POLIRADICULONEUROPATIA CRONICA INFLAMATORIE DEMIELINIZANTA

Diagnosticul: Poliradiculoneuropatia cronică inflamatorie demielinizantă

Exemple de formulare a diagnosticului:
 Poliradiculoneuropatia cronică inflamatorie demielinizantă, forma clinic definită
 Poliradiculoneuropatia cronică inflamatorie demielinizantă, forma clinic probabilă
 Poliradiculoneuropatia cronică inflamatorie demielinizantă, forma clinic posibilă

EPIDEMIOLOGIE
Poliradiculoneuropatia cronică inflamatorie demielinizantă (PCID) este o neuropatie
imun-mediată, dobândită, ce afectează nervii periferici și rădăcinile nervoase, caracterizată de o
evoluție progresivă sau recurent-remisivă, cu răspuns la glucocorticosteroizi și modificări
electrodiagnostice sau anatomo-patologice de demielinizare.
Prevalența PCID raportată în literatură este de 0.7-10.3 la 100,000 de locuitori. Există o
predominanță masculină (1.5-4 la 1), afectând de regulă adulții, iar incidența crește odată cu
avansarea în vârstă.

ANAMNEZA
Forma clasică de PCID se manifestă prin slăbiciune musculară și manifestări senzitive
(parestezii, disestezii) la nivelul membrelor cu debut progresiv de câteva săptămâni sau luni. În
unele cazuri progresia simptomelor se realizează într-un interval de timp mai scurt, asemănător
sindromului Guillain-Barré, pacienții dezvoltând „CIDP cu debut acut”.
Pacienții descriu dificultăți la urcarea și coborârea scărilor, la trecerea din clino- în
ortostatism și la ridicarea obiectelor deasupra capului. Adesea pacienții prezintă tulburări de mers
și căderi din cauza slăbiciunii musculare, dificultăți la executarea mișcărilor fine precum
încheierea nasturilor sau deschiderea ușilor sau a borcanelor.
Spre deosebire de afectarea motorie, manifestările senzitive tind să fie mai accentuate
distal la nivelul membrelor. Pot apărea parestezii, disestezii dureroase, lombalgii. Simptome de
stenoza spinală lombară și sindrom de coadă de cal se pot manifesta dacă există hipertrofie
marcată a radăcinilor nervoase. Disfuncția autonomică este de regulă ușoară și limitată în
distribuție.
Majoritatea pacienților dezvoltă simptomatologia lent-progresiv, însă până la o treime din
pacienți descriu o evoluție recurent-remisivă.

2.3 Tabloul clinic – examenul obiectiv

Pentru PCID clasică este caracteristic deficitul motor tetramelic, simetric, atât proximal
cât și distal, fără respectarea unui pattern de lungime. Tulburările senzitive sunt de regulă mai
puțin pronunțate decât afectarea motorie, frecvent fiind întâlnite tulburări ale simțului vibrator și
mioartrokinetic și mai rar tulburări ale simțului dureros și termic. Reflexele osteotendinoase sunt
diminuate global sau abolite. Afectarea bulbară și a nervilor cranieni este descrisă în 10-20% din
cazuri. Tremorul este frecvent întâlnit în mai multe studii. Constipația și retenția urinară pot
apărea în cazuri severe [7, 8, 9].
În formele atipice de PCID afectarea nervoasă are o distribuție individuală de la caz la
caz, fiind descrise în literatură forme cu afectare asimetrică multifocală, forme cu afectare
senzitivă, poliradiculopatii, forme cu afectare pur motorie etc [4].

2.4 Investigaţiile paraclinice

2.4.1 Studiile electrofiziologice

1
 Studiile de conducere nervoasă și electromiografia sunt investigațiile esențiale pentru
stabilirea diagnosticului și trebuie efectuate la toți pacienții cu suspiciune de PCID. Modificările
electrofiziologice caracteristice PCID sunt cele de demielinizare nervoasă periferică (bloc parțial
de conducere, reducerea vitezelor de conducere prin latente distale motoriii prelungite sau
absența sau prelungirea latențelor undelor F), dispersie temporală și reducerea potențialului de
acțiune compus motor în funcție de lungimea nervului.

ANALIZE DE LABORATOR
Rolul analizelor de laborator este de a exclude alte patologii ce pot fi asociate sau pot
mima PCID. În majoritatea cazurilor pacienții cu suspiciune de PCID necesită următoarele
analize:
o glicemie a jeun sau/și TTGO, HbA1c
o calciu seric și creatinină
o hemoleucogramă completă
o probe hepatice
o hormoni tiroidieni
o detecția paraproteinelor serice prin imunofixare
Pot fi recoltate probe pentru analize suplimentare pentru cazuri selecționate cu tablou
clinic atipic:
o serologie pentru Borrelia burgdorferi
o proteina C reactivă
o anticorpi antinucleari
o serologie virală hepatică (B și C)
o anticorpi HIV
o radiografie toracică
o evaluare genetică pentru neuropatii ereditare ce pot mima PCID (boala Charcot-Marie-Tooth
sau polineuropatia familială amiloidică)
o enzima de conversie a angiotensinei
o screening osos și dozarea factorului de creștere vascular endotelial (VEGF)
o anticorpi anti glicoproteină asociată mielinei (anti-MAG) în cazuri selecționate la pacienții cu
gamapatie IgM
o anticorpi nodali-paranodali (neurofascin, contactin 1)
Puncția lombară
Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) este recomandată la majoritatea pacienților cu
PCID, în special la pacienții cu tablou clinic atipic și modificări electrofiziologice neconcludente.
Disociația albuminocitologică e considerată marca PCID și reprezintă un criteriu suportiv de
diagnostic pentru criteriile EFNS/PNS. Proteinorahia este crescută (>45mg/dl) iar numărul de
leucocite din LCR este normal (disociația albuminocitologică clasică) în peste 80% din cazuri.
Investigații adiționale în cazuri selecționate:

a. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) cu substanță de contrast a coloanei vertebrale

(inclusiv radăcini spinale, coadă de cal), a plexurilor brahial, lombosacrat și alte regiuni
nervoase poate fi folosită în evaluarea pacienșilor cu PCID, iar modificările patologice IRM
reprezintă un criteriu suportiv în ghidul EFNS/PNS. IRM este rezervată cazurilor atipice,
atunci când deficitele neurologice și modificările electrofiziologice sunt focale și pentru a
exclude alte cauze de neuropatie sau patologie infiltrativă. Sensibilitatea și specificitatea IRM
în CIDP nu este încă stabilită.

b. Biopsia de nerv periferic pentru pacienții cu suspiciune de PCID este controversată, fiind
rezervată cazurilor cu modificări electrofiziologice neconcludente. Limitările majore sunt
sensibilitatea și specificitatea suboptime. Se recomandă efectuarea biopsiei de nerv periferic
în servicii externe la cazuri selecționate cu tablou clinic atipic.

2
 DIAGNOSTIC POZITIV
Conform consensului de opinie a experților, PCID ar trebui luată în considerare la orice
pacient cu poliradiculoneuropatie progresivă, simetrică sau asimetrică, cu evoluție clinică cu
recăderi și remisiuni sau progresivă mai mult 2 luni, în special dacă are simptome senzitive
pozitive, slăbiciune musculară proximală, areflexie fără atrofii, sau afectare predominantă a
sensibilității vibratorii sau mioartrokinetice.
Testele electrodiagnostice sunt obligatorii iar principalele trăsături ce sugerează
diagnosticul de PCID sunt listate în Tabelul 1. Sensibilitatea criteriilor electrodiagnostice pentru
nervii motori poate fi îmbunătățită prin: examinarea a mai mult de 4 nervi, stimularea proximală
la nivelul membrelor superioare și examinarea nervilor senzitivi.
Potențialele evocate somatosenzitive (PESS) pot fi utile pentru a demonstra conducerea
senzitivă proximală anormală, în special în forma senzitivă a PCID. În cazul în care criteriile
electrodiagnostice pentru PCID definită nu sunt întrunite inițial, ar trebui luată în considerare
repetarea ulterioară a studiului electrofiziologic.
Examenul LCR, imagistica prin rezonanță magnetică a rădăcinilor spinale, plexurilor
brahiale și lombare cu administrare de gadolinium și testarea răspunsului la imunoterapie cu
evaluarea obiectivă a rezultatelor pot fi utile pentru sprijinirea diagnosticului.
Diagnosticul diferenţial
Conform rapoartelor de cazuri, numeroase boli au fost asociate cu PCID. Acestea includ:
diabetul zaharat, gamapatia monoclonală cu semnificație nedeterminată cu IgG sau IgA,
gamapatia monoclonală cu IgM fără anticorpi anti-glicoproteină asociată mielinei (MAG),
infecția HIV, hepatita cronică activă, lupusul eritematos sistemic sau alte boli de țesut conjunctiv,
sarcoidoza, boala tiroidiană, boala inflamatorie intestinală, glomerulonefrita membranoasă,
transplantul de organe sau de maduvă osoasă. Nu există dovezi suficiente pentru a considera
PCID asociată cu aceste boli o entitate diferită de PCID idiopatică.
Criteriile de spitalizare.
- Diagnostic pozitiv de boală la pacienti cu suspiciune de neuropatie periferică
- Pacienți evaluați în unități medicale de rang inferior cu suspiciune de PCID sau
diagnosticați cu PCID în alte servicii
- Instituirea tratamentului specific (IgIV)
Criterii de transfer în terapie intensivă
- instabilitate hemodinamică sau respiratorie
- necesar tratament plasmafereză

TRATAMENT
Managementul inițial
Pacienții cu simptome foarte ușoare, care nu interferă sau interferă foarte puțin cu
activitățile zilnice, pot fi doar monitorizați, fără a li se administra un tratament.
Tratamentul cu corticosteroizi sau IgIV ar trebui recomandat pacienților cu dizabilitate
moderată sau severă. Schimbul plasmatic este la fel de eficient, dar poate fi mai puțin bine
tolerat. Prima opțiune terapeutică este frecvent tratamentul cu IgIV, deoarece poate produce o
ameliorare rapidă a simptomatologiei. În mod obișnuit, prima doză de IgIV este de 2g/kg
(administrate pe parcursul a 2-5 zile consecutive). Existența contraindicațiilor la corticosteroizi
va înclina balanța către administrarea de IgIV și vice versa.
Pentru forma pur motorie a PCID, IgIV ar trebui să fie prima opțiune, iar dacă totuși sunt
administrați corticosteroizii, pacientul trebuie monitorizat îndeaproape pentru a sesiza o
eventuală deteriorare.
Terapia pacienților cu PCID se bazează pe o evaluare individualizată a răspunsului la
tratament. Pentru pacienții la care tratamentul se începe cu corticosteroizi, este necesară o
perioadă de tratament de 12 săptămâni, cu doza de inițiere, înainte de a decide dacă există vreun
beneficiu sau nu.
Dacă există un răspuns poate fi luată în considerare scăderea lentă a dozelor până la o doză
mică de menținere pentru o perioadă de 1-2 ani și ulterior oprirea tratamentului. Pentru pacienții

3
la care tratamentul se începe cu IgIV, este necesară monitorizarea atentă pentru a obiectiva
răspunsul la prima cură și durata acestuia, înainte de a decide dacă se vor administra cure repetate
sau nu. Între 15 și 30% din pacienți au nevoie doar de o singură cură de IgIV.

Managementul pe termen lung

Nu pot fi formulate recomandări bazate pe dovezi, deoarece nici unul din studii nu a
evaluat sistematic managementul pe termen lung. IgIV, administrate în doză de 1g/kg în 1-2 zile,
o dată la 3 săptămâni, s-au dovedit eficiente pentru o perioadă de 24 de săptămâni (și posibil 48),
ducând la ameliorarea forței musculare, dizabilității și calității vieții, dar doza potrivită trebuie
individualizată (de obicei 0.4-1.2g/kg, la fiecare 2-6 săptămâni).
La pacienții ce se stabilizează clinic cu un regim intermitent de IgIV, doza administrată
(sau, probabil, frecvența de administrare) ar trebui redusă periodic pentru a putea stabili dacă este
necesară continuarea tratamentului, având în vedere că mulți pacienți necesită doze mai mici de
IgIV față de cele pe care le primesc sau nu necesită deloc.
Dacă sunt necesare frecvent doze mari de IgIV, atunci ar trebui luată în considerare
asocierea corticosteroizilor sau a agenților imunosupresori, însă nu există suficiente dovezi
pentru a recomanda un anumit medicament.
Pacienții care beneficiază de pe urma terapiei de lungă durată cu IgIV și care ulterior
devin refractari la acest tratament, pot răspunde din nou, dacă se efectuează o cură scurtă de
schimb plasmatic.
Au fost descrise in studii observaționale beneficiile tratamentului PCID cu agenți
imunosupresori precum azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, etanercept, interferon,
micofenolat mofetil, metotrexat, rituximab, tacrolimus, însă, nici una dintre molecule nu a fost
studiată riguros în studii randomizate pentru a furniza dovezi convingătoare privind eficiența
acestora.
Aproximativ 15% din pacienți nu răspund la nici unul din tratamentele menționate. Nu
există dovezi referitoare la aspectele generale ale tratamentului pentru simptomele PCID, cum ar
fi durerea și fatigabilitatea. Nu există nici studii de cerecetare legate de valoarea terapiei fizice și
ocupaționale în managementul PCID. Există dovezi limitate legate de vaccinuri. Grupuri
naționale și internaționale de sprijin oferă informații și sprijin pentru pacienți ([Link]-
[Link]). Unii pacienți pot beneficia de tratament ortopedic sau chirurgical.

Evoluție, monitorizare pe durata internării

- posibilă evoluție favorabilă în până la 30% din cazuri.
Criterii de externare
- Pacient stabil hemodinamic și respirator.
Monitorizarea după externare
- se realizează de către medicul de familie în colaborare cu medicul neurolog

TABELUL 1: CRITERII ELECTROFIZIOLOGICE

I. Definită: cel puțin unul din următoarele
A. Prelungirea latenței motorii distale cu cel puțin 50% peste LSN la nivelul a 2 nervi
(excluzând neuropatia de median la nivelul cotului secundară sindromului de tunel carpian)
sau
B. Reducerea vitezei de conducere motorie cu cel puțin 30% sub LIN la nivelul a 2 nervi
sau
C. Prelungirea latenței undei F cu cel puțin 30% peste LSN la nivelul a 2 nervi (cel puțin
50% dacă amplitudinea vârfului negativ distal al CMAP este < 80% din LIN)
sau
D. Absența undelor F la nivelul a 2 nervi dacă acești nervi au amplitudini ale vârfurilor
negative distale ale CMAP cu cel puțin 20% peste LIN + cel puțin un alt parametru de
demielinizare* la nivelul a cel puțin un alt nerv
sau

4
 E. Bloc parțial de conducere motorie: o reducere cu cel puțin 50% a amplitudinii vîrfului
negativ proximal al CMAP față de cel distal, dacă vârful negativ distal al CMAP este cel
puțin 20% din LIN, la nivelul a 2 nervi, sau la nivelul unui nerv + cel puțin un alt parametru
de demielinizare* la nivelul a cel puțin un alt nerv
sau
F. Dispersie temporală anormală (creștere cu >30% a duratei între vârful negativ proximal al
CMAP și cel distal) la nivelul a cel puțin 2 nervi
sau
G. Durata CMAP distal (intervalul între începutul primului vârf negativ și revenirea la linia
de bază a ultimului vârf negativ) crescută la nivelul a cel puțin un nerv ( median ≥ 6.6 ms,
ulnar ≥ 6.7 ms, peronier ≥ 7.6 ms, tibial ≥ 8.8 ms) ** + cel puțin un alt parametru de
demielinizare* la nivelul a cel puțin un alt nerv

II. Probabilă
Reducerea cu cel puțin 30% a amplitudinii vârfului negativ proximal al CMAP față de cel
distal, excluzând nervul tibial posterior, dacă vârful negativ distal al CMAP este cel puțin
20% din LIN, la nivelul a cel puțin 2 nervi, sau la nivelul unui nerv + cel puțin un alt
parametru de demielinizare* la nivelul a cel puțin un alt nerv

III. Posibilă
Criteriile de la pct I dar la nivelul unui singur nerv

LIN=limita inferioara a normalului

LSN=limita superiaora a normalului
CMAP=compound muscle action potential

Pentru a aplica aceste criterii se testează nervii median, ulnar (stimulat sub cot), peronier
(stimulat sub capul fibulei) și tibial, de aceeași parte. Dacă nu sunt îndeplinite criteriile, aceeași
nervi se testează și de cealaltă parte, și/sau nervii ulnar și median sunt stimulați bilateral în axilă
și în punctul Erb. Nu se consideră bloc de conducere motorie la nivelul nervului ulnar în regiunea
cotului și este necesară o reducere de cel puțin 50% a amplitudinii între punctul Erb și pumn
pentru a defini un bloc de conducere probabil. Temperatura ar trebui menținută la cel puțin 33°C
la nivelul palmei și 30°C la nivelul maleolei externe (RBP).
* Orice nerv care îndeplinește oricare dintre criteriile (A – G)

TABELUL 2: CRITERII CLINICE DE DIAGNOSTIC

I. Criterii de includere
A. PCID tipică
 Slăbiciune musculară cronic progresivă, în trepte sau recurentă, simetrică, proximală
și distală și disfuncție senzitivă la nivelul tuturor extremităților, care a se dezvoltă
într-o perioadă de cel puțin 2 luni; nervii cranieni pot fi afectați; și
 Reflexe osteotendionoase diminuate sau absente la nivelul tuturor extremităților

B. PCID atipică (considerată tot PCID dar cu manifestări diferite)

Una din următoarele, dar diferit față de punctul A (reflexele osteotendionoase pot fi
normale la nivelul membrelor neafectate):
 Predominant distală (neuropatie demielinizantă distală simetrică dobândită)
 Asimetrică (neuropatie senzitivo – motorie demielinizantă multifocală dobândită,
sindromul Lewis-Sumner)

5
  Focală (ex: implicarea plexului brahial sau lombosacrat sau unul sau mai mulți nervi
periferici de la nivelul unui membru superior sau inferior)
 Pur motorie
 Pur senzitivă (incluzand poliradiculopatia senzitivă imună cronică ce afectează
procesul central al neuronului senzitiv primar)

II. Criterii de excludere

 Infecție cu Borrelia burgdorferi (boala Lyme), difterie, expunere la medicamente sau
toxine ce pot cauza neuropatia
 Neuropatie demielinizantă ereditară
 Disfuncție sfincteriană importantă
 Diagnosticul de neuropatie motorie multifocală
 Gamapatie monoclonală IgM cu titru mare de anticorpi anti-glicoproteină asociată
mielinei (MAG)
 Alte cauze de neuropatie demielinizantă: sindromul POEMS, mielomul
osteosclerotic, radiculopatii și plexopatii lombosacrate diabetice sau nondiabetice.
Limfomul sistemului nervos periferic și amiloidoza pot să aibă rar trăsături
demielinizante

TABELUL 3: CRITERII SUPORTIVE

[Link] crescută cu un număr de leucocite < 10/mm3 (Recomandare de Nivel A)

[Link]ă de gadolinium și/sau hipertrofie a cozii de cal, rădăcinilor nervoase lombosacrate sau
cervicale sau a plexurilor brahiale sau lombosacrate la examenul IRM (Recomandare de Nivel C)

[Link]ări electrofiziologice senzitive la nivelul a cel puțin un nerv (RBP):

a. Sural normal cu median anormal (excluzând neuropatia de nerv median la nivelul
pumnului, secundară sindromului de tunel carpian) sau amplitudini anormale ale potentialelor
de acțiune sensitive (SNAP) la nivelul nervului radial, sau
b. Viteza de conducere < 80% din limita inferioară a normalului (< 70% dacă amplitudinea
SNAP este < 80% din limita inferioară a normalului), sau
c. Potențiale evocate somatosenzitive întârziate, fără o afecțiune a sistemului nervos central

[Link] clinică obiectivă după tratamentul imunomodulator (Recomandare de Nivel A)

6
 [Link] de nerv cu dovezi clare de demielinizare și/sau remielinizare la microscopia electronică
sau la examinarea “teased fibre analysis” (RBP).

TABELUL 4: CATEGORII DE DIAGNOSTIC

PCID definită
Criteriul clinic I (A sau B) și II cu criteriul electrodiagnostic I; sau
PCID probabilă + cel puțin un criteriu suportiv; sau
PCID posibilă + cel puțin 2 criterii suportive

PCID probabilă
Criteriul clinic I (A sau B) și II cu criteriul electrodiagnostic II; sau
PCID posibilă + cel puțin un criteriu suportiv

PCID posibilă
Criteriul clinic I (A sau B) și II cu criteriul electrodiagnostic III
PCID (definită, probabilă, posibilă) asociată cu boli concomitente

PREZENTARE
PC1 - acces la investigații
PC1
- tablou clinic - timpul necesar efectuării
investigațiilor
- personal medical calificat pentru
efectuarea investigațiilor și interpretarea
Evaluare Ambulator rezultatelor
criterii Camera de gardă
internare
Spital de zi
Domiciliu PC
PC
- accesul imediat la terapie
- refuz internare 22 - prescriere medicație
- lipsă criterii INTERNARE - administrare corectă a medicației
internare - monitorizare reacții adverse
- disponibilitatea terapiilor
indicate
Plan de PC2
PC2
- răspunsul terapeutic
PC1
PC1 management
DECIZIE - complicații
PC3
PC3 apărute
Stabilizare/ FINALĂ Kinetoterapie7 - monitorizarea reacțiilor adverse ale
Probe biologice Tratament
Examen
IRM
Puncție Ameliorare
coloană
electrofiziologic
lombară. vertebrală
Examen LCR tratamentului
 PC3
PC3 - IMUNOGLOBULINE i.v. sau
- PLASMAFEREZĂ (PE
SECȚIILE DE TERAPIE
INTENSIVĂ) sau
- CORTICOSTEROIZI sau
- IMUNOSUPRESOARE sau
- IMUNOMODULATOARE
Agravare

- Se ia în considerare schimbarea
- reevaluare periodică tratamentului
- Transfer pe secțiile TI