TULBURĂRI DE RITM

ARITMII SUPRAVENTRICULARE

TAHICARDII SUPRAVENTRICULARE
La nivelul atriilor şi NSA
Tahicardia sinusală
Fibrilaţia atrială
Flutterul atrial
Tahicardia atrială
La nivelul joncțiuni AV
Tahicardia atrio-vantriculară reintrantă
Tahicardia nodală reintrantă
Goodacre S, Irons R, 2003
 ARITMII SUPRAVENTRICULARE
Analiza electrocardiografică trebuie să includă:
Detectarea ritmului atriilor şi ventriculilor
Identificarea undelor P ale ritmului sinusal,
sau, după caz, ale undelor F de flutter sau f de
fibrilaţie
Măsurarea separată a frecvenţei atriale şi
ventriculare
Stabilirea relaţiei dintre undele sinusale sau
atriale şi modul lor de transmitere la nivel
ventricular
 ARITMII SUPRAVENTRICULARE
TAHICARDIA SINUSALĂ

Cauze de TS:
Fiziologice: efort, anxietate,
durere
Endocrine: hipertiroidie,
feocromocitom
Alte afecţiuni: febră, anemie,
hipovolemie, hipoxie
Medicamente, droguri:
adrenalină, salbutamol, miofilin,
alcool, tutun, cafea
Frecvenţa cardiacă 100 – 150/minut
Fiecare undă P este urmată de un complex QRS
Morfologia şi axa undei P este normală, dar din
cauza frecvenţei mari, intervalul PR se scurtează şi
unda P poate fi mai amplă Goodacre S, Irons R, 2003
 TULBURĂRI DE RITM
Extrasistola atriala
Unde P de forma si orientare diferita de P sinusal (P’),
eventual modificarea intervalului PQ
Intervalul PP’ mai mic decat intervalul PP al ritmului de
baza Tahicardia paroxistică atrială – tahicardie
regulată cu frecvență între 160-220/min. Undele P au altă
morfologie decât cele sinusale. Unda P poate fi vizibilă sau se
ascunde in unda T precedentă

TPA cu bloc AV: unele dintre undele P sunt blocate, de tip

regulat sau neregulat, frecventa ventriculara este diferita de
cea atriala, dar intervalele PP sunt constante
 TULBURĂRI DE RITM

Tahicardia atrială haotică

 Exista 3 tipuri diferite de unde P ectopice, fară
caractere sinusale sau nodale
 Intre undele P distincte exista linie izoelectrica
Frecventa undelor P in jur de 100/min
 Intervalele PQ sunt variabile, pot exista unde P
blocate
 Ritmul ventricular este neregulat
 Diagnostic diferential cu fibrilatia atriala
 TULBURĂRI DE RITM
Flutterul atrial
 Activitatea atriala se prezinta sub forma
undelor F de flutter, cu aspect de “dinti de
fierastrau”; frecventa undelor F 250-350-min
 Transmiterea undelor F la ventriculi este de
obicei partiala, regulata sau neregulata
Fibrilatia atriala
 Activitatea atriala este reprezentata de undele f
de fibrilatie, mici, inguste si neregulate ca
forma si marime; frecventa undelor f peste
400/min
 Ritmul ventricular complet neregulat
 TULBURĂRI DE RITM
Ritmuri jonctionale
 Unde P negative in D2, D3, aVF, eventual V1-
V6, pozitiv microvoltat in D1, aVR
 Complexul QRS este ingust sau largit daca
exista un bloc subhisian (BRS, BRD)
 Intervalele P’R sunt variabile, de obicei sub
0,12 s
 Tahicardia jonctionala
 Paroxistica (frecvența peste 140/min)
 Neparoxistica (frecvența sub 140/min)
 TULBURĂRI DE RITM

Extrasistole ventriculare
 Batai ectopice ventriculare precoce, intervalul
RR’ mai mic decât RR al ritmului de baza
 Complexul QRS ectopic larg, peste 130 ms,
cu neregularitati
 Segmentul ST și unda T opus lui QRS
Tahicardia paroxistica ventriculara – succesiune
de complexe ventriculare largi frecvența
ventriculară 140-200/min
 Ritmul ventricular este regulat nu exista nicio
relație constantă între undele P și complexele
QRS
 TULBURĂRI DE RITM
Flutterul ventricular – unde ventriculare
sinusoidale continui – nu se distinge nici
o portiune de linie izoelectrica. Ritm
relativ regulat, frecvența peste 200/min
Fibrilația ventriculară
 Activitatea ventriculara complet
desincronizata, nu se disting complexele
QRS, ST-T, unde P
 Undele fibrilatorii, neregulate, inegale
 Frecventa 150-500/min
MODIFICĂRI ELECTROCARDIOGRAFICE PRODUSE

DE DISELECTROLITEMII ȘI MEDICAMENTE
 Potasiu
 Potasiu are rol în mentinerea potențialului de
repaus
 Scăderea potasiului face ca focarele de automatism
ventriculare sa devină extrem de iritabile
 Hipopotasemia poate declanșa tahiaritmii
ventriculare importante
 Hipokaliemia accentuează efectele toxice ale
excesului de digitală.
 Hiperkaliemia
 Insuficiența renală cu oligoanurie
 Insuficiența corticorenaliană (b. Addison)
 Hemoliza acută
 Traumatisme grave
 Insuficiența hepatică
 Cetoacidoza diabetică
 Etc.
 Hiperkaliemia-criterii de diagnostic
 Elementul clasic al
hiperpotasemiei este unda T
ascuțită (1), simetrică, mai
înaltă (2), cu bază mai îngustă
(3)-”în formă de cort”.
 Unda P se lărgește și se
aplatizează pe masură ce
potasiu seric crește. În
hiperkaliemia extremă unda P
aproape dispare
 Depolarizarea ventriculară
durează mai mult, astfel că
complexul QRS se largește
difuz→sinusoid.
 Hiperkaliemia-criterii de diagnostic

 ntervalul Q-T este N sau ușor scurtat

 Segmentul ST este inițial izoelectric→
 supra(sub)denivelat (valori mari ale kaliemiei)
 Aspectul complexului ST-T deosebit și
 caracteristic, trecerea de la ST la T făcându-se
 prin unghi drept, ramura ascendentă
 a lui T verticală
 Diagnostic diferențial al hiperkaliemiei

Undele ample T trebuiesc diferențiate de

undele cu aspect similar din:
 Tulburări vegetative
 Unele forme de insuficiență coronariană
acută
 BRS
 Hipokaliemia
 Hiperaldosteronismul primar
 Insuficiența renală cu poliurie
 Pierderi digestive de potasiu
 Abuz de diuretice
 Diabetul cu poliurie
 Hipokaliemia-criterii de diagnostic

Segmentul ST se subdenivelează, mai

ales în prima jumătate, cu aspect concav
spre linia zero și ușor oblic ascendent
Unda T se micșorează→ foarte plată.
Durata undei T scade în forme avansate.
Unda U crește mult în amplitudine,
>1mm→2-3mm, adeseori devenind mai
amplă decât T.(V2-4,)
 Hipokaliemia-criterii de diagnostic
 Unda T+U
 Intervalul Q-T l este ușor scurtat,
dar intervalul Q-(T+U) aparent este
prelungit (V1)
 Modificările complexului ST-T-U
evoluează cu gradul hipokaliemiei
 Complexul QRS prezintă doar o
ușoară prelungire a duratei (0.02II),
la hipokaliemii importante
 Unda P este largita si amplificata
(nesemnificativ)
 Tulburări de ritm în hipokaliemii severe
 TPSV cu bloc A-V
 Disociație A-V
 BAV gr. I sau II cu perioade Wenckebach
 Extrasistole ventriculare și atriale
 Tahicardie ventriculară
 Fibrilație ventriculară
Aritmiile apar mai devreme și sunt mai severe la
pacienții digitalizați, efectele sumându-se.
Diagnostic diferențial al hipokaliemiei

 Efectul digitalic
 Efectul chinidinic
 Aspecte de insuficiență coronariană
 Diverse leziuni miocardice
 Etc.
 Hipercalcemia
 Mobilizări ale calciului din oase: osteoporoze,
osteolize
 Hiperparatiroidism
 Boala Addison
 Mixedem
 Boala Paget
 Supradozare de vitamina D2
 Etc.
 Hipocalcemia-criterii de diagnostic

 Prelungirea intervalului QT (N-

→140%N. Intervalul QT trebuie să fie
mai mic de ½ din lungimea ciclului
cardiac).
 Unda T are o durată N, prelungirea QT
datorandu-se prelungirii segmentului
ST.
 Unda T apare adeseori N, dar apar și
modificări morfologice (inversări)
 QRS se scurtează, nesemnificativ
 Nu sunt modificări evidente ale lui P, P-
Q, U. Nu se produc aritmii.
 Digitala
 În doze terapeutice are efect parasimpatic prin creșterea
tonusului vagal. În ritm sinusal, digitala încetinește rata de
descărcare a nodului SA și inhibă receptivitatea nodului la
stimuli multipli (fibrilația și flutterul), facând posibilă o
rată ventriculară de raspuns mai fiziologică, eficientă.
 Inhibă “pompa ionică”, fibra miocardică pierde K+ și
creste influxul de Ca→efect inotrop pozitiv
 Determină retrocedarea unor modificări EKG datorate
insuficienței cardiace
 In doze toxice, se pot produce leziuni ischemice
 Criterii de diagnostic EKG -c morfologic
Porțiunea descendentă a undei R se ingroașă treptat,
pe masură ce se curbează în jos.
Segmentul ST
 Se subdenivelează cu 2-5mm; segmentul are
forma concavă în sus;
 Punctul J este decalat în același sens cu ST
(uneori doar la testul de efort)
Unda T
 Este aplatizată
 Este difazică (-+), dar partea (-) se contopește cu
decalarea lui ST
 Uneori T poate deveni negativ, dar Q-T scurt îl
deosebeste de T ischemic
 Chinidina
 Efect direct metabolic asupra fibrei miocardice
 Efect antiadrenergic
 Efect vagolitic
– Creșterea duratei potențialului de acțiune
monofazic ventricular și a fazei sale refractare
– Deprimarea automatismului sinusal și al centrilor
inferiori
– Deprimarea conductibilității A-V, S-A, intra-a,-v
– Doze toxice - Tulburări de excitabilitate (EV,
tahicardii V, fibrl. V
 Modificari EKG
 Scade amplitudinea undei
T→aplatizare (inversare)
 Segmentul ST se subdenivelează
≈[Link]. dar nu atât de
caracteristic
 Crește amplitudinea undei U (nu
atât de mult ca în ED)
 Durata intervalului QT crește
 În doze mari, unda P apare mai
amplă și mai largă, adeseori bifidă
 Lărgirea complexului QRS –
inițial difuză, apoi BRS, BRD