ANESTEZIE - TERAPIE INTENSIVA

DUREREA
Durerea este: “o experienţă dezagreabilă senzorială şi emoţională asociată unei leziuni tisulare
reală, potenţială sau descrisă în termenii unei ast fel de leziuni”. Leziunile care pot declanşa acest
răspuns complex al organismului definit ca durere pot fi reale (traumatism, arsură, incizie
chirurgicală, etc.), percepute ca reale (durerea reflectată: durerea din regiunea scapulo-humerală
dreaptă în colica biliară), sau potenţiale (durerea în membrul “fantomă”, după extirparea unor
regiuni anatomice: membrul inferior amputat, mastectomia radicală, etc.).
Terminologie

Pentru claritatea expunerii prezentăm în continuare terminologia internaţională folosită în cazul

durerii, unanim acceptată:
Alodinie: durere provocată de un stimul care în condiţii normale nu este dureros.
Analgezie: absenţa durerii în prezenţa stimulilor dureroşi.
Anestesia dolorosa: prezenţa durerii într-o zonă sau regiune anesteziată.
Cauzalgie: durere persistentă, de tip arsură, apărută după leziunea traumatică a unui nerv.
Durere centrală: durere generetă de leziuni ale sistemului nervos central.
Hiperalgezie: sensibilitate crescută la stimuli dureroşi de intensitate obişnuită/mică.
Hiperestezie: sensibilitate crescută la orice tip de stimul.
Hiperpatie: sindrom dureros caracterizat prin hiperreacţie şi postsenzaţie la stimuli dureroşi.
Hipoalgezie: sensibilitate scăzută la stimuli dureroşi.
Hipoestezie: sensibilitate scăzută la orice tip de stimul.
Modulare: prelucrarea unui stimul lezional (input-ul informaţional dureros) în sensul diminuării sau
amplificării acestuia.
Nevralgie: durere în teritoriul de distribuţie al unui nerv.
Neuropatie: afectare funcţională sau anatomică a unui nerv.
Nociceptor: receptor sensibil preferenţial la acţiunea unui stimul dureros sau potenţial dureros.
Prag al durerii: intensitatea minimă necesară unui stimul pentru a iniţia nocicepţia.
Prag de toleranţă la durere: valoarea maximală a intensităţii unui stimul dureros care poate fi
tolerată fără iniţierea nocicepţiei.
Receptor nociceptiv: vezi nociceptor.
Stimul lezional, nociv: stimul care provoacă leziuni tisulare având ca percepţie finală durerea.
Clasificare
Datorită semnificaţiilor şi implicaţiilor terapeutice diferite trebuie facută, de la început, distincţia
dintre diferitele tipuri de durere. Principalele clasificări ale durerii folosesc criteriul temporal şi
criteriul originii.
Din punct de vedere temporal, respectiv din punct de vedere al duratei, durerea poate
fi acută sau cronică.
a. Durerea acută. Durerea acută, aşa cum este cea apărută după un traumatism, după o arsură, în
contextul actului operator sau al unei afecţiuni medicale acute (exemplu: infarctul miocardic), este o
durere recentă, intensă. Este însoţită întotdeauna de reacţii care atestă activarea sistemului nervos
simpatic: reacţie vegetativă cu hipertonie simpato-adrenergică. La nivel psihic determină stări
de anxietate. Durerea acută are valoare biologică prin reacţia reflexă de apărare pe care o generează
şi care are drept scop înlăturarea sau diminuarea efectelor agentului cauzal, lezional, limitând
consecinţele acestuia asupra organismului (exemplu: retragerea reflexă a mâinii de pe un obiect
fierbinte, imobilizarea într-o poziţie antalgică, etc.).
Un loc aparte îl ocupă în cadrul durerii acute durerea perioperatorie. Este tipul de durere acută care
apare la pacientul chirurgical în timpul intervenţiei şi în perioada postoperatorie. Intervenţia
chirurgicală, prin sediul şi tipul său, influenţează durerea postoperatorie. Intervenţiile pe torace,
intervenţiile abdominale (în etajul supramezocolic mai ales), la nivelul vaselor mari (aorta), al
articulaţiilor mari sau al coloanei vertebrale sunt cele mai dureroase. Inciziile verticale sunt mai
dureroase decât cele transversale. Actul operator de amploare, cu distrucţie tisulară importantă, este
mai dureros decât un act operator mai limitat sau realizat prin metodele moderne de chirurgie
miniinvazivă (exemplu: chirurgia laparoscopică).
b. Durerea cronică. Acest tip de durere, de origine neoplazică sau nonneoplazică, este o durere de
durată îndelungată (peste 1-6 luni), de intensitate mai redusă comparativ cu durerea acută, datorită
fenomenului de creştere a toleranţei la durere. Pe fondul cronic dureros pot să apară exacerbări ale
intensităţii durerii.
În funcţie de locul de acţiune al stimulului dureros şi/sau de percepere al durerii, respectiv al originii
durerii, aceasta poate fi:
-durere somatică - superficială - declanşată la nivel cutanat, subcutanat sau la nivelul
membranelor mucoase;- profundă - declanşată la nivelul musculaturii striate, al atriculaţiilor,
ligamentelor, periostului;
-durere viscerală - generată de distensia organelor cavitare sau a capsulei de înveliş a organelor
compacte, de fenomene ischemice sau de tracţiune la nivelul unor zone intens reflexogene
(mezouri);
-durere reflectată (referită) - durerea resimţită la distanţă faţă de locul de acţiune al stimulului
dureros, datorită caracteristicilor dezvoltării embriologice, a fenomenului de migrare a ţesuturilor
cât şi datorită fenomenului de convergenţă a aferenţelor viscerale şi somatice spre SNC;
-durerea psihogenă (funcţională) - este durerea care apare/persistă în absenţa unei leziuni reale
(durerea în membrul fantomă).
Neurofiziologia durerii acute studiazã căile de transmisie a informaţiei generate de acţiunea
stimulului dureros de la nivelul periferic, al receptorilor, până la nivelul SNC.
Nociceptorii
Leziuni tisulare de natură termică, mecanică sau chimică genereză o varietate de stimuli care sunt
percepuţi în final ca durere. La nivel periferic aceşti stimuli sunt captaţi de anumiţi receptori
cunoscuţi sub denumirea de nociceptori. De la început trebuie subliniat faptul că nu există receptori
specifici pentru stimulii dureroşi. Nociceptorii sunt reprezentaţi de numeroase terminaţii nervoase
libere, dispuse sub forma unor arborizaţii plexiforme. După localizare se disting două tipuri de
receptori:
nociceptori externi (exteroceptori) - la nivelul tegumentelor;
nociceptori interni (interoceptori) - la nivelul musculaturii striate, al articulaţiilor, periostului,
viscerelor etc.
La nivelul tegumentar, alături de nociceptorii externi sunt prezenţi şi alte tipuri de receptori
somatosenzoriali specializaţi, ca de exemplu: corpusculii Meissner şi discurile Merkel pentru
senzaţia tactilă, terminaţiile Ruffini si Krause pentru senzaţia termică, rece/cald. La nivelul
musculaturii striate şi al articulaţiilor apar în plus corpusculii Mancini şi terminaţiile Golgi-Mazzoni
pentru senzaţia de presiune.
TERAPIA. Cele mai utilizate clase de substanţe analgetice recomandate în schemele de terapie
multimodală sunt: paracetamolul şi antiinflamatoarele nesteroidiene, opioidele, anestezicele locale,
agoniştii α2-adrenergici, etc.
Asocierea diferitelor substanţe analgetice se face totdeauna în funcţie de intensitatea durerii. O
dezvoltare deosebită cunosc în ultimii ani tehnicile de analgezie loco-regionale a căror eficienţă este
mult superioară metodelor clasice de terapie. În cadrul acestora analgesia peridurală realizată prin
asocierea unui anestezic local cu un opioid, eventual şi cu un agonist α2 adrenergic, pare a fi una
dintre cele mai eficiente metode de terapie a durerii acute.