frecvența și durata acestora
episoade, vârsta la care pacientul a fost văzut pentru prima dată de un
specialist (psiholog și/sau psihiatru)
spitalizare), interval mai mare între episoadele în care pacientul se
a menținut stabil cu sau fără tratament, ne vor ajuta pentru ulterior
elaborarea diagnosticului și tratamentului.

Boli ș i accidente:

În același mod, trebuie să se investigheze în ceea ce privește bolile fizice,

intervenții chirurgicale accidente, (în special cele care au fost
însoțiți de lovituri cu pierderi de cunoștință sau reacții cum ar fi
vis, vărsături după lovitură), vârsta la care s-a produs sau dacă a
spitalizare specificată din alte cauze, deoarece acestea pot constitui
evenimentele vitale care declanșează modificări psihologice și/sau
psihiatrice (trasturi adaptative, depresii reactive, somatizări,
etc.).

Personalitate
Studiul său trebuie efectuat pe parcursul întregii explorări a biografiei
persoană, considerându-se de la naștere până în momentul actual, unde
se va evalua influențele în schimburile cu mediul familial, ambiental,
laboral, social, etc. evaluând reacțiile și consecințele asupra
apariția elementelor psico-stresante sau modificatoare.
Este extrem de important să se investigheze dacă a fost un subiect activ, pasiv, vesel,
pesimist, anxios, depresiv, și dacă se supunea sau nu regulilor, răspunsurile sale
în fața lor, reacția sa la critici, frustrări, dacă a fost un subiect
sociabil
relaxed, violent, aggressive, contemplative, collaborative, his reaction to the
norme, valori, persoane de autoritate, subordonați. Asta înseamnă să aflăm
despre toate acele trăsături care au legătură în ceea ce privește domeniul
personal și de relație cu ceilalți, reacțiile lor, aspirațiile, obiectivele,
metas, nivel de integrare, de armonie combinând elementele fizice, psihologice,
social și spiritual, deoarece o personalitate bine integrată rezistă
satisfăcător la toate vicisitudinile care apar pe parcurs
parcursul vieții omului și ceea ce constituie personalitatea
premorbidă (tot ce se întâmplă până înainte de momentul actual).

Evaluatorul trebuie să stabilească caracteristicile personalității premorbide

del examinado, pe baza informațiilor furnizate de acesta și informatorii, fără
folosiți termeni tehnici sau diagnosticări, date care vor fi utile pentru raportul final și
diagnosticul final al personalității.

ANTECEDENTE FAMILIARE.
Se adună datele de rudenie referitoare la originile familiale și nucleul
familiar actual. De asemenea, este de o importanță considerabilă să se investigheze despre
istoricul sinuciderilor anterioare, motivul și consumarea sau nu a acestora, și
posibilitatea existenței unor tulburări psihiatrice (alterări afective, întârziere)
mental, comportamente ciudate, etc.) la unii dintre membrii
familia.

Trebuie avut în vedere că recunoașterea suferinței unei boli

psihiatrica sau sinuciderea unui membru al familiei reprezintă o povară emoțională intensă
pentru pacient și chiar pentru propria familie care pot motiva acoperirea
nu știm bine
cum a fost
răspuns.

Pentru o mai bună înțelegere a acestora, este important să menționăm

compoziție familială, dinamică familială, condiție socio-economică și
antecedente morbide familiale.

Compoziț ie familială:
Se strâng datele de rudenie referitoare la originea familiei și nucleul
familiar actual Se consigna la relația fiecărui membru al
familia, vârstă, ocupație, caracteristici psihologice și relația sa cu
pacientă.

Dinamica Familială:
Trebuie să se ia în considerare structura familiei, relațiile dintre membri: tată-
mamă, tată (mamă)–copii, între frați, și atitudinea lor față de
problema persoanei în studiu, participarea și sprijinul pe care le pot oferi
a oferi.

Condiț ie socio-economică:
De asemenea, este important să se consigneze tipul de locuință, condițiile sanitare,
ubicarea socio-cultural, obiceiuri și tradiții, venit familial.
 Antecedente familiale patologice:
Este important să consemnezi toate precedențele de importanță și în relație
cu problema pe care îl prezintă persoana, pentru ceea ce trebuie evaluat
fiecare dintre membrii familiei gradul de rudenie, punând de
manifestează bolile ereditare, numărul de frați, numărul de
copii, ordine etc., fiind important să ne întoarcem până la străbuni, pentru
stabilirea studiului genetic acesta cu scopul de a nu se ascunde și
pot ajuta în diagnosticul și tratamentul pacientului.

Antecedentele familiale prezintă, așadar, un interes psihopatologic mai mare în

studiul relațiilor emoționale care există între fiecare dintre
membri ai familiei, deoarece explorarea lor atât genetică, cât și emoțională,
ne permite să stabilim o informație și o viziune dublă: genetic - ereditar și
ambiental - relațional.

REZUMAT
Se trebuie elaborat un rezumat în care să se menționeze cele mai evidente sau relevante date.
relația cu istoria personală și familială a subiectului pentru a avea o viziune
cronologia cauzelor disconfortului pe care îl prezintă și pentru ca, pe baza datelor
obținute, ne conduc să precizăm și să înțelegem problema principală a pacientului, ceea ce
ce ne va ajuta să stabilim dezvoltarea personalității sale și un diagnostic clinic,
ajutându-ne să ne extindem percepția și experiența, în plus acest rezumat, ne
servește pentru ca, în momentul redactării raportului psihologic, să fie transcris la punctul
corespunzătoare antecedentelor personale și familiale.

2.- EXAMEN MENTAL O PSICOLÓGIC.

Este este partea evaluării clinice care descrie suma totală a observațiilor și
impresiile psihologului despre pacient, în momentul precis al interviului,
deoarece trebuie luat în considerare că starea mentală a subiectului poate varia de la un
moment de moment.

Trebuie descrisă starea mentală a pacientului, iar pentru aceasta este important să avem un
un schemă ordonată, care se ajustează în funcție de condițiile interviului, dar
care oricum trebuie să fie complet.

Se poate sau nu începe cu datele de filiatie la fel ca la începutul anamnezei.

și este preferabil să se înceapă pe o foaie separată.

Este un registru al descoperirilor actuale, include descrierea aspectului

pacient, comportamentul său general, activitatea motorie, vorbirea, starea de alertă, starea de spirit
funcționarea cognitivă, ideile pe care le are despre starea sa și atitudinile pe care le
arată prin examen, precum și reacțiile evocate de subiect în
examinator. Se consideră că executarea sa este comparabilă cu a face o tăietură
transversal, din aici, acum al manifestărilor psihologice ale subiectului examinat.

Atitudine, Prezentare ș i Comportament.

Aparitie generală ș i atitudine psihomotorie
dezordonat, excentric; expresie facială, paloare, pierdere în greutate, expresie
de durere
notorii: acnee, cicatrici, tatuaje, etc.; vorbește tare, slab
inadmisibil
cojea, rigidez, flexibilitate; gesturi: ticuri, tremur, flexibilitate, a-și lua hainele;
 activitate generală în timpul examenului: agitat, nemișcat, organizat sau cu
obiective și dezordonată.

Molestia general ș i modul de a o exprima: Se explorează atunci când, întrebându-l

Ce mai faceți? În ce fel v-a fost rău? Observați cum le exprimă și
aceste întrebări trebuie notate cât mai literal posibil, trebuie să
acordă atenție emoțiilor exprimate atunci când vorbești despre disconforturi precum:
resentiment, anxietate, vinovăție, furie, precum și comentarii pesimiste și
justifica torios.

Atitudine faț ă de examinator ș i faț ă de examen: Atitudine faț ă de situaț ia sa,

discută despre neplăceri într-un mod impersonal ca și cum ar fi o afacere, adică
desconfiado, diferentes, turbado, busca lástima o que estén de acuerdo con él,
reacționează cu suspiciune, furie, aroganță, este indiferent față de el
examinator, îl ignoră, este timid, jucăuș.

Conș tiinț ă, Atenț ie ș i Orientare:

Conștiență sau Stare de Alertă: se va evalua dacă persoana este ușor

somnolent sau foarte atent și în stare de alertă, putând prezenta
fluctuații în starea sa de atenție, unde factorul de distragere a atenției de asemenea
poate influența, astfel că schimbările în stările de alertă merg întotdeauna
însoțiți de lipsa de atenție, ceea ce va influența înțelegerea,
interpretare, răspuns la stimuli și în comportamentul general în
forma negativă.

Când este diminuată, se descrie ca amorțeală, nublare,

somnolență, stupor, etc. și pot fi găsite:
Desorientare în timp, loc și persoană.
Fluctuații ale atenției: timp de reacție prelungit, curs lent,
tendința de a dormi dacă nu este stimulată.
Eșecul în înțelegerea stimulilor vizuali, complecși și ai
situații globale, sensul circumstanțelor obișnuite.
Interpretarea iluzorie a stimulilor, umbre, zgomote, halucinații în
diferențele sferelor sensoriale.
Eșec în a răspunde la stimulii care în mod obișnuit trezesc atenția
cum ar fi ordine verbale, stimuli tactili sau dureroși.
Perturbare globală a comportamentului, neliniște, a te pierde în sală,
mișcări ocupaționale, a explora sau a manipula obiecte halucinatorii sau
perturbări afective precum frica și panica.

Alterări: Obnubilare, Stupoare, somnolenț ă, comă, onirism, etc.

Atenț ie: Este necesar să se observe ș i să se testeze atenț ia ș i abilitatea de a se concentra.

atenția acordată procedurilor examenului va fi notată orientarea
și direcția predominantă a atenției, în ce măsură se menține suma de
efortul de a răspunde, oboseala, distragerea ca factor de interferență,
putând fi utilizate teste precum anularea zerourilor.
Alterări: Hipoprosexie, hiperprosexie, distraibilitate, aprosexie.

Orientare:
Timp: ziua săptămânii, lună, an și momentul din zi.
 Loc ș i spa ț iu: orientare în spa ț iul obi ș nuit, loc în care se
gaseste, unde locuieste, apartament si tara, numele cladirii, etajul, etc.

Referitor la persoana dumneavoastră: menț ionaț i numele, vârsta, ocupaț ia, starea civilă.

În ceea ce privește alte persoane: recunoașterea membrilor familiei, personal

profesional alte persoane.

Când se prezintă dezinformarea, trebuie să descriem în raport cu ce se

prezentă:
Desorientare din cauza tulburărilor de conștiință.
Desorientare asociată cu emoții, terorii, panică sau stări de exaltare
de ánimo cu o mare distragere și neliniște.
Desorientare "absurdă" se prezintă în pseudo demență, în
esquizofrenici și în deținuți, se observă răspunsuri false intenționat, deoarece
au înțeles sensul întrebării.
Desorientare amnezică, se leagă de un defect de memorie
Desorientare deluzivă, judecăți eronate sau convingeri deluzive
condiționează falsează în orientare, cunosc însă
orientarea celorlalți pe care o califică drept greșită.
Desorientare din cauza indiferenței, a apatiei sau a introspecției care
condiționează această tulburare.

Cursul de Limbă:
Trebuie să se ia în considerare și abilitatea și înțelegerea limbajului scris.
Viteza; cunoscând timpul obișnuit al pacientului.
Acceleraț ie, dacă este legată de euforie, frică, furie ș i hiperactivitate motorie
general.
Retard asociat cu starea de deprimare a dispozi ț iei, retard motor general,
tulburare a conștiinței.
Cantitate augmentată (verborree) diminuată (laconism sau comunicare scăzută)
absent (mutism).
Relaț ia cursului de limbaj cu obiectivele, poate lipsi o direcț ie ș i
poate eșua în a ajunge la orice obiectiv, poate exista o lipsă de atenție sau
distraibilitate crescută cu schimbare ușoară a cursului limbajului de la un subiect la altul.
Anormalitatea structurii intrinseci a cursului limbajului:
a) Rima ș i asociere superficială: fluxul limbajului poate fi conectat cu
următorul printr-un numitor comun simplu, prin asemănare fonetică și
ar constitui o „fugă de idei”.
b) Dezordinea asocierii logice: ideile se exprimă într-un mod
vaga și ciudată, se folosesc termeni nepertinenti.
c) Blocaj: este întreruperea bruscă a cursului limbajului, poate fi
determinat de factori emoționali și în tulburările schizoafective.
d) Perseveren ț ă: de sunete, cuvinte ș i fraze.
e)Afasia:dificultă ț i în utilizarea simbolurilor verbale.
f) Alte anormalită ț i: neologisme (se inventează cuvinte), ecolalie (repeta
cuvinte), mutism, etc.

Gândire:
Se trebuie evaluat dacă gândirea este accelerată, întârziată, dacă apar îndoieli
o blocaje. Dacă este pedant sau incoerent. Dacă conținutul ideilor sale poate include
preocupări ireale, altele exagerate în legătură cu evenimentele din viața reală sau
îngrijorări care nu au legătură cu realitatea.
De asemenea, gândurile lor pot prezenta simptome somatice sau arăta
manifestări observabile de disconfort. Poate indica temeri și frici sau fobii
irelaționale, a arăta idei obsesiv-compulsive sau hipocondria, idei delirante.

Trebuie să se investigheze dacă există gânduri suicidare (autolitice), întrebând: 'Ați avut'
ai avut vreodată ideea de a te răni sau de a crede că nu merită să trăiești viața? Sau
întrebați-l dacă are gânduri de a dăuna altor persoane.

Alterări:
a) prin curs: fuga de idei, inhibiție, perseverație, disgregare,
incoerență, blocaje, prolixitate, etc.
b) pentru con ț inut: idei delirante cu nuan ț ă paranoidă, megalomanică,
depresiv, mistic, etc. idei obsesive, fobice, supraevaluate, fixe.

Percepț ie:
Averigurați dacă subiectul poate experimenta o percepție distorsionată de sine.
mismo sau ambientul său. A descrie se prezintă iluzii, halucinații în orice
despre modalitățile senzoriale. Este important să avem în vedere că, deși subiectul
poate să nu descrie percepții anormale, dar comportamentul său general sugerează că
are halucinații, trebuie să se noteze acest lucru.
Alterări: anestezie, hiperestezie, parestezie, iluzii, derealizări
metamorfoză, alucinații.

Memoria:
Memoria Remote: și își amintește fapte cronologice din istoria personală,
aspecte ale identității personale, aniversări personale, nume și vârstă a
copii, părinți sau frați, școlarizare, reședință, muncă, etc.

Memoria Recente: este este revizuirea dezvoltării cronologice a bolii

actual, de la spitalizare, al tratamentului, etc.
Retenție și amintire imediată: memorie de fixare, fapte pe care le-a făcut în timpul
moment, etc.

Alterări: hiperemnie, amnezie, paramnesii, fabulaț ii, deja vu, jamais vu.

Funcț ionare intelectuală.

Se trebuie evaluată cunoașterea generală a subiectului, orientarea sa, memoria,
capacitatea de a realiza operațiuni aritmetice simple și capacitatea sa de
gândire abstractă, adaptând întrebările în funcție de nivelul cultural și de
rendamentul subiectului, pentru care trebuie să se acorde atenție la:
Concentrare ș i atenț ie: Se referă la efortul de a se concentra pe o
o parte determinată a experienț ei ș i a concentraț iei.
Citire ș i scriere
Capacitate vizuo-spaț ială
Gândire abstractă: Capacitatea de a gestiona concepte, se utilizeazătest
de similitudini, diferențe și ziceri.

Cum să exploraț i această funcț ie:

* Cunoștințe generale: date despre nume din diferite categorii: animale,
orașe, fructe, etc. I se pot formula următoarele întrebări: Care sunt
culorile steagului peruan?
Arequipa și Lima?, Care sunt cei trei ultimii președinți ai Perului?
*Pentru memorie, se pot repeta cifre începând cu trei și
succesiv până când eșuează. Memoria recentă cerându-i să descrie ceea ce
ce a realizat în ultimele 24 de ore sau ce a mâncat ultima dată, memoria remote
întrebându-se despre faptele importante din trecutul lor, fiind verificabile
răspunsuri.

O probă de calcul poate solicita să scadă 7 din 100 și să continue să scadă aceasta.
cantitate de până la 6 ori sau să numere de la 1 la 20 de la stânga la dreapta, adunări,
scăderi, împărțiri, înmulțiri, ținând cont de gradul de
școlaritate.

Capacitatea de a gândi abstract se poate verifica prin testarea interpretării.

proverbe sau care clasifică obiectele în funcție de scopul și utilitatea lor, pentru care le este
proporciona un conjunto de cuatro utensilios de juguete y cuatro muebles de juguete.

Incapacitatea de a crea trei grupuri distincte indică o capacitate de gândire

abstract redus.

De asemenea, se poate aplica testul Kent.

Pentru a evalua capacitatea de înț elegere, raț ionare, judecată ș i formare de

concepturi, poate fi folosit ca mijloace de explorare:
Lectura: repetare și explicație de fabule, povești.
Explicație și interpretare a desenelor, poveștilor sau fabulelor.
Hallazgo de similitud sau asemănări între obiecte reprezentate în desene sau
expresați verbal prin lectură sau întrebări, scriere, a face ca
redactează o compunere sau o scrisoare scurtă pentru a vedea redația.

Starea de spirit ș i afectele:

Trebuie să se țină cont de criterii obiective și subiective, să se noteze starea de spirit.
dominante, considerând expresia facială, comportamentul general, gesturile,
lacrimi. Roșeață, etc.

Este importantă descrierea pe care o face pacientul despre starea sa afectivă și schimbările
ce se întâmplă într-o declarație importantă și cum sunt controlate sau suprimate.

A lua în considerare concordanța și/sau discordanța între ceea ce spune pacientul și

expresie emoțională.

Interogatoriul trebuie să înceapă cu întrebări: cum te simți?, cum merge?

Morală?, ce îngrijorări aveți când vă simțiți așa?
Trebuie să se exploreze dacă există anxietate, are frică fără ca nimic să o provoace?, ca și cum
ceva teribil urma să i se întâmple?, ce simte? În ce locuri?
Irritabilitate: ce te face să te înfurii? Din orice?

Depresie: nu te simți bine din niciun motiv? Ai pierdut entuziasmul?, ai

lentificare?, plânge?, simte că viața nu merită trăită?, în ce momente
din zi?, de asemenea, verifică dacă există schimbări în obiceiurile alimentare: anorexie,
bulimia, în somn, insomnie, hipersomnie, etc., constipație, impotență sexuală, etc.

Valorează și exprimă sentimente de tristețe sau jubilee în mod spontan sau în

răspuns la întrebări specifice, altfel afecțiunea sa se află limitată
ce rămâne neschimbat sau aplatizat, indiferent de tema abordată.
Starea ta de spirit poate fi constantă sau fluctuantă între bucurie și tristețe.
pe parcursul interviului, Afectul dvs. poate fi potrivit și nepotrivit.

Apatie: observarea feței inexpresive, voce monotonă, absența gesturilor, diminuarea în

inițiativa motriz, nu există nicio emoție corespunzătoare.

Compresia ș i gradul de incapacitate al bolii:

Înțelegere: Se va investiga cum își interpretează situația, ce implicație are.
problema dumneavoastră și sunteți dispus să acceptați sfaturi în legătură cu acesta.

Se evaluează gradul de incapacitate pe care îl prezintă și care interferează cu activitatea sa.

personal, laboral sau sociale, care trebuie să aibă o durată de
mai mult de două săptămâni.

Penetrarea și înțelegerea naturii generale, cauzei și implicațiilor sale

boală, efectele atitudinii sale asupra celorlalți și se va întreba:
Este bolnav sau nervos? Sau cum interpretează situația sa?, ce implicații
Are probleme de sănătate? Ești dispus să accepți sfaturi cu privire la ...
boală sau problemă?

Gradul de incapacitate, evaluarea modului în care a interferat tulburarea în

muncă, activități sociale, domestice ale pacientului.

Rezumat
Trebuie făcut un rezumat al datelor cele mai relevante și/sau importante care se
relaționați cu problema principală, pentru a avea o viziune mai bună asupra a ceea ce i se întâmplă
psihologic pacientului, de asemenea ne ajută să facem diagnosticul
psihopatologic și, la fel ca anamneza, va fi consemnat în raport
psihologic și este de mare ajutor pentru elaborarea diagnosticului final.

3. INFORME PSICOMÉTRIC
Se începe cu datele de identificare, apoi se face o descriere a probelor
psihologice care au fost aplicate, se ia în considerare comportamentul pe care îl dezvoltă
subiectul în timpul executării acestora, dacă a fost de colaborare, înțelegere, și
dispoziție bună.

Ulterior, se procede la descriere a interpretării fiecărei teste.

executate de pacient, având în vedere atât partea cantitativă (de
exemplu în cazurile în care există în protocolul de răspuns un tabel numeric,
trebuie să fie transcris în acest punct), ca fiind calitativ (a interpreta ceea ce indică
autori ai testelor, dar încercând să îl îndrept spre problemele evaluate)

Odată ce interpretarea tuturor probelor aplicate este finalizată, trebuie să se facă un

rezumat integrându-le pe acestea și îndreptându-se spre problema principală a
pacientă, care apoi se va integra cu diagnosticul clinic de personalitate

Se recomandă să începeți dezvoltarea testelor psihologice de inteligență, apoi după

percepția visomotorie și ulterior cele de personalitate,

Este important să avem în vedere că în partea care corespunde anexelor, trebuie să meargă
la finalul istoricului medical, acompaniați protocoalele de răspunsuri ale testelor
psihologice aplicate pacientului.
4. INFORME PSIHOLÓGIC

Constituie documentul care condensează efortul unei munci atente de

explorare, deoarece este o analiză și interpretare a descrierii, pe baza motivului
de consulta, de rezultatele și concluziile la care s-a ajuns până în acest moment și care
pentru noi, psihologii devin un mijloc de o importanță deosebită pentru
comunica descoperirile realizate prin utilizarea tehnicilor de explorare
evaluările psihologice efectuate și să servească drept orientare pentru acțiunile care trebuie să fie
a lua în considerare la realizarea diagnosticului, prognoza și intervenția psihologică adecvată
pentru evaluat, activitate care demonstrează profesionalismul și experiența
Psiholog și calitatea astfel, prestigiul acestuia.

Raportul psihologic comunică rezultatele studiului realizat și trebuie să fie conceput

în funcție de tipul de cerere și/sau solicitare care a fost făcută.

Elaborarea și redactarea sa este, de asemenea, o adevărată artă, deoarece necesită un stil,

formatul, care trebuie să fie clar, fără termenii neobișnuiți și extrem de comprensibil
pentru ca referentul și/sau profesionistul care l-a solicitat să poată înțelege ușor.

Rapoartele trebuie să facă referire la problema sau motivul consultării, restricționându-se

la idiosincrazia sau individualitatea evaluatului, motiv pentru care este important să fie personalizat
utilizând numele evaluatului, iar acest lucru nu implică încălcarea confidențialității sau
privind confidențialitatea acestuia, deoarece în niciun moment nu sunt utilizate numele de familie, de exemplu, domnul
Pedro se gândește sau este genul de persoană care.... etc. și în acest fel se dă și el
toque personal sau individual al subiectului.

Pentru a face analiza și interpretarea rezultatelor, trebuie integrat totul

evaluat, grupându-se datele într-o formă coerentă, pentru ceea ce se va folosi de
rezumate care s-au făcut în fiecare parte a Istoriei Clinice, evidențiind pe
caracteristici pozitive, precum și cele negative, formând o unitate clinică
psihologică.

Forma de elaborare a raportului psihologic se face în conformitate cu stilul și

experiența celui care redactează, astfel încât, în general, fiecare specialist are propria sa
stil, dar de fiecare dată trebuie să existe câteva reguli generale în
secvențierea și pe care o vom oferi în continuare.

Date de filiatie: se va lua în considerare toate datele care au fost înregistrate la începutul
la anamneză.

Motivul Consultaț iei. Se va face aș a cum am consemnat în anamneză.

Tehnici ș i instrumente utilizate: Se vor consemna tehnicile observaț iei ș i

interviu și test utilizate, înregistrându-se lista tuturor probelor aplicate.

Antecedente personale ș i familiale: se va înregistra un rezumat al celor mai

saltante ale antecedentelor personale și care au legătură cu motivul de
consulta și istoria problemei în studiu.

Se vor înregistra toate acele evenimente familiale importante și care sunt în

relatia cu problema actuala.

În această parte se transcrie rezumatul care a fost realizat la finalizarea anamnezei.

Observaț ii comportamentale: se va elabora un raport al comportamentului verbal ș i
nicio verbal al subiectului, atitudinea în timpul examenului și executarea probelor,
agregându-se tot ce a fost evident în examenul mental sau psihologic.

Se consideră rezumatul care s-a făcut la finalizarea examenului mental și se adaugă

trăsăturile cele mai evidente ale comportamentului adoptat în timpul executării
teste.

Analiza ș i interpretarea rezultatelor: Se face o descriere a

trăsăturile de personalitate găsite prin biografie și teste
psicometrice, încercând să se relateze pe baza structurii personalității, atât
din punct de vedere cognitiv, afectiv-emotiv și conativ-volitiv, subliniind
patroane de comportament, caracteristici, relații interumane, stil de viață
conceptul de sine, apărări, realizându-se o interpretare cu datele
obținute din explorarea clinică, oferind o viziune dinamică a acestora
evenimente. Putem spune că această parte este extrem de importantă pentru că se
ve la pericia și experiența Psihologului Clinic, deoarece trebuie să își arate abilitățile
pentru a combina, analiza și interpreta tot ce a fost evaluat până acum făcând caz
de capacitatea sa de redactare, sinteză și înțelegere.

Este important să avem în vedere că în acest punct nu trebuie să descriem doar

rezultatele psicometrice, (așa cum o fac unii), după cum îi spune numele,
în primul rând, trebuie să precizăm care sunt caracteristicile personalității
subiect evaluat, realizând analiza și interpretarea dinamică respectivă a fiecărei
unul dintre evenimentele remarcabile ale subiectului evaluat, având în vedere atât
aspecte negative precum pozitive, pentru că acestea ne vor fi de folos când vom începe
psihoterapia, adică trebuie să considerăm atât potențialitățile cât și punctele forte
ce are, precum și dizabilitățile sau slăbiciunile sale, pentru ca pe baza acestora
putem stabili oportunitățile pentru un viitor.

Concluzie sau Diagnostic: Pe baza tuturor informaț iilor anterioare se formulează

un diagnostic de personalitate sau al activității mentale care a fost evaluată.

Pentru noi, psihologii, diagnosticul psihologic se deosebește de cel medical sau

psihiatric, pentru că deși este adevărat, este sinteza sau concluzia a tot ce a fost evaluat,
nu poate fi restricționat la două sau câteva cuvinte, este mai amplu, deoarece se
trebuie să facă pe baza structurii personalității (intelect, temperament și
caracter și sistemele sale respective), apoi a o încadra într-un tip sau
caracteristică de personalitate.

În diagnosticul psihologic, psihologul trebuie să sublinieze caracteristicile pozitive și

negativelor subiectului evaluat, fără o explicație mai mare, deoarece în punctul anterior s-a
explicat fiecare dintre ei, dar se poate spune că totul l-a dus la
problema sau tulburare determinată.

În cazul în care există o tulburare de personalitate sau mentală, aceasta va fi consemnată conform
o clasificare existentă și pentru care se poate conta pe ajutorul
diagnostic multiaxial din DSM IV și/sau CIE 10.

Este important să se țină cont că în acest punct nu ar trebui să se mai vorbească despre prezumție
diagnostică, deoarece s-a realizat un studiu exhaustiv al personalității
del subiect și prin urmare este diagnosticul sau concluzia finală.
Prognoză:
Nu toate fișele medicale fac referire la această secțiune, mai ales dacă este de
puțin timp. În unele situații este important să se menționeze când pacientul
are o lungă perioadă de timp sub supravegherea noastră, îl cunoaștem în profunzime, deoarece va depinde
printre alte lucruri, intensitatea, timpul și evoluția bolii și/sau,
sprijin socio-familial de care dispune pacientul.

Semnifică recuperarea sau deteriorarea pe care pacientul o va avea în fața stimulilor.

naturale sau anumite tipuri de tratamente la care li se va acorda, și se pot
a face pe baza următoarelor clasificări:
. Favorabil: Când toț i factorii presupun o evoluț ie pozitivă.
. Desfavorabil: Când o parte sau to ț i factorii presupun o evolu ț ie
negativă sau staționară.
. Rezervat: Când factorii de mediu și cei familiari pot modifica și
sunt determinante în evoluția cazului.

Aici este important să menționăm că axa evaluării este de mare ajutor.

multiaxial al DSM, unde se stabilesc criteriile pentru Evaluarea activității
global, (utilizați scala de evaluare a activității globale AEG) informații care sunt
util pentru a planifica tratamentul, a măsura impactul său și a prezice evoluția pacientului
în legătură cu problema dumneavoastră.

Recomandări: Trebuie să fie expuse în mod precis, clar ș i rezonabil la nivel

personal, familiar și social, fiind notate una sub alta. Trebuie evitate
recomandări teoretice, ideale sau care nu vor putea fi niciodată puse în aplicare.

Dinamica personalității evaluatului din raport trebuie să fie legată

legat și înlănțuit cu concluzia, prognoza și recomandările pentru
o decizie practică

Data, Nume ș i Semnătură: Se încheie înregistrând data elaborării

informe și este însoțit de numele și semnătura evaluatorului. și numărul său de înregistrare
profesional, ceea ce conferă raportului siguranță și încredere de a fi un document
altamente specializat.

PLAN PSICOTERAPÉUTIC

Se va face pe baza concluziilor sau a diagnosticului psihologic obținut din

evaluare efectuată, Se va reflecta tratamentul administrat pacientului și
consecințe proces evolutiv. În interviurile succesive trebuie evaluat dacă
raspunsul terapeutic este favorabil sau nu.

Cu scopuri academice, este întotdeauna convenabil să începi cu datele de identificare,

ulterior să consemneze concluzia sau diagnosticul psihologic, apoi să elaboreze
obiective principale, cele care se vor realiza, pe baza caracteristicilor de personalitate
negative sprijinindu-se pe cele pozitive,

Se vor stabili tehnicile sau acțiunile psihoterapeutice, încercând să fie reale și

efectivas, și fără a redundanta în multe, consemnând pentru fiecare dintre ele
obiective sau acțiuni specifice, odată descrise într-un alt punct, trebuie consignmentate
timpul de execuție aproximativ, unde trebuie avut în vedere că media
numărul minim de sesiuni trebuie să fie între trei și șase luni sau mai mult, dispunând de 45 până la 60
minute, pentru fiecare dintre ele și, în funcție de caz, poate fi de două ori pe
inițial săptămânal, apoi o dată pe săptămână, ulterior o dată la două săptămâni, controale
lunare și apoi la fiecare trei sau șase luni în funcție de caz, unele
se recomandă să se efectueze un control pe an. Urmând progresele recente, în unele cazuri
se utilizează psihoterapiile intensive și de urgență, pentru ceea ce se
poate urma diferite modele, în funcție de experiența terapeutului.

Este important să subliniem progresele psihoterapeutice pe baza realizărilor obținute și

chiar și dacă evoluția a fost staționară sau lentă. La fel ca în raport
psihologic, la finalizare trebuie să se consemneze data, numele și semnătura evaluatorului.

CONSIDERAȚII FINALE PENTRU ELABORAREA ANTECEDENTELOR MEDICALE

Trebuie să avem în vedere că, în ceea ce privește modul de a realiza istoria, pacientul nu
trebuie să simtă că se află în fața unui interogatoriu la care trebuie să răspundă
forma cea mai satisfăcătoare posibilă pentru a ieși bine, nici nu trebuie să se simtă hărțuit, ci că
trebuie să-i permitem să se exprime liber în anumite momente; pe de altă parte în
altele, a influența subtil pentru a se concentra asupra obiectivelor de interes, adică atunci când
obținem date relevante despre problemă.

Atitudinea noastră ca psihologi nu trebuie să cadă în "camaraderie", ci trebuie să

fuzionarea cordialității și înțelegerii cu un anumit nuanțat de distanțare
adaptându-l la fiecare tip de pacient; în acest fel, uneori vom adopta o
poziție de conducere, ordonând informațiile conform cunoștințelor noastre și
alte serii vom fi mai liberale și flexibile; nu este vorba de o contradictie, ci de două
posturi sau atitudini complementare.

Limbajul trebuie să fie simplu și accesibil pentru a ne înțelege, uitându-ne de

tehnicismelor care pot confunda pacientul. De exemplu, atunci când se stabilește
diagnostic, care este atunci când se utilizează termeni academici, trebuie explicat
denumirea bolii sale, în ce constau simptomele și posibilul
evoluție, pentru ca pacientul să nu o perceapă ca o acuzație, în special în
acele situații în care este greu să conștientizeze boala.

Uneori, pacientul poate distorsiona voluntar sau involuntar

informații pe care le colectăm în istoricul său, omite evenimente importante, alterează
cronologia a acestora, etc., pentru aceasta este esențial să se contrasteze cu un membru al familiei
să completeze datele obținute, sau, în absența acestora, să pună întrebările din nou în mod diferit
momentele interviului.

Pentru a descoperi adevăratele experiențe ale pacientului, inițial trebuie să le reflectăm.

cum le simt, nu doar cum presupune familia sau cum interpretăm noi că
s-au întâmplat. De asemenea, trebuie să avem în vedere că de multe ori, presupusa cauză
del trastorno psihic poate fi o consecință biologică sau psihologică a acestuia, astfel
cum sunt eseurile de psihologie și cum să facem manifestările psihotice mai ușor de înțeles
de un prieten sau un membru al familiei sunt frecvente și uneori puțin precise.
Colectarea informațiilor este o sarcină dificilă, laborioasă, deoarece trebuie integrate
ceea ce spune pacientul și diferitele surse de informare, pentru care psihologul trebuie să
a face uz de capacitatea sa de înțelegere, analiză și de a ști să diferențieze ceea ce este relevant și
astfel stabilind un criteriu obiectiv și clar al ceea ce i se întâmplă pacientului și nu
a se extinde inutil în explorarea sa.
SCHEMA ISTORIEI CLINICE PSICOLOGICE.

ANAMNEZĂ:

Date de filiatie:
. Nume și Prenume
. Vârstă
. Data nașterii
. Locul nașterii
. Gradul de instruire.
. Stare Civilă
. Proveniență
. Ocupație
. Religie
. Referente
. Informatori
. Loc de evaluare
. Data de evaluare.
. Examinator (oare)

Motivul consultaț iei:

Istoricul bolii sau al problemei actuale:

. Timp.
. Forma de Începere
. Simptomele principale.
. Relat
. Antecedente Clinice

Antecedente personale:
Perioada dezvoltării:
. Etapa Pre-natal: Sarcină sau gestație.
. Etapa Natal: Naștere
. Etapa Post-Natal:
Primul An
Dezvoltare Psicomotorie
Dezvoltarea limbajului
Rasgos neuropatice
. Etapa Școlară
. Dezvoltare și Funcția Sexuală.
Aspectos Fisiológicos: (Sexo masculino. Sexo Femenino)
Aspectul psihosexual și căsătoria
. Istoria recreației și a vieții.
. Activitate profesională.
. Serviciul Militar.
. Religie.
. Obiceiuri și influențe dăunătoare sau toxice.

Antecedente morbide personale

. Boli și accidente.
. Personalitate Premorbidă

Antecedente familiale
. Compunerea familiei
 . Dinâmica Familială (Obiceiuri, tradiții)
. Condția Socioeconomică
sociocultural, ocupație
. Antecedente patologice

Rezumat.

EXAMEN PSIHOLOGIC Sau MENTAL

. Porte, Comportament și Atitudine.
. Atenție, Conștiință și orientare.
Atenție.
Conștiință sau stare de alertă
orientare
. Limbaj
. Gândire (Curs și conținut)
. Percepție
. Memoria
. Funcționare intelectuală
Cunoștințe Generale.
Memoria.
Gândire: raționament și judecăți
. Stare de spirit și afecțiuni.
. Înțelegerea și Gradul de Incapacitate al problemei sau bolii

Rezumat.

INFORME PSICOMETRIC

Date de Filiere.
Observaț ii generale.

Instrumente utilizate:

Interpretarea instrumentelor.

Rezumat

INFORMATIE PSIHOLÓGICĂ

Date de filiatie:
. Nume și Prenume
. Vârstă
. Data nașterii
. Locul nașterii
. Grad de Instrucție.
. Starea Civilă
. Proveniență
. Ocupație
. Referințe
. Informanți
. Locul de Evaluare
. Date de evaluare.
. Examinator (oare)

Motivul Consultării:
Tehnici ș i instrumente utilizate:
. Observație.
. Interviu.
. Testele psihometrice

Antecedente personale ș i familiale.

Observaț ii comportamentale.

Analiza ș i interpretarea rezultatelor.

Diagnostic sau Concluzie.

Pronóstico.(Favorable, Desfavorable y Reservado)

Recomandări

Data și Semnătura.

PLAN PSICOTERAPEUTIC
Date de afiliere
Diagnostic psihologic
Obiective generale
Acț iuni psihoterapeutice
Dezvoltarea tehnicilor psihoterapeutice
(Grafichează ca următorul tabel)

Numărul de sesiuni Tehnică Obiectiv Meta

Psihoterapeutică

Timp de execuț ie
Progrese terapeutice.
Data ș i semnătura
Firma