1

.
Proiecţia recesului costomediastinal drept Ce46
• ) Începe în dreptul articulaţiei sternoclaviculare dr.
an 1
.

• coboară oblic, spre inferior şi medial, depăşind linia mediosternală,

2)
până la nivelul articulaţiei condrosternale II (corespunzatoare
.

unghiului sternal Louis).

• De la acest nivel, coboară vertical, până în dreptul articulaţiei
3)
condrosternale IV
.

• apoi oblic, inferior şi la dreapta, ajungând până la articulaţia

(4)
condrosternală VI dr.
.

linia medio sternal

1).

11/1, AVICULA

).
2

I "I ( Ksterval Louis

"I
At
I
3) E de
# "4
I

4) .

" It
2 Proiecţia recesului costodiafragmatic drept (costofrenic drept)
• Începe de la nivelul articulaţiei condrosternale VI dr. şi se
1) .

continuă spre lateral şi posterior, intersectând:

·
• coasta VII, pe linia medioclaviculară
S
• coasta VIII, pe linia axilară anterioară
• coasta X, pe linia axilară medie
• 3 coasta X, pe linia axilară posterioară
Da
.

• coasta Xl, pe linia scapulară

.

• 7) coasta Xll, pe linia paravertebrală.

,

CLiNiC
Raportul recesului costofrenic cu coasta XII şi ligamentul arcuat
lateral depinde de lungimea coastei şi are mare importanţa
chirurgicală. În nefrectomii există riscul deschiderii accidentale a
recesului, urmată de pneumotorax, mai ales dacă este necesară
rezecţia unei coaste XII lungi.
linia
medio-
clavicular

17
-- I

I
1 de
E
21
H
.

111 XII
3)
T
.

IIII,
-

X
-

Y/ / .
x
6 -

/ 1 , 7)
.

himile axilare
>
-
auf
.

- med
linia
post sinia paravertebrala
>
-
~

scapular
.
3
Proiecţia recesului costomediastinal stg
2451627
um)
• Începe din dreptul articulatiei sternoclaviculare st
.

• coboară oblic, spre inferior şi deapta, ajungând în dreptul

(2) .

articulaţiei sternocondrale II
• De la acest nivel, coboară vertical până în dreptul articulaţiei
#3) .

condrosternale IV
• . de unde se continuă cu o linie curbă, cu concavitatea spre inferior
near)
şi medial, ce intersectează coasta V, la 1 cm. de stern,
•15) coasta VI, la 2 cm. de stern
.

• De la nivelul coastei VII, se continuă cu proiecţia recesului

das) .

costodiafragmatic stâng, care are aceeasi delimitare cu cel drept

CLINIC
Anterior, între liniile de proiecţie ale recesurilor costomediastinale, se
delimitează două trigoane dispuse în clepsidră:
- trigonul timic, situat superior
• Aplicaţii – puncţia sternală pentru recoltarea de măduvă roşie
hematogenă – diagnosticul anemiilor şi al leucemiilor
- trigonul pericardic, situat inferior recessli
• Aplicaţii – puncţia pericardică protectio
A timic costomediational
-
de
1) .
I
L
CLAVICULA III III CLAY .

T 2.
1,
1

dr
-

I
I
st
"I
.

I 4)
.
I

I X
I
51.
,
12 cm, "I Es
S
/

6) .
A
pericardic
curba
inf.
cu concavitated
 4. Proiecţia plămânilor si pediculilor pulmonari (,5 3)e(1 5 3)i
-

,
-

• se înscrie în aria de proiecţie a pleurei parietale Tn-T6

• Proiecţia plămânilor variază în funcţie de etapa procesului respirator,
fiind mai mare în inspiraţie şi mai mică în expiraţie

La nivelul marginilor anterioară şi inferioară, proiecţia plămânului diferă de

proiecţia pleurei parietale:
• între proiecţia recesului costomediastinal şi proiecţia marginii
anterioare a plămânului se afla un spaţiu de 1,5 cm în expiraţie,
respectiv de 0,5 cm în inspiraţie
• între proiecţia recesului costodiafragmatic şi proiecţia marginii
inferioare a plămânuluise află un spaţiu de 3 cm în inspiraţie, respectiv
de 5- 6 cm în expiraţie costo mediastinal et
neces
>
st
.

costodiafragme
-

neces
-

.
dr
>
-

Neus
stodiafragme
.

dr
pl
>
-

an
t >
-

neces costo mediastinal

marg. 2
13
-

0 3-i
,
,
.

CLAY
M He
.

us

Il

1Me -
T
#/

↳ E
Ye

i
Es

·
U
#
Us
om
-

A
1 M
E
Mes XT

In E 3cm-i -- XI)

M 5-6cm-e E Es
↳ z
um
many inf pl -
.
Proiectia pediculilor pulmonari
• Raportaţi la coloana vertebrală, corespund vertebrelor T4 - T6, au
direcţie oblică spre inferior şi lateral, pedicului drept fiind situat puţin
mai sus
5. Proiecţia pericardului
Se referă la proiecţia pericardului fibros şi a celui seros parietal pe peretele sternocostal
(proiecţia pericardului seros visceral coincide cu proiecţia cordului!).

Proiecţia pericardului ocupă o regiune de formă trapezoidală, definită de patru puncte, unite
între ele prin linii cu convexitatea spre exterior:
• superior şi la stânga, articulaţia sternocondrală l stângă
• ? superior şi la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioară a
cartilajului costal II drept
• 3. inferior şi la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioară a
cartilajului costal VII drept
•4. inferior şi la stânga, un punct situat in spaţiul V ic, pe linia medioclaviculară stângă

Zona de proiecţie a pericardului fibros se suprapune cu proiecţia recesurilor pleurale

costomediastinale. Între proiecţiile celor două recesuri, se formează două trigoane
pericardice:
- trigonul timic, situat superior, cu vârful în jos. În această zonă se efectuează puncţiile
sternale pentru recoltarea de maduvă hematogenă,
- trigonul pericardic, situat inferior, cu vârful în sus, la nivelul căruia, pericardul (şi prin
intermediul său, cordul ) intră în raport direct cu peretele sternocostal. La acest nivel se
efectuează puncţia pericardului în scop diagnostic sau pentru evacuarea lichidului din sacul
pericardic. Acumularea unei cantităţi mari de lichid pericardic, în timp scurt, duce la
stânjenirea activităţii cardiace deoarece pericardul fibros se destinde foarte lent. Se
realizeaza astfel tamponada cardiaca. În tamponada cardiacă, puncţia evacuatoare se
practică de urgenţa.
Puncţia pericardică (pericardiocenteza) se poate efectua pe cale epigastrică (metoda
Marfan, in unghiul dintre procesul xifoid si rebordul stang, cu varful acului in
sus), sau pe cale toracică: puncţia se efectuează în sp. V-VI ic. St. (punctul Roth), tangent la
marginea sternului. Metoda evită vasele toracice interne si punctionarea pleurei
LMC

Clar 1 22
e2ch
.

I i
-
m2
in 1527
st .
dr
· E
up.
Sic
.
.
M I
4 I//I3
-
III
I
.

tracic
sunctie
muctie pecale
pecalearticleManfan
Roth
↓
= punctul
=> met .
 6. Proiecţia cordului
Proiectia cordului pe coloana vertebrala

Raportate la coloana vertebrală, cordul şi vasele mari corespund vertebrelor

T4-T8 (vertebrele cardiace Giacomini):
- T4, vertebra supracardiacă, corespunde vaselor mari sit
- T5, vertebra infundibulară, corespunde conului pulmonarei VA 4-8
- T6, vertebra atrială, corespunde atriilor
- T7, vertebra ventriculară, corespunde tuturor cavitaţilor
- T8, vertebra apexiană, corespunde vârfului cordului

Proiectia cordului pe peretele sternocostal

Cordul se proiecteaza în interiorul ariei de proiecţie a pericardului fibros, într-o

zonă trapezoidală, definită de patru puncte, unite între ele prin linii curbe, cu
convexitatea spre exterior:
- superior şi la stânga, un punct situat în spaţiul 2 ic., la 2 cm. lateral de stern
a
- superior şi la dreapta, un punct situat pe marginea superioară a cartilajului III
costal drept, la 2 cm. de stern
- inferior şi la dreapta, punctul situat în dreptul articulatiei condrosternale VI
).
3

dreaptă, la 2 cm de stern
-4).inferior şi la stânga, punctul situat în sp.V ic. stâng, pe linia medioclaviculară.

Peste aceasta zona se suprapun proiectiile recesurilor pleurale. Din aceasta

cauza la percutie matitatea cardiaca este relativa. (se mai numeste si aria
matitaţii cardiace relative).
Zona corespunzătoare trigonului pericardic este aria matitaţii cardiace
absolute.
Este delimitata de proiectiile corespunzatoare ale recesurilor pleurale
costomediastinale. La acest nivel, cordul vine în raport nemediat cu peretele
toracic.
S
22 32

62
ISLMC
 Clar
T2ch
.

I
~
p.

Hic 2cm
.

11/1 -4
.
1

el
der
2cm
-- ⑬ 1 In 2 .

⑭
2cue

c.
⑨
⑭
I
i 11 3 .

4) +
im
11

III

poietia toracic a cadulni

pericadic aria Matitati

cardiace
A
LMC
absolute

7. Focarele de auscultaţie ale orificiilor cordului

Focarele de auscultaţie reprezintă zonele în care zgomotele cardiace se

percep cu maximum de intensitate şi nu corespund proiecţiilor anatomice ale
orificiilor valvulare.

Focarele de auscultaţie pentru orificiile valulare se află în spaţiile intercostale:

1) - II parasternal dr., pentru orificiul aortic. La acest nivel se ascultă zg II
produs de închiderea valvulelor sigmoide aortice.
2) - II parasternal stg., pentru orificiul pulmonar. La acest nivel se ascultă zg. II,
.

produs de închiderea valvulelor sigmoide pulmonare

) . - în plin stern, la varful sternului, pentru orificiul atrioventricular dr.
3

4). - V i.c. stg. pe linia medioclaviculară, pentru orificiul atrioventricular stg.

Pr)
,(1) EspicI
I dr
st
I
Spier
AE(4)
-

LMC , A -
V
. de(3)
 8. PROIECŢIA HIATUSURILOR DIAFRAGMEI

Convexitatea muşchiului diafragm formează două cupole.

În expiraţie:
• o cupola diafragmatică dreaptă ajunge la inaltimea maxima, la nivelul
coastei V drepte, pe linia medioclaviculară
• o cupola diafragmatică stângă ajunge la inaltimea maxima,la nivelul
spatiului i.c. V stâng, pe linia medioclaviculară

În inspiraţie, prin contracţie, convexitatea cupolei se reduce mărind toate

diametrele toracelui şi în special cel vertical.

Hiatusul venei cave inferioare se proiectează la dreapta marginii inf. a vertebrei

T8.
Hiatusul esofagian al diafragmei se proiectează pe vertebrele toracale T10-T11
( la stanga ).
Hiatusul aortic al diafragmei se proiectează pe vertebra T12 şi constituie
limita dintre porţiunile toracică şi abdominală ale aortei descendente.

coasta I
dr
spieu III
III

T8 Vei LMC

Tg

esogag
I
T AO
 9. Proiecţia stomacului

Stomacul se proiectează la nivelul epigastrului şi al hipocondrului stâng.

La nivelul epigastrului, zona de proiecţie in care stomacul vine in raport

direct, nemediat cu peretele anterior abdominal, poartă numele de triunghi
gastric Labbé, delimitat astfel:
1)- superior şi la dreapta - de linia de proiecţie a marginii inferioare a ficatului,
.
de la nivelul epigastrului, care uneşte extremitatea anterioară a coastei 10,
din dreapta, cu articulaţia sterno-condrală 7, din stânga.
2)- superior şi la stânga - de rebordul costal stâng, între extremităţile anterioare
.

ale coastelor 7-10.

)-. inferior - de linia orizontală ce uneşte extremitatea anterioară a coastelor 10
3
( dr-st).

Trigonul gastric Labbé este zona de abord chirurgical al stomacului, deoarece

la acest nivel, faţa anterioară a stomacului vine în raport direct cu peretele
abdominal anterior.

La nivelul hipocondrului stâng, zona de proiecţie a fundului gastric, poartă

numele de spaţiul semilunar Traube. Are forma unei calote, cu convexitatea
orientată superior şi la stânga, delimitata astfel :
-4)superior, stomacul muleaza hemidiafragma stanga, care ajunge la punctul de
maxima inaltime in sp. 5 ic. stang, pe linia mediocalviculara.
.

- inferior, de rebordul costal stâng, intre extremitatile anterioare ale coastelor 7

.
5)

si 10.

La percuţie, aici se obţine un sunet sonor (timpanism gastric), datorită

prezenţei aerului în fornixul gastric.

Cardia se proiectează:
- pe schelet, pe marginea stângă a vertebrei T11
- pe peretele abdominal anterior, în dreptul articulaţiei condro-sternale 7 stângi
(în unghiul dintre apendicele xifoid şi rebordul costal).

Pilorul se proiectează, pe schelet, la dreapta vertebrei L1 sau a discului L1-L2

 ! I
cupola diafragme
spiel
IIII 2

(/
-
serima
-

St .

Spyraube 1)
I
.

2).
protectio
cardia # dr .

A
Labbe
E

I I *
.
3
-

LMC .

18 Vi

Tg

engagta
T AO

1 pilo
 10. Proiecţia duodenului si a fundului vezici biliare

Raportat la coloană:
- duodenul superior se proiectează pe flancul drept al vertebrei L1
- duodenul descendent se proiectează la dreapta vertebrelor L2-L3
- duodenul orizontal se proiectează pe vertebra L3 (eventual L4)
- duodenul ascendent se proiectează pe flancul stâng al vertebrelor L2-L3
- flexura duodeno-jejunală se proiectează flancul stâng al vertebrei L2

Prin unghiului drept care are varful la ombilic se traseaza linia bisectoare. In
locul in care aceasta se intersecteaza cu rebordul costal drept se proiecteaza
fundul vezicii biliare ( punctul Murphy). La 2-4 cm inferior de acesta, pe
aceeaşi linie, se găseşte punctul dureros duodenal.

Raportat la coloană, canalul coledoc corespunde nivelului vertebrelor L1-L3.

H
esofag
Cardia
St .

Tiz dr
dood. sup
drad 4
111I(
↓ "III, Pilo
>11)
flexura 11 La
des
doc-jej .

dood
. "duoden
Arizontal /11
E
L3
canal coledo
24

a al afunde
pand
St

.
Acte
- vezici biliare
dr

dood N

-2-sem lebad costal de

1
ambilic
 11. Proiecţia apendicelui

Poziţia punctului fix apendicular (orificiul ceco-apendicular) are o mare

variabilitate, încadrându-se însă, de regulă, la nivelul trigonului descris de
Iacobovici, delimitat:
- superior şi la dreapta, de linia spino-ombilicală
- inferior, de linia bispinoasă
- la stânga, de linia pararectală dreaptă (marginea laterală a muşchiului drept
abdominal).

Majoritatea punctelor dureroase apendiculare se înscriu în acest trigon

Punctele dureroase apendiculare:

- pe linia spino-ombilicală
- punctul Mac-Burney, situat unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei
spino-ombilicale drepte
- punctul Monro, situat la intersecţia liniei spino-ombilicale drepte cu
marginea laterală a dreptului abdominal

- pe linia bispinoasă
- punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stângi ale liniei bispinoase.
- punctul Sonnenburg, situat la intersecţia liniei bispinoase cu marginea
laterală a dreptului abdominal de la dr Abd
livia marg .
.

bilical
linia
spiroou
. MONRO
St .

pst .

Sonnenburg pct A lui Jacobovici

di
·
Pat
⑨ & Mac-Burney
.

linia
bispinosa
Lauz
livia T pat .

pararectala
 12. Proiecţia colonului

Flexura colică dreaptă se proiectează la nivelul intersecţiei liniei axilare medii

cu coasta a X-a. Raportat la coloană, nivelul flexurii colice drepte corespunde
vertebrei L2.

Flexura colică stângă se proiectează la nivelul intersecţiei liniei axilare medii cu

coasta a IX-a. Raportat la coloană, nivelul flexurii colice stângi corespunde
vertebrei T12.

flexura
engagta pancreas
St colica it
dr
.

Tiz
.

III
L dood. sup
drad

!I &
111I(
4
↓ flexura

IRioa code
colica"
>11)
11 as
flexura
dood
111 des
doc-jej
.

Arizontal /1
E
L3
11 canal coledoc
24
l axilara dr
colica
.

medie

St flexura
flexa
dr
.

TX

-
I -

F
-

U
T -

aut
post
lineea sinia paravertebrala
>
-
 Proiecţia pancreasului

Pancreasul se proiectează la nivelul epigastrului, regiunii ombilicale şi

hipocondrului stâng, într-o regiune delimitată:
- superior, de orizontala ce uneşte extremităţile anterioare ale coastelor VIII
- inferior, de orizontala ce trece la două laturi de deget (3-4 cm) deasupra
ombilicului
- la dreapta, de verticala ce trece la două laturi de deget (3-4 cm) paramedian
- la stânga, de verticala ce trece la 2 cm medial de linia medio-claviculară
stângă.
Raportat la coloană, pancreasul corespunde vertebrelor T12-L2

T T
-
-

1f .
dr
paramedian
2ch 3-4 cu
-

-
3-4 cam/2 lat de deget
1

ombilic

LMC
 13. Proiecţia splinei

Splina se proiectează pe faţa posterioară a hemitoracelui stâng, într-o regiune

delimitată:
- polul superior ajunga la colul coastei a IX-a

palsg
E
- polul inferior ajunge la capul coastei a XI-a
- axul lung al organului este paralel cu coasta X-a

Matitatea splenică are formă ovalară, cu axul mare reprezentat de coasta X

De regulă, splina nu se palpează, totuşi, la 15% din populaţie, polul inferior al
splinei poate depăşi rebordul costal, fiind palpabil, fără semnificaţie patologică.

CLiNiC
► În splenomegalii, spaţiul Traube poate fi deplasat sau la nivelul lui, poate
disparea sonoritatea, fiind înlocuită de un sunet mat (matitate splenică).

► Ca principiu hemodinamic, splina se găseşte la capătul unui traseu vascular,

reprezentat (retrograd) de: ventricul drept – atriu drept – vena cavă inferioară –
vene hepatice- ficat – vena portă – vena splenică – splină , astfel incat
presiunea retrograda crescuta se exercita in ultima instanta pe capsula
splenica, determinand splenomegalia.
În cazul insuficienţei cardiace drepte sau în cazul obstacolelor (ciroza, tumori ,
etc. ) pe acest ax, presiunea creşte retrograd în vena splenică şi apare o
splenomegalie .Aşa se explică de ce splenomegalia poate fi un semn al
insuficienţei cardiace drepte, alături de hepatomegalie, sau al cirozei hepatice.

Creşterea presiunii retrograde pe ramurile de origine ale venei porte duce la la

instalarea edemelor în tot teritoriul digestiv deservit de vena portă. Prezenţa
acestui edem presupune o modificare a timpului de absorbţie pentru unele
medicamente, precum şi nevoia protecţiei prin dietă a unui astfel de perete
intestinal!
 14. Proiecţia rinichiului

Rinichiul se proiectează pe peretele posterior al trunchiului, la nivelul unei

regiuni patrulatere, delimitate:
- superior, de linia orizontală ce trece prin corpul vertebrei T11
- inferior, de linia orizontală ce trece prin corpul vertebrei L2/L3
- medial, de verticala ce trece la 3 cm lateral de linia proceselor spinoase
(corespunde vârfului proceselor transverse toracice şi costiforme lombare)
- lateral, de verticala ce trece la două degete lateral de masa comună
sacrolombară.

Polul inferior al ambilor rinichi este situat la 2-4 cm superior de creasta iliacă,
cel drept fiind mai jos cu 1-2 cm faţă de cel stâng.

Proiecţia calicelor şi a pelvisului renal

Raportat la coloană, pelvisul renal corespunde vârfului proceselor costiforme

lombare:
- L2, în partea dreaptă
linia proc pinoase .

eat .

- L1, în partea stângă. ea2 degwasa

.

de b
to
.

corrido
T10

T11
3 cu

T12 dr
st peline
I/
.

La 126

I prin coul vert L/L)

Is-4 em para la
polul inf
.

L
3
Creasta iliaca
 15. Proiecţia ureterului

Raportat la schelet, ureterul se găseşte la 1 cm medial de vârful proceselor

costiforme lombare L3-L5!
Aceasta informatie ne ajuta sa intuim prezenta unor calculi ureterali, facand
diferenta cu flebolitii ce se proiecteaza lateral de varfurile proceselor
spinoase.

Punctele dureroase ureterale sunt:

- punctul dureros ureteral superior Bazy, situat la intersecţia orizontalei prin
ombilic cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal
- punctul dureros ureteral mijlociu Halle, situat la intersecţia liniei bispinoase
cu linia pararectală.
-Punctul dureros ureteral inferior corespunde porţiunii terminale a ureterului şi
se investighează prin tuşeu rectal sau vaginal.

Vezica urinară

Când vezica este plină, partea cranială a feţei anterioare ajunge suprapubian,
în raport cu muşchii peretelui abdominal, acoperiţi de fascia transversalis.
Este posibila astfel realizarea punctiei vezicale, perpendicular pe peretele
abdominal, tangent la marginea superioara a simfizei.
Vezica goala este organ pelvin. m de abd
many. lat a
.

~ Bazy
III
bilicala
linia
spiroou
. MONRO
St .

pot .

Sonnentungpct A lui Jacobovici

di
Halle ·
Pat
> 111
Mac-Burney
.

&
linia
bispinocisa
Lauz
livia pat .

pararectala