PERITONITA

Peritonita reprezintă inflamația seroasei peritoneale în întregime sau

doar a unei părți. Este o inflamație acută datorită prezenței în interiorul
cavității peritoneale de puroi, materii fecale, alimente nedigerate, bilă
sau conținut intestinal.
Iritația din cavitatea peritoneală produce vasodilatație cu migrarea
lichidelor în spațiul III și pătrunderea endotoxinelor în sânge. Se produce
deshidratare cu hipotensiune și șoc septic (datorită endotoxinei) =>
insuficiența multiplă de organe.
In functie de amploarea peritonitelor, acestea se impart in:
- Peritonite localizate: într-un cadran abdominal/hemiabdomen
- Peritonite generalizate

Din punct de vedere al clasificării se utilizează clasificarea SCHWARTZ,

care folosește criterii clinice și chirurgicale.
Conform acesteia sunt 3 tipuri de peritonite: primare, secundare și
terțiare, acestea împărțindu-se în alte subcategorii după cum urmează.
1. Peritonita primară:
1. a copilului
2. a adultului
3. din cadrul tuberculozei
4. gonococică, primitivă, a femeilor
2. Peritonită secundară:
1. Prin perforație in cadrul: apendicitei, ulcerului gastro-duodenal,
diverticulitei de la nivelul colonului, diverticului Meckel, prin
permeația colecistului.
2. Post-operatorie: în dehiscența unei anastomoze, unei suturi
intestinale, a suturii la nivelul ansei oarbe.
3. Post-traumatica: perforațiile prin plăgi penetrante sau contuzii forte
abdominale.
3. Peritonita terțiară:
În cadrul acestei categorii se încadrează dezvoltarea peritonitei în 3
timpi din cadrul unei apendicite acute netratate. O apendicită neoperată
perforeză 100% în primele 12 ore determinând apariția peritonitei, inițial
localizată, apoi generalizată. În cazul unor organisme fără alte afecțiuni,
puternice, rezistente este posibilă apariția plastronului apendicular.
Acesta apare în inflamația apendicelui ceea ce determină ca organele
din jur să migreze în jurul apendicelui, încercând izolarea și
extraperitonizarea lui. Organele predispuse la migrare sunt: ileonul,
marele epiplon, uneori colonul sigmoid. Acest proces poate evolua cu
abcesul periapendicular care poate fistuliza la nivelul tegumentului sau
la nivel abdominal, generând peritonita în 3 timpi de cauză apendiculară.
Evoluția merge până la stadiul de stare septică, insuficiență multiplă de
organe și deces.

Clinica peritonitelor
Pacientul are faciens peritoneal, suferind, caracterizându-se prin: globi
oculari înfundați în orbite, obraji trași, limbă uscată, saburală.
De asemenea, se remarcă anorexia, inapetență, greață (inițial fără
vărsături), vărsături care când apar sunt explozive, în cantitate mare,
având conținut gastric ca mai apoi conținutul să fie fecaloid, datorat
ileusului dinamic. Ileusul dinamic este dispariția peristaltismului
intestinal datorită prezenței lichidului de peritonită la nivelul cavității
peritoneale. Acesta se caracterizează prin: lipsa tranzitului pentru
materii fecale și gaze, dar poate apărea și diaree iritativă prin iritația
seroasei peritoneale, care accentuează peristaltismul.
Febra apare din primul moment al iritației peritoneale, cu prezenta
FRISONULUI SOLEMN, care precede apariția febrei. Ascensiunile
febrile se observa a fi versperale, cedând matinal, cu aspect de febră
septică.
Durerea reprezintă simptomul central al peritonitei deoarece prin
caracterul ei ne ajută în orientarea spre diagnosticul de peritonita și spre
cauza ei.
Aceasta este:
● Atroce
● Obligă pacientul la adoptarea unei poziții antalgice: ghemuit, genu-
pectoral
● Progresivă
● Nu cedează la antialgice
● Poate iradia dorsal
● Însoțită de fenomene vegetative
Pacientul este tahicardic (100-120 bpm), cu puls filiform, tahipneic,
prezentând dispnee, iar în fază avansată se remarcă hipotensiunea
arterială.
Este de precizat că fiecare tip de perforație are o durere specifică. În
apendicită, debutul durerii este localizat la nivelul epigastrului, apoi în
fosa iliaca dreaptă ca după perforație, durerea să fie abdominal difuză.
În ulcerul gastro-duodenal debutează în epigastru, iar odată cu
perforația devine difuză, iar dpdv al colecistitei acute, durerea este la
nivelul hipocondrului drept, cu semn Murphy pozitiv, apoi difuză.
Abdomenul se remarcă a fi imobil în cursul mișcărilor respiratorii.
Palparea
Zona corespunzătoare organului perforat prezintă maxim de intensitate
al durerii, dar durerea este semnificativă la nivelul întregului abdomen.
Este necesară diferențierea între apărarea musculară și contractura
musculaturii abdominale. Prima menționată reprezintă contracția
musculaturii abdominale în momentul în care examinatorul încearcă să
palpeze abdomenul. Este provocată, nu este continuă, de intensitate
scăzută, învinsă prin manevre fine de taxis. A doua numită este
contracția puternică a musculaturii abdominale, fiind continuă,
dureroasă, neînvinsă prin taxis.
Semne care indică iritația peritoneală:
Semnul Blumberg este pozitiv, indicând iritația peritoneală. Se poate
efectua în orice cadran al abdomenului, este pozitiv daca în momentul
decompresiei bruște a peretelui abdominal apare durere sau se
accentuează cea prezentă deja.
Semnul tusei constă în apariția durerii abdominale când pacientului i se
solicită să tușească.
Semnul Mandel/al clopoțelului este pozitiv când apare durerea la
percuția abdomenului.
Hiperestezia cutanată reprezintă sensibilitatea exagerată a
tegumentului corespunzător zonei de perforație. Se testează prin
trecerea unghiei indexului mâinii drepte prin zona suspectă a fi perforată.
Percuție
Percuția pune în evidență matitate în cazurile cu revărsat abundent.
Auscultație
Silentium abdominal datorită ileusului dinamic. In prima faza poate
aparea accentuarea zgomotelor hidro-aerice datorita iritatiei peritoneale
data de prezenta puroiului.
Puncția normală/ecoghidată se practica în fosa iliacă stângă pe linia
spino-ombilicală la unirea celor 2/3 interne cu 1/3 externă. Se face cu un
ac cu vârful bont, iar în urma aspirației se va documenta prezența de
puroi din cavitatea peritoneală.

Paraclinic
1) Probe Biologice:
- leucocitoză: 10.000-15.000, în cazuri foarte grave se întâlnește
leucopenie sub 4000 sau hiperleucocitoză cu leucocite peste 20.000
- neutrofilie
- cresc markerii inflamatori: VSH, fibrinogen, proteina C reactivă
- cresc: ureea, creatinina, datorită deshidratării
- cresc amilazele (diagnostic diferențial cu pancreatita acută)
2) Radiografie abdominala pe gol oferă imagini sugestive cum ar fi în
cazul de perforație de organ care poate genera pneumoperitoneu,
având aspectul de semilună sub fiecare cupola diafragmatică, cu
radiotransparență. Se pot observa și nivele hidroaerice datorită
ileusului dinamic și stagnării lichidului în intestin. Apare și voalarea
câmpului din pricina lichidului de exudație.
3) Ecografia ne poate evidenția prezenta lichidului de peritonită în
zonele declive, latero-colice și fundul de sac Douglas. Ne pune
diagnosticul cauzei peritonitei (apendicită, colecistita, diverticulită).
4) CT
5) RMN

Diagnostic diferențial se face cu:

- Pancreatită acută
- Afecțiuni colicative (durere cu caracter oscilant)
- Aftecțiuni ocluzive
- Afecțiuni neurologice (care evoluează cu lipsa peristaltismului)
- Abdomen acut chirurgical

Tratament
Avem un tratament conservator-medical pentru peritonitele primitive,
când se administrează antibioterapie cu spectru larg și reechilibrare
hidro-electrolitică.
În cazul peritonitelor secundare avem tratament medical și chirurgical.
1. Medical în peritonita acută
Se montează o sondă nazo-gastrică pentru a scădea presiunea
abdominală.
Se practică și clismă evacuatorie.
Se montează un cateter venos central cu scopul măsurării presiunii
venoase centrale, dar si pentru o mai buna si precisa posibilitate de
administrare a solutiilor perfuzabile si antibioterapiei.
Se monitorizează funcția renală și diureza prin sondă urinară.
Pacientul trebuie reechilibrat hidro-electrolitic cu 3500-5000 ml/24h de
soluție Ringer, ser fiziologic, glucoză tamponată și ioni de natriu, potasiu,
clor.
Se administrează, de asemenea, antibiotice cu spectru larg -
cefalosporine de clasa 3, 4, în asociere cu Metronidazol sau
Carbapenemi.
Antialgicele se administrează doar după stabilirea diagnosticului de
peritonită și după luarea deciziei de intervenție chirurgicala.
Alte medicamente care se pot administra: antiemetice, antispastice.
2. Chirurgical
Tratamentul chirurgical prevede 3 etape:

1. Depistarea cauzei peritonitei, cu asanarea ei

Se poate opta pentru Laparoscopie de diagnostic.
Se introduce CO2 pentru a induce pneumoperitoneu prin intermediul
introducerii acului Vereș supraombilical până când presiunea atinge
12mmHg. După atingerea presiunii se introduce trocarul optic,
supraombilical. Se inspectează, pe rând, toate zonele: subdiafragmatice,
latero-colice, fundul de sac Douglas, pentru a documenta prezența
lichidului peritonitic. Apoi, se inspectează organele cu frecvența cea mai
ridicată de perforație: apendice, stomac, duoden, colecist, colon,
intestinul subțire.
După depistarea cauzei peritonitei se poate continua cu intervenție pe
cale laparoscopică, cu asanarea focarului de infecție sau, în cazuri în
care nu se poate continua laparoscopic intervenția, se optează pentru
laparotomie în zona de proiecție a organului perforat.
Dacă sala nu e dotată cu laparoscop, se practica de la început: mini-
laparotomie, mediană, supra și sub ombilicală pentru explorare cu
deschiderea pe 10 cm a peritoneului. După de depistarea focarului se
prelungește incizia în sus sau jos, în funcție de locul acestuia.

2. Lavajul cavității peritoneale

Această etapă este extrem de importantă pentru că neefectuarea ei cu
rigurozitate duce la formarea de ABCESE RESTANTE, frecvente după
operația de peritonită. Se folosesc pentru lavaj 8-12 L de ser fiziologic
cald pentru a nu scădea temperatura organismului, insistând cu lavajul
în zonele declive ale abdomenului.

3. Drenajul și închiderea peretelui abdominal

Orice peritonită se drenează în toate punctele declive: fundul de sac al
lui Douglas, Morrison, latero-colic bilateral, suprahepatic, loja splenică.
Închiderea peretelui abdominal se face în planuri anatomice. Este foarte
importanta utilizarea asigurarii suturii cu bretele de polipropilena care se
scot după 14 zile, datorită riscului foarte mare de supurație la nivelul
peretelui abdominal.

Tratamentul abceselor reziduale post-peritonita: acestea sunt

considerate complicații postoperatorii, beneficiind de tratament combinat
cu antibioterapie cu spectru larg și drenaj, acesta din urmă efectuat pe
cale clasică, cu incizie care străbate toate straturile peretelui abdominal
= ONCOTOMIE, cu evacuarea colecției purulente, apoi lavajul cavității și
lăsarea unui tub de dren.
Se poate opta pentru ghidajul Ecografic, modern, care ne localizeaza
colecția purulentă cu ajutorul unui transductor ecografic transvers,
făcând incizia în zona în care colecția purulentă este în contact
nemijlocit cu peretele abdominal.
face ulterior la 3-6 luni distanță.
Abcesele Douglasului: în cazul colecțiilor purulente post operatorii
închistate la nivelul fundului de sac Douglas se va practica drenajul
acestora printr-o incizie la nivelul fundului de sac vaginal (perete
posterior vaginal), la barbați se vor evacua transrectal.
În cazul colecțiilor latero-colice cu interesarea grăsimii retro-peritoneale
se pot efectua incizii în cele 2 regiuni lombare numite retro-
peritoneostomii prin care se evacuează puroiul la exterior fără a
deschide cavitatea peritoneală.